lesiones agudas de tendones flexores

Dr. J.M Gómez Fdez.

Unidad de Mano y Nervio

Periférico

LESIONES AGUDAS

DE TENDONES

FLEXORES

De las funciones

fundamentales de la mano

destaca la prensión,

indispensable para la

manipulación de objetos y

relación con el medio, así

como su reconocimiento.

En ambos procesos juega un

papel importante la habilidad

de flexionar los dedos.

Con la lesión de los

tendones flexores la función

global de la mano se ve

significativamente alterada.

Introducción

La recuperación satisfactoria

de la función digital tras una

lesión de los tendones

flexores sigue siendo, en la

actualidad, un desafío para

los cirujanos de mano.

“No es difícil suturar un tendón

y conseguir la unión sólida.

El verdadero problema es

como obtener un tendón

que deslice libremente

restaurando la función”

(Pulvertaft).

Introducción

PUBMED ultimos 5 años

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Anatomía

FLEXORES

EXTRÍNSECOS

Flexor digitorum

superficial (FDS).

Flexor digitorum

profundus (FDP).

Flexor pollicis longus

(FPL).

FLEXORES

INTRÍNSECOS

Músculos Lumbricales

Anatomía

Importancia

biomecánica del

SISTEMA POLEAS

adecuado para que la

flexión de los dedos

sea completa y eficaz.

PRESERVAR

RECONSTRUIR

Poleas

Anatomía

El tendón del FDS se

divide en dos cintillas

y a través de ellas

atraviesa el tendón

del FDP; éstas dos

porciones del FDS se

reúnen para formar el

llamado “QUIASMA

DE CAMPER”.

Quiasma de Camper

Anatomía

Relaciones

anatómicas

en el canal

digital

Anatomía

Esenciales para la nutrición y el

deslizamiento tendinoso

Vainas tendinosas

Anatomía Vínculas

Tipos de lesiones

Laceraciones (abiertas).

- Completas.

- Parciales.

Rupturas o avulsiones

(cerradas).

Clasificación de Pulvertaft

• TIPO I: Lesión neta incisa, afectando

SÓLO PIEL Y TENDONES.

• TIPO II: se asocia LESIÓN

NEUROVASCULAR simple o doble.

• TIPO III: Lesión contusa. Se asocia

LESIÓN OSTEOARTICULAR.

• TIPO IV: Lesión compleja con varios

factores agravantes y/o defecto

cutáneo.

Pronóstico

Examen físico

Examen físico

Extensión pasiva de la muñeca no produce la

flexión normal por “tenodesis” de los dedos, si

los flexores están lesionados.

Examen físico

Flexor superficial (FDS)

Ruptura/avulsión FDP

No flexión activa de IFD. Si movilidad pasiva

Examen físico

Flexor profundo (FDP)

Examen físico

Flexor Pollicis Longus (FPL)

ZONA I Desde distal al

FDS hasta inserción FDP

ZONA II Desde

bandeletas FDS a

parte proximal de

polea A1.

NO MAN’S LAND

ZONA III

Origen

lumbricales

ZONA IV

Túnel

carpiano ZONA V Proximal

al túnel carpiano

ZONA T1 Desde polea T2

a inserción de del FPL

ZONA T2 Desde cuello

de M1 a parte distal

polea oblicua

ZONA T3 Trayecto profundo

del FPL en eminencia tenar

pasando entre dos fascículos

del flexor corto.

Zonas

Anatomoquirúrgicas

IFSSH, 1980

ZONA I: Sólo el FDP

en canal osteofibroso

rígido.

ZONA II: Dos tendones

se mueven

independientemente en

un canal osteofibroso

rígido

ZONA III: Origen lumbrical

(no rígido)

ZONA IV: Tendones en un

amplio pero rígido canal

osteofibroso.

ZONA V: compatimento

anterior

del antebrazo (no rígido).

Diagnóstico Esencialmente CLÍNICO fundamentado en una

correcta anamnesis y examen físico.

Es mandatorio una evaluación previa de la

sensibilidad.

Es recomendable estrecha relación laboral entre

cirujano, paciente, rehabilitador y fisioterapeuta.

Es necesario dedicar un tiempo considerable a

explicar al paciente la naturaleza de la lesión, los

problemas asociados a la recuperación funcional y

la posibilidad de necesitar varias intervenciones

para obtener resultados satisfactorios!!!!

Tratamiento

TODAS las lesiones tendinosas agudas deben

ser revisadas y reparadas quirúrgicamente.

ESENCIAL conocimiento anatomía, técnica Q

atraumática y adecuada planificación preop.

CONDICIONES IDEALES (isquemia, anestesia

regional, ayudante, mesa de mano,

coagulación bipolar, instrumental

microquirúrgico…).

Tratamiento TIMING

En heridas limpias la reparación primaria debe

realizarse dentro de las primeras 24 hs. La

reparación primaria diferida (entre 24 hs. y 2

semanas) ofrece iguales o mejores resultados que la

reparación urgente.

En heridas contusas y contaminadas, es

recomendable la limpieza exahustiva de la herida y

la reparación secundaria precoz.

Tras 3-4 semanas, la reparación primaria es

imposible por retracción tendinosa y fibrosis de la

vaina sinovial. Reparación secundaria tardía.

• Se aboga por reparación primaria o primaria

diferida en todas las zonas anatomoquirúrgicas.

• Contraindicaciones para reparación primaria:

- Heridas contaminadas.

- Severos aplastamientos o lesión tendinosa a

varios niveles.

- Defectos cutáneos postraumáticos.

- Daño severo y amplio al sistema de poleas.

Tratamiento TIMING

Incisiones en zig-zag (Brunner) o medioaxiales con el objetivo de permitir mayor exposición de las estructuras dañadas y evitar contracturas o necrosis de la piel tras la cirugía.

Tratamiento ABORDAJE

Tratamiento ZONA I

LACERACIONES

Reparación directa (tenorrafia) si la

herida tendinosa está a más de 1cm de

la inserción ósea del FDP.

Avanzamiento y reinserción ósea del

tendón proximal si la herida está

ubicada a menos de 1cm. de la inserción

del FDP.

FDP POLEA A4

Tratamiento

ZONA I

AVULSIÓN FDP Resultado de un mecanismo de extensión

forzada contra una flexión de IFD.

Es frecuente en deportistas (rugby y fútbol

americano).

Es definido como “jersey finger”.

El dedo anular es más afectado (75%).

Es importante el diagnóstico y tratamiento

precoz.

Frecuentemente pasa desapercibido.

Avulsión FDP. Jersey Finger

Clasificación LEDDY Y PACKER

TIPO I.- Tendón retraído en palma.

Lesión vincular y sin nutrición sinovial.

Se recomienda reparación en 7/10 días.

TIPO II.- Tendón retraído hasta IFP.

Se mantiene víncula larga y

conserva nutrición sinovial.

La reparación puede ser exitosa

hasta 6 semanas o más de la lesión.

TIPO III.- Avulsión con un fragmento óseo.

Se mantiene a nivel de polea A4.

Vínculas intactas y perfusión sinovial.

Se puede reinsertar en cualquier momento.

J Hand Surg 2A, 1977

Clasificación

LEDDY Y PACKER

TIPO III B.- Fractura de la base de F3

combinada con avulsión tendinosa

del hueso fracturado.

TIPO IV.- Fractura conminuta

intraarticular de F3.

Hand Clinics 1,77-83, 1985

Tratamiento avulsión FDP

Deberá realizarse lo antes posible (7/10 días).

Técnica quirúrgica en función del tipo de lesión.

Reinserción ósea (similar a laceraciones del FDP

en zona I).

Más resistente con botón que

anclajes óseos

Tratamiento avulsión FDP

IFP IFD

Tratamiento

ZONA II

• Es la zona de mayor complejidad anatómica y

técnica, ya que se encuentran comprometidos el

FDS y FDP en el canal digital y deben de ser

reparados los dos. Mantener relación del FDP con

decusación del FDS.

• Si existe compromiso de espacio, podemos

sacrificar una de las bandeletas del FDS.

• Importante respetar al máximo las poleas A2 y A4, al

igual que la vaina sinovial.

Tratamiento

ZONA II

RECUPERACIÓN EXTREMO PROXIMAL Gesto difícil en ocasiones, debiendo evitar intentos repetidos

a ciegas con instrumentos que puedan dañar la vaina

sinovial/poleas >adherencias!!

Se han descrito varias técnicas para la recuperación

tendinosa:

1.- “Ordeñamiento” proximal a distal

con muñeca en flexión.

2.- Si el extremo es visible, utilización

de una erina.

(Morris y Martin, J Hand Surgery, 1993)

Tratamiento

ZONA II

RECUPERACIÓN EXTREMO PROXIMAL

3.- Con ayuda de un catéter de polietileno (o varilla

de silicona), se pasa desde la parte distal de la

herida a la palma por debajo de poleas anulares

(los tendones se dejan “in situ”). A través de

incisión mediopalmar, el catéter se sutura a

ambos (proximal a A1).

(Sourmelis y McGrouther,J Hand Surg , 1987)

Tratamiento

ZONA II

Tratamiento

Lesiones flexor largo pulgar

ZONA T1 Ausencia de lumbricalmayor retracción.

Reparación similar a las laceraciones de dedos trifalángicos en zona I:

Si muñón distal >1cmreparación primaria (sutura)+/-sutura descarga(pull-out).

Si muñón distal <1cmavance tendinoso y reinserción ósea (pull-out).

En ocasiones puede ser útil el alargamiento tendinoso mediante Zplastia en la muñeca.

Tratamiento

Lesiones flexor largo pulgar

ZONA T2 Ausencia de lumbricalmayor retracción.

El abordaje puede ser peligroso para la rama

motora del mediano. Es preferible

contraincisión en muñeca y rescatarlo con

ayuda de Silastic.

La reparación primaria de elección (difícil).

Puede ser necesario un avance tendinoso en

muñeca.

Tratamiento Laceraciones parciales

Controvertido.

Si el tendón presenta una sección >50-60%como si fuera

una lesión completa. Reparar vaina.

Hay autores que aconsejan cirugía en lesiones menores

(sutura epitendínea) en zona II (Kleinert) por el riesgo

potencial de:

- Engatillamiento

- Bloqueo tendinoso.

- Ruptura.

Revisión quirúrgica en toda herida en trayecto tendinoso,

aunque no presente déficit de flexión activo (lesiones>90%

sin déficit).

Técnicas de reparación

SUTURA EN NÚCLEO DE

LA LESIÓN

(INTRATENDINOSA)

+

SUTURA EPITENDÍNEA

Técnicas de reparación

REPARACIÓN TENDINOSA PRIMARIA IDEAL

(Strickland)

Restaurar la anatomía del tendón y evitar su

deformación (unión suave de los cabos tendinosos y evitando abultamiento)bloqueo en canal digital.

Suturas intratendinosas de fácil manejo y con nudos

de sutura seguros.

Mínima interferencia con la vascularización del tendón

(no debe provocar isquemia ni provocar necrosis del tendón).

Máxima resistencia a la tensión durante todo el proceso de cicatrización que permita movilización activa precoz.

Técnicas de reparación

NO EXISTE TODAVÍA UN

ESTUDIO QUE DETERMINE

CUAL ES LA TÉCNICA DE

SUTURA T-T

INTRATENDINOSA DE

ELECCIÓN.

Técnicas de reparación

Técnicas de reparación

LA SUTURA EPITENDINOSA REFUERZA LA

REPARACIÓN EN UN 20% APROX., MINIMIZA

EL ROZAMIENTO Y REDUCE LOS ESPACIOS

MUERTOS ENTRE LOS CABOS

TENDINOSOS.

Técnicas de reparación

KESSLER

KESSLER

MODIFICADO

KESSLER-TAJIMA TÉCNICA INDIANA (4 BANDAS):

STRICKLAND 1993

MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIÓN