lactancia y medicacion
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TRADUCCION LIBRE SOLO PARA LOS POSTULANTES IBCLC -2011
CURSO AVANZADO DE LACTANCIA MATERNA- CEPREN2011
CAPÍTULO 5
Terapia medicamentosa y lactancia materna Thomas Hale
Introducción
La leche humana proporciona la primera y mejor opción del bebé para la protección contra las enfermedades
infecciosas durante el primer año de vida. No sólo está perfectamente adaptada al tracto gastrointestinal (GI)
del lactante, sino que sus numerosos factores de crecimiento estimulan el crecimiento y la maduración del
relativamente permeable tracto GI. Los beneficios nutricionales e inmunológicos de la leche humana son
excepcionales y actualmente muchas organizaciones nacionales e internacionales de salud recomiendan
enfáticamente que todos los bebés sean amamantados (Academia Americana de Pediatría, 2005). Los
beneficios clave para el bebé incluyen nutrición perfecta, mayor desarrollo neuro-cognitivo, función inmune
más fuerte y significativa reducción de enfermedades infecciosas como infecciones respiratorias superiores,
otitis media, síndrome de muerte súbita infantil y enterocolitis necrotizante (Cochi et al, 1986a, 1986b;. Ford
et al, 1993; Goldman, 1993;. Goldman et al, 1994; Pisacane et al., 1992).
Aunque estudios recientes han sugieren que el número de mujeres que decide amamantar está aumentando, el
número de mujeres que abandonan la lactancia materna con el fin de tomar un medicamento por consejo del
profesional de salud que la atiende es alto. Las encuestas realizadas en los países occidentales indican que 90
a 99 por ciento de las mujeres que amamantan recibirá un medicamento durante la primera semana posparto
(Bennett, 1996). Aunque no se conoce cuántas mujeres suspenden la lactancia debido a preocupaciones
asociadas al uso de varios medicamentos, por lo menos un estudio escandinavo sugiere que el uso de
medicamentos es una de las principales razones para que las madres interrumpan la lactancia materna
prematuramente (Matheson, 1985).
A menudo los médicos recomiendan interrumpir la lactancia mientras la madre está usando un medicamento,
simplemente porque no saben si es seguro. Muchos fabricantes con frecuencia desalientan la lactancia en los
prospectos de los medicamentos para evitarse los riesgos de demandas. Algunos incluso sugieren que no se
dispone de datos, cuando docenas de trabajos publicados muestran claramente la seguridad de su producto.
Sin embargo, algunas veces la seguridad de un producto no está absolutamente definida. Esto es
particularmente cierto para los medicamentos nuevos, que nunca tienen datos de lactancia.
Sabemos que determinados parámetros fármaco-cinéticos se pueden utilizar para ayudar a distinguir entre
medicamentos seguros e inseguros. Los datos más útiles disponibles son estudios que revelan la cantidad de
droga que entra a la leche, pero con nuevos medicamentos rara vez se dispone de esta información. Por tanto,
el profesional de salud debe a veces utilizar las herramientas disponibles fármaco-cinéticas para evaluar el
riesgo global para el lactante.
La siguiente revisión está diseñada para ayudar a los lectores en la evaluación de los medicamentos en las
madres que dan de lactar y para darles una visión actual de este campo. Se espera que los consultores de
lactancia y otros profesionales de salud puedan utilizar estos datos para evaluar la situación de la madre y
determinar el verdadero riesgo para el bebé de la medicación. En este capítulo se utilizan las categorías de
riesgo de la lactancia (ver Cuadro 5-1), una herramienta para determinar los posibles riesgos asociados con
tomar un medicamento durante la lactancia.
La sub-unidad alveolar
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El parénquima de la mama consiste en aproximadamente 8 a 12 regiones de conductos, que en última
instancia drenan hacia el pezón (Figura 5-1). Los conductos migran a través de la grasa mamaria durante el
embarazo conforme aumentan las progestinas, los estrógenos y el lactógeno placentario. Los conductos en
formación se canalizan a través del colchón de grasa durante el primer y segundo trimestre del embarazo,
terminando en última instancia en grandes grupos lóbulo-alveolares, tapizados por epitelio alveolar que
produce la leche (Neville et al., 1998).
Cuadro Descripción de Categorías de Riesgo de Lactancia 5-1
● L1 La más segura: La droga ha sido tomada
por un gran número de madres que amamantan sin
observarse efectos adversos en el bebé. Los
estudios controlados en mujeres que amamantan
no demuestran riesgo para el bebé y la posibilidad
de daño al bebé lactante es remota o el producto no
es biodisponible por vía oral en un bebé.
● L2 Más segura: La droga se ha estudiado en un
número limitado de mujeres que dan de lactar sin
efectos adversos en el niño. Y/o, la evidencia de un
riesgo demostrado que sea probable de presentarse
con el uso de este medicamento en una mujer que
amamanta, es remota.
● L3 Moderadamente segura: No hay estudios
controlados en mujeres que amamantan; sin
embargo, el riesgo de efectos adversos en un
lactante es posible, o estudios controlados
muestran sólo un mínimo de efectos adversos no
peligrosos. La droga debe darse sólo si el beneficio
potencial justifica el riesgo potencial para el bebé.
● L4 Posiblemente peligrosa: Hay positiva
evidencia de riesgo para el lactante o para la
producción de leche, pero los beneficios de su uso
en las madres que amamantan pueden ser
aceptables a pesar del riesgo del niño (por ejemplo,
si el medicamento se necesita en una situación que
amenaza la vida o por un grave enfermedad para la
cual no pueden utilizarse drogas más seguras o no
son efectivas).
● L5 Contraindicada: Estudios realizados en las
madres que amamantan han demostrado que hay
riesgo significativo y documentado para el bebé
sobre la base de la experiencia humana, o bien, se
trata de un medicamento que tiene un alto riesgo
de causar daño significativo al bebé. El riesgo de
usar la droga en mujeres que amamantan supera
claramente cualquier posible beneficio de la
lactancia materna. El fármaco está contraindicado
en mujeres que están amamantando a un bebé.
Fuente: Adaptado de Hale, 2008.
FIGURA 5-1. Estructura de la subunidad alveolar, con el flujo sanguíneo y otras estructuras.
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La unidad alveolar está tapizada por células epiteliales especializadas llamadas lactocitos. Toda la unidad
alveolar está bien irrigada con capilares y linfáticos y está inervada con nervios pequeños. Muchos capilares
que están muy yuxtapuestos a la membrana basal de los alvéolos, son la fuente principal de las
inmunoglobulinas, grasas y muchos otros componentes (incluidos los medicamentos) necesarios para la
producción de la leche humana (Figura 5-2). Durante el embarazo, el tamaño y el número de complejos
alveolares aumentan significativamente, debido al alto nivel de estrógenos, progesterona, lactógeno
placentario, prolactina y oxitocina, de la madre, los cuales actúan directamente en la glándula mamaria para
dar lugar a cambios en el desarrollo (Neville et al., 2002). En esta etapa, los altos niveles de progestágenos
suprimen, en gran medida, la producción de leche. Con la expulsión de la placenta, los progestágenos y los
estrógenos desaparecen rápidamente del plasma de la madre y el lactocito comienza un rápido cambio, de un
estado de reposo a un estado de plena actividad secretora (lactogénesis secretora).
FIGURA 5-2. Transporte de drogas y otras sustancias a través de la célula epitelial alveolar
Durante las primeras etapas de la lactancia (fase de calostro), cuando los lactocitos son pequeños y los
espacios intercelulares son grandes, sustancias derivadas de la madre, incluidos medicamentos, linfocitos,
inmunoglobulinas, proteínas y otras sustancias plasmáticas, pueden transferirse fácilmente a la leche materna
a través de estos grandes espacios intercelulares. Pero con la caída de los progestágenos, el lactocito crece y
consecuentemente se reducen los espacios intercelulares, cerrándose la mayoría de ellos eventualmente.
Como puede verse en la transición del calostro a leche madura, estos cambios en la leche se producen debido
al rápido crecimiento de los lactocitos, que termina en el cierre de las uniones estrechas entre las células.
Treintaiséis horas después del parto, se produce uno de los principales cambios en los componentes de la
leche, que se completa 5 días después del parto. Con el cierre de los espacios intercelulares, se reduce bastante
la transferencia de los medicamentos maternos y otras proteínas de la madre a la leche.
Transferencia de drogas a la leche humana
Las drogas se transfieren a la leche humana, en gran medida, como una función de sus características físico-
químicas, que incluyen peso molecular, liposolubilidad, unión a proteínas y pKa de alcalinidad (Atkinson y
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Begg, 1990; Hale et al, 2007b). Los factores maternos son la absorción oral relativa del medicamento y los
niveles plasmáticos del medicamento. De estos muchos factores, los más influyentes son los siguientes:
● Niveles plasmáticos maternos del fármaco.
● Peso molecular de la medicación.
● Biodisponibilidad oral del medicamento en la madre y en el lactante.
● Unión de la medicación a las proteínas.
Difusión pasiva de las drogas a la leche
La transferencia de los medicamentos a la leche humana suele ser facilitada por difusión pasiva, por una
gradiente de concentración formada por una droga libre, no ionizada, a cada lado de la membrana
semipermeable (Miller et al., 1967). Normalmente, las drogas se transfieren de zonas de alta concentración a
zonas de baja concentración (difusión pasiva). Como se describió anteriormente, la tasa global y el grado de
transferencia pueden inicialmente ser afectados por la etapa de desarrollo alveolar y el estado de la unión de
los lactocitos.
En los primeros 2 a 3 días, con la producción de pequeños volúmenes de calostro, la estructura del epitelio
alveolar de la mama es muy abierta y porosa, lo que permite una fácil transferencia de las proteínas, los
lípidos, las inmunoglobulinas, y los medicamentos de la madre al compartimiento de la leche. A menudo, los
niveles del fármaco en la leche alcanzan un equilibrio con el compartimento de plasma (relación o tasa L/P =
1). A medida que el lactocito comienza a hincharse después de varios días, los espacios intercelulares se
cierran. Esto luego lleva a niveles mucho menores de las drogas en el compartimento de la leche después de la
primera semana posparto. Aunque es cierto que la transferencia de los medicamentos o cualquier sustancia a
la leche puede ser mayor durante las primeras etapas de la lactancia temprana, la cantidad absoluta de calostro
producido suele ser bastante baja (50-60 ml/día en los días 1 y 2), lo que significa que la dosis clínica de
medicamento que se administra al bebé durante este tiempo es realmente muy baja.
La leche y el plasma materno deben verse como compartimentos distintos y separados. La mayoría de las
drogas, que se transfieren dentro y fuera del compartimento de la leche, lo hacen por difusión pasiva. Aunque
existen algunos sistemas de transporte activo para inmunoglobulinas, electrolitos y particularmente yoduros,
los sistemas de transporte facilitados son más bien limitados. Conocemos menos de 10 drogas que son
selectivamente transportadas a la leche humana. Los sistemas de transporte para los medicamentos pueden ser
indicados por drogas que tienen altas tasas leche/plasma, aunque muchos medicamentos son atrapados por
iones en la leche debido a un pH más bajo y un pKa más alto del medicamento (ver abajo).
Independientemente, en caso de mayores tasas leche/plasma, es evidente que la droga es atrapada por iones o
es bombeada hacia la leche a niveles más altos (por ejemplo, los ioduros).
Los medicamentos entran y salen del compartimento de la leche, en gran medida como una función de su
físico-química. La difusión retrógrada de las drogas de la leche de nuevo hacia el plasma está bien
documentada y probablemente está controlada por los mismos factores cinéticos del ingreso (Schadewinkel-
Scherkl et al., 1993). A medida que el nivel plasmático de los medicamentos aumenta en la madre, también lo
hace la transferencia a la leche. Luego, conforme la madre metaboliza o elimina los medicamentos y sus
niveles plasmáticos empiezan a caer, la mayoría de las drogas difunden fuera del compartimiento de la leche y
regresan al compartimiento del plasma materno para ser eliminados por la madre (Figura 5-3). Siguiendo este
razonamiento, es obvio que las fuerzas de difusión que empujan los medicamentos a la leche son las más altas
en el Cmax (pico) en la madre y las más bajas durante el período de baja presión en el que la madre está
eliminando el medicamento. Así, con medicamentos de vida media más corta, puede evitarse una mayor
exposición a los medicamentos evitando la lactancia materna cuando los niveles en el plasma materno son los
más altos y en su lugar, amamantar cuando los niveles son mucho más bajos. Aunque esto funciona para
algunos medicamentos, no funcionará para los medicamentos con vida media larga, porque el período de
tiempo entre la Cmax (pico) y la baja concentración se prolonga.
Atrapamiento iónico
Debido a que el pH de la leche es ligeramente más ácido que el plasma (pH de la leche = 7.2; pH del plasma =
7,4), ciertas bases débiles (pKa> 8) pueden polarizarse más y por lo tanto no difundir de regreso al plasma una
vez en la leche. Por lo tanto son "atrapados" en la leche (atrapamiento por iones) y pueden producir mayores
tasas leche/plasma (Rasmussen, 1971). El atrapamiento iónico, probablemente se produce con medicamentos
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como los barbitúricos, ranitidina, y muchos otros. Por el contrario, un ácido débil es a menudo atrapado en el
compartimiento del plasma, donde es más polar y pasa a la leche relativamente mal debido a su estado
polarizado. Así, es incapaz de pasar a través de las membranas de doble capa lípida del lactocito debido a su
alta polarización.
FIGURA 5-3. Representación de compartimentos de la transferencia de drogas desde el compartimento del plasma al de la leche
Peso molecular
Con el cierre de las brechas intercelulares, la mayoría de los medicamentos deben pasar a través de la vía
"transcelular". Para ello deben entrar en la membrana basal del lactocito, difundir suavemente a través de la
célula y salir a través de la luz alveolar. Cuanto menor es el peso molecular del medicamento (300 daltons o
menos), mayor es la difusión a través de estas membranas de doble capa grasa. Cuando el peso molecular del
medicamento excede los 500-800 daltons, es más difícil que difunda a través de la membrana de doble capa y
entre a la leche. Así, medicamentos que exceden los 1 000 daltons rara vez entran al compartimiento de la
leche en cantidades clínicamente importantes. Medicamentos tales como heparina, insulina, interferón
(Kumar et al., 2000) y otros medicamentos de alto peso molecular simplemente no pasan a la leche en
cantidades clínicamente relevantes. Un medicamento como el litio, que no se une a las proteínas y de bajo
peso molecular, fácilmente se transfiere a la leche (Sykes et al., 1976). Muchas de las drogas psicotrópicas
como las anfetaminas son de bajo peso molecular y muy solubles en lípidos, lo que explica su rápido ingreso
al sistema nervioso central, así como su mayor tasa leche/plasma en la leche humana.
Lipofilia
Aunque el plasma contiene lípidos, su concentración es relativamente baja en comparación con el 15.5% de
triglicéridos que se encuentra en la leche humana. Por ello, algunos medicamentos que son liposolubles
pueden sumergirse en la fracción grasa de la leche y transferirse al lactante. En realidad sabemos muy poco
acerca de la difusión hacia dentro y fuera de la fracción lipídica de la leche, pero se sabe que por la extracción
selectiva de la fracción lipídica de la leche, ciertos medícamentos se encuentran en concentraciones más altas.
Algunos medicamentos, durante su transferencia a través del lactocito, se disuelven en las gotitas de lípidos y,
posteriormente, se vuelcan a la luz alveolar. Otros en realidad pueden transferirse completamente a través de
la célula y, posteriormente, a las gotas de lípidos, dentro de la leche en sí. Para drogas muy solubles en
lípidos, como muchos medicamentos neurolépticos (diazepam, clorpromazina, etc), la gran mayoría de la
droga se encuentra en la fracción lipídica (Syversen y Ratkje, 1985). Aunque científicamente interesante, el
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uso clínico de esta información es relativamente pequeño. La característica más importante de la
liposolubilidad es que cuanto más soluble en lípidos es la medicación, más probable es que se transfiera a la
leche humana. Una característica más práctica de esto es que la mayor parte de los fármacos activos en el
sistema nervioso central (SNC) son de bajo peso molecular y muy solubles en lípidos, dos parámetros
cinéticos que les permiten la transferencia a través de la barrera hemato-encefálica, así como a la leche
humana. Por lo tanto, debe tenerse mayor preocupación con el niño si se trata de fármacos activos en el SNC.
Tasa leche/plasma
La relación entre la concentración del fármaco en la leche y aquella en el plasma se conoce como la relación
leche/plasma (L/P). La relación L/P es muy útil en la determinación de la transferencia relativa de los
medicamentos a la leche, pero hay dificultades significativas para medirla con precisión. Debido a las
diferencias en la tasa de la transferencia de las drogas, las concentraciones de los medicamentos en el plasma
y en la leche no siempre se suceden una a otra y el momento se extraen en que las muestras se convierte en
increíblemente importante. La relación L/P puede ser 1.14 en el tiempo cero y 0.31 tres horas después de la
administración (Hale et al., 2002). Como resultado, la relación L/P refleja en realidad la tasa diferencial de
entrada del fármaco en plasma y en la leche y cambia a menudo de hora en hora (Sykes et al., 1976). Lo más
importante, la relación L/P es de limitado uso clínico en la evaluación de la probabilidad de que una dosis
clínica correspondiente se transferirá al bebé durante la lactancia. Incluso con los medicamentos que tienen
una alta L/P (por ejemplo, ranitidina, cimetidina), la dosis total transferida al niño es subclínica. En última
instancia, es la concentración de la droga en la leche (dosis relativa del lactante) y el volumen de leche
ingerido, los que determinan la dosis clínica transferida al bebé. Por esta razón, relaciones L/P bajas sugieren
que muy poca droga ingresa a la leche. Por el contrario, las tasas L/P altas pueden o no indicar altos niveles en
la leche porque estos dependen en última instancia del nivel plasmático del medicamento.
Niveles plasmáticos maternos
En última instancia, uno de los factores cinéticos más importantes en la determinación de la transferencia de
drogas al lactante es el derivado de los niveles plasmáticos maternos de la droga. Las concentraciones
plasmáticas de las drogas varían en función de la dosis administrada, la vida media del medicamento, el
volumen de distribución, la biodisponibilidad oral y su unión a proteínas. Las drogas varían enormemente en
potencia, algunas sólo requieren dosis de microgramos, mientras que otras requieren enormes dosis (gramos).
Debido a la enorme diferencia en la potencia, los niveles plasmáticos de varias drogas pueden variar de
nanogramos por mililitro a miligramos por ml. En general, cuando las concentraciones molares de un
medicamento en solución aumentan, el gradiente de equilibrio también fuerza más a la droga a otros
compartimientos. Así, cuanto más presente la droga, mayor es la fuerza que empuja al compartimiento de la
leche. Por esta única razón, el grado y la velocidad de transferencia de un fármaco a la leche en general, se
correlaciona con la curva de concentración plasmática. A medida que la concentración en el plasma llega a su
pico (C max), es bastante común que luego los niveles en la leche, lleguen a su máximo también. Aunque esto
no es siempre así - por ejemplo, como sucede con metformina (Hale et al., 2002) - la mayoría de las drogas
presentan esta característica. Por lo tanto, es importante entender que si un medicamento no se absorbe en la
madre o se agota rápidamente en su compartimiento plasmático hacia otros compartimientos (rápida
redistribución), la transferencia al compartimiento de la leche será muy baja. Las drogas con vida media breve
serán eliminadas tan rápido que rara vez representan un grave riesgo para el bebé, a menos que el bebé mame
en la Cmax.
Biodisponibilidad
La biodisponibilidad de un medicamento generalmente se refiere a la cantidad de fármaco que alcanza la
circulación sistémica después de la administración. En función de la vía de administración (oral, IV, IM, SC,
tópico), los medicamentos en última instancia, deben pasar a la circulación sistémica antes de llegar a su sitio
de acción de destino o al compartimento de la leche. Afortunadamente, muchos medicamentos son inestables
en el medio gástrico o no se absorben completamente en los niños. La mayoría de medicamentos tópicos,
aunque no todos, se absorben mal transcutáneamente, por lo que rara vez alcanzan niveles significativos en
plasma. Si se administran por vía oral, el hígado a menudo secuestra o metaboliza muchos medicamentos,
evitando su entrada en el compartimiento del plasma. Así, la escasa biodisponibilidad de muchos productos
reduce el nivel de exposición de los lactantes amamantados. Dado que los bebés reciben medicamentos a
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través de la leche materna, la biodisponibilidad oral es de gran importancia en la evaluación de potenciales
riesgos para el bebé. La dosis total de una medicación recibida a través de la leche debe disminuir por el
porcentaje de biodisponibilidad oral. Obviamente, los medicamentos poco biodisponibles son ideales para
madres lactantes, ya que su absorción en el bebé es probable que sea escasa. El Cuadro 5-2 incluye
medicamentos que prácticamente no se absorben por vía oral y es poco probable que causen problemas en un
bebé. En algunos casos, sin embargo, la medicación activa puede concentrarse en el tracto gastrointestinal del
lactante y causar problemas. La diarrea y las aftas son complicaciones frecuentes tras el uso de diversos
antibióticos.
Cuadro Medicamentos con poca biodisponibilidad oral y bajo riesgo 5-2
1. Heparina
2. Proteínas de gran peso molecular
3. Insulina
4. Infliximab
5. Etanercept
6. Interferones
7. Antibióticos aminoglucósidos
8. Cefalosporinas de tercera generación
9. Omeprazol
10. Lansoprazol
11. Esteroides inhalados
12. Agonistas beta inhalados
Metabolitos de la droga
Normalmente, la función principal de metabolismo de los fármacos es hacer una droga más soluble para que
se excrete por el sistema renal. Sin embargo, en muchas situaciones la droga original (pro-droga) es en
realidad metabolizada a una droga activa. Este es el caso del valaciclovir, la codeína, la hidroxizina, la
fluoxetina, y muchos otros. Algunos de estos metabolitos en realidad tienen vida media mucho más larga que
la droga padre, como - por ejemplo, la norfluoxetina, (de Prozac), normeperidina (de Demerol) y cetirizina
(de Atarax, hidroxizina) . Así, en algunos casos, tanto el metabolito como el fármaco de origen deben ser
evaluados por sus niveles en la leche y efectos secundarios. En el caso de la meperidina, es el metabolito
(normeperidina) que se cree que es responsable de algunos de los efectos tóxicos de esta droga.
Cálculo de la exposición del lactante
Tal vez el parámetro clínico más importante es calcular la dosis real recibida por el niño (Dinf). Para ello, la
concentración real de la medicación en la leche y el volumen de leche transferido debe coocerse. Dado que
esta información no siempre está disponible, muchos de ellos han publicado los estudios que proporcionan las
concentraciones de Cmax o el promedio de las concentraciones (Cav) de la droga. En muchos estudios previos,
la Cmax fue el valor más comúnmente reportado. Desafortunadamente, esto con frecuencia sobreestima la
cantidad de droga efectivamente entregada al bebé. Estudios más recientes ahora calculan el valor del área
bajo la curva (AUC) del medicamento (Hale et al., 2002). Esta metodología estima en forma precisa el
consumo promedio diario del bebé y es mucho más precisa que los estimados de la Cmax.
El volumen de leche ingerido es muy variable y depende de la edad del bebé y de la medida en que el bebé
recibe lactancia materna exclusiva. Muchos médicos utilizan la cifra de 150 cc/kg/día para estimar la cantidad
de leche ingerida por el bebé. La siguiente fórmula calcula la dosis clínica que recibe el bebé:
Dinf = concentración de fármaco en la leche (en la Cmax o Cav) x volumen de leche ingerido
Sin embargo, la medida más útil y precisa de exposición es calcular la dosis infantil relativa (RID):
Dosis infantil relativa = Dinf (mg/kg/día) / dosis materna (mg/kg/día)
Este valor se expresa generalmente como porcentaje de la dosis de la madre. Proporciona un método estándar
de relacionar la dosis del niño con la dosis de la madre. En los recién nacidos a término, Bennett (1996)
recomienda que una dosis infantil relativa mayor del 10 por ciento debe ser el "nivel de preocupación" teórico
para la mayoría de los medicamentos. Sin embargo, el nivel de preocupación del 10 por ciento es relativo y
cada situación debe evaluarse individualmente de acuerdo con la toxicidad global de la medicación. En bebés
prematuros, este nivel de preocupación puede tener que reducirse adecuadamente, en función de la
medicación. En este sentido, siempre hay que recordar que muchos recién nacidos pueden haber estado
expuestos in útero a medicamentos tomados por sus madres y que tal exposición puede ser de una magnitud
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mayor que la recibida a través de la leche materna. Es por esa razón que los niños expuestos in útero a la
metadona presentan un síndrome de abstinencia significativo después del parto, incluso cuando amamantan.
Factores propios del lactante
Un buen examen clínico del bebé es obligatorio para evaluar el riesgo relativo del medicamento para el niño.
Todos los recién nacidos deben ser clasificados como de riesgo bajo, moderado o alto para el medicamento de
interés. Los bebés con bajo riesgo son, en general, los niños mayores (6 a 18 meses), que pueden metabolizar
y manejar medicamentos en forma relativamente eficiente. Las madres en la etapa final del la lactancia (> 1
año) a menudo producen relativamente bajas cantidades de leche. Por eso, la dosis clínica total transferida es a
menudo baja a nula. Los niños de riesgo moderado son aquellos menores de 6 meses de edad, que sufren de
diversos problemas metabólicos tales como las complicaciones del parto, apnea, anomalías GI o problemas
metabólicos. De alto riesgo son los bebés prematuros, recién nacidos, bebés inestables o niños con mala
función renal.
A los pacientes pediátricos se les llama a menudo "huérfanos terapéuticos" debido a la falta de estudios
fármaco-dinámicos en recién nacidos y lactantes. Menos de 1% de todos los agentes terapéuticos que hoy se
usan han recomendado pautas de dosificación para el recién nacido o para el prematuro. El tracto GI del bebé
está sufriendo cambios dinámicos en el período postparto temprano. Durante la primera semana existe un
estado de relativa aclorhidria y el pH continúa disminuyendo lentamente hacia los valores de los adultos en
los siguientes dos años. Los medicamentos que son ácidos débiles pueden tener una absorción reducida
(fenobarbital) y las bases débiles pueden tener mejor absorción. Puesto que la exposición del bebé es a través
de la vía oral, la biodisponibilidad oral de la medicación es de suma importancia. Drogas con alto
metabolismo del primer paso (morfina) se eliminan rápidamente de la circulación portal por el hígado, incluso
en niños.
Las drogas con poca estabilidad en el intestino (aminoglucósidos, insulina, heparina) se degradan rápidamente
en el estómago o en el intestino. La mala función biliar posteriormente conduce a la mala absorción de lípidos
y relativa esteatorrea en niños recién nacidos o prematuros. Por lo tanto, las drogas liposolubles, aún si están
presentes en la leche tienen poca biodisponibilidad. El tiempo de vaciamiento gástrico es muy prolongado en
los bebés prematuros y en algunos casos puede alterar la cinética de absorción total - los valores del agua
corporal total son mayores en los recién nacidos que en los adultos, la unión a las proteínas está disminuida en
neonatos, y la capacidad oxidativa y de conjugación del hígado está muy reducida en los recién nacidos
(Besunder et al., 1988). Curiosamente, mientras que la capacidad metabólica del hígado está reducida en un
primer momento, aumenta rápidamente y en realidad se aproxima a la capacidad del adulto a los 9-12 meses
(Morselli et al., 1980). En última instancia, la evaluación de la inocuidad de los medicamentos en la leche
materna depende de por lo menos cuatro factores principales: la cantidad de medicamento presente en la
leche, la biodisponibilidad oral de la medicación, la toxicidad inherente a la droga y la capacidad del niño
para eliminar el medicamento. La Tabla 5-1 proporciona una lista de medicamentos de especial riesgo para
los bebés recién nacidos o prematuros. Mientras que conocemos los niveles que alcanzan cientos de fármacos
en la leche y su aproximada biodisponibilidad, la capacidad del niño para eliminar el medicamento es muy
variable y requiere una evaluación individual por el médico. Begg y col. (2000) estimó la depuración de los
bebés en 5, 10, 33, 50, 66 y 100 % de los niveles maternos adultos en 24-28, 28-34, 34-40, 40-44, 44-68, y
más de 68 semanas de edad post concepcional, respectivamente
Factores maternos
El compartimiento del plasma es la única fuente de medicamentos para el compartimento de la leche. Si las
drogas no son absorbidas por la madre y no producen niveles plasmáticos significativos, entonces no son de
riesgo para el bebé. Los medicamentos que no son biodisponibles por vía oral en la madre (por ejemplo,
vancomicina oral, hidróxido de magnesio, sulfato de magnesio y muchos otros) no alcanzan niveles
plasmáticos significativos y por tanto no son peligrosos para un lactante. Esto también incluye a la mayoría,
pero no a todos, los preparados tópicos. Muchos esteroides tópicos, antibióticos y retinoides utilizados sobre
superficies mínimas no se absorben bien transcutáneamente y son prácticamente indetectables en el
compartimiento del plasma. Inyecciones de una sola vez de anestésicos locales, tales como los que se utilizan
para procedimientos dentales ofrecen tan poca droga que los niveles plasmáticos son minúsculos. Por lo tanto,
el uso agudo de muchos medicamentos no suele ser problemático dado que la dosis total transferida al bebé es
baja en el tiempo.
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La cantidad de leche que produce la madre es muy importante también. La producción de leche el primer o
segundo día después del parto es tan baja que la dosis total de medicamentos transferida es generalmente
insignificante. Las madres que tienen 1 a 2 años post parto generalmente tienen un volumen de leche
significativamente reducido y sus hijos son mucho mayores. Por tanto, la dosis clínica transferida en la etapa
final de la lactancia a menudo se reduce también. Por lo tanto el riesgo de un medicamento en una madre con
un bebé de 18 meses de edad es relativamente pequeño a menos que la droga sea extraordinariamente tóxica
(drogas radioactivas o anticancerosas).
TABLA Drogas a evitar en madres que amamantan a recién nacidos o prematuros 5-1
Droga Posible efecto colateral
Acebutolol Tiene el potencial de causar hipotensión en lactantes (Boutroy et
al., 1986).
Inhibidores de la ECA Puede causar hipotensión neonatal; esperar varias semanas después
del parto (Hale y Berens, 2003).
Alcohol
Puede reducir significativamente la producción de leche (Mennella
y Beauchamp, 1991).
Anfetaminas
Se reportaron niveles potencialmente altos en la leche; puede
producir estimulación del bebé (Steiner et al, 1984).
Agentes anticancerosos
Citotoxicidad, se ha reportado inmunosupresión (Hale y Berens,
2003).
Cafeína Niveles bajos en la leche, pero vida media neonatal larga, los
síntomas incluyen temblores, estimulación (Stavchansky et al,
1988; Nehlig y Debry, 1994).
Cocaína Potenciales niveles altos en la leche, se ha reportado intoxicación y
estimulación de los bebés (Chasnoff, Lewis y Squires, 1987).
Demerol Se ha reportado sedación; retraso neurológico en recién nacidos
(Wittels, Scott y Sinatra, 1990).
Dostinex Reduce la producción de leche por inhibición de la prolactina
(Caballero-Gordo et al., 1991).
Ergotamina Reduce producción de leche por inhibición de la prolactina (White
y White, 1980).
Estrógenos Pueden reducir la producción de leche (Booker y Pahl, 1967;
Booker, Pahl y Forbes, 1970; Gambrell, 1970).
Fluoxetina Se ha reportado temblor, cólico, llanto, hipotonía (Lester et al.,
1993).
Yodo Altos niveles reportados en la leche, puede inhibir la función
tiroidea en el recién nacido (Postellon y Aronow 1982).
Litio Niveles altos en la leche, alto riesgo para el bebé a menos que se
monitoree estrechamente (Llewellyn, Stowe, y Strader, 1998).
Marihuana Puede suprimir la prolactina y/o la producción de leche, el bebé
será positivo a la prueba de drogas durante largos períodos (Hale y
Berens, 2003; Pérez-Reyes y Wall, 1982).
Parlodel Reduce la producción de leche por inhibición de la prolactina
(Spalding, 1991; Canales et al, 1981).
Progestinas El uso precoz después del parto puede reducir la producción de
leche (Hale, 2002).
Pseudoefedrina Puede inhibir la producción de leche (Aljazaf et al., 2003).
Sulfonamidas Desplaza la bilirrubina de sitios de unión; posible hiper
bilirrubinemia, no utilizar en la deficiencia de G6PD (Hale y Ilett,
2002).
Minimizando el riesgo
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Los siguientes factores pueden reducir profundamente la exposición a los medicamentos y el riesgo en el
bebé:
● Evitar amamantar al bebé o bombear la leche materna en la Cmax. Debido a que los niveles de la leche son
invariablemente una función de los niveles plasmáticos de la madre, la recolección/el amamantamiento en el
pico (Cmáx) siempre producirá niveles más altos del fármaco en la leche. Si bien es útil para medicamentos de
vida media más corta, es de dudosa utilidad con medicamentos de larga vida media.
● Suspender temporalmente la lactancia materna durante breves exposiciones. Si la madre puede almacenar
suficiente leche para una breve exposición a la medicación, entonces se elimina el riesgo para el bebé. La
leche producida durante la exposición puede ser bombeada y descartada.
● Elegir medicamentos que produzcan concentraciones mínimas en la leche. Por ejemplo, los antidepresivos
sertralina (Zoloft) o paroxetina (Paxil) producen niveles en la leche mucho menores que la fluoxetina (Prozac)
(Bennett, 1996; Kristensen et al, 1998; Kristensen et al, 1999;. Wisner et al, 1998).
● Escoger medicamentos que se usan comúnmente en pacientes pediátricos y considerados seguros.
● Elegir medicamentos con alta unión a proteínas (warfarina) ya que los niveles en el tejido y la leche serán
menores.
● Elegir medicamentos con poca penetración al SNC dado que usualmente producen niveles menores en la
leche.
● Escoger medicamentos con pesos moleculares más altos (heparina) ya que este factor reduce mucho la
transferencia a la leche.
Efectos de los medicamentos en la producción de leche
Drogas que pueden inhibir la producción de leche
Algunos medicamentos son bien conocidos por afectar la tasa de producción de leche. Dado que el aumento
de peso y el desarrollo se relacionan directamente con la producción de leche, aún pequeños cambios en la
producción de leche pueden producir complicaciones importantes en el crecimiento del bebé.
Los fármacos que pueden potencialmente inhibir la producción de leche son los alcaloides del ergot -
bromocriptina, cabergolina (Dostinex), ergotamina - los estrógenos (Treffers, 1999; Sweezy, 1992),
progestágenos, pseudoefedrina (Aljazaf et al., 2003) y en menor grado, el alcohol (Mennella y Beauchamp,
1991). El Cuadro 5-3 presenta una lista de drogas que afectan negativamente la producción de leche.
Cuadro Drogas que pueden reducir la producción de leche 5-3
● Progestinas
● Estrógenos
● Etanol
● Bromocriptina
● Ergotamina
● Cabergolina
● Pseudoefedrina
Los estrógenos tienen una larga, pero mal documentada historia de supresión de la leche (Booker y Pahl,
1967; Booker et al., 1970; Gambrell, 1970). Si bien puede no tener ningún efecto en algunas madres, otras
pueden ser muy sensibles a ellos. El inicio puede ser rápido o lento y la mayoría de las madres no notan
fácilmente el cambio. En cualquier caso, debe advertirse a las madres que toman anticonceptivos que
contienen estrógeno sobre los posibles efectos en la producción de leche. Cuando sean necesarios, deben
utilizarse sólo anticonceptivos orales de progestina sola. Aunque incluso éstos pueden suprimir la producción
de leche en algunas madres después del parto si se utilizan demasiado pronto.
El momento más sensible para la supresión es el posparto temprano antes del establecimiento de la
producción de leche. Se recomienda esperar el mayor tiempo posible (semanas a meses) antes de su uso. Se
debe advertir a las madres que en algunos casos puede reducirse la producción de leche y deben estar atentas a
dichos cambios.
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Algunos miembros de la familia del cornezuelo del centeno son bien conocidos por suprimir los niveles de
prolactina. En el pasado se usó la bromocriptina para reducir la congestión e inhibir la producción de leche,
aunque se asoció a numerosos casos de arritmias cardíacas, de derrame cerebral, sangrado intracraneal, edema
cerebral, convulsiones, e infarto de miocardio (Dutt et al., 1998; Iffy et al, 1998; Pop et al, 1998; Webster,
1996). Un análogo más reciente, la cabergolina, ha demostrado ser mucho más seguro y se recomienda tanto
para la hiperprolactinemia como para la inhibición de la lactancia (Ferrari et al., 1995; Webster et al., 1992).
La dosis de 1 mg administrada precozmente posparto inhibe completamente la lactancia. Se ha encontrado
que en la lactancia establecida, 0,25 mg dos veces al día durante 2 días inhiben completamente la lactancia
(Anónimo, 1991; Caballero-Gordo et al, 1991).
Hay sugerencias recientes de que el descongestionante nasal pseudoefedrina puede suprimir la producción de
leche (Aljazaf et al., 2003a). Los estudios todavía están en marcha, pero las madres deben tener cuidado con
el uso de la pseudoefedrina, en particular durante la última etapa de la lactancia (> 8 meses), o si tienen una
baja producción de leche. La Tabla 5-2 proporciona una lista de medicamentos que están usualmente
contraindicados en las madres que amamantan.
TABLA Drogas a evitar en madres que amamantan a recién nacidos o prematuros 5-1
Droga Posible efecto colateral
Amiodarona Alto riesgo de acumulación debido a la larga vida media y al alto
volumen de distribución; los riesgos cardiovasculares son altos, el
riesgo de supresión tiroidea es alto (Brackbill, Kane, y Manniello,
1974a; Chatterton, 1978).
Agentes antineoplásicos Algunos agentes antineoplásicos pueden usarse y luego extracción
y descarte de la leche; otros no.
Cloranfenicol Discrasias sanguíneas, anemia aplásica, etc posibles en la madre
pero no reportados como resultado de lactancia materna (Kuhnert et
al., 1979b).
Doxepina Se ha reportado sedación peligrosa y paro respiratorio.
Ergotamina, cabergolina,
alcaloides del cornezuelo de centeno
Se ha reportado envenenamiento de ergotismo (vómitos y diarrea)
informó, puede inhibir la secreción de prolactina; reduce la
producción de leche; la cabergolina, en particular, es un potente
inhibidor de la producción de leche.
Yoduros Se concentran en la leche, se ha observado supresión de la tiroides,
Se deben evitar duchas de Betadine.
Metotrexate e
inmunosupresores
Potencial para una serie de síntomas asociados con la supresión del
sistema inmunológico; la ciclosporina parece ser de bajo riesgo
(Kuhnert et al, 1979a, 1980.); el metotrexate se puede concentrar en
las células neonatales GI.
Litio RID alta (18-23%) alto potencial de toxicidad; monitorear los
niveles del plasma y la función tiroidea de forma rutinaria.
Radiofármacos Se recomienda la breve interrupción completa de la lactancia
materna.
Ribavirina No se han reportado los niveles en la leche, pero tras el uso crónico
puede causar anemia hemolítica, se recomienda tener cuidado.
Tetraciclina (crónica)
Se puede utilizar brevemente (<3 semanas), no se recomienda el
uso crónico.
Pseudoefedrina Puede reducir la producción de leche; se recomienda precaución. Fuente: Adaptada de Hale e Ilett (2002).
Drogas que pueden estimular la producción de leche
La hormona prolactina de la pituitaria es una de las principales determinantes de la producción de leche. Es
bien sabido que, si bien los niveles de prolactina deben ser elevados para que ocurra la producción de la leche,
mayores niveles de prolactina no necesariamente van a aumentar la producción (Chatterton et al., 2000). En
esencia, hay que tener suficiente prolactina para mantener la síntesis de leche. Por lo tanto, los niveles de
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prolactina y la producción de leche no están necesariamente relacionados. Inicialmente los niveles prenatales
de prolactina son muy elevados (200 ng/ml o más) y a continuación, en los próximos seis meses disminuyen
considerablemente a niveles ligeramente elevados en el rango de los 70 ng/ml. Las madres cuyos niveles de
prolactina caen a los de antes de la gestación, en el rango de las que no amamantan de < 20 ng/ml, pueden
sufrir de baja síntesis de leche.
En algunas madres, especialmente las que tienen bebés prematuros, los niveles de prolactina puede no ser
suficientes para apoyar la lactancia adecuada. En estas pacientes, los medicamentos que inhiben a los
receptores de dopamina en el hipotálamo (metoclopramida, domperidona) pueden o no estimular la
producción de leche. La dopamina del hipotálamo inhibe la liberación de prolactina de la pituitaria. Cualquier
droga que inhiba a la dopamina, en última instancia, aumentará la liberación de prolactina.
Se sabe bien que los antagonistas de la dopamina como la domperidona, metoclopramida, risperidona, o los
neurolépticos fenotiazínicos, estimulan la producción de leche en algunas pacientes. Los dos más utilizados
son la metoclopramida (Reglan) (Booker y Pahl, 1967; Booker et al., 1970; Budd et al, 1993; Ehrenkranz y
Ackerman, 1986; Kaupila et al, 1981; Gambrell, 1970; Kauppila et al, 1983) y la domperidona (Motilium)
(Hofmeyr y Van Iddekinge, 1983; Hofmeyr et al, 1985; Petraglia et al, 1985). La metoclopramida es el agente
más frecuentemente usado y en algunos casos, estimula intensamente la producción de leche hasta en un 100
por ciento. Por desgracia, puede inducir una depresión significativa si la terapia se continúa por más de 1 mes.
El efecto estimulante de la prolactina de la metoclopramida está relacionado con la dosis, se requieren dosis
de 10 a 15 mg tres veces al día para su eficacia. La cantidad transferida a la leche es pequeña, va desde 28
hasta 157 μg/L en el puerperio inmediato (Kauppila et al, 1981), que es mucho menor que la dosis clínica
administrada directamente a los niños (800 μg/kg/d). El más importante efecto secundario de la
metoclopramida son los síntomas extrapiramidales, calambres gástricos, y en algunos casos, depresión
importante.
La domperidona es otro antagonista de la dopamina que estimula los niveles de prolactina. Aparentemente es
mucho más seguro, ya que no penetra la barrera hemato-encefálica y por lo tanto no causa efectos secundarios
del SNC. Sin embargo, lamentablemente no se encuentra en los Estados Unidos, excepto a través de farmacias
de preparados. Un reciente estudio de domperidona sugiere un aumento promedio del volumen de leche de
44,5 por ciento en 7 días. Los niveles de domperidona en la leche fueron sólo 1,2 ng/ml (da Silva et al, 2001).
Estos agentes al parecer no siempre estimulan la producción de leche en las pacientes con niveles de
prolactina que ya están por encima de lo normal o en las pacientes con tejido mamario insuficiente. Sin
embargo, en muchas madres de bebés prematuros, pueden ser muy eficaces. Debido a que la producción de
leche depende de los niveles “elevados” de prolactina, un retiro súbito de estos agentes puede resultar en una
pérdida significativa de producción de leche. En general, se recomienda un retiro lento, durante varias
semanas a un mes para evitar la pérdida de producción de leche.
Los agonistas de la dopamina menudo se utilizan de manera inapropiada para estimular la producción de
leche en las madres con moderada a baja producción de leche. Antes de emplear estos agentes, debe
aconsejarse a las madres amamantar con más frecuencia, bombear la leche después de la lactancia y reducir
los intervalos entre las lactadas. En los casos en que los niveles de prolactina materna están probablemente ya
elevados, los agonistas de la dopamina a menudo no funcionan en absoluto.
La estimulación de la producción de leche con el uso de hierbas es una terapia sumamente común en la
actualidad. Sin embargo, no hay buenos datos, o son mínimos, que sugieren que estos agentes estimulan la
producción de leche. El fenogreco o alholva es la hierba más comúnmente utilizada para este fin. En un
reciente reporte de 10 mujeres que ingirieron tres cápsulas tres veces al día, la producción promedio de leche
durante la semana aumentó significativamente de 207 ml/día (rango de 57-1057 ml) a 464 ml/día (rango 63-
1140 ml) (Swafford y Berens, 2000). No se observaron efectos adversos; sin embargo, se informó que no era
un estudio ciego o controlado.
Revisión de clases de drogas seleccionadas
Analgésicos
Los analgésicos son los medicamentos más comúnmente usados en las madres que amamantan. Mientras que
los agentes anti-inflamatorios no esteroides (AINES) son de uso más frecuente, los opiáceos como la morfina,
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la codeína y la hidrocodona son los más comúnmente dados durante el período postparto temprano para
aliviar el dolor. En la Tabla 5-3, se revisan analgésicos seleccionados.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
De la familia AINES el ibuprofeno y el ketorolaco son tal vez los agentes ideales con baja dosis relativa para
lactantes (<0,6 %). El ibuprofeno no sólo está autorizado para su uso en niños, sino que sus niveles en la leche
son generalmente subclínicos. El naproxeno es adecuado para uso a corto plazo (unos días), pero se ha
reportado el sangrado, la hemorragia y la anemia aguda en un recién nacido de 7 días de edad (Figalgo, 1989).
Datos recientes de investigación de nuestros laboratorios sobre los nuevos inhibidores de la COX2 tal como el
celecoxib, sugieren que los niveles son muy bajos en la leche, mucho menos de 66 μg/L. Mientras que el uso
de esta familia es algo controvertido, la familia de coxibs puede todavía llegar a ser alternativa útil y adecuada
a los antiguos AINES.
La aspirina, debido a su asociación causal con el síndrome de Reye, no se recomienda generalmente en las
madres que amamantan. Dada su cortísima vida media (31 minutos), la transferencia de aspirina a la leche es
baja a nula. La dosis infantil relativa varía mucho y se reporta desde 0.04% hasta 10% de la dosis materna
(Bailey et al., 1982). Sin embargo, la cantidad de aspirina en la leche es usualmente baja y podría utilizarse en
baja dosis materna (82 mg/d) para inhibir la función plaquetaria, pero esto implica algún riesgo para el bebé.
No sabemos si la incidencia del síndrome de Reye está relacionada con la dosis de aspirina. ¿Podría una dosis
única de 82 mg/día aumentar el riesgo de síndrome de Reye? No lo sabemos, pero podría ser muy remoto. La
mayoría de casos de síndrome de Reye son en niños de 10 a 13 años expuestos a dosis terapéuticas de
aspirina. Ha sido raramente reportado en bebés.
Metadona
La metadona se utiliza ampliamente en el tratamiento de la adicción a los opiáceos y es comúnmente usada en
pacientes embarazadas. Los niveles de metadona en la leche dependen de la dosis, pero generalmente alcanza
un rango de 2.8 a 5% de la dosis materna (Begg et al, 2001; Wojnar-Horton et al, 1997). Debido a estos bajos
niveles en la leche, el síndrome de abstinencia neonatal puede ocurrir en un alto porcentaje de recién nacidos
amamantados cuyas madres tomaron metadona durante el embarazo (Ostrea et al, 1976; Strauss et al, 1974).
En un estudio reciente realizado por McCarthy (2000), las concentraciones de metadona en la leche variaron
desde 27 hasta 260 μg/L en pacientes que recibieron 25 a 180 mg/d (McCarthy y Posey, 2000). Suponiendo
una ingesta de leche de 475 ml/día, el niño promedio recibiría sólo 50 mg/d o 0,97% de la dosis materna en
estos estudios.
Morfina y congéneres
Los datos sobre la morfina desafortunadamente son un poco variados. Estudios antiguos indican que la
cantidad de morfina en la leche fue mínima o indetectable. En un estudio de morfina epidural, la
concentración en la leche después de dos dosis epidurales de 4 mg fue sólo 82 μg/L (Wittels et al, 1990) Otros
estudios (Robieux et al, 1990) sugieren niveles más altos (10-100 μg/L). Combinada su escasa
biodisponibilidad oral (<25 por ciento) con los niveles mínimos en la leche, la morfina no parece ser muy
peligrosa para la mayoría de los bebés amamantados, siempre y cuando la dosis materna sea baja a moderada
y el niño esté estable. Pero todos los niños deben ser monitoreados estrechamente por dificultad respiratoria,
sedación o mala alimentación.
La codeína y la hidrocodona son sin duda los analgésicos opiáceos más utilizados en las madres que
amamantan. Aunque algunos casos de sedación y apnea neonatal se han reportado con la codeína, la mayoría
de bebés no son afectados por estos agentes. Si bien los estudios sobre estas drogas son pobres, sugieren que
después de 48 horas de la exposición a 12 dosis de 60 mg de codeína, la dosis estimada de codeína en 2000 ml
de leche fue sólo 0,7 mg o 0,1 por ciento de la dosis materna. Una reciente sobredosis fatal en un niño se ha
reportado, aunque fue en una madre que era una metabolizadora rápida de la codeína (Koren et al., 2006 a)
Bennett (1996) sugiere que la dosis infantil relativa es de 1,4 por ciento. Aparte de un caso fatal, se han
reportado pocos problemas, aunque puede ocurrir sedación infantil. Parece que la hidrocodona no está sujeta a
variaciones genéticas en su metabolismo. Por tanto, probablemente es una mejor elección que la codeína en la
mayoría de las madres.
Meperidina
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El uso de meperidina en el período perinatal es cada vez más controvertido. Aunque el uso de meperidina en
obstetricia es común, está ganando descrédito dado que cada vez se reporta más y más sedación y mala
lactancia en los recién nacidos. Se ha encontrado que la administración de meperidina a la madre produce
depresión respiratoria neonatal, disminución de la calificación de Apgar, menor saturación de oxígeno,
acidosis respiratoria, y calificaciones neuroconductuales anormales (Brackbill et al., 1974a, 1974b;
Hodgkinson et al, 1978, 1979). La meperidina se metaboliza a normeperidina, que es a la vez activo y tiene
una vida media de aproximadamente 62 a 73 horas en los recién nacidos. Debido a esta prolongada vida
media, la depresión neonatal después de la exposición a la meperidina puede ser profunda y prolongada
(Brackbill et al., 1974a). Se secretan pequeñas pero significativas cantidades de meperidina y normeperidina
en la leche humana (Quinn et al., 1986) y se ha encontrado que produce cambios en la función neurocognitiva
en algunos niños (Wittels et al., 1990).
Fentanilo
La transferencia de fentanilo a la leche humana es baja. En mujeres que recibieron dosis variables de 50 a 400
μg por vía intravenosa durante el parto, la cantidad en la leche fue muy baja (<0,05 mg / L), por lo general por
debajo del límite de detección (Leuschen et al., 1990).
Antibióticos
Además de los analgésicos, la clase de medicamentos más utilizada en las madres lactantes son los
antibióticos. Prácticamente todas las penicilinas y cefalosporinas han sido estudiadas y se sabe que producen
sólo niveles de trazas en la leche (Blanco et al., 1983; Kafetzis et al., 1980, 1981; Matsuda, 1984; Shyu et al,
1992; Yoshioka et al, 1979; Bourget et al., 1993). Son de esperar algunos cambios en la flora intestinal (Tabla
5-4).
TABLA Dosis infantil relativa y significado clínico de los antibióticos 5-4
Droga Dosis infantil relativa (%)
Significado clínico
Categoría de Riesgo
de Lactancia
Aciclovir 1.1, 1.5 Dosis infantil baja; segura. L2
Amoxicilina 1.3 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L1
Ampicilina
0.24 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L1
Azitromicina 5.8 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L2
Cefazolina 0.8 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L1
Cefepima 0.3 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L2
Cefoperazona 0.9 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L2
Cefotaxima 0.3 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L2
Cefoxitina 0.2 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L1
Cefprozil
0.3 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L1
Ceftazidima
0.9 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L1
Ceftriaxona 0.9 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L2
Cefalexina 0.5 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L1
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Ciprofloxacino
2.6, 2.0 Recientemente aprobado por la AAP,
un caso de colitis pseudo
membranosa, observar
cambio en la flora intestinal.
L4
Clindamicina
(oral)
1.6 Observar cambios en la flora
intestinal; colitis pseudo membranosa
en un bebé;
probablemente segura.
L3
Cloxacilina
0.8 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L2
Dicloxacilina
1.2 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L1
Doxiciclina
4 Dosis baja para bebés; escasa
biodisponibilidad; segura para uso
agudo, no utilizar en forma crónica.
L3
L4 crónica
Eritromicina 1,4 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible; estenosis
pilórica hipertrófica en un caso.
L1
Fluconazol
12,6 Seguro, sin efectos adversos
reportados.
L2
Gentamicina
2.1 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L2
Isoniazida
13.5 Atención, se recomienda vigilar al
bebé por toxicidad hepática
y neuritis.
L3
Metronidazol
13, 9.9, 12.6, 29 Niveles en la leche moderadamente
altos, pero significativamente
menores que la dosis terapéutica
pediátrica (15mg/kg/d); con altas
dosis, interrumpir la lactancia
materna durante 12-24 horas después
de la dosis.
L2
Nitrofurantoína
0,7
Segura, sin efectos adversos
reportados, con cuidado para
niños con G6PD
L2
Ofloxacina 3.2 Probablemente seguro, pero observar
cambios en la flora intestinal.
L3
Rifampicina 11 Probablemente segura; mínimos
datos disponibles.
L2
Estreptomicina
0.6 Observar cambio en la flora
intestinal; compatible.
L3
Tetraciclina 1.35 Uso seguro a corto plazo;
biodisponibilidad en la leche es baja a
nula; precaución con el uso a largo
plazo.
L2
Vancomicina
6,6
Segura; biodisponibilidad oral de baja
a nula; observar cambios en la flora
intestinal.
L1
Fuente: Adaptado de Hale e Ilett, 2002; Hale, 2008.
La transferencia de las tetraciclinas más antiguas a la leche materna es muy baja. Además, cuando se mezclan
con sales de calcio, la biodisponibilidad de las tetraciclinas se reduce significativamente y es poco probable
que el bebé absorba los niveles minúsculos presentes en la leche. Sin embargo la absorción de la doxiciclina
se retrasa, no se bloquea y su absorción puede ser significativa. La administración a corto plazo de estos
compuestos durante hasta 3 semanas es admisible. El uso a largo plazo, tales como el tratamiento para el acné,
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no se recomienda en madres que dan de lactar, debido a la posibilidad de tinción de la dentadura del niño y
reducción de la tasa de crecimiento en las placas de crecimiento epifisarias.
Las fluoroquinolonas son un tanto controvertidas. Aunque la dosis recibida a través de la leche es baja, se ha
reportado colitis pseudomembranosa, aunque esta puede ocurrir con cualquier antibiótico (Harmon et al.,
1992).
Estudios de nuevas fluoroquinolonas sugieren que las concentraciones de la ofloxacina (y sus derivados) en la
leche humana son probablemente las más bajas. Las concentraciones del ciprofloxacino varían en un amplio
rango, pero son generalmente bastante bajas (2.1-2.6%) (Cover y Mueller, 1990; Gardner et al., 1992;
Giamarellou et al., 1989). Recientemente la Academia Americana de Pediatría ha aprobado el uso del
ciprofloxacino en madres que dan lactancia materna (Academia Americana de Pediatría, 2001). Los productos
oftálmicos de ciprofloxacino se absorben poco y la dosis es baja, de modo que estos productos se pueden usar
en madres que dan de lactar.
El metronidazol es un antimicrobiano de uso común en pacientes pediátricos. Anteriores estudios en roedores
que sugieren que el metronidazol puede ser mutagénico nunca se han duplicado en los seres humanos.
Después de una dosis oral de 400 mg tres veces al día, la máxima concentración en la leche fue en promedio
15,5 mg/L (Passmore et al., 1988). Las dosis relativas infantiles reportadas son moderadas, aproximándose al
13.9 % de la dosis materna. Hasta el momento no se han reportado efectos adversos en un bebé amamantado
excepto por un sabor metálico de la leche. Alta dosis maternas (PO) como de 2 g para el tratamiento de la
tricomoniasis pueden potencialmente producir altos niveles en la leche. En estos pacientes se recomienda una
breve interrupción de la lactancia materna de 12 a 24 horas.
Después del uso de metronidazol por vía intravenosa, no se han reportado los niveles en la leche. Sin
embargo, con un corto período de suspensión de 2- 3 horas para evitar el pico, los niveles del plasma materno
rápido caen a niveles similares a los de administración oral. La aplicación tópica e intravaginal no produce
niveles plasmáticos significativos y no requiere cambios en las recomendaciones de la lactancia materna.
Los niveles en la leche de la eritromicina y la azitromicina son bastante bajos. Después de una dosis diaria de
2 g de eritromicina, los niveles en la leche variaron de 1.6 a 3.2 mg/L de leche (Knowles, 1972). La
transferencia de azitromicina a la leche es mínima y produce una dosis clínica de aproximadamente 0,4
mg/kg/día (Kelsey et al., 1994). La eritromicina puede no ser una buena elección en las madres en la etapa
postnatal temprana ya que se sabe que aumenta el riesgo de estenosis pilórica, aún en bebés amamantados
(Sorensen et al., 2003).
Las sulfonamidas desplazan a la bilirrubina del sitio de unión de la albúmina y por lo tanto no deben ser
utilizados en los recién nacidos. Sin embargo, pueden usarse más tarde, generalmente después de 22 días de
vida en la mayoría de bebés cuando los niveles de bilirrubina caen a los basales. Los niveles de sulfisoxazol
en la leche son bajos y sólo el 1 por ciento de la dosis materna se transfiere al bebé (Kauffman et al., 1980).
La transferencia de trimetoprim, que se utiliza habitualmente en productos de las sulfonamidas, es mínima.
El uso de antifúngicos en las madres que amamantan es muy popular debido a las sugerencias de candidiasis
tópica e intraductal. Sin embargo, reciente evidencia sugiere que la Candida albicans puede no estar presente
en el sistema de conductos de la mujer que amamanta (Hale et al., 2007 a). Otros han sugerido que este dolor
puede estar asociado más bien a infecciones por Staphilococcus aureus. No sabemos con certeza que la C.
albicans no está presente en el pezón de la mujer lactante. Sin embargo, muchos médicos permanecen firmes
en que la C. albicans puede de hecho afecta el sistema de conductos en las mujeres. Hasta que esto se aclare,
los médicos seguirán usando comúnmente el fluconazol.
Se ha estudiado la transferencia de fluconazol y se informó que es menor de 12% de la dosis materna. Esta
sigue siendo considerablemente inferior a la dosis clínica comúnmente utilizada en los recién nacidos. Si bien
existe cierto riesgo de elevación de las enzimas hepáticas, no se ha reportado después de la exposición al
fluconazol en la leche materna.
Los antifúngicos tópicos como la nistatina, el clotrimazol o el miconazol son a menudo usados tópicamente
para tratar la candidiasis y se consideran seguros mientras se apliquen cantidades mínimas para limitar la
absorción oral del bebé.
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Hay muchos otros antibióticos de uso común, por lo que se refiere al lector a otras fuentes para una
recopilación completa de estas drogas (Hale y Hartmann, 2007; Hale, 2006).
Antihipertensivos
Los antihipertensivos se utilizan comúnmente en el posparto temprano y a veces más tiempo en las madres
que dan de lactar, pero como una familia que requiere un mayor grado de cautela. Se ha informado que varios
betabloqueadores (atenolol, acebutolol,) producen peligrosas cianosis, bradicardia e hipotensión en algunos
bebé amamantados (Boutroy et al., 1986). Los bebés deben tener un estrecho seguimiento de estos síntomas
durante la terapia. Ciertos beta bloqueadores son más seguros que otros y se recomienda la cuidadosa
selección de una medicación adecuada.
En el período postparto temprano, algunos niños tienen dificultades para controlar su presión arterial. Los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), deben usarse con cautela en las madres que
dan de lactar hasta que sus bebés puedan mantener un control adecuado de su presión arterial. Por lo tanto, se
recomienda que la familia de inhibidores de la ECA se evite por lo menos durante varias semanas después del
parto en las madres que amamantan y no deben usarse en prematuros. Después, el captopril y el enalapril se
prefieren debido a los niveles más bajos en la leche.
De los antagonistas del calcio, se ha estudiado el nifedipino y su concentración en la leche es bastante baja.
También se ha utilizado ampliamente para controlar la presión arterial en pacientes hipertensas que dan de
lactar y para tratar el fenómeno de Raynaud del pezón. Si bien la cantidad en la leche varía en función del
estudio, la dosis clínica que recibe el niño es por lo general menos de 8 μg/kg/día (Penny y Lewis, 1989).
Otros cuatro estudios de la transferencia de verapamilo a la leche han reportado dosis infantil relativa de 0,1 a
1% (Andersen, 1983; Anderson et al, 1987; Inoue et al., 1984; Miller et al., 1986).
Otros antihipertensivos como la hidralazina y la metildopa son de uso común en pacientes embarazadas. Los
estudios sugieren que los niveles en la leche materna son muy bajos y no producen cambios clínicos en los
lactantes amamantados (Jones y Cummings, 1978; Liedholm et al, 1982; White et al, 1985).
Agentes psicoterapéuticos
Sedantes e hipnóticos
Los sedantes más comúnmente utilizados son las benzodiazepinas. La mayoría de los ansiolíticos
benzodiazepínicos han sido ampliamente estudiados en las madres que amamantan. Se han reportado los
niveles de diazepam (Wesson et al., 1985), lorazepam (Whitelaw et al., 1981; Summerfield y Nielsen, 1985) y
midazolam (Matheson et al., 1990) y son bastante bajos (Tabla 5-5). Sin embargo, algunos en esta familia
tienen vida media más prolongada y algunos medicamentos se transfieren al niño como lo demuestran los
leves síntomas de abstinencia. El uso intermitente de diazepam, midazolam o lorazepam no se ha asociado
con sedación importante en niños amamantados. En un estudio prospectivo de 42 mujeres que ingirieron
sedantes durante la lactancia, sólo hubo tres informes de sedación ligera en sus hijos (Ito et al., 1993). El
lorazepam tiene una vida media más corta que el diazepam (12 horas). Cuando se administró como
premedicación en dosis oral de 3,5 mg, las concentraciones en la leche fueron sólo 9.8 μg/L, que es
demasiado bajo para ser clínicamente relevantes (Summerfield y Nielsen, 1985). Otros estudios sugieren
niveles altos (23-82 μg/L), pero se no se informó que produzcan efectos neuroconductuales en los lactantes
amamantados (McBride et al., 1979).
TABLA Dosis infantil relativa y significado clínico de las drogas psicotrópicas 5-5
Droga Dosis materna
Dosis infantil relativa
(%)
Significado clínico
Categoría de Rieso de Lactancia
Citalopram 20-60 mg / d 3.7
Niveles infantiles muy
bajos, se reporta
somnolencia, la mayoría
de los estudios no
muestran efectos adversos.
L3
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Diazepam 30 mg / d
30 mg / d
3.0
2.7
Sedación mínima, uso
agudo u ocasional
aceptable, evitar la
exposición prolongada
L3
L4 crónica
Fluoxetina 20-80 mg / d
(0,51 mg / kg / d)
7-65 mg / d
(0.17-0.85 mg / kg /
d)
3.4
4.4
Fluoxetina y norfluoxetina
encontradas
en 55-77% de los niños,
no se recomienda en
prematuros o
recién nacidos muy
pequeños, o en dosis
materna alta.
L2 en lactantes
de más edad
L3 en recién
nacidos
Fluvoxamina 200 mg / d
(2,86 mg / kg / d)
100 mg / d
0.5
0.52
No se observaron efectos
adversos en 2 niños;
probablemente seguro.
L2
Haloperidol 10 mg / d
29 mg / d
2.4
0.2
Dosis infantil mínima, no
se observaron efectos
adversos, se recomienda
precaución.
L2
Litio 15 mmol / d 56 Sedación severa en
algunos niños;
monitoreo obligatorio de
las concentraciones en
leche y en suero del bebé;
niveles plasmáticos en los
niños varían de
30-40% de los niveles
maternos 2 semanas
postparto.
L4
Lorazepam 5 mg / d
3,5 mg / d
2.5
2.8
Dosis infantil baja, no se
observaron efectos
adversos en los lactantes;
observar por sedación.
L3
Midazolam 15 0.6 Niveles bajos en la leche,
no se observó sedación en
los niños; usar con
cuidado, probablemente
seguro.
L3
Olanzapina 15 mg / d 1.05 No se notaron efectos
adversos, pero los datos
son preliminares,
probablemente seguro.
L3
Paroxetina 20-30 mg / d
10-50 mg / d
1.4
1.7-2.3
Mínimamente detectada
en varios niños; no efectos
adversos; seguro.
L2
Risperidona 6 mg / d 0.84 Caso único; no hay datos
para lactantes, usar con
precaución.
L3
Sertralina 50 mg / d
25-200 mg / d
0.9
0.3-1.9
Niveles bajos en la leche,
niveles muy bajos en
algunos niños, no efecto
adverso; preferido, seguro.
L2
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Temazepam 10-20 mg / d No hay datos Las concentraciones en la
leche en 9 madres fueron
muy bajas, dependiendo
de la dosis, sería
relativamente seguro.
L3
Venlafaxina 150-450 mg / d
(6,1 mg / kg / d)
225-300 mg / d
(2,9 mg / kg / d)
3.5
3.2
No se observaron efectos
adversos, usar con cautela.
L3
Fuente: Adaptado de Hale e Ilett (2002).
En una madre que recibió 0.5 mg de alprazolam 2-3 veces al día (vo) durante el embarazo, se reportó un
síndrome de abstinencia en el bebé amamantado, la primera semana después del parto (Anderson y McGuire,
1989). Estos datos sugieren que la cantidad de alprazolam en la leche materna es insuficiente para prevenir un
síndrome de abstinencia después de la exposición prenatal. Por otra parte, en otro caso de la exposición
infantil únicamente a través de la leche materna, la madre tomó alprazolam (dosis no especificada) por 9
meses, mientras que amamantaba y ella misma retiró de la medicación durante un período de 3 semanas
(Anderson y McGuire, 1989). En este caso, la madre informó síntomas de abstinencia en el niño, incluyendo
irritabilidad, llanto y problemas de sueño. Así, el uso a corto plazo de ciertas benzodiacepinas (O sea,
diazepam, midazolam o lorazepam) por 1 ó 2 semanas es poco probable que produzca problemas, pero la
exposición diaria a largo plazo podría ser problemática.
Se ha sugerido que el uso de sedantes fenotiazínicos, tales como prometazina (Fenergan) o clorpromazina
(Thorazine) puede aumentar el apnea del sueño (Kahn et al., 1985) y el riesgo de Síndrome de Muerte Súbita
del Lactante (SIDS) (Cantú, 1989), y probablemente se debe evitar en las madres que amamantan, si es
posible. La transferencia de fenobarbital es moderada, con un promedio de 2,74 mg/L después de una dosis de
30 mg cuatro veces al día (Nau et al. 1982). Los niveles en el plasma materno e infantil deben monitorearse
de vez en cuando y mantenerse en niveles normales para prevenir los niveles altos en el bebé. El fenobarbital
no suele ser un problema importante en los recién nacidos o en los bebés prematuros, ya que la
biodisponibilidad del fenobarbital en los bebés prematuros generalmente se considera baja, pero se
recomienda precaución.
Antidepresivos
La incidencia de depresión postparto ha aumentado notablemente o se informa más a menudo. En la
actualidad, alrededor de 10-15% de las mujeres después del parto informan depresión clínica, aunque
aproximadamente el 80% después del parto presenta tristeza o “blues” (O'Hara et al., 1990). En el pasado, se
desalentó el uso de antidepresivos en las madres que amamantan. Sin embargo, la información reciente
sugiere que la depresión en sí misma tiene importantes implicancias negativas para los niños y que puede
interferir con la crianza óptima produciendo retraso significativo neuroconductual en los lactantes (Lee y
Gotlib, 1991; Sinclair y Murray, 1998; Zekoski et al, 1987). Muchas mujeres que presentan síntomas de
depresión pueden no requerir tratamiento farmacológico. Pronto después del parto, la falta de sueño y el estrés
son normales y apoyo general puede ser todo lo que se requiere. Pero en algunas pacientes con depresión
severa, la terapia está claramente indicada. Por estas razones, es importante que la depresión mayor en las
mujeres que amamantan sea seguida estrechamente y, si es necesario, tratada.
En los últimos años, los antidepresivos tricíclicos fueron la base del tratamiento de depresión. Aunque han
sido estudiados a fondo en madres que dan de lactar y generalmente se consideran seguros, el mal
cumplimiento de la paciente y un perfil de importantes efectos secundarios por lo general se oponen a su uso.
El aumento de peso, la sedación y síntomas anticolinérgicos como sequedad de boca, visión borrosa y
estreñimiento son los principales inconvenientes para su uso como antidepresivos. Sin embargo, todavía
tienen un uso prominente en la prevención de la migraña y en los síndromes de dolor crónico. Usados en estas
afecciones, las dosis bajas al acostarse son suficientes y tienden a reducir los efectos no deseados de esta
familia. Por ello, todavía se usan comúnmente para el dolor y la prevención de la migraña.
Con la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs), el uso de
antidepresivos ha aumentado enormemente. En general, los SSRI son bien tolerados y altamente eficaces, y
hay un número creciente de estudios que muestran que son relativamente seguros en las madres que
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amamantan. Los estudios clínicos de sertralina (Zoloft) y de paroxetina (Paxil) sugieren claramente que la
transferencia de estos agentes a la leche es mínima y prácticamente no se han reportado efectos secundarios
en numerosos bebés amamantados (Altshuler et al, 1995; Kristensen et al, 1998; Stowe et al, 1997; 2000). Se
ha reportado la abstinencia en recién nacidos con sertralina, paroxetina y otros SSRIs (Sanz et al., 2005).
Se han notificado por lo menos tres reportes de casos de cólico, llanto prolongado, vómitos, temblores, y otros
síntomas tras el uso de fluoxetina (Prozac) en mujeres que amamantan (Hale et al., 2001; Lester et al., 1993,
Spencer y Escondido, 1993)), aunque estas cifras son probablemente bastante pequeñas en comparación con
los miles de niños que han amamantado sin efectos secundarios. Además, hay algunas preguntas sobre si estos
signos surgen por la abstinencia de la fluoxetina o de la sobrecarga serotonérgica.
La venlafaxina, un ihibidor mixto de la recaptación de serotonina y norepinefrina, se ha estudiado en 9
mujeres que amamantan (Ilett et al., 1998; 2002). En los nueve bebés, la dosis infantil relativa de la
venlafaxina fue en promedio 3.5% y de su metabolito activo (o-desmetilvenlafaxina), 6,8%. Por otra parte, no
se notaron efectos adversos en sus hijos a pesar de concentraciones en la leche de hasta 8,2 mg/kg/día. Otro
reporte ha sugerido que los bebés nacidos de madres que consumen venlafaxina pueden tener mayor riesgo de
un síndrome de abstinencia más severo y que estos síntomas pueden realmente ser reducidos por la lactancia
materna (Koren et al., 2006 b).
El citalopram es un nuevo antidepresivo SSRI similar en efecto, al Prozac y Zoloft, aunque más selectivo para
el sitio receptor. En un excelente estudio de siete mujeres que recibieron una media de 0,41mg/kg/día de
citalopram, el nivel de pico promedio (Cmáx) de citalopram fue de 154 μg/L y 50 μg/L para el
demetilcitalopram (Rampono et al., 2000). Sin embargo, las concentraciones promedio de leche (AUC) fueron
más bajas y un promedio de 97 μg/L para el citalopram y 36 μg/L para demetilcitalopram durante el intervalo
de la dosificación. Bajas concentraciones de citalopram (alrededor de 2 a 2,3 μg/L) fueron detectadas en sólo
3 de 7 plasmas de los niños. No se encontraron efectos adversos en ninguno de los niños. Los autores estiman
que la ingesta diaria es aproximadamente 3.7% de la dosis materna.
El metabolito activo del citalopram, el escitalopram (Lexapro), se ha estudiado recientemente. En el reporte
de un caso de una madre que tomaba escitalopram (5 mg/día), mientras amamantaba a su recién nacido a la
semana de edad, el nivel reportado en la leche fue 24.9 ng/ml. La dosis diaria del bebé era de 3.74 μg/kg. A
las 7.5 semanas de edad, la madre estaba tomando 10 mg/día y el nivel de concentración en la leche era 76.1
ng/ml. La dosis diaria del bebé era 11.4 μg/kg. No se reportaron efectos adversos en el bebé (Castberg y
Spigset, 2006). Otro estudio de 8 mujeres lactantes que tomaban un promedio de 10 mg/día mostró que la
dosis relativa infantil total del escitalopram y su metabolito era de 5.3% de la de las madres. La droga y su
metabolito fueron indetectables en la mayoría de los bebés estudiados. No se reportaron efectos adversos en
los bebés (Rampono et al., 2006).
Tenemos pocos datos sobre el bupropión (Wellbutrin, Zyban), pero se ha reportado que los niveles en la leche
son bajos (Briggs et al., 1993). Sin embargo, el autor ha recibido tres informes de casos que sugieren que el
bupropión puede reducir la producción de leche. Se sugiere un estrecho seguimiento del aumento de peso
infantil y de la producción de leche materna.
Se han reportado signos de abstinencia neonatal que se caracterizan por mala adaptación, nerviosismo,
irritabilidad y pobre control de la mirada después de la exposición durante la gestación a los SSRIs selectivos,
con la fluoxetina (Chambers et al, 1996;. Spencer y Escondido, 1993), sertralina, y paroxetina (Stiskal et al.,
2001). Sin embargo, no se han observado cambios a largo plazo en el desarrollo neurológico o psicomotor
(Nulman et al., 1997).
Preparados antimaníacos
El tratamiento del síndrome bipolar en las madres que amamantan es algo controvertido. El litio, el valproato,
y la carbamazepina tienen una relativamente bien establecida eficacia en la manía aguda. Sin embargo, debido
a la toxicidad significativa del litio, se recomienda alguna precaución. El litio es de bajo peso molecular y
libre en el compartimiento del plasma. Como tal, produce niveles relativamente altos en la leche humana y se
reporta cierta toxicidad (Llewellyn et al, 1998; Sykes et al., 1976; Tunnessen y Hertz, 1972). Los datos
recientes de la investigación sugieren que los niveles plasmáticos del litio en los niños amamantados son
moderados, aproximadamente 30-40% del nivel de la madre (Fries, 1970; Sykes et al., 1976; Tunnessen y
Hertz, 1972). Sin embargo, los niveles plasmáticos del litio pueden cambiar drásticamente con el estado de
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hidratación, especialmente en el niño con deshidratación y es muy recomendable que se haga una cuidadosa
monitorización de los niveles plasmáticos de litio en la madre y el niño. Dado que el litio afecta la función
tiroidea, también deben hacerse pruebas de la tiroides.
Los estudios más recientes de ácido valproico sugieren que este medicamento es muy eficaz en el tratamiento
de la manía aguda. Más rápido al inicio, dos estudios controlados con placebo, han reportado la superioridad
clínicamente significativa de valproato sobre el placebo (Bowden et al. 1994, Pope et al., 1991). La
transferencia de ácido valproico a la leche se considera en general muy baja. En un estudio de seis mujeres
que recibieron 9,5 a 31 mg/kg/d de ácido valproico, los niveles promedio en la leche fueron 1.4 mg/L,
mientras que los niveles en suero materno fueron en promedio 45,1 mg/L (Nau et al., 1981). El promedio de
proporción leche/suero era de 0.027. La mayoría de los autores coinciden en que la cantidad de ácido
valproico transferida al niño a través de la leche es baja. La lactancia materna parece segura. Sin embargo, el
niño debe ser estrechamente monitorizado por cambios en el hígado y las plaquetas. Así, en las madres con
manía que amamantan, el ácido valproico puede ser más eficaz y seguro que el litio.
La lamotrigina (Lamictal) ha sido recientemente aprobada para el tratamiento de la manía. En muchos
estudios de madres que amamantan, las dosis relativas infantiles variaron de acuerdo a la dosis, pero con dosis
de 200-400 mg/día, la RID varió desde 7.6 a 13% (Page-Sharp et al., 2006; Rambeck et al., 1997; Tomson et
al, 1997; Ohman et al., 2000).
Antipsicóticos
La literatura publicada sobre la transferencia de los antipsicóticos a la leche es limitada, pero está en aumento.
Sin embargo, datos anteriores parecen sugerir que las fenotiazinas y los tioxantenos se transfieren a la leche
en cantidades limitadas.
En un pequeño número de estudios (Blacker, 1962; Wiles et al., 1978; Ohkubo et al., 1993; Uhlir y Ryznar,
1973; Critterio, 1964), la RID de la clorpromazina de la leche materna varió desde 0.25% a 0.14% después de
dosis únicas de 1 200 mg y 40 mg, respectivamente. En general, se ha reportado desarrollo neurológico
normal en bebés expuestos a clorpromazina vía la leche materna (Ayd, 1973; Kris y Carmichael, 1957),
aunque se ha reportado somnolencia y letargo en un bebé que ingirió leche que contenía 92 μg/L de
clorpromazina (Wiles et al. 1978). Sin embargo, en otro estudio tres bebés expuestos a clorpromazina y
haloperidol vía la leche materna, mostraron retraso en el desarrollo y un bebé expuesto sólo a clorpromazina
no fue afectado (Yoshida et al., 1998). No obstante, la clorpromazina y otras fenotiazinas se han asociado con
apnea neonatal y SIDS, y son una mala elección en para usar en las madres que amamantan (Boutroy, 1994;
Kahn et al., 1985; Pollard y Rylance, 1994). Por estas razones, las antiguas fenotiazinas y las tiozantinas
probablemente se deben evitar en las mujeres que dan lactancia materna.
El haloperidol se transfiere a la leche en concentraciones moderadamente bajas y la RID varía de 0.12 a
11.2% (Whalley et al., 1981; Stewart et al., 1980; Ohkubo et al., 1992; Sugawara et al., 1999). Mientras que
los efectos adversos han sido mínimos en por lo menos 2 casos (Whalley et al., 1981; Yoshida et al., 1998), en
por lo menos otros tres casos después de la exposición a haloperidol y clorpromazina vía la leche materna, no
se alcanzaron las metas de los hitos del desarrollo (Yoshida et al., 1998).
Los nuevos antipsicóticos atípicos pueden ser la mejor elección para el tratamiento de madres que
amamantan. Estos incluyen a la olanzapina, la risperidona y la quetapina.
La transferencia de la olanzapina a la leche humana sólo se ha estudiado en un total de 14 casos. Las RID
variaron desde 0.9 a 1.6%, después de dosis maternas de 2.5 a 20 mg diarios (Gardiner et al., 2003 a; Croke et
al., 2002; Ambresin et al., 2004; Kirchheiner et al., 2000). En siete de los niños, la olanzapina fue indetectable
en el suero.
La transferencia de quetiapina a la leche materna se ha estudiado en un total de 8 casos. Las RID variaron de
0.09 a 0.27% (Lee et al., 2004; Misri et al., 2006; Rampono et al., 2007). En ninguno de los casos reportados
se advirtieron efectos colaterales en el bebé amamantado.
La transferencia de la risperidona a la leche humana también es baja y ha sido descrita en 5 mujeres y en 4
parejas de madre-bebé. Se reporta que los niveles de risperidona son muy bajos, con un estimado de dosis
infantil relativa de 4,3% (Hill et al., 2000). El metabolito fue detectado en el plasma infantil en un caso
(Aichhorn et al., 2005) y tanto la risperidona como su metabolito estuvieron por debajo del límite analítico de
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detección en otro caso (Ilett et al., 2004). No se detectaron efectos adversos en los 4 bebés expuestos
estudiados (Ilett et al., 2004; Ratnayake y Libretto, 2002; Aichhorn et al., 2005).
Cortocoides
Los corticoides, en general, parecen no transferirse bien a la leche humana. Tras moderadamente altas dosis
de prednisona (80 mg), la dosis transferida a través de la leche es sólo 10 μg/kg, que es aproximadamente 10
por ciento de la producción endógena (Ost et al., 1985). Se ha encontrado que la transferencia de la
prednisona y la prednisolona a la leche es limitada, incluso con dosis mayores (Berlín, 1979). Aún después de
dosis crónicas de metilprednisolona (6-8 mg/d), no se observaron efectos secundarios adversos en los niños
(Coulam et al., 1982).
Los esteroides que se usan por inhalación, como la fluticasona o la budesonida, no representan problema
alguno para la madre que lacta y su bebé. Los niveles del plasma materno son bajos y los niveles en la leche
serían más bajos aún, aunque todavía no existen estudios en madres que amamantan. Estas drogas fueron
diseñadas para tener potentes efectos locales, pero absorción mínima o nula.
En el caso de altas dosis por vía intravenosa, (1-2 g de prednisona) tal como para esclerosis múltiple o
reacciones inmunes agudas, los niveles plasmáticos de estos esteroides disminuyen rápidamente debido a la
redistribución. Una breve interrupción de hasta doce horas debería ser suficiente para limitar la exposición en
la leche (Hale e Ilett, 2002).
Con la mayoría de esteroides tópicos de menor potencia, la absorción transcutánea es generalmente mínima.
Sin embargo, tras el uso de esteroides tópicos de alta potencia sobre una superficie corporal grande, son
medibles importantes niveles plasmáticos. En estos casos, puede requerirse una evaluación del riesgo frente al
beneficio en relación con la lactancia materna, sobre todo porque estos agentes son muy potentes.
Esencialmente, se debe usar esteroides tópicos de potencia baja a moderada, si es posible.
Medicamentos tiroideos y antitiroideos
El objetivo principal del tratamiento de pacientes con suplementos de tiroides es aumentar su tiroxina
plasmática a niveles en el rango eutiroideo. Por lo tanto, debería ser obvio que una vez conseguida, la
suplementación con tiroxina no es diferente a la lactancia materna en una madre eutiroidea normal. En
cualquier caso, la cantidad de tiroxina transferida a la leche humana es siempre baja (Mizuta et al, 1983;
Oberkotter, 1983). No hay contraindicaciones a la lactancia materna y el uso de suplementos de tiroides
siempre y cuando se mantengan niveles normales de tiroxina en el plasma materno.
En los estados de hipertiroidismo, el propiltiouracilo (PTU) y el metimazol han sido ampliamente estudiados.
Los niveles de PTU en la leche son por lo menos diez veces más bajos que el nivel de plasma materno. A raíz
de una dosis de 400 mg, la cantidad promedio de PTU transferida en 4 horas fue sólo 99 μg (Kampmann et
al., 1980). Usando PTU marcado, se transfirió sólo el 0,08 por ciento de la dosis materna a la leche en 24
horas (Low et al., 1979). Hasta el momento no se han reportado cambios en la función tiroidea del recién
nacido.
El carbimazol se metaboliza al metabolito activo, metimazol. Los niveles dependen de la dosis materna, pero
parecen demasiado bajos para producir un efecto clínico. En un estudio de una paciente tratada con 2,5 mg de
metimazol cada 12 horas, la dosis para el bebé se calculó entre 16 y 39 μg/d (Tegler y Lindstrom, 1980). Esto
equivale a 16.7% de la dosis materna. En un estudio de 35 mujeres lactantes que reciben 5 a 20 mg/día de
metimazol, no se observaron cambios de la función tiroidea en ningún niño, incluso en aquellas madres con
dosis más altas (Azizi, 1996).
Por otra parte, en un estudio de 11 mujeres que fueron tratados con el carbimazol, derivado del metimazol (5 a
15 mg al día, equivalente a 3,3 mg a 10 mg de metimazol), los 11 recién nacidos tenían una función normal de
la tiroides después del tratamiento materno (Lamberg et al., 1984). En un amplio estudio de más de 139
madres lactantes tirotóxicas y sus hijos, incluso a dosis de 20 mg/día de metimazol, no se observaron
cambios en la TSH infantil, T4 o T3 en 12 meses de estudio (Azizi y cols., 2000).
Drogas de adicción
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Es imposible determinar si una madre que es drogadicta continuará siéndolo mientras amamanta. Ciertas
drogas de abuso son de gran riesgo para un bebé amamantado y es necesario advertir a las madres que el
riesgo de la droga es simplemente demasiado alto para continuar con la lactancia. La determinación del
riesgo/beneficio en una mujer con historia de drogadicción que quiere amamantar es enormemente difícil.
Cada proveedor de cuidado de la salud debe evaluar el riesgo relativo de la madre vuelva a utilizar las
diferentes drogas. Si bien con algunos de estos fármacos el riesgo general de la medicación pueden ser más
bajos, algunos fármacos de abuso pueden ser terriblemente perjudiciales para los bebés que amamantan. En
estos casos, la evaluación del riesgo es, pues, muy importante. A las madres que no parece probable que se
adhieran a una existencia libre de drogas probablemente debería recomendárseles la alimentación artificial.
Dado que la mayoría de las drogas de abuso son psicotrópicos, pasan fácilmente al cerebro y, en la mayoría de
casos, al compartimento de la leche materna también. Los compuestos más peligrosos son los alucinógenos,
como el LSD y la fenciclidina. A las madres a las que tienen resultados positivos en las pruebas de tamizaje
para estas sustancias, debe advertírseles enfáticamente que estos agentes son los más peligrosos de este grupo
y presentan un riesgo significativo para sus hijos. Las anfetaminas y el metilfenidato pasan a la leche, pero los
niveles pueden no ser lo suficientemente altos para representar un importante peligro para la mayoría de los
bebés, aunque esto todavía no está claro. Las tasas leche/plasma de las anfetaminas tienen un rango de 3 a 7
(Steiner et al., 1984). Es interesante, que no se han reportado los niveles de cocaína en la leche. Sin embargo,
de su cinética se puede deducir con certeza que la cocaína pasa ávidamente a la leche sin duda alguna.
El efecto de la marihuana en las madres que amamantan no está claro. Hasta ahora, no se han reportado
efectos neuroconductuales en los niños incluso en grandes fumadoras (Pérez-Reyes y Wall, 1982). La
marihuana sale rápidamente del compartimento plasmático y entra en el tejido adiposo. Debido a esta
redistribución rápida, los niveles en la leche son aparentemente bajos.
La marihuana se almacena en los tejidos grasos por largos periodos (semanas a meses). Se ha documentado
que ocurre una pequeña a moderada secreción hacia la leche (Pérez-Reyes y Wall, 1982).El análisis de la
leche materna en una usuaria crónica reveló una acumulación en la leche de 8 veces comparada a la del
plasma, aunque la dosis recibida fue insuficiente para producir efectos colaterales significativos en el niño.
Los estudios han mostrado absorción y metabolismo significativo en bebés, aunque las secuelas a largo plazo
son conflictivas. En un estudio de 27 mujeres que fumaban marihuana rutinariamente durante la lactancia, no
se encontraron diferencias en el crecimiento, desarrollo mental ni motor (Tennes et al., 1985). En otro estudio,
la marihuana en la leche materna mostró asociarse a una leve disminución en el desarrollo motor infantil al
año de edad, especialmente cuando se usó en el primer mes de lactancia (Astley y Little, 1990). Los hallazgos
de este estudio se confundían, sin embargo, por el uso de marihuana durante el primer trimestre del embarazo.
Interesantemente, en este estudio, el uso materno de la marihuana durante el embarazo y la lactancia no tuvo
efecto detectable en el desarrollo mental del niño al año de edad.
La ingestión de heroína en las madres que amamantan no ha sido bien estudiada. La heroína es casi
instantáneamente desacetilada a su metabolito, la morfina. Aunque la morfina se considera una buena opción
analgésica para los bebés amamantados, el principal problema con la ingestión de la heroína es la enorme
dosis utilizado a veces por los adictos. Por lo tanto, los niveles del metabolito (morfina) en la leche pueden ser
potencialmente muy grandes y por lo tanto un riesgo para el bebé.
Las madres deben saber que todos estos medicamentos psicotrópicos de abuso fácilmente pasan a la leche y
que sus hijos pueden estar en alto riesgo de sedación, apnea o muerte, si la dosis es suficientemente alta.
Además, todas las madres deben saber que, independientemente del efecto clínico en el niño, sus hijos tendrán
resultados positivos para drogas durante muchos días, quizás semanas, después de su uso. Se sugieren
periodos de extracción y descarte en la Tabla 5-6.
TABLA Duración sugerida de la interrupción de la lactancia después del uso de drogas de adicción 5-6
Droga Interrupción de la lactancia Anfetaminas, éxtasis, MDMA 24-36 horas Barbitúricos 48 horas Cocaína, crack 24 horas Etanol una hora por bebida, o hasta que esté sobrio
TRADUCCION LIBRE SOLO PARA LOS POSTULANTES IBCLC -2011
CURSO AVANZADO DE LACTANCIA MATERNA- CEPREN2011
Heroína, morfina 24 horas LSD 48 horas Marihuana 24 horas Fenciclidina, PCP 1-2 semanas
Fuente: Adaptado de Hale e Ilett, 2002.
Radioisótopos
El uso y la transferencia de las sustancias la radio-marcadas es de gran importancia para las madres que
amamantan. Comúnmente utilizados como herramientas de diagnóstico, la mayoría de estos compuestos
radiactivos tienen bastante breve vida media y no representan un problema importante para las madres que
dan de lactar. Ellas simplemente pueden extraer y desechar su leche durante 12 a 24 horas y continuar con la
lactancia. Sin embargo, con el uso de I-131, de Galio-67, o Talio-201, pueden necesitarse períodos más largos
de extracción y pueden impedir por completo la lactancia materna.
Un resumen muy completo de la actual literatura sobre la transmisión de los radioisótopos a la leche humana
está disponible en la Tabla 5-7.
El radioisótopo más peligroso es el Iodo 131. Se concentra en la leche humana (aproximadamente 16 a 23
veces), puede potencialmente destruir la tiroides del lactante o, en última instancia, podría aumentar el riesgo
de carcinoma de tiroides en el niño expuesto a este isótopo través de la leche. La NRC recomienda
descontinuar la lactancia materna por completo. Las mujeres que requieren altas dosis de I-131 probablemente
debería dejar la la lactancia materna durante varias semanas antes de su uso para evitar alta exposición a sus
pechos.
Sustancias de radiocontraste
Los agentes de radiocontraste o agentes radiopacos, se usan para mejorar la visualización de los
compartimentos de tejido diferentes. Se utilizan dos tipos: un grupo contiene altas concentraciones de yodo, el
otro grupo contiene el ion gadolinio. Los grupos yodados se utilizan para tomografías (TAC) mientras que los
productos de gadolinio se utilizan para obtener imágenes de resonancia magnética (RM) exploraciones.
En general, no recomendamos el uso de productos que contienen yodo a las madres que amamantan. Pero en
el caso de los agentes de contraste radiológico, la molécula de yodo está unida covalentemente a la estructura
y sólo se libera mínimamente. Así, después del uso de agentes de contraste radiológico, la cantidad de yodo
libre es mínima y que no se considera un riesgo para los bebés con lactancia materna. Además, la vida media
plasmática de estos agentes es bastante corta, menos de 1 hora para la mayoría, y la biodisponibilidad oral es
prácticamente nula.
Por lo tanto la absorción de cantidades de relevancia clínica en los bebés con lactancia materna es baja. La
Tabla 5-8 proporciona los datos fármaco-cinéticos y las concentraciones en la leche de algunos agentes de
contraste radiológico. Si bien, la mayoría de los prospectos de estos productos indican 24 horas de extracción
y descarte de la leche, esto es, obviamente, innecesario. El Colegio Americano de Radiología ha publicado
una guía sobre este tema y sugiere que los agentes de contraste radiológico no están contraindicados en
madres que amamantan (ACR Commitee on Drugs and Contrast Media, 2001).
TABLA Guías reguladoras nucleares sobre radioisótopos y lactancia 5-7
Radiofármaco
Actividad sobre la cual se reuieren las instrucciones
Ejemplos de la duración recomendada de la
interrupción de la lactancia * Mbq mCi
I-131 NaI 0,01
0,0004
Cese completo (para este lactante
o niño)
I-123 NaI 20 0,5
I-123 OIH 100 4
I-123 mIBG
70 2 24 horas para 370 Mbq (10 mCi)
12 horas para 150 Mbq (4 mCi)
I-125 OIH 3 0,08
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CURSO AVANZADO DE LACTANCIA MATERNA- CEPREN2011
I-131 OIH 10 0,30
Tc-99m DTPA 1000 30
Tc-99m MAA 50 1,3 12,6 horas para 150 Mbq (4 mCi)
Tc-99m pertecnetato
100
3
24 horas para 1.100 Mbq (30 mCi)
12 horas para 440 Mbq (12 mCi)
Tc-99m HAM 400 10
Tc-99m MIBI Tc-99m DISIDA 1000
Tc-99m MDP Tc-99m
Glucoheptonato
1000
Tc-99m PYP 900 25
Marcado de glóbulos rojos
in vivo con Tc-99m
400 10 6 horas para 740 Mbq (20 mCi)
Marcado de glóbulos rojos
in vitro con Tc-99m
1000 30
Tc-99m azufre coloidal 300 7 6 horas para 440 Mbq (12 mCi)
Tc-99m DTPA en aerosol 1000 30
Tc-99m MAG3 1000 30
las células blancas de la
sangre Tc-99m
100 4 24 horas a 1.100 Mbq (5 mCi)
12 horas para 440 Mbq (2 mCi)
Ga-67 citrato
1 0.04 1 mes para 150 Mbq (4 mCi)
2 semanas para 50 Mbq (1,3 mCi)
1 semana para 7 de Mbq (0,2 mCi)
In-111glóbulos blancos 10 0.2 1 semana para 20 Mbq (0,5 mCi)
T1-201 cloruro 40 1 2 semanas para 110 Mbq (3 mCi)
* La duración de la interrupción de la lactancia materna se ha seleccionado para reducir la dosis máxima
para un recién nacido a menos de 1 milisievert (0,1 rems), aunque el límite reglamentario es 5 milisieverts
(0,5 rem). Las dosis reales que recibirían la mayoría de los bebés sería muy inferior a 1 milisievert (0,1
rem). Por supuesto, el médico puede usar su discreción en la recomendación, aumentando o disminuyendo
la duración de la interrupción.
Notas: Las actividades se redondean a una cifra significativa, excepto cuando se consideró apropiado el
uso de dos cifras significativas. Detalles de los cálculos se muestran en el NUREG-1492, Análisis
Regulador sobre los criterios para la liberación de los pacientes a los que se administró material
radiactivo (Ref. 2).
Si no hay una recomendación en la Columna 3 de esta tabla, la actividad máxima administrada
normalmente está por debajo de las actividades que requieren instrucciones sobre la interrupción o
suspensión de la lactancia materna.
Fuente: Adaptado de Hale, 2008.
En imágenes por resonancia magnética, se utilizan compuestos que contienen gadolinio. Se reporta que los
niveles de gasopentato en la leche son muy bajos (Rofsky et al., 1993). Sólo un 0,23 por ciento de la dosis
materna se excretó en 24 horas de exposición. Por otra parte, la biodisponibilidad oral de los productos de
gadolinio es cerca de 0.8 por ciento.
TABLA Agentes de radiocontraste y sus concentraciones reportadas en la leche
5-8
Droga Dosis Leche (Cmax) Significado clínico Biodisponi
bilidad
Categoría de Riesgo
de Lactancia
Gadopentetato 6.5 g 3.09 μmol / L Sólo 0.023% de la dosis
materna, dosis total =
0,013 μmol/24 horas,
seguro.
0,8% L2
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CURSO AVANZADO DE LACTANCIA MATERNA- CEPREN2011
Iohexol 0,755 g / kg, 35 mg / L Nivel promedio en la leche
de sólo 11.4 mg / L;
prácticamente no se
absorbe, seguro.
<0.1% L2
Ácido ipanoico 2,77 g 20,8 mg/19-29
horas
Sólo 0,08% de la dosis
materna; prácticamente no
se absorbe; seguro.
Nula
L2
Metrizamida 5,06 g 32,9 mg / L Sólo el 0,02% de la dosis
materna recuperada en
44,3 horas; pobre
absorción oral; seguro.
0,4% L2
Metrizoato 580 mg 4 mg / L Nivel promedio en la leche
11,4 mg/24 h, sólo 0,3%
de la dosis materna;
seguro.
Nula L2
Fuente: Adaptado de Hale e Ilett, 2002.
R e s u m e n
Los datos que apoyan los beneficios de la lactancia materna para la salud, son ahora significativos y están
fuertemente respaldados por muchas academias nacionales y organizaciones de cuidados de la salud. Con
demasiada frecuencia, se aconseja a las madres dejar la lactancia materna para que puedan tratarse con un
medicamento. En la gran mayoría de estas situaciones, el consejo es inexacto y es dado simplemente por
ignorancia en este campo. En la mayoría de los casos, las drogas son totalmente seguras para que las madres
lactantes las tomen y se aconseja al profesional de salud buscar consejo preciso antes de alterar el
amamantamiento.
Es cierto que todos los medicamentos se transfieren a la leche humana. Sin embargo, la gran mayoría lo hacen
en niveles que son increíblemente bajos, casi siempre subclínicos, y no representan un riesgo real para la
mayoría de niños. Sin embargo, todos los los niños deben ser evaluados por el riesgo antes de ser expuestos a
los medicamentos utilizados por sus madres y los niños considerados de alto riesgo sólo se deben exponer a
los medicamentos que llevan un mínimo riesgo asociado con su uso. En realidad, tenemos una extensa base de
datos sobre drogas y su transferencia a la leche materna.
Mediante la comprensión de los diversos mecanismos de transferencia y los medicamentos que presentan el
mayor riesgo, el médico generalmente puede desarrollar estrategias que pueden proporcionar para el uso
seguro de medicamentos en las madres que amamantan a sus bebés. Estas estrategias implican utilizar un
medicamento más seguro o la lactancia materna cuando el medicamento es bajo en el plasma de la madre, o
como último recurso, el bombeo y el descarte de la leche mientras que la madre se trata.
Se aconseja a los médicos y a las pacientes a escoger cuidadosamente aquellos con dosis infantiles relativas
(RID) bajas y perfiles de efectos secundarios limitados. Pero esto no siempre es posible y cada médico y
madre debe, como un equipo, determinar la mejor elección para su caso individual. Casi siempre, con la
elección apropiada del medicamento, la madre puede continuar amamantando mientras recibe el tratamiento
medicamentoso.
C o n c e p t o s c l a v e
● Evitar el uso de medicamentos cuando no es absolutamente necesario. Esto incluye la mayoría de los
medicamentos a base de hierbas.
● Elegir fármacos con vidas medias más breves sobre los que tienen vida media más prolongada.
● Elegir fármacos con menos toxicidad y los comúnmente utilizados en los bebés.
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CURSO AVANZADO DE LACTANCIA MATERNA- CEPREN2011
● Elegir las drogas con pobre biodisponibilidad para reducir la absorción oral en los bebés.
● Elegir drogas para las que hay publicados estudios en la leche.
● Evaluar los medicamentos del niño. Ver si hay interacción entre drogas.
● Evaluar la edad, la estabilidad, y el estado del niño con el fin de determinar si puede controlar la
exposición al medicamento
● Los recién nacidos prematuros o inestables, pueden ser más susceptibles a efectos adversos de los
medicamentos debido a que sus mecanismos de eliminación no han madurado.
● Entender que es probable que las drogas que entran al SNC también entrarán a la leche materna. Se
recomienda un mayor nivel de preocupación.
● Aconsejar siempre a la madre que observe los cambios en la producción de leche con varias drogas.
Las madres prevenidas son mejores observadoras de cambios sutiles.
● La mayoría de las drogas pueden usarse con seguridad en las madres que amamantan, pero una
evaluación del riesgo versus beneficio se requiere siempre antes de usarlas.
● Sólo pocos medicamentos no son seguras en cualquier circunstancia.
● Una dosis infantil relativa menor al 10% se considera generalmente compatible con la lactancia.
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