la morbilidad materna extrema un evento trazador de calidad reunion para la socializacion de...
Post on 13-Feb-2015
14 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA UN EVENTO TRAZADOR DE CALIDAD
REUNION PARA LA SOCIALIZACION DE INICIATIVAS PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN
AMERICA LATINA Y EL CARIBE.SANTAFÉ DE BOGOTA, JULIO 7-8 DE 2011
““Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte” Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte”
Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia
POR QUE ES IMPORTANTE SU POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?ANALISIS?
Los casos de MME se presentan en un mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más validas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención.
Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna.
Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los análisis de la muerte materna.
POR QUE ES IMPORTANTE SU POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?ANALISIS?
Se puede realizar la entrevista con la fuente primaria de información: “la gestante sobreviviente”.
La identificación de los casos con morbilidad materna extrema (MME) emerge como un complemento muy prometedor para la investigación de las muertes maternas y son usados para la evaluación y mejoramiento de los servicios de salud materna.
POR QUE ES IMPORTANTE SU POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?ANALISIS?
Permite la construcción de nuevos indicadores que facilitan la auditoria de la calidad por resultados.
La vigilancia epidemiológica de la MME, es una de las estrategias del marco estratégico regional para el logro de las metas de desarrollo del milenio:“Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes”.
DENOMINACIÓNDENOMINACIÓN
Near-miss? Morbilidad obstétrica severa? Complicación que amenaza la vida? Morbilidad materna severa aguda? Morbilidad materna extremadamente grave FLASOG
2007
Varios términos son usados para describir y definir la entidadLa identificación de estos casos es especialmente compleja
ESPECTRO DE MORBILIDADESPECTRO DE MORBILIDAD
• Complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere atención inmediata con el fin de evitar la muerte
Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007
Relacionados con signos y síntomas de enfermedad específica
Eclampsia: presencia de una o más convulsiones generalizadas, estado de coma oambos, en el contexto de la preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurológicos que tienen su causa desencadenante en un vaso espasmo cerebral con isquemia local, encefalopatía hipertensiva con hiperfusión, edema vasógeno y daño endotelial.Choque séptico: corresponde a la hipotensión inducida por la sepsis a pesar de laadecuada administración de líquidos, asociada con los signos de disfunción multiorgánica. Se define hipotensión como la disminución de la presión sistólica por debajo de 90 mmHg o como una presión arterial media menor de 60 mmHg que no tenga otra causa.Choque hipovolemico: Es un estado fisiopatológico disparado por una falla en la entrega adecuada de oxigeno a las células y perpetuado por la respuesta celular a la hipoxia, con presencia de un cuadro clínico asociado a hipotensión severa, taquicardia, alteración de la conciencia, ausencia de pulsos periféricos, secundario a sangrado.
Relacionados con el manejo instaurado a la pacienteIngreso a UCI: paciente que ingresa a unidad de cuidado intensivo excepto, para monitoria hemodinámica secundaria a cirugía electiva.
Cirugía: se refiere a procedimientos diferentes al parto o a la cesárea, practicados para la manejo de una complicación obstétrica o de alguna condición que se genera como consecuencia de un compromiso grave de la gestante. El ítem “Otros”, se refiere a procedimientos practicados de urgencia, como toracotomía, craneotomía, etc.
Transfusión sanguínea aguda: administración de tres unidades o más de hemoderivados en una paciente con compromiso hemodinámico producido por pérdidas sanguíneas agudas.
FACTORES RELACIONADOSRetraso Tipo I• Desconocimiento de factores de riesgo asociados con el embarazo.• Desconocimiento de signos y síntomas de alarma durante el embarazo.• Desconocimiento de derechos y deberes de la mujer en salud reproductiva.Retraso Tipo II• Barreras geográficas, económicas, de transporte y socioculturales.• Desconocimiento de derechos y deberes.Retraso Tipo III• Subestimación del riesgo.• Desconocimiento de los diagramas de flujo para el manejo de la MME.• Falta de disponibilidad de los insumos necesarios para el manejo de la emergenciaobstétrica en la fase aguda y durante la referencia.• Deficiencias en la red de prestadores para la referencia de la emergenciaobstétrica.• Barreras administrativas que afectan la oportunidad de la remisión a los nivelesadecuados de atención incluyendo UCI.• Problemas con la logística de la referencia.Retraso Tipo IV• Deficiente calidad de las actividades de promoción y prevención y del gerenciamientodel riesgo durante la atención prenatal.• Uso inadecuado de tecnologías apropiadas durante el parto.• Desconocimiento de los protocolos de manejo del puerperio inmediato, mediatoy tardío.• Desconocimiento de los protocolos de diagnóstico y manejo de la morbilidadobstétrica.
Salud de la mujer, el fetoSalud de la mujer, el fetoel recién nacido y el niño (R el recién nacido y el niño (R
I )I )
Enfermedades que Enfermedades que amenazan la vida (R I )amenazan la vida (R I )
ReconocimientoReconocimientodel problema ( R I )del problema ( R I )
Oportunidad de Oportunidad de decisióndecisión
y la acción ( R II )y la acción ( R II )
Calidad de Calidad de Atención ( R Atención ( R
IV )IV )
Acceso a la atención Acceso a la atención logística de la logística de la
referencia ( R III )referencia ( R III )
MuerteSupervivenciSupervivenci
aa
CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIACAMINO PARA LA SUPERVIVENCIARUTA HACIA LA VIDARUTA HACIA LA VIDA
Distribución de retrasos en casos de MME
Retraso Total
Tipo I (n=769) 356 (46,3)
Tipo II (n=734) 200 (27,2)
Tipo III (n=757) 171 (22,6)
Tipo IV (n=757) 309 (40.8)
Distribución de retrasos según causa de MME
Causa principal de la morbilidad
Retraso
Tipo I (n=802)
Tipo II (n=764)
Tipo III (n=791)
Tipo IV (n=791)
Embarazo terminado en aborto 18 (64,3) 5 (18,5) 5 (18,5) 10 (37,0)
Hemorragia 2do y 3er trimestre 27 (54,0) 12 (24,5) 17 (34,0) 29 (58,0)
Hemorragia postparto 46 (35,1) 26 (21,7) 24 (19,2) 63 (50,4)
Sepsis de origen no obstétrico 25 (48,1) 19 (37,3) 12 (23,1) 26 (50,0)
Sepsis de origen obstétrico 18 (60,0) 8 (33,3) 8 (27,6) 17 (58,6)
Trastornos hipertensivos 189 (46,2) 113 (28,5) 97 (23,8) 153 (37,6)
Otras 46 (45,1) 27 (28,1) 16 (15,8) 31 (30,7)
Total 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6)
Valor p 0,032 0,379 0,224 0,001
Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad
CriterioEmb. terminado en aborto(n = 56)
Hemorragia 2do y 3er trimestre(n = 68 )
Hemorragia postparton = 223
Eclampsia -- 1 (1,5) 1 (0,4)Choque séptico 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9)Choque hipovolémico 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9)Falla cardiaca 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5)Falla vascular 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2)Falla renal 6 (10,7) 8 (11,8) 25 (11,2)Falla hepática 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1)Falla metabólica 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3)Falla cerebral 1 (1,8) 1 (1,5) 11 (4,9)Falla respiratoria 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0)Falla coagulación 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0)Ingreso a UCI 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5)Cirugía adicional 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7)Transfusión 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)
Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad
Criterio Sepsis de origen
no obstétricon = 77
Sepsis de origen obstétrico
n = 51
Trastornos hipertensivos
n = 660
Otrasn = 129
Eclampsia -- -- 225 (34,1) --
Choque séptico 53 (68,8) 32 (62,7) 12 (1,8) 12 (9,3)
Choque hipovolémico 1 (1,3) 10 (19,6) 37 (5,6) 22 (17,1)
Falla cardiaca 11 (14,3) 6 (11,8) 42 (6,4) 26 (20,2)
Falla vascular 28 (36,4) 21 (41,2) 194 (29,4) 47 (36,4)
Falla renal 15 (19,5) 9 (17,6) 129 (19,5) 17 (13,2)
Falla hepática 20 (26,0) 7 (13,7) 301 (45,6) 18 (14,0)
Falla metabólica 24 (31,2) 12 (23,5) 48 (7,3) 36 (27,9)
Falla cerebral 2 (2,6) -- 153 (23,2) 19 (14,7)
Falla respiratoria 43 (55,8) 17 (33,3) 84 (12,7) 48 (37,2)
Falla coagulación 23 (29,9) 10 (19,6) 288 (43,6) 33 (25,6)
Ingreso a UCI 64 (83,1) 39 (76,5) 357 (54,1) 113 (87,6)
Cirugía adicional 14 (18,2) 33 (64,7) 52 (7,9) 28 (21,7)
Transfusión 21 (27,3) 28 (54,9) 126 (19,1) 35 (27,1)
CONCLUSIONES
La severidad de las complicaciones
Detección y manejo
Diagnostico rápido y manejo correcto
Diferentes razones de mortalidad Diagramas de flujo
DIAGRAMAS DE FLUJO
• TRASTORNOS HIPERTENSIVOS• HEMORRAGIA OBSTETRICA• ABORTO SEPTICO• SEPSIS
KIT PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA
• Angiocat 16
• Angiocat 18
• Macro gotero
• Micro gotero
• Soluciones de Hartman 500 ml
• Solución salina 500 ml
• Sulfato de magnesio Ampollas
por 2 gramos
• Labetalol Frascos por 100 mg
• Nifedipino Tabletas por 10 Mg.
• Nifedipino Tabletas por 30 Mg.
• Oxitocina Ampollas por 10
unidades
• Metil ergonovina Ampollas por
0.2 miligramos
• Misoprostol Tabletas por 200
microgramos
• Ampicilina Sulbactam Ampollas
por 1.5 Gramos
Betametasona Ampollas por 4 miligramos
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
BARRERAS YDEFENSAS
FISICAS
NATURALES
ADMINISTRATIVAS
HUMANAS
EA
FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
FALLAS ACTIVAS
DECISIONESGERENCIALES
Y
PROCESOSORGANIZA-CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONESCONCIENTES
ERRORES
ORGANIZACIÓNY
CULTURA
FACTORESCONTRIBUTIVOS
ACCIONESINSEGURAS
CASIEA
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
RECOMENDACIONES Y PLAN DE RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓNACCIÓN
PLAN DE ACCIÓN:
•Priorización de los factores contributivos de acuerdo con el impacto sobre la seguridad de los pacientes.
•Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado.
•Identificar un responsable de implementar las acciones.
•Definir tiempo de implementación de las acciones.
•Asignar los recursos necesarios.
•Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
•Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
•Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
MODELO DE SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA
OBSTÉTRICA
EDGAR IVAN ORTIZ LISCANOCONSULTOR
MATERNIDAD SEGURA
MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA
JULIO CESAR VERGEL GARNICACONSULTOR
CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA
MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA
EDGAR IVAN ORTIZ LISCANOCONSULTOR
MATERNIDAD SEGURA
MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA
JULIO CESAR VERGEL GARNICACONSULTOR
CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA
MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA
MARCO LEGALMARCO LEGAL
El Decreto 1011 de 2006 y las resoluciones complementarias que desarrollan el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud con sus cuatro componentes Sistema Único de Habilitación, Sistema Único de Acreditación, Sistema de Información para la Calidad y Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud.
MARCO LEGALMARCO LEGAL
Acoge las definiciones de los lineamientos para la implementación de Política de Seguridad del Paciente, así como la Norma Técnica de Sectorial en Salud “Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente y el paquete instruccional “Garantizar la Atención Segura del Binomio Madre – Hijo”.
MARCO LÓGICO DE OPERACIÓN DEL MARCO LÓGICO DE OPERACIÓN DEL MODELOMODELO
• La detección de indicios de atención insegura (Morbilidad Materna Extrema).
• La investigación clínica de caso individual tamizado mediante la instrumentación del protocolo de Londres.
• La evaluación diagnostica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetricia.
• El desarrollo de rondas de seguridad y reuniones Breves de Seguridad para los servicios materno – perinatales.
• La realización de los planes de acción o de mejora institucional para los servicios de obstetricia.
• La generación de bases de datos para la construcción de indicadores.
INDICADORES DE RESULTADOINDICADORES DE RESULTADO
RESULTADORESULTADO
SEVERIDADSEVERIDAD
CALIDADCALIDAD
RESULTADORESULTADO
CALIDADCALIDAD
INDICADOR DEFINICION UTILIDAD
INDICE DE MORTALIDAD
Numerador: número de casos de muerte materna certificadas en el periodo
Denominador: número de casos de muerte materna + número de casos de MMECoeficiente de multiplicación: por cien (X 100)
Indicador de letalidad, refleja el porcentaje de muertes maternas por cada cien casos de MME.
Evalúa la calidad de atención.
RELACIONMME / MM
Numerador: número de casos de MME certificados en el periodo
Denominador: número de casos de muerte materna
Refleja el número de casos de MME por cada caso de muerte materna.
Evalúa la calidad de atención
INDICADOR DEFINICION UTILIDAD
Relación criterios/ caso
Numerador: numero de criterios de inclusión relacionados con el total de casos en un periodo
Denominador: número de casos de MME ocurridos en el mismo periodo.
Indica el número de criterios de inclusión por cada caso de MME.
Refleja la severidad del compromiso de la salud materna.
% De casos con tres o mas criterios de inclusión
Distribución porcentual de los casos según criterios de inclusión (uno, dos, tres o mas criterios de inclusión)
Indica la severidad o grado de compromiso en la salud de las gestantes con MME.
SEVERIDADSEVERIDAD
CALIDADCALIDAD
INDICADORES
COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR?
COMPARACION COMPARACION
COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR?
Diagnóstico Análisis Intervención Impacto
INDICADORES
Indicador FVL GS HDV HUV HUSJ
Nacidos Vivos 672 1163 4812 13713 2314
Razón MME (%) 12.2 2.6 1.6 1.3 0.9
Índice de mortalidad (%) 2.4 3.2 5.2 10.7 16
Relación MME/MM 41 30 19 8.3 5
Relación criterio / caso 4.7 3.9 3.0 4.4 5.7
% con tres o más criterios 87.7 83.3 47.5 87.2 100
IndicadoresIndicadores de Calidad de Calidad
National Perinatal Information Center (NPIC)•Adverse Outcome Index (AOI)
# de pacientes con uno o mas eventos adversos/# de nacimientos
Indicio de Atención Insegura
INDICADORDimensión Instituto de
Medicina
Muerte intraparto o neonatal > 2500 g Seguro
Trauma en parto Seguro, Eficaz
Admisión a UCI neonatal > 2500 g o > 24 h Seguro, Eficaz
APGAR < 7 a los 5 minutos Seguro, Eficaz
Mortalidad Materna y Morbilidad Materna Extrema
Enero 1 – Diciembre 31/05Hospital Universitario del Valle “Evaristo
García” E.S.E.• Mortalidad MaternaMortalidad Materna
– Total muertes: 43
– Total pacientes analizadas: 43
• Morbilidad Materna Morbilidad Materna ExtremaExtrema– Total:
138– Total pacientes
analizadas: 138
INDICADORES
• Razón de morbilidad materna extrema: 1825 por 100.000 nacimientos
• Razón de mortalidad materna: 537 por 100.000 nacimientos
• Indice de mortalidad materna: 30.9
• Relacion MME/MM: 2.2
Enero – Diciembre 2005
DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA
26
2 9 10
97
5 10 5616
0
20
40
60
80
100
120
Preeclampsia HPP Aborto Sepsis decausa
indirecta
Otras
No
. de
Cas
os
MME MM
Enero – Diciembre 2005 DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA
Causa
Mortalidad materna
Morbilidad materna extrema Indice de
mortalidadNo % No %
Preeclampsia severa
16 37 97 68 32%
Aborto séptico severo
6 13 2 1 75%
Hemorragia Postparto
5 11 26 18 17%
Sepsis de causa indirecta
10 23 9 6 47%
Otras 5 11 10 7 33%
Enero – Diciembre 2005
DISTRIBUCIÓN SEGÚN RETRASO
50
65
8485
71
54
35
72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
I II III IVRetraso
%
MME MM
FALLAS DE ATENCIONRETRASOS TIPO IV
2005
Eventos %
Infusión inadecuada de Sulfato de Magnesio 10 10.5
Inadecuado control del trabajo de parto 2 2.2
Retraso de oportunidad de quirófano 11 11.5
Subestimación en Dx de preeclampsia severa - Sd hellp 13 13.6
No disponibilidad de UCI 17 17.8
No disponibilidad de ayudas diagnosticas - laboratorio 5 5.3
Inadecuada aplicación de protocolo de 3er periodo del parto 3 3.2
Retraso en reconocer etiología de HPP 3 3.2
Técnica quirúrgica deficiente 4 4.3
No disponibilidad de hemoderivados 2 2.2
Mal manejo de crisis hipertensiva 10 10.5
Retraso en el reconocimiento y manejo de la infeccion 15 15.7
TOTAL 95 100
PROPUESTA DE INTERVENCIÓN UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA
OBSTÉTRICAObjetivo básico
• Proporcionar apoyo clínico a las gestantes críticamente enfermas mediante la implementación de medidas con monitoria invasiva y reanimación inicial con el fin
– Mejorar las condiciones clínicas en las primeras horas.
(Hora Dorada en Obstetricia)
– Servir como puente de traslado a la UCI.
– Optimizar el tiempo Quirófanos y Sala de Trabajo de Parto para que no colapsen ante la llegada de una paciente compleja.
RETRASOS RETRASOS
RetrasRetrasoo
20052005 20062006 Valor pValor p
II 81,281,2 73,673,6 NSNS
IIII 48,648,6 41,641,6 NSNS
IIIIII 44,944,9 44,044,0 NSNS
IVIV 62,362,3 43,243,2 < 0,01< 0,01
MORBILIDAD Y MORBILIDAD Y MORTALIDAD MORTALIDAD
8
126
99 97
123
138
112
17 14
3043
21
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2005 2006 2007 2008 2009 2010
%
MME MM
INDICADORES MME
19,2
12,4
7,5
14,6
23,8
13,2
0
5
10
15
20
25
2005 2006 2007 2008 2009 2010
%
INDICE DE MORTALIDADINDICE DE MORTALIDAD
INDICE DE MORTALIDAD INDICE DE MORTALIDAD TRANSTORNOS TRANSTORNOS
HIPERTENSIVOS HIPERTENSIVOS
6,14,7
3,94,8
15,8
1,80
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2005 2006 2007 2008 2009 2010
%
INDICE DE MORTALIDAD INDICE DE MORTALIDAD TRANSTORNOS TRANSTORNOS HEMORRAGICOSHEMORRAGICOS
0,0
5,3
0,0
10,5
15,0
6,3
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
%
INDICE DE MORTALIDAD INDICE DE MORTALIDAD INFECCIONES OBSTETRICASINFECCIONES OBSTETRICAS
20,0 16,7
6,7
25,0
36,8 37,5
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
%
INDICE DE MORTALIDAD INDICE DE MORTALIDAD INFECCIONES NO OBSTERICASINFECCIONES NO OBSTERICAS
7,7
10,0 9,1
28,6
33,3
50,0
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
%
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD MATERNA CALICALI
0
5
10
15
20
25
CASOS
200520062007200820092010
SEGURIDAD DE LA ATENCION DE LA PACIENTE OBSTETRICA:
EL GRAN RETO
www.vigilanciamme.com
top related