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ENFERMEDAD RESIDUAL
Es el resultado FALLIDO de un procedimiento terapéutico
EXCISIONAL para el tratamiento de lesiones de ALTO
GRADO en el cuello uterino y que la enfermedad
persiste en el corto plazo , como neoplasia
intraepitelial o invasora
LESION RESIDUAL CERVICAL
Past President Mexican Association Coloposcopy
Assistant Secretary
JORGE OJEDA MD MEXICO
Professor and Head of Colposcopy Departament
General Hospital Healt Secretary
Pachuca, Hidalgo, Mèxico
President of the committee of colposcopy
Mexican Society of Oncology
PERSISTENCIA
Enfermedad corroborada histologicamente
durante el primer año de haberse instituido
el tratamiento
LESION RESIDUAL CERVICAL
RECURRENCIA
Enfermedad corroborada histologicamente
posterior al primer año de haberse instituido
el tratamiento
LESION RESIDUAL CERVICAL
CLASIFICACION
Post ablación
Post excisión
Post histerectomia
Cáncer invasor no sospechado
LESION RESIDUAL CERVICAL
LESION CERVICAL RESIDUAL
Lopes 3.6%
Bigrigg 5%
Baldauf 6.9%
Ojeda 8%
Livasy 27.5%
Hulman 31.3%
Bretelle 31.8%
Hung 63%
Geometria de la NIC
Interpretación de
hallazgos
Conocimiento de la
técnica
• Experiencia
• Infraestructura
• Humildad
• Estudio histopatologico
MEDICO
LESION RESIDUAL CERVICAL
PACIENTE
Preferencia
Antecedentes sexuales
Estado inmunologico
Grado y extensión de la lesión
Varón de riesgo
Factores condicionantes
LESION RESIDUAL CERVICAL
Factores de riesgo
VPH 16 y o 18
Estado inmunologico
Edad
Tratamiento previo
• Grado de atipia citologica
• Colposcopia inicial
• Biopsia y LEC
• Pieza operatoria
ANALISIS
LESION RESIDUAL CERVICAL
COFACTORES
Tabaquismo
Metodo de planificación familiar
Chlamydia Trachomatis
Herpes Virus
Trichomona Vaginalis
Pareja
INDICACIONES
• Colposcopia satisfactoria por experto
• NIC II-III corroborado por histología
• Lesiones cuyo límite cefalico no exceda 5 mm
• Correlación cito-colpo-histologica
LESION RESIDUAL CERVICAL
INDICACIONES
Exclusión de invasión
Capacidad de seguimiento
Aceptación de la paciente
LESION RESIDUAL CERVICAL
INDICACIONES DE “VER Y TRATAR”
Colposcopia satisfactoria por experto
Citología con lesión de alto grado
Tratamiento en una sesión
Pieza correlación cito-colpo-histológica
Pieza sin invasión
LESION RESIDUAL CERVICAL
I. LESION
+
+
+
+
II. INFILTRACION CON
ANESTESICO LOCAL
III. EXCISION ELECTRO-
QUIRURGICA
Temperatura 100´C
ELECTRO EXCISION QUIRURGICA DE LA ZONA DE
TRANSFORMACION
LESION RESIDUAL CERVICAL
ELECTRO EXCISION QUIRURGICA DE LA ZONA DE
TRANSFORMACION
IV. LECHO
QUIRURGICO
V. LEGRADO
ENDOCERVICAL
VI. PIEZA
OPERATORIA
LESION RESIDUAL CERVICAL
ELECTRO EXCISION QUIRURGICA DE LA ZONA DE
TRANSFORMACION
VII. COAGULACION
ELECTRODO DE ESFERA
Temperatura 700 – 800´C
VIII. APLICACIÓN
SOLUCION DE MONSEL
Daño Quimico
IX. LECHO
QUIRURGICO
LESION RESIDUAL CERVICAL
DENDRITIC CELL
- Major histocompatibility complex (MHC) CII
- CD1a
- Langerin
Jimenez R Ojeda J. Inmunology ON LINE
El riesgo de cáncer de cuello uterino invasor en mujeres
con NIC , sigue siendo mayor que en la población
general de mujeres, y el aumento del riesgo persiste
durante el tiempo de 20 a 25 años (56 por 100.000
mujeres-año frente a 5,6 por 100.000 mujeres-año en la
población general)
Kalliala I BMJ 2005; 331:1183.
Rebolj M BMJ 2012; 345:e6855.
Los tratamientos para mujeres con neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) pueden reducir el riesgo de
cáncer invasor del cuello uterino en un 95 por ciento en
los primeros ocho años después de la terapia
Soutter WP Lancet 1997; 349:978.
La mayoría de los fracasos se producen dentro de dos
años, pero pueden ocurrir recidivas hasta 20 años más
tarde
Paraskevaidis E Cancer Treat Rev 2004; 30:205.
Jakobsson M BJOG 2009; 116:838.
Las tasas más altas de
enfermedad persistente se
asocian con un gran tamaño
de la lesión (por ejemplo,
más de dos terceras partes de la superficie del cuello
uterino)
Mitchell MF Obstet Gynecol 1998; 92:737.
En general, la tasa de NIC recurrente o persistente es
de 5 a 17 por ciento a pesar del tratamiento con
cualquiera de las técnicas de escisión o ablativos
Martin-Hirsch PP Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD001318.
Evaluar la eficacia y seguridad de los tratamientos
quirúrgicos alternativos para la NIC
Ensayos controlados aleatorios (ECA) de los
tratamientos quirúrgicos alternativos para mujeres con
neoplasia intraepitelial cervical
La elección del tratamiento depende del grado y
extensión de la enfermedad
Análisis de indices de riesgo que compararon la
enfermedad residual después del examen de
seguimiento y los eventos adversos en las mujeres que
recibieron una de la ablación con láser, la conización
con láser, escisión con asa grande de la zona de
transformación (LLETZ), conización bisturi o la
crioterapia se agruparon en el modelo de efectos
aleatorios meta-análisis
Se incluyeron 29 ensayos
Se probaron 7 técnicas quirúrgicas en varias
comparaciones
No se observaron diferencias significativas en los
fracasos del tratamiento
Se demostraron en términos de persistencia de la
enfermedad después del tratamiento
Escisión con asa grande de la zona de transformación
pareció proporcionar los especímenes más fiables para
histología con la menor morbilidad
La morbilidad fue menor no obstante, ninguno de los
ensayos no proporcionaron datos para cada medida
de resultado
No había suficientes datos para evaluar el efecto
sobre la morbilidad en comparación con la ablación
por láser
La conclusión final es que la evidencia sugiere que no
existe una técnica quirúrgica que sea claramente
superior para el tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical en términos de fracasos del
tratamiento o la morbilidad operatoria
El involucro de glándulas
endocervicales
Demopoulos RI Cancer 1991; 68:1932.
CRIPTAS GLANDULARES
NIC I NIC II NIC III
Profundidad 0.42+/-0.28 0.93+/-0.93 1.35+/-1.5
Extensión de la
lesión
4.10+/-2.82 5.84+/-4.13 7.60+/-4.32
Para erradicar el 99.7% de lesión por NIC III,
es necesario destruir 4.80 mm de profundidad y suficiente
extensión lineal
Abdul- Karim. Obstet Gynecol 1982 Aug;60(2):210-4
COMPLETAME ECTOCERVICAL
TOTALMENTENTE VISIBLE
PEQUEÑA O GRANDE
COMPONENTE
ENDOCERVICAL
TOTALMENTE VISIBLE
PUEDE TENER COMPONENTE
ECTOCERVICAL
PEQUEÑA O GRANDE
TIENE COMPONENTE
ENDOCERVICAL
NO ES VISIBLE TOTALMENTE
PUEDE TENER COMPONENTE
ECTOCERVICAL
GRANDE O PEQUEÑA
TIPO I TIPO I I
TIPO III
W PRENDIVILLE
FACTORES PREDICTIVOS
Colposcopia no satisfactoria
Extensión de la lesión
Grado histológico
Resultado de curetaje endocervical
Margen endo o exocervical
Afección de glándulas endocervicales
Tamaño del cono
LESION RESIDUAL CERVICAL
MICROCOLPOSHISTEROSCOPIA
PREOPERATORIA
315 pacientes
Márgenes afectados 19 (5.4 %)
Microcolpohisteroscopia 1 caso P <0.001
Enfermedad persistente MCH 0.6 %
Grupo control 10 %
Guerra B Obstet Gynecol 1996 Jul; 88(1): 77- 81
MICROCOLPOHISTEROSCOPIA
Realizar LLETZ con la guía colposcopica y complementada
con microcolpohisteroscopia constituye un método valioso
en el tratamiento de NIC y puede en algunos casos
reemplazar biopsia con cono
Pitynski . Eur J Gynecol Oncol 1999;20 (3):209-11
LESION RESIDUAL CERVICAL
Estado de los márgenes positivos
haem-Maghami S Lancet Oncol 2007; 8:985.
Manchanda R BJOG 2008; 115:1238.
Hay critérios histopatologicos uniformes
para lesión residual ?
?
Existen critérios histopatologicos para
determinar daño termico ?
NIC tiene una alta tasa de curación, cuando toda la
lesión ha sido extirpada, márgenes negativos
Esto se ilustra en uno de los pocos estudios con
seguimiento a largo plazo
4417 mujeres con NIC 3 y los márgenes negativos
después de la conización con bisturí frío fueron
seguidos con colposcopia, citología y examen pélvico
durante una media de 18 años (rango de 5 a 30 años)
Reich O, Pickel H Obstet Gynecol 2001; 97:428.
Los estudios han demostrado consistentemente que las
pacientes con un margen positivo después de un
procedimiento de escisión del cuello uterino están en
riesgo significativamente mayor de enfermedad
residual, como se determina en la histerectomía o la
escisión de repetición de los pacientes con márgenes
claros
Ghaem-Maghami S . Lancet Oncol 2007; 8:985.
Reich O Obstet Gynecol 2001; 97:428.
Kalogirou D Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18:113.
El resultado en las mujeres con márgenes positivos se
demostró en un meta-análisis de 66 estudios que
participaron más de 35.000 mujeres que se sometieron
a un procedimiento de escisión para cualquier grado
de NIC
Ghaem-Maghami S Lancet Oncol 2007; 8:985.
El seguimiento fue de menos de dos años en la mayoría de los estudios
En comparación con las mujeres con márgenes libres o inciertos, las mujeres con márgenes positivos se incrementaron significativamente en el riesgo de cualquier de grado de NIC post-tratamiento (riesgo relativo [RR] 5,47 IC del 95%: 4,37 a 6,83)
Este efecto también se observó si NIC 2,3 después del tratamiento como el punto final (18 frente a 3 por ciento; RR 6,09, IC del 95% 3,87 a 9,60).
Ghaem-Maghami S Lancet Oncol 2007; 8:985.
Un estudio de 390 pacientes con márgenes afectados ,
después de cono frío para NIC 3 informó que el riesgo
combinado de persistente, recurrente o enfermedad
progresiva cuando exocervicales, endocervical, o
ambos márgenes fueron positivos fue del 17, 21, y 52
por ciento, respectivamente, después de 6 a 30 años
de seguimiento
Reich O Obstet Gynecol 2002; 99:193.
Positividad de ADN VPH especialmente HPV 16 , seis
meses o más después del tratamiento
Gök M, Coupé VM Gynecol Oncol 2007; 104:273.
Test DNA VPH / Citología a los 12 y 24 meses
Si ambos pruebas son negativas, Test DNA VPH debe
repetirse en tres años
Si Test DNA VPH es de nuevo negativo, la paciente
puede reanudar la revisión de rutina
Massad LS J Low Genit Tract Dis 2013; 17:S1.
http://www.asccp.org/guidelines
Si citología anormal o una prueba de VPH positiva
durante el seguimiento, la colposcopia con el muestreo
endocervical debe ser realizada
Si NIC 2,3 se identifica en el margen de un
procedimiento de escisión o post-procedimiento de
legrado endocervical (ECC)
La citología y la ECC en cuatro a seis meses se prefiere,
pero la escisión de repetición o la histerectomía se
puede realizar Massad LS J Low Genit Tract Dis 2013; 17:S1.
http://www.asccp.org/guidelines
Las mujeres que tienen márgenes positivos en los
especímenes extirpados o hallazgos positivos en la
muestra de raspado endocervical concomitantes
deben ser aconsejados sobre los riesgos y beneficios de
la observación frente a un tratamiento adicional,
teniendo en preferencia y planes para futuros
embarazos
Murdoch JB Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:990.
Buxton EJ Obstet Gynecol 1987; 70:529.
Los estudios observacionales han reportado
consistentemente que la prueba del VPH después del
tratamiento a los 6 a 12 meses después , es altamente
sensible (sensibilidad del 90 por ciento)
Paraskevaidis E Cancer Treat Rev 2004; 30:205.
En la identificación de NIC persistente / recurrente es
más sensible que la citología (sensibilidad del 70 por
ciento )
Si la citología además de la prueba de VPH
combinada es superior queda por demostrarse
Paraskevaidis E Cancer Treat Rev 2004; 30:205.
Paraskevaidis E Obstet Gynecol 2001; 98:833.
Nobbenhuis MA Br J Cancer 2001; 84:796.
Wright TC Jr Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340.
Park JY Obstet Gynecol 2009; 114:87.
Un estudio a largo plazo de varios cohorte de 435
mujeres tratadas por CIN 2,3 demostró el valor de la
citología cervical combinado y la prueba de VPH de
alto riesgo a los 6 y 24 meses después del
procedimiento
El umbral de referencia para la citología era células
escamosas atípicas (ASC) o peor o una prueba de VPH
positiva
Kocken M Lancet Oncol 2011; 12:441.
Si ambas pruebas fueron negativas a los seis meses, el riesgo de NIC 2.3 persistente o recurrente fue del 4,6 por ciento
Si ambas pruebas fueron negativas a los 6 y 24 meses, el riesgo fue de 1,8 por ciento
Por el contrario, si cualquiera de las pruebas fue positiva a los seis meses, el riesgo de persistencia de NIC 2,3 o peor fue de 45 a 60 por ciento, lo que indica la necesidad de una evaluación inmediata y tratamiento para estos pacientes
Kocken M Lancet Oncol 2011; 12:441.
Evaluar la eficacia y la seguridad de las pruebas VPHar después de tratamiento escisión con asa grande de la zona de transformación (LLETZ)
Determinar las estrategias de seguimiento en función del estado VPHar , después del tratamiento óptimos esta misma técnica
van der Heijden E, Follow-up strategies after treatment (large loop excision ofthe transformation zone (LLETZ)) for cervical
intraepithelia neoplasia (CIN): Impact of human papillomavirus (HPV) test (Review)
813 referencias en MEDLINE 418 EMBASE 22, CINAHL 666 , PubMed 291, PsycINFO 145
42 referencias eran potencialmente elegibles para esta revisión
Ensayos pertinentes que comparan VPHar y citología frente a citología sola para detectar enfermedad residual o recurrente durante el seguimiento al tratamiento LLETZ de las mujeres adultas con NIC
van der Heijden E, Follow-up strategies after treatment (large loop excision ofthe transformation zone (LLETZ)) for cervical
intraepithelia neoplasia (CIN): Impact of human papillomavirus (HPV) test (Review)
Es necesario un examen sistemático de pronóstico para
investigar el riesgo de desarrollar neoplasia intraepitelial
cervical recurrente 2+ (CIN2 +) en mujeres con una
prueba VPHar positiva después de del tratamiento
escisión con asa grande de la zona de transformación
(LLETZ)
van der Heijden E, Follow-up strategies after treatment (large loop excision ofthe transformation zone (LLETZ)) for cervical
intraepithelia neoplasia (CIN): Impact of human papillomavirus (HPV) test (Review)
Las mujeres que tienen un historial de NIC 2, NIC 3, o
adenocarcinoma in situ y que han sido tratados
adecuadamente o que tuvieron una regresión
espontánea de las neoplasias cervicales deben ser
examinados rutinariamente durante al menos 20 años
después del diagnóstico, incluso si esto se extiende más
allá de cribado la edad de 65 años
Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin Number 131:
Screening for cervical cancer. Obstet Gynecol 2012; 120:1222.
Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening
guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012; 62:147.
Las mujeres con antecedentes de NIC 2,3 en los últimos 20 años parecen tener un riesgo mayor cáncer de cuello uterino 5 a 10 veces en comparación con la población general
Un estudio retrospectivo-longitudinal incluyó a más de 37.000 mujeres de Columbia Británica, Canadá
A los 18 años después del tratamiento, la tasa de cáncer de cuello uterino fue mayor en las mujeres tratadas por NIC (81 por ciento con CIN 2,3, el resto tenía CIN 1) en comparación con las mujeres sin CIN (37 frente a 6 por cada 100.000 mujeres-año)
Melnikow J J Natl Cancer Inst 2009; 101:721.
Una revisión sistemática de los estudios retrospectivos
de las mujeres tratadas por NIC reportó una tasa de
cáncer de cuello uterino de 56 por 100.000 años-mujer
hasta 20 años después del tratamiento
Sólo tres estudios siguieron las mujeres de 16 a 20 años
Soutter WP . Int J Cancer 2006; 118:2048.
Para las mujeres con sospecha de cáncer de cuello
uterino, es crucial para obtener información de
diagnóstico y evaluación de los márgenes quirúrgicos.
El uso de la tinción de P-16 puede mejorar la
clasificación y estratificación del riesgo de estas
lesiones
Sin embargo, la presentación de informes de estado P-
16 no estan universalmente disponibles
Cervical intraepithelial neoplasia: Treatment and follow-up
Wright J UpToDate iterature review current through: Apr 2016.
El riesgo de enfermedad residual es más alto si tanto el
espécimen extirpado y el curetaje endocervical
muestran alto grado histológico
Felix JC. Obstet Gynecol 1994; 84:996.
Husseinzadeh N Gynecol Oncol 1989; 33:198.
Reich O Obstet Gynecol 2002; 99:193.
OBJETIVO
Determinar el valor del margen endocervical y el
CEPILLADO DE CANAL REMANENTE positivos
coincidentes y proponer pautas de manejo
LESION RESIDUAL
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
26-30 31-35 35-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-64 65
MEDIA 46.42
GRUPOS DE EDAD
LESION RESIDUAL
SEGUNDO TRATAMIENTO
40
12
3 2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Hysterectomy
+
LLETZ + Hysterectomy - LLETZ -
LESION RESIDUAL
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