la seguridad del paciente como problema de salud pública.determina la magnitud y trascendencia...
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La Seguridad del Paciente como problema de Salud Pública.
3Seguridad del paciente y prevención de Eventos
Adversos relacionados con la asistencia sanitaria
Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.
Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid
“Hay algunos pacientes a los que no
podemos ayudar, pero no hay ninguno al
que no podamos dañar”
Arthur Bloomfield (1888-1962)
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de
Stanford de 1926 a 1954
Una frase para la reflexión
Cuestiones para el debate
• ¿La Seguridad del paciente es un problema
de salud pública?
• ¿Conocemos la magnitud y trascendencia de
los eventos adversos?
• ¿Qué percepción tiene el profesional sobre la
seguridad de atención que presta?
• ¿Son necesarios indicadores de seguridad
del paciente?
• El Defensor del Paciente denuncia 276 muertes por negligencia.
• Los tribunales han condenado al Servicio … de Salud a pagar nueve
millones de euros en el periodo 2002-2004 por errores médicos.
• La Consejería de Sanidad de la Comunidad de … deberá indemnizar con
24.691 euros a una mujer a la que le fue extirpado el pecho izquierdo por
error.
• Un fallo judicial exige demostrar que la infección nosocomial es inevitable.
• Nueva condena a un médico por no informar al paciente sobre la utilización
de una técnica de alto riesgo.
• Un médico condenado por no hacer una mamografía.
• Mi hijo es seropositivo porque alguien olvidó un papel.
Los titulares de prensa: el numerador del problema
Los titulares de prensa: el numerador del problema
Last J, Spassoff RA, Harris S, Thuriaux MC, Byron Anderson J. A Dictionary of Epidemiology. New York: Oxford University Press, 2001The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneve: WHO, 2002. http://www.who.int/whr/en/
Probabilidad de que ocurra un sucesoadverso o un factor que incremente tal probabilidad.
Probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo enfermedad o fallecimiento.
• En los hospitales se produjeron:– 82.142.447 consultas.
– 5.269.855 altas.
– 42.267.958 estancias hospitalarias.
– 4.663.830 intervenciones quirúrgicas.
– 488.361 partos.
– 26.898.627 urgencias
• En los centros de salud se produjeron:– 224.962.865 consultas de medicina de familia.
– 34.759.870 consultas de pediatría.
– 133.464.494 consultas de enfermería.
Fuente : Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado, 2009 Actividad Asistencial Atención Primaria. Sistema nacional de Salud. Informe resumen 2007-2011. Disponible en http://www.msssi.gob.es/ (accedido 1 de abril de 2016)
Aprox. 500.000 EA/año
Aprox. 300.000 EA/año
Aprox. 3 millones de incidentes y EA /año
La realidad asistencial en España
Diseño Ventajas Inconvenientes
Transversal Menos costoso
Rápido y reproducible
Suficiente para identificar áreas prioritarias de actuación
Permite detectar situaciones de alerta
No permite seguimiento
Insuficiente para evaluar programas de reducción del riesgo
Prospectivo Cuantifica la incidencia
Determina la magnitud y trascendencia
Eficaz para evaluar la evitabilidad y detectar alertas
Útil para evaluar programas de reducción del riesgo
Costoso en tiempo y recursos
Carga de trabajo importante para evaluadores y equipo asistencial
Retrospectivo Adaptación a dinámica habitual de trabajo
Determina la trascendencia
Menor carga de trabajo para el equipo asistencial
Calidad de la historia clínica
Sesgo de pérdida de información
Subestimación de los sucesos
Michel P, Quenon JL, SarasquetaAM, Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ, Jan 2004; 328: 199 - 0
Estudio epidemiológico de los sucesos adversos
ESTUDIO AUTOR, AÑO PERSPECTIVA PACIENTES % EA % Evitables
EE.UU. (C) Schimel 1964 Calidad 1014 23,6 -
EE.UU. (NY) Brenann 1984 Médico legal 30195 3,7 27,6
EE.UU. Andrews 1989 Calidad 1047 45,8 -
EE.UU. (U y C) Thomas 1992 Médico Legal 14564 2,9 27,4/32,6
Australia Wilson 1992 Calidad 14179 16,6 51,2
Nueva Zelanda Davis 1998 Calidad 6579 11,3 37
Reino Unido Vincent 1999 Calidad 1014 10,8 48
Reino Unido Healey 2000-01 Calidad 4743 31,5 48,6
Dinamarca Shioler 2002 Calidad 1097 9 40,4
Canada Baker 2002 Calidad 3720 7,5 41,6
Canada Foster 2002 Calidad 502 12,7 38
Canada Ross 2004 Calidad 3745 7,5 36,9
Francia Michel 2005 Calidad 8754 5,1 35
España Aranaz 2005 Calidad 5624 9,3 46
Holanda Zegers 2009 Calidad 8400 5,7 40
Suecia Soop 2009 Calidad 1967 12,3
Túnez Letaief, 2010 Calidad 602 10
Brasil Mendes, 2009 Calidad 1103 7,6
Italia
Portugal
Latinoamérica IBEAS*
Tartaglia, 2008
Sousa, 2009
Aranaz, 2011
Calidad
Calidad
Calidad
7553
1669
11379
5,5
11,1
10,5
56,7
53,2
* Estudio de Prevalencia
Categoría Incidencia por 1000 citas
% del total de errores
Prescripcióndosis, detalles administrativos y dosis,...
31,9 44,2
ComunicaciónHistorial equivocado, pérdidas documentación,…
Comunic. interprofesional
22,7 30,0
Equipo e instrumental 12,3 16,3
Citaciones 5,1 6,7
ClínicosDiagnósticos, terapéuticos, omisiones,...
1,9 2,6
TOTAL 75,6 por 1000
Rubin G. Et al. Errors in general practice: development of an error classification and pilot study of a method for detecting errors. Qual Saf Health Care 2003; 12:443-447
Eventos adversos en Atención Primaria
Estudio ENEAS
https://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf
Estudio de cohortes retrospectivo.
Objetivos:
• Estimar la incidencia acumulada y densidad de incidencia de
efectos adversos observados en el hospital.
• % de pacientes que reingresan por un efecto adverso.
• % de efectos adversos del periodo de prehospitalización.
• % de efectos adversos evitables por estrato y servicio.
Estudio ENEAS: Diseño y objetivos
Ingreso Alta
Atención Primaria
Otro Hospital
Mismo Hospital
Detección del EA
Origen del EA
Excluido
Incluido
Incluido
Incluido
Incluido
Estudio ENEAS: Pacientes a estudio
HISTORIA CLINICA
GUÍA DE CRIBADO(muy sensible, poco específica)
CONDICIONES DE ALERTA
POSITIVAS
NEGATIVAS
CUESTIONARIO MRF2(Patrón de Referencia)
NO SE ESTUDIAN
Basada en: Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med
1991;324:370-6.
Estudio ENEAS: Metodología
5.908 pacientesincluibles
103 HistoriasNo encontradas
5.805 pacientesincluidos
181 HistoriasPerdido seguimiento
5.624 pacientescontrolados
Cribado negativo3.869
Cribado positivo1.755
Falsos positivos501
Incidentes191
Efectos adversos1.063
Complicaciones276
Ligados a asist.787
Mínima/ligeraprobabilidad
262
Moderada/altaprobabilidad
525
Estudio ENEAS: Resultados
(p<0,001)
EFECTO ADVERSO
Ausencia Presencia TOTAL
Ausencia3.181
94,8 %
174
5,2 %3.355
Presencia1.970
86,8 %
299
13,2 %2.269
TOTAL5.151
91,6 %
473
8,4 %5.624
FAC
. RIE
SGO
INTR
INSE
CO
S
EFECTO ADVERSO
Ausencia Presencia TOTAL
Ausencia943
96,6 %
33
3,4 %976
Presencia4.208
90,5 %
440
9,5 %4.648
TOTAL5.151
91,6 %
473
8,4 %5.624
FAC
. RIE
SGO
EX
TRIN
SEC
OS
Si No
0
20
40
60
80
100
120
Pacientes con EA
RR: 2,5 IC95%: 2,0 – 3,0
49,2
60
1990 2000 201648
50
52
54
56
58
60
Edad media en años del total de pacientes estudiados
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P, Limón R, Terol E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). JECH 2008;62:1022-9.
Estudio ENEAS: Resultados
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P, Limón R, Terol E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). JECH 2008;62:1022-9.
Incidencia 9,3%
NATURALEZA DEL PROBLEMATotales
(%)
Relacionados con la medicación 37,4
Infección Relacionada con la Asistencia 25,3
Relacionados con un procedimiento 25,0
Relacionados con los cuidados 7,6
Relacionados con el diagnostico 2,7
Otros 1,8
Estudio ENEAS: Resultados
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P, Limón R, Terol E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). JECH2008;62:1022-9.
La incidencia de EA en los Hospitales Españoles es similar a la de los estudios realizados en
países americanos, australianos y europeos con similar metodología.
Uno de cada cinco EA se origina en la prehospitalización.
Si la asistencia sanitaria es universal, compleja, y los pacientes más vulnerables, mayor es
el impacto de los EA:
El 54,9% se consideraron moderados o graves.
El 31,4% provocaron incremento de la estancia.
En un 24,4% el EA condicionó el ingreso.
La incidencia de exitus en sujetos con EA fue de 4,4%.
Casi la mitad (42,8%) de EA podrían ser evitables.
Estudio ENEAS: Resultados
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P, Limón R, Terol E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). JECH 2008;62:1022-9.
La vulnerabilidad del paciente tiene un papel destacado en los EA.
La aplicación del conocimiento disponible es una garantía para la seguridad
clínica.
Refuerza la prioridad estratégica de:
Guías de práctica clínica.
Recomendaciones basadas en la evidencia.
Difusión de buenas prácticas.
El conocimiento y la sensibilización entre los profesionales facilitará:
Prevenir lo fácilmente evitable.
No hacer aquello que es inadecuado o innecesario y además comporta
riesgo.
Hacer más improbable lo difícilmente evitable.
Estudio ENEAS: Resultados
Medir el daño
JECH
International Journal for Quality in Health Care
European Journal of Public Health
BMJ Quality and Safety
48 Centros de salud
452 Profesionales
251 Médicos de Familia
49 Pediatras
152 DUE
96.047 Consultas
Estudio APEAS
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf
96.047 Consultas
216 Falsos +
716 Incidentes
1.074 EA53 Complicaciones
57%
23%20%
Debil Fuerte Moderada
114 Mínima relación
129 Ligera relación
217 Moderara relación
336 Muy probable relación
278 Total relación
11,18 ‰
21,4 ‰
7,5 ‰
18,63 ‰
2.059 Alertas
Estudio APEAS: Resultados
Prevalencia
10,11‰
Naturaleza del problema (APEAS)Totales
(%)
Relacionados con la medicación 47,8
Peor curso evolutivo enfermedad base 19,9
Relacionados con un procedimiento 10,6
Infección Relacionada con la Asistencia 8,4
Relacionados con los cuidados 6,5
Otros 6,7
Estudio APEAS: Resultados
Cuidados: 25,7%
Manejo inadecuado del paciente
Manejo inadecuado de catéteres
Manejo inadecuadode la técnica
Manejo Inadecuado de signos de alerta
Evento
Adverso
Diagnóstico: 13,1%
Error de diagnóstico
Retraso en el diagnóstico
Retraso en derivación a especializada
Gestión: 8,9%
Problemas con la Hª informatizada
Citación errónea
Lista de espera prolongada
…/…
Medicación: 45%
Falta adherencia al tratamiento
Omisión dosis, medicación
o vacuna
RAM
Dosis incorrecta
…/…
Comunicación: 24,6%
Enfermería -Paciente
Médico -Paciente
Barrera cultural
Médico -Enfermería
…/…
Médico - Médico
Estudio APEAS: Resultados
MUESTRA
5256
MUESTRA
5256
Cribado Negativo
3.540
Cribado Negativo
3.540
Cribado Positivo
1.716
Cribado Positivo
1.716
Perdidos
181
Perdidos
181
Incidentes puros
191
Incidentes puros
191
Pacientes con EAs
1.036
Pacientes con EAs
1.036
Falsos Positivos
489
Falsos Positivos
489
268.248.000
MUESTRA
5256
MUESTRA
5256
Cribado Negativo
3.540
Cribado Negativo
3.540
Cribado Positivo
1.716
Cribado Positivo
1.716
Perdidos
181
Perdidos
181
Incidentes puros
191
Incidentes puros
191
Pacientes con EAs
1.036
Pacientes con EAs
1.036
Falsos Positivos
489
Falsos Positivos
489
2.999.013 EA
Un 6,7 % de los ciudadanos tendrán un EA
44.708.000 habitantes
11,18 ‰
6 consultas /año
Estudio APEAS: Impacto
MUESTRA
5256
MUESTRA
5256
Cribado Negativo
3.540
Cribado Negativo
3.540
Cribado Positivo
1.716
Cribado Positivo
1.716
Perdidos
181
Perdidos
181
Incidentes puros
191
Incidentes puros
191
Pacientes con EAs
1.036
Pacientes con EAs
1.036
Falsos Positivos
489
Falsos Positivos
48984 EA al año
MUESTRA
5256
MUESTRA
5256
Cribado Negativo
3.540
Cribado Negativo
3.540
Cribado Positivo
1.716
Cribado Positivo
1.716
Perdidos
181
Perdidos
181
Incidentes puros
191
Incidentes puros
191
Pacientes con EAs
1.036
Pacientes con EAs
1.036
Falsos Positivos
489
Falsos Positivos
4897 EA al mes
7.500 consultas/año 11,18 ‰
Estudio APEAS: Impacto
La práctica clínica en los centros de salud es segura: baja frecuencia de EA y escasa gravedad.
Una cuarta parte de los EA no precisó cuidados añadidos, otra cuarta tuvo que ser derivada a especializada y la mitad fue resuelta en AP.
La prevención de los EA evitables en AP debe ser una estrategia prioritaria.
Elaborar estrategias preventivas de EA en AP es efectivo: alta frecuentación y probabilidad de prevención elevada.
La multicausalidad exige un abordaje multifactorial para mejorar la seguridad y un enfoque sistémico de la prevención de los EA.
Aporta un diagnóstico de situación y abre una línea de investigación y desarrollo de iniciativas.
Estudio APEAS: Lecciones aprendidas
Estudio IBEAS
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS.pdf
http://www.who.int/patientsafety/research/central_south_america/en/index.html
Estudio IBEAS: organización
SUCESOS ADVERSOS
LESIÓN O COMPLICACIÓN
EN EL PACIENTEINCIDENTES
RELACIONADA CON SU
PROPIA PATOLOGÍA
RELACIONADA CON
LA ASISTENCIA SANITARIA
ALTA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN
CON ASISTENCIA SANITARIA - EA
BAJA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN
CON LA ASISTENCIA SANITARIA
ALERTAS DE LA
GUÍA DE CRIBADO
NO HA OCURRIDO NINGÚN EVENTO
(FALSO POSITIVO)
GUÍA DE CRIBADO NEGATIVA
PACIENTES A ESTUDIO
EA EVITABLES EA POCO O NADA EVITABLES
1
2
3
SUCESOS ADVERSOS
LESIÓN O COMPLICACIÓN
EN EL PACIENTEINCIDENTES
RELACIONADA CON SU
PROPIA PATOLOGÍA
RELACIONADA CON
LA ASISTENCIA SANITARIA
ALTA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN
CON ASISTENCIA SANITARIA - EA
BAJA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN
CON LA ASISTENCIA SANITARIA
ALERTAS DE LA
GUÍA DE CRIBADO
NO HA OCURRIDO NINGÚN EVENTO
(FALSO POSITIVO)
GUÍA DE CRIBADO NEGATIVA
PACIENTES A ESTUDIO
EA EVITABLES EA POCO O NADA EVITABLES
1
2
3
Estudio IBEAS: fiabilidad
11.426
pacientes
47
perdidos
7.526
cribados -
3.853
cribados +
1.793
falsos positivos306 incidentes
1.754 con lesión
o complicación
563 con lesión
relacionada con la
enfermedad
1.191 con EA
relacionado con
la asistencia
Cribado +
33,9%
MRF 2 +
15,4% del total
45,5% de cribados +
Prevalencia EA: 11,4%
(10,5% de pacientes)
Estudio IBEAS: prevalencia
Tipo de EA IBEAS
Relacionados con inf. nosocomial 37,97%
Relacionados con un procedimiento 26,66%
Relacionados con los cuidados 13,16%
Relacionados con la medicación 9,22%
Relacionados con el diagnóstico 6,29%
Otros EA 3,52%
Pendiente de especificar 3,19%
TOTAL 100%
77,8%
Estudio IBEAS: resultados
Tipo de EA Prevalencia IC
Especialidades médicas10,1% 6,7 - 16,7
Especialidades quirúrgicas*9,7% 5,6 - 16,4
Obstetricia8,4% 1,7 - 24,9
Pediatría10,9% 6,3 - 14,6
Cuidados intensivos y afines22,7% 19,4 -24,2
Total10,5% 7,7-13,1
* Incluyendo Ginecología
Estudio IBEAS: resultados
1.101
pacientes
13
perdidos
604
cribados -
484
cribados +
162
falsos positivos40 incidentes
282 con lesión o
complicación
67con lesión relacionada
con la enfermedad
215 pacientes con EA
(314 EA) relacionados con
la asistencia
MRF 2 +
25,9% del total
58,4% de cribados +
Incidencia de EA: 28,9%
(19,8% pacientes)
11.426
pacientes
Cribado +
44,5%
Estudio IBEAS: incidencia
Incidencia y prevalencia aparecen relacionadas:
Prevalencias más altas se corresponden a incidencias más altas.
Distribución semejante por categorías y evitabilidad.
Los factores involucrados en la génesis de los EA son los mismos:
Servicio.
ingreso urgente.
Prolongación de la estancia hospitalaria.
Presencia de factores de riesgo extrínseco.
Estudio IBEAS: prevalencia vs. incidencia
■ Conciencia del problema de la seguridad.
• Diagnostico de la situación.
• Masa crítica de profesionales e investigadores.
■ Oportunidades añadidas de aprendizaje.
• Elemento “en si mismo” de capacitación.
• Refuerzo del trabajo en equipo y enfoque sistémico de la seguridad del
paciente.
• Inclusión en la agenda política de los países participantes y de otros
vecinos.
• Intercambio de experiencias.
• Terreno de nuevas alianzas y nuevos proyectos.
Estudio IBEAS: valor del estudio
Estudio EARCAS
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EARCAS.pdf
Justificación del estudio
Toda atención sanitaria implica riesgo:
Estrategia 8ª del Plan de Calidad del SNS.
Vulnerabilidad de la población atendida.
Prolongada duración de la estancia.
Recursos asistenciales limitados.
Incremento de este tipo de atención:
16,84% de la población española es mayor de 65 años (2010).
Más de 120.000 personas en atención residencial (2011).
• Explorar los rasgos de la cultura de la seguridad en los centros que
prestan atención sociosanitaria.
• Determinar los riesgos más relevantes relacionados con la
asistencia sanitaria en el entorno de estos centros:
– Estimar cuáles son los incidentes y eventos adversos más comunes.
– Identificar cuáles son los factores contribuyentes.
– Detectar barreras para la seguridad del paciente.
• Priorizar actuaciones orientadas a lograr una atención
sociosanitaria más segura.
Objetivos
Ámbito del estudio
Centros en régimen de internado de España en los
que se presta atención sanitaria y social continuada,
multidisciplinar, temporal o permanente, a pacientes
que necesitan de unos cuidados sanitarios de larga
duración, convalecencia o rehabilitación o cuidados
a pacientes con algún tipo de dependencia.
• 124 Hospitales de media y larga estancia (HMLE):
– (85 privados y 39 públicos).
• 5.091 Residencias sociosanitarias (RES):
– (1019 públicas y 4072 privadas).
Metodología
• Estudio cualitativo en tres fases:
– Fase 1. Delphi con dos olas.
– Fase 2. Encuestas de percepción de riesgo.
– Fase 3. Metaplan.
Aprobado por Comité de Ética e Investigación Clínica de Aragón (2010).
Fase 1: Delphi
• Cuestionario en dos rondas:
– 1ª: 97 invitados (88 respuestas: 90,7%).
– 2ª: 88 invitados (75 respuestas: 85,2%).
• Participantes:
– Profesionales con más de tres años de experiencia.
– Médicos: 43,2% y Enfermería: 19,3%.
– La mayoría trabajaba en un centro sociosanitario público
(64,8%), residencias (62,8%), con más de 150 camas
(53,4%) e índice de ocupación > 75%.
– En el 81,9% de los centros el índice de mayores de 80 años
era superior al 50%.
Cuestionario:
• Presentación, glosario de términos y factores contribuyentes.
• Problemas de seguridad del paciente en los centros .
− Incidentes y EA relacionados con la valoración del paciente.
− Incidentes y EA relacionados con el diagnóstico.
− Incidentes y EA relacionados con los cuidados.
− Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.
− Errores de medicación.
− Acontecimientos adversos por medicamentos.
• Pacientes y eventos adversos.
• Información del centro y el experto.
• Conocimientos, actitudes y prácticas de Seguridad del Paciente.• Listado de incidentes y EA más comunes y prioritarios.• Listado de factores contribuyentes.
Fase 1: Delphi
Fase 2: Encuesta de percepción de frecuencia
• 940 encuestas procedentes de 76 centros.
• Muestreo por bola de nieve:
– Enfermería (43,4%), Auxiliares (37,1%) y Facultativos (15,5%).
– 59,7% de Residencias y 40,3% de HMLE.
– 78,8% mujeres.
• Cuestionario anónimo.
• Estimar la frecuencia de aparición de incidentes y EA considerados en
el Delphi durante el último año.
Tipo de incidente o evento adverso
Estudio EARCAS: Incidentes más frecuentes.
Incidentes Tipo n %
Estreñimiento Cuidados 431 45,9
Falta de cumplimiento por el paciente EM 371 39,5
Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 340 36,2
Caídas en la deambulación Cuidados 338 36,0
Estreñimiento secundario a medicación AAM 334 35,5
Infección del tracto urinario no asociada a sondaje IRAS 283 30,1
Caídas en el baño, habitación Cuidados 280 29,8
Hipo/hiperglucemia por antidiabéticos/insulina AAM 275 29,3
Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación AAM 252 26,8
Caídas de la cama, silla de ruedas, sillón Cuidados 251 26,7
Técnica de administración incorrecta (incluye fraccionar o triturar inapropiadamente formas sólidas orales)
EM 223 23,7
Conjuntivitis IRAS 208 22,1
Otros efectos secundarios de fármacos (tos, disnea, sequedad de boca…) AAM 208 22,1
Nº de encuestados: 940IRAS: Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. EM: Errores de medicación. AAM: Acontecimientos adversos por medicación
Incidentes más frecuentes según perfil profesional. Médicos
Incidentes Tipo n %
Estreñimiento secundario a medicación AAM 80 55,6
Estreñimiento Cuidados 77 53,8
Hipo/hiperglucemia por antidiabéticos/insulina AAM 71 49,0
Falta de cumplimiento por el paciente EM 61 42,1
Caídas en la deambulación Cuidados 56 38,6
Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación AAM 54 37,8
Infección del tracto urinario no asociada a sondaje IRAS 55 37,7
Caídas en el baño, habitación Cuidados 53 36,6
Infección del tracto urinario asociada a sondaje IRAS 53 36,6
Caídas de la cama, silla de ruedas, sillón Cuidados 52 35,9
Hipotensión por fármacos AAM 49 33,8
Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 46 31,7
Otros efectos secundarios de fármacos (tos, disnea, sequedad de boca…) AAM 43 29,7
Aspiración broncopulmonar en anciano con demencia Cuidados 39 27,3
Fallo en la valoración física de la dependencia: deambulación, higiene personal, alimentación y eliminación
Ingreso 38 26,0
Hora de administración incorrecta EM 37 25,9
Omisión de dosis o de medicamento EM 37 25,5
Nº de encuestados: 146IRAS: Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. EM: Errores de medicación. AAM: Acontecimientos adversos por medicación
Incidentes más frecuentes según perfil profesional. Enfermería y auxiliares de clínica
Incidentes Tipo n %
Enfermeros/as (n=408)
Estreñimiento Cuidados 185 46,0
Falta de cumplimiento por el paciente EM 177 44,8
Caídas en la deambulación Cuidados 172 42,4
Estreñimiento secundario a medicación AAM 148 36,8
Caídas en el baño, habitación Cuidados 148 36,5
Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 142 35,2
Infección del tracto urinario no asociada a sondaje IRAS 141 34,7
Hipo/hiperglucemia por antidiabéticos/insulina AAM 135 33,6
Caídas de la cama, silla de ruedas, sillón Cuidados 130 32,3
Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación AAM 125 31,1
Técnica de administración incorrecta EM 116 28,8
Conjuntivitis IRAS 107 26,4
Auxiliares de enfermería (n=349)
Estreñimiento Cuidados 155 46,3
Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 139 41,7
Falta de cumplimiento por el paciente EM 123 39,0
Estreñimiento secundario a medicación AAM 97 31,7
Caídas en la deambulación Cuidados 97 28,2
IRAS: Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. EM: Errores de medicación. AAM: Acontecimientos adversos por medicación
Fase 3: Metaplan
• Muestreo de conveniencia.
• Objetivos:
– Analizar factores que contribuyen a aparición
de incidentes y EA.
– Detectar las barreras culturales y
organizativas.
– Identificar prioridades y elaborar propuestas
efectivas y sostenibles de prevención de EA.
Estrategias prioritarias recomendadas
1. Desarrollo de un plan de atención centrado en el paciente.
2. Protocolización de actuaciones previas al ingreso.
3. Protocolización de actuaciones en el momento y tras el ingreso.
4. Formación y entrenamiento en higiene de manos.
5. Identificación correcta de medicación y usuario.
6. Revisión del paciente polimedicado.
7. Mejora del soporte de información terapéutica.
8. Protocolización de cuidados transicionales y continuidad asistencial.
9. Implantación de sistemas de registro y control de incidencias.
10. Formación y sensibilización de los profesionales en seguridad.
Puntos clave.1
• La finalidad de los estudios epidemiológicos de Seguridad de Pacientes es
cuantificar la magnitud y trascendencia de los EA y evaluar sus
posibilidades de prevención y determinar actuaciones concretas de mejoras
del sistema.
• En bastantes países se han realizado estudios epidemiológicos dirigidos a
cuantificar con validez y precisión los eventos adversos relacionados con la
atención a la salud, generalmente, centrados en el entorno hospitalario,
debido a la mayor complejidad y riesgo que entraña la atención
especializada.
• Entre los factores que contribuyen a incrementar el riesgo de EA, destacan
en todos los estudios la introducción de nuevas técnicas y procedimientos,
la fatiga e inexperiencia de los profesionales, la gravedad del proceso, la
necesidad de atención urgente y la duración de la estancia en el hospital.
• La frecuencia y distribución del riesgo asistencial puede estimarse por
medio de estudios transversales (prevalencia), prospectivos (de Cohortes)
y retrospectivos (de cohortes históricas).
Puntos clave. 2
• El estudio ENEAS fue un catalizador para incrementar
esfuerzos en seguridad del paciente y mejora de calidad en
los hospitales españoles. La incidencia de pacientes con EA
relacionados directamente con la asistencia hospitalaria
(excluidos aquellos cuyo origen estaba en atención primaria,
consultas externas u otro hospital) fue de 8,4% (IC95%: 7,7%
- 9,1%). La densidad de incidencia fue de 1,4 EA por cada
100 días de estancia-paciente (IC95%: 1,3 - 1,5). La densidad
de incidencia de EA moderados o graves fue de 7,3 por cada
1000 días de estancia (IC95%: 6,5 - 8,1). El 37,4% de los EA
estaban relacionados con la medicación, las infecciones
nosocomiales de cualquier tipo representaron el 25,3% del
total de los EA y un 25,0% estaban relacionados con
problemas técnicos durante un procedimiento.
Puntos clave.3
• En Atención Primaria se realizan la mayor parte de los diagnósticos iniciales al
ser el primer punto de contacto del paciente con el sistema, por lo que un error
al inicio puede suponer una cascada de pruebas y tratamientos innecesarios
que pueden derivar en daño para el paciente.
• La prevalencia de sucesos adversos en el estudio APEAS fue de 18,63‰
(IC95%: 17,78‰ - 19,49‰.) Un 6,7% de los pacientes sufrió más de un EA. En
el 23,6% de los casos la consecuencia del EA no afectó a la asistencia
sanitaria; en un 33,1% requirió un nivel más elevado de observación y
monitorización; en un 7,5% el EA requirió una prueba adicional y en un 17,1%
se realizó un tratamiento médico o quirúrgico adicional por parte de AP. En un
24,9% la consecuencia del EA requirió una consulta o derivación a Atención
Especializada (sin ingreso) y en un 5,8% requirió la hospitalización del paciente
para algún tratamiento de soporte vital.
• Elaborar estrategias preventivas de EA en AP es efectivo, por su alta
frecuentación y probabilidad de prevención elevada.
Puntos clave.4
• Los ISP y EA más comunes en el estudio EARCAS y que requieren atención
prioritaria están relacionados con los cuidados, el incumplimiento de las
prescripciones, los acontecimientos adversos por medicación (trastornos
digestivos e hipo o hiperglucemia relacionados con el uso de antidiabéticos
orales o insulina), las infecciones del tracto urinario y los relacionados con la
valoración del paciente.
• La vulnerabilidad y características clínicas y de dependencia de los pacientes,
los fallos de comunicación, la formación y el entrenamiento de los profesionales
son los factores contribuyentes más relevantes.
• Es prioritario protocolizar la coordinación entre niveles y la transición
asistencial, desarrollar planes de cuidados individualizados y la revisión de
tratamientos y mejorar aspectos como la higiene de manos, la identificación de
pacientes, el trabajo en equipo y la comunicación.
Puntos clave.5
• La Prevalencia de sucesos adversos en el estudio IBEAS fue de
prevalencia del 10,5% (IC 95% 9,91 a 11,04). De los eventos adversos
detectados, más del 28% produjeron discapacidad, y un 6% de los
mismos estaban asociados a la muerte del paciente. Casi el 60% de
los eventos adversos detectados se consideraron evitables.
• Los eventos adversos más frecuentes se relacionaron con la infección
relacionada con la asistencia sanitaria en un 37,1%, con
procedimientos quirúrgicos en un 28,5%, con cuidados de enfermería
en un 13,4%, errores de medicación en un 8,2%, y errores
diagnósticos en un 6,1%.
• Este estudio aportó a los países participantes y a Latinoamérica en
general, conciencia del problema de la seguridad, un “diagnóstico de
la situación” y sobre todo una masa crítica de profesionales e
investigadores, así como oportunidades añadidas de aprendizaje.
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