les en urgencias

Fabián Emiliano Ahumada CórdobaRes. Med Interna

Universidad de Antioquia

LES EN URGENCIAS

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Prevalencia USA : 51/100.000.

3 veces más que hace 40 años. Europa, Suramérica: 2 a 8/100.000. M:H → 9:1 Más afectada es la raza negra. Edad 16 a 55 años

<16 → 20% >55 → 15%

Principal causa de muerte Infección y ERC

EPIDEMIOLOGÍA

Arthritis Rheum 1998; 41:778-799.J Rheumatol. 2012 Jan 15

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

HISTORIA

Edad Media

Lupus = Lobo

1839

Ferdinand Von Hebra

1837-1902

Moritz Kaposi

1923

Mayo Clinic

1950 a 1970

Libman & Sacks

LES

FISIOPATOLOGÍA

Genética

RegulaciónInmune

Ambientales

Falla para regular la producción de auto-anticuerpos patogénicos.

3 factores predisponentes sobre un solo mecanismo efector

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

FISIOPATOLOGÍA

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

FISIOPATOLOGÍA

Am J Med 1979; 59:533-552.Rheumatology (Oxf) 2005; 44:864-868

Riesgo en gemelos 10 veces, pero solo 57% de concordancia.

Sexo femenino CD40L Alelos supresores:

SLE-1, SLE-3 Cromosoma 6 y 17HLA II DP, DQ, DR. Alelos, polimorfismos sobre los mecanismos efectores:

PCR C1q IL-10

Genética

FACTORES AMBIENTALES

FISIOPATOLOGÍA

LINFOCITOS B: IL-6 y 10 que estimula las células de la

zona folicular, inducen diferenciación e incrementa la producción de IgG anti-DNA.

Interacciones CD154-CD40.

LINFOCITOS T: Defecto supresor/regulador.

CD4 CD8 NK

↓IL-2, TGF-B. ↑INF, IL-10↑

INMUNOREGULACIÓN

Linfopenia

Apoptosis

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

FISIOPATOLOGÍASistema de Complemento

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

DIAGNÓSTICO

Lupus>4

Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277

DIAGNÓSTICO

ANTICUERPOS IgG fijadores de complemento. ANA ´s Tipos.

Complejo DNA/pts (dsAnti-DNA y ssAntiDNA) Complejo RNA/pts Proteínas nucleares

Estructuras de Memb celular SAF, ACL. Moléculas intracelrs que alcanzan las

superficie celular durante la activación.

ANTICUERPOS

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

DIAGNÓSTICOANTICUERPOS

ANA´s

1. Nucleosom

a2. Proteínas no histonas -

DNA

3. Proteínas no histonas -

RNA

Anti ADN Anti histonas (LIF) Anti DPN o complejo ADN -Histona

Anticentrómero Anti Scl 70 Anti Ku Antiláminas nucleares

Anti Sm (5-25%) Anti U1 RNP Anti U2 RNP Anti-hm RNP Anti Ro/SSA (NL) Anti La/SSB Anti Jo 1

CAUSAS DE INGRESO A URGENCIAS

Lupus (2000) 9, 601±606

CAUSAS DE INGRESO

IX/96 –V/97.

180

CAUSAS DE INGRESO A URGENCIAS

Lupus (2000) 9, 601±606

DIAGNÓSTICOS AL EGRESO

1. Infección → 35 (26.7%) ITU →40% Infec Resp alta → 34% EDA → 25%

2. Actividad lúpica → 18.3%

3. Reciente Dx → 5%

CAUSAS DE INGRESO A URGENCIAS

Lupus (2000) 9, 601±606

MORTALIDAD

CAUSAS DE INGRESO A URGENCIAS

INFECCIÓN ACTIVIDAD

Piel Agudo

Localizado Generalizado

Subagudo Anular Psoriariforme

Crónico Discoide Hipertrofico Paniculitis

ACTIVIDAD

Arthritis Rheum 1998; 41:778-799.

Lesiones no específicas Vasculitis

Leucocitoclástica Urticaria

vasculítica PAN like

Raynaud

Eritema en alas de mariposa

ACTIVIDAD

Eritema en “V” del escote

ACTIVIDAD

Lupus discoide

ACTIVIDAD

Vasculitis Leucocitoclastica

ACTIVIDAD

Poliarteritis Nudosa

ACTIVIDAD

Urticaria vasculítica

Necrosis Avascular de la cabeza del fémur

ACTIVIDAD

Nefritis Lúpica

ACTIVIDAD

Compromiso renal en el 40% to 70% de todos los pacientes.

Generalmente el compromiso ocurre en los 2 primeros años y es raro pasados los 5 años.

Sx nefrítico → 30 a 40% GMN rapidamente progresiva/ERC→

10%.

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

Nefritis Lúpica

ACTIVIDAD

La localización y depósito de los complejos inmunes está asociado a la respuesta inflamatoria. Mesangio → Nefritis lúpica mesangial Subendotelial → Nefritis proliferativa

(focal o difusa) Subepitelial → Nefritis membranosa.

Nefritis Lúpica

ACTIVIDAD

International Soc Nephrol / Renal Pathol Soc ( ISN/RPS) 2003 Kidn Int 2004; 65:521.1

Indicaciones de Biópsia

ACTIVIDAD

Excreción de proteínas >500mg/día Sedimento urinario activo con hematuria

(>5 GR dismórficos) y a menudo piuria.

Ronald J. Peter H. Indications for renal biopsy in patients with lupus nephritis. UpToDate 2012

LES con sedimento inactivo o <500mg/d de proteínas es improbable que cursen con algún cambio (nefritis lupica proliferativa difusa o focal).Seguimiento c/3m por 3 años

Sistema Nervioso

ACTIVIDAD

ACS definió 19 síndromes clínicos de presentación del LES.

40% de los síndromes se presentan previos al Dx de LES y 63% dentro del primer año.

Las manifestaciones pueden ser dadas por LES, HTA, infección o tratamiento.

Anticuerpos Antineuronales, Antigangliosido. Anti-NR2 (Receptor de glutamato) Anti-β2-glicoproteina I, anticoagulante lúpico.

Disfunción cognitiva hasta en el 80%.

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

ACTIVIDAD

Arthritis Rheum 42:599, 1999

ACTIVIDAD

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

Sistema Cardiovascular

ACTIVIDAD

Pericarditis es las más común 15%. Generalmente leve a moderado.

Compromiso miocárdico <5%. Pacientes con LES tienen aumentado la morbi-

mortalidad cardiovascular. Ateroesclerosis prematura

CAD Afecta al 40% de los pacientes. 9 veces más riesgo que en los pacientes jovenes sanos.

Disfunción valvular. Primaria: Endocarditis de Libman & Sacks Secundaria a HTA.

• Lupus in Framinham Study J Epidemiol 1997;145:408 - 15.

• Invasive Cardiol 2003;15: 157- 63.

Urgencias Cardiovasculares

ACTIVIDAD

Crisis hipertensiva Derrame pericardico Síndrome coronario agudo Miocarditis Valvulopatías:

61% de los pacientes con LES (engrosamientos)

Endocarditis aséptica. Séptica

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

Pleura y Pulmón

ACTIVIDAD

45 a 60 %

50 %• Exudado• Glu: Normal• LDH: baja

Pleura y Pulmón (3-13%)

ACTIVIDAD

1 a 4%

Am J Med  1992; 93:619-627

Linfáticos

ACTIVIDAD

Linfadenopatías 40% Se asocia con presentaciones

con síntomas inespecíficos. Diagnósticos diferenciales. Biópsia ? Hiperplasia folicular y necrosis

ACTA REUMATOL PORT. 2008;33:402-6

ESPLENOMEGALIA 10 - 45% Actividad de la enfermedad No se con citopenias

Hematológico

ACTIVIDAD

Multifactorial: Enf crónica, hemolisis, pérdidas de sangre, IRC, infección, medicamentos , hiperesplenismo, mielodispl, mielofibrosis y anémia aplásica.

- Leucopenia 50% de los pacientes- Linfopenia 20% de los ptes. Acs contra linfos T citotóxicos y apoptosis - Eosinopenia y basofilopenia por esteroides

25 a 50% de los pacientesMecanismos diversos, incluso Ac contra la trombopoyetina

Anémia

Leucopenia

Trombocitopenia

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

Gastrointestinal

ACTIVIDAD

Acta Radiol 1997; 38:115-120

Presentes en el 25 a 40% de los pacientes Dolor abdominal 30%

Peritonitis Vasculitis mesentérica Pancreatitis Enf infl intestinal.

VASCULITIS MESENTÉRICA Factores de riesgo Vasculitis periférica y del SNC. Dx difícil TAC y Angio-TAC no son altamente sens.

dilatación segmentaria, niveles hidroaereos, engrosamiento de paredes, ascítis

J Gastrointest Surg (2009) 13:1351–1357

n73 1996 -2007

SLEDAI

Rheumatology (Oxford) 2003;42(12):1452-

Descriptor ScoreSeizure 8Psychosis 8Organic brain syndrome 8Visual 8Cranial nerve 8Lupus headache 8Cerebrovascular accident 8Vasculitis 8Arthritis 4Myositis 4Casts 4Hematuria 4Proteinuria 4Pyuria 4New malar rash 4Alopecia 4Mucous membrane 4Pleurisy 4Pericarditis 4Low complement 2Increased DNA binding 2Fever 1Thrombocytopenia 1Leukopenia 1TOTAL 108

SLEDAI

Síntomas al momento del ingreso o 10 días previos

• 0 a 2 → Inactividad• 3 a 4 → Actividad leve • 5 a 8 → Actividad moderada• >9 → Actividad grave

ACR Clinical Symposium, 2041; November 13-17, 2005

TRATAMIENTO

SLEDAI

Leve<3

10mg/d

Mod4 a 8

<0.5mg/kg/d+

Citotóxico

Grave>9

0.5mg/kg/do MPD/CFM

+ Citotóxicos

ACR Clinical Symposium, 2041; November 13-17, 2005

TRATAMIENTO

Cloroquina: Disminuye las recaídas en LES Musculo-esquelético y cutáneo.

Metotrexate : Uso en LES articular y cutáneo Azatioprina: En LES con compromiso del SNC

disminuye las hospitalizaciones. Gammaglobulina IV: Uso en trombocitopenia severa

refractaria, nefritis.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

N Engl J Med 2004; 350:971-980

TRATAMIENTOINDUCCIÓN DE LA TERÁPIA

• PDN 0.5 a 1mg/kg/d x 4 semLEVE

• MMF 2g/d o AZP1-2mg/kg/d + PDNMOD

• Pulsos mensuales de CFM + MPDN

• Rituximab o combinaciones.

SEVERO

Rev Méd Chile 2009; 137: 1367-137

MICROBIOLOGÍA

CONSIDERACIONES ESPECIALES

INFECCIÓN

Bacteriana (80%) Viral (20%)

Stafilococcus Streptococcus

E. coli VVZ(40%11% diseminada

)

CMVVEBP-B19

HIV

• TBC (5 a 30%)

• Salmonella VPN de PCR>50

Casos y controles n=60/104 (1996-

2008)

LES > 4 criterios ACR+ PCT/PCR/VSG

Lupus (2011) 20, 125–130

Midieron actividad, fiebre, infección

http://fabianeacminterna.blogspot.com/