lesiones nerviosas y sÍndromes canaliculares

L E S I O N E S N E R V I O S A S Y

S Í N D R O M E S C A N A L I C U L A R E S

Dr. J.M. Méndez López

Unidad mano y nervio periférico

Mc-mutual, Hospital Universitari Sagrat Cor

Hospital Quiron del Valles

Barcelona

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C A N A L I C U L A R E S

• Los síndromes canaliculares y de los desfiladeros comprenden el conjunto de manifestaciones neurológicas que aparecen como consecuencia de la compresión de un nervio cuando este atraviesa un canal o desfiladero anatómico.

• Las compresiones nerviosas del pie y del tobillo son infrecuentes.

• lesiones nerviosas por iatrogenia.

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• Los nervios afectados son sobre todo los de tipo sensitivo.

• El conocimiento de la anatomía es indispensable para sospechar este tipo de lesión, que suele pasar desapercibida debido a que su diagnóstico es difícil de establecer.

• El dolor sigue siendo el síntoma revelador. Su localización es característica y depende del nervio afectado.

• Signo de Tinel.

• Rara la afectación motora.

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C A N A L I C U L A R E S

• Pensar en ellas en dolores resistentes en el pie.

• Puede confundirse con lesiones tendinosas o ligamentosas.

• Frecuentemente presentan dolor urente o punzante

• Puede acompañarse de parestesias o entumecimiento.

• Puede presentarse la clínica solo con el ejercicio.

• Palpación del recorrido nervioso como diagnóstico.

• Debe realizarse el diagnostico diferencial con patología nerviosa sistémica o compresiones proximales.

• Dolor neuropático tras cirugía previa

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• Nervios:

• CPE.

• Peroneo profundo.

• Peroneo superficial.

• Sural.

• Tibial posterior.

• Nervio interdigital ( neuroma de Morton)

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C A N A L I C U L A R E S

• Exploraciones complementarias:

• EMG es la prioritaria.

• Radiología: malunión, exostosis, osteofitos.

• Ecografía.

• RMN.

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• Parálisis extensión.

• Afectación sensitiva peroneo superficial.

• Compresión con inmovilización.

• Lesión quística o tumoral

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• Mucho más frecuente tras una cirugía previa.

• Compresiones nerviosas por cicatriz.

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S U R A L

Mucho más frecuente tras una cirugía previa.

Compresiones nerviosas por cicatriz.

Neuromas tras sección.

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• Otras muchas causas, compresiones en la fascia gemelar, quiste de Baker, fractura del 5º metatarsiano, compresión por calzado, gangliones, osteocondromas, fibrosis tras esguince de tobillo, os peroneo, miositis osificante.

•Bryan BM III, Lutz GE, O’Brien SJ. Sural nerve entrapment after

injury to the gastrocnemius: a case report. Arch Phys Med Rehabil

1999;80:604-606.

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P O S T E R I O R • Síndrome canal tarsiano posterior:

• Compresión en retinaculo flexor:

• Es la etiología más habitual.

Lam SJS: A tarsal-tunnel syndrome. Lancet 1962; 2: 1354–5.

Charles Keck ,The Tarsal-Tunnel Syndrome J Bone Joint Surg Am,

1962 Jan 01;44(1):180-182

Pollock L, Davis L: Peripheral nerve injuries. Am J

Surg 1932; 18: 361

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P O S T E R I O R • Síndrome canal tarsiano posterior:

• inestabilidad del tobillo, trastornos de la estática del

pie, secuelas de fracturas, quistes sinoviales o

hernias musculares.

• Cirugía previa.

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P O S T E R I O R • 3 ramas, rama calcanea, nervio plantar medial y

plantar lateral.

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P O S T E R I O R

• Signo de Tinel.

• Dolores a predominio plantar

• Parestesias, calambres nocturnos.

• Dolor al apoyo en escaleras o al pisar el pedal del freno.

• Raro paresias motoras, afectando al flexor corto y al abductor del hallux.

• EMG.. Rx, eco, tac, rmn

Delfoaut EM et al. Imaging of foot and ankle nerve entrapment syndromes: from well-demonstrated to unfamiliar sites

Radiographics. 2003 May-Jun;23(3):613-23.

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P O S T E R I O R

• Diagnostico diferencial: • Ciatalgia S1.

• Síndrome de dolor regional complejo

• Fascitis plantar.

• Tenosinovitis del TP o FH.

• Neuroma de Morton.

• Neuropatía diabética.

• Arteriopatia de extremidades inferiores.

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P O S T E R I O R • Cuando fracasa el tratamiento conservador.

• Cirugía liberando el nervio del retinaculo flexor, evitar la resección, y seccionando la arcada del abductor del hallux.

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P O S T E R I O R

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P O S T E R I O R

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P O S T E R I O R

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P O S T E R I O R

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P O S T E R I O R

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P O S T E R I O R

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P O S T E R I O R • Compresión de la primera rama del nervio plantar lateral

(rama calcanea inferior)(neuropatía de Baxter)

• Secundaria a microtraumatismos, (espolones calcáneos, fascitis plantar).

•Baxter DE, Pfeffer GB: Treatment of chronic heel pain by surgical release of the first branch of the lateral plantar nerve.

Clin Orthop 279: 229, 1992

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P O S T E R I O R • Neuropatía de Baxter:

• Neuropatía por atrapamiento

• Sammarco, hipertrofia y fibrosis perineural

• 2 puntos de atrapamiento, entre el cuadrado plantar y la

fascia del abductor hallucis y el segundo anterior a la

tuberosidad o espolón.

• Después de una fasciectomia plantar, por migración distal

de la fascia, cuidado con las resecciones excesivas del

espolón

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P O S T E R I O R Liberacion del nervio plantar lateral

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P O S T E R I O R • (Jogger’s foot ) atrapamiento de las ramas del nervio plantar medial en el espacio entre el abductor hallucis y el flexor hallucis longus y flexor digitorum longus.

• Se da en corredores con excesiva pronación del pie.

• Los pacientes manifiestan dolor y disestesia en la zona plantar del primer y segundo dedo. El punto más sensible y el Tinel se encuentra en arco medio del pie.

Farooki S, Theodorou DJ, Sokoloff RM, Theodorou SJ, Trudell DJ, Resnick D. MRI of the medial and lateral plantar nerves. J Comput AssistTomogr 2001; 25:412–416.

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P O S T E R I O R Liberacion del nervio plantar medial

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P O S T E R I O R

Compresión a nivel proximal.

Fractura de tibia

L E S I O N E S D E L P E R O N E O

P R O F U N D O • Túnel tarsiano anterior:

• Descrito por Kopell en 1963, Marinacci en 1968 (STTA).

• Parestesia, dolor, tinel, disminución fuerza extensor hallucis brevis.

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P R O F U N D O • Túnel tarsiano anterior:

• Compresión por debajo del retinaculo de los extensores y por encima articulación talo navicular.

• cuñas y primer espacio interdigital.

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P R O F U N D O

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S U P E R F I C I A L

• Gran variabilidad anatómica.

• Tercio distal de la pierna en su salida de la fascia. (Henry 1945)

• Compresión ramas terminales en dorso del pie

• Alteraciones sensitivas en dorso de pie.

• Dolor cara antero-inferior de la pierna

LB Solomon, l Ferris, R Tedman and M Henneberg.Surgical anatomy of the sural and superficial fibular nerves with an emphasis on the approach to the lateral malleolus. J. Anat.

(2001) 199, pp. 717-723.

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S U P E R F I C I A L

• Nervio de Lemont. Visible en flexión plantar y inversión.

• Portal antero-lateral artroscopia.

L E S I O N E S D E L P E R O N E O

S U P E R F I C I A L • Neurolisis.

• DD:

• Compartimental crónico

• fascia.

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S U P E R F I C I A L

• Lesión yatrogenica.

L O S 4 N E R V I O S

L O S 4 N E R V I O S 1.-Axonotmesis severa del tibial posterior por hematoma y fibrosis.

Neurolisis, registro eng intraoperatorio

L O S 4 N E R V I O S

2.- compresión peroneo superficial en cicatriz antero-externa. Neurolisis.

L O S 4 N E R V I O S

3.- neurotmesis del nervio peroneo profundo.

Injerto de nervio sural

L O S 4 N E R V I O S

4.-clinica de neuroma tras resección del sural.

Por ahora no cirugía

O T R A S N E U R O P A T I A S

Dolor referido, lesion a distancia

• Fractura luxación de tobillo.

• dolor neuropatico.

Dolor referido, lesion a distancia

• Fractura luxación de tobillo.

• dolor neuropatico.

• AUMENTO DEL DOLOR Y FEBRICULA

Dolor referido, lesion a distancia

• Fractura luxación de tobillo.

• dolor neuropatico.

• AUMENTO DEL DOLOR Y FEBRICULA

P A R E C E I M P O S I B L E

• Artroscopia de rodilla, meniscectomia externa

P A R E C E I M P O S I B L E

• Artroscopia de rodilla, meniscectomia externa

R E S U M E N

• Pensar en las compresiones nerviosas en pacientes con algias resistentes en el pie.

• Son de tratamiento quirúrgico, cuando no responden al conservador.

• Importante conocimiento anatómico:

• Diagnosticar y tratar.

• Evitar iatrogenia en la cirugía de otras patologías

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