la evaluación terapéutica centrada en… el fármaco

Atención Primaria.Vol. 26. Núm. 1. 15 de junio 2000 Cartas al Director

4. Alós JL, Carnicero M. Consumo de an-tibióticos y resistencia bacteriana alos antibióticos: «algo que te concier-ne». Med Clin (Barc) 1997; 109 (7):264-270.

5. Orero A, González J, Prieto J. Antibió-ticos en los hogares españoles. Impli-caciones médicas y socioeconómicas.Med Clin (Barc) 1997; 109: 782-785.

6. Gil J. Automedicación en infecciónrespiratoria aguda: ¿una estrategia apotenciar en educación para la salud?Aten Primaria 1998; 22: 262-263.

Infecciones del tractourinario en atenciónprimariaAntibióticos; Infecciones urinaria.

Sr. Director: Las infecciones deltracto urinario (ITU) son una de laspatologías más habituales en nues-tra práctica diaria. Por tal motivo,decidimos realizar un estudio de lasITU de nuestro centro de salud, paraconocer sus características y ver silos resultados eran similares o dife-rían con los de otras series.Nuestros objetivos eran: ver la corre-lación entre la sospecha clínica y losresultados de los urocultivos, la anti-bioterapia empírica habitual, los mi-croorganismos más frecuentes halla-dos en los urocultivos y las resisten-cias frente a antibióticos. Diseñamosun estudio descriptivo, tomando comoámbito de estudio el área de nuestrocentro de salud. Incluimos en el estu-dio aquellos sujetos que tenían clíni-ca sugestiva de infección urinaria. Seexcluyeron aquellos que ya habíaniniciado tratamiento y los urocultivos«contaminados». Para todo ello, utili-zamos las historias clínicas y el ar-chivo del centro de salud. En total,fueron 744 urocultivos solicitados du-rante 9 meses. Hemos obtenido los si-guientes resultados: 744 urocultivos(559 mujeres, 185 varones); 316(42,47%) positivos (239 mujeres, 78varones). Tratamiento empírico en208 (38,29% tuvieron urocultivo [+] y34,38 [–]). Urocultivos de control,146: 5 positivos, 141 negativos. Mi-croorganismos: E. colli (76,89%), E.cloacae (4,43%). Resistencias: ampici-lina/amoxicilina, 33,86% (E. colli,77,57%); pipemídico, 16,77% (E. colli,90,56%); trimetoprim-sulfametoxa-zol, 23,10% (E. colli, 72,60%); norflo-xacino, 15,18% (E. colli, 60,41%; E. fa-ecalis, 20,83%); ciprofloxacino, 9,16%(E. colli, 31,03%; E. faecalis, 34,48%);cefazolina, 6,01%; amoxiclavulánico,

3,16%. Tratamientos tras antibiogra-ma: amoxiclavulánico, 26,82%; nor-floxacino, 23%; pipemídico, 15,33%;cefuroxima, 11,49%. Cambio de trata-miento empírico tras urocultivo y an-tibiograma, 6,64%.Hemos llegado a las siguientes con-clusiones: la sospecha clínica se co-rresponde con urocultivo positivo en el 42,47%; los urocultivos positi-vos son más frecuentes en mujeres(75,63%) y negativos en varones(58,68%); el urocultivo de control fuenegativo en un 96,57%; el tratamien-to empírico más habitual es nolfloxa-cino, amoxicilina-ácido clavulánico ofosfomicina. Los microorganismosmás frecuentes son E. colli (78,89%)y E. cloacae (4,43%). Hay un impor-tante número de resistencias frentea ampicilina/amoxicilina (33,86%),t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o x a z o l(23,10%), norfloxacino (15,18%). Engeneral, el tratamiento empírico fueadecuado (93,36%),En la bibliografía hemos encontradoque un 12,6% de los urocultivos re-mitidos desde el centro de salud eranpositivos y un 25,3% de los pacienteshospitalizados. La distribución bac-teriana era similar, excepto enteroco-co y estafilococo coagulasa negativo,que eran más frecuentes en hospita-lizados. Se aislaron: E. colli (69%),Enterobacter (4%) y Pseudomonas(4%). E. colli presentó resistenciasfrente a quinolonas, ácido pipemídicoy nitrofurantoína, y alta sensibilidadfrente a fosfomicina, cefuroxima yamoxicilina-ácido clavulánico1. Másdel 50% de las infecciones en varonesde más de 50 años eran complicadas;en mujeres, este porcentaje dismi-nuía, especialmente si tenían menosde 50 años2. Se está produciendo unincremento en el número de resisten-cias a los antibióticos utilizados másfrecuentemente. E. colli sigue siendoel patógeno más aislado, habiendodescendido la susceptibilidad frentea amoxicilna-ácido clavulánico al65,9% en algunas series. Éste pre-senta una gran susceptibilidad a ce-fixima a la CIM, lo que sugiere quepodría llegar a ser una alternativaen el tratamiento empírico de prime-ra línea en las ITU no complicadas3.Meropenem es bacteriológicamenteeficaz en el 90% de las ITU severascomplicadas4. Las resistencias va-rían a lo largo de los años, segúnmuestra un estudio para E. colli en1991, 1994 y 1997, con las siguientesresistencias frente a ampicilina (30,45 y 39%), carbenicilina (29, 42 y

39%), tetraciclinas (29, 40 y 23%) y T-S (15, 32 y 15%) (S). Las resistenciasfrente a ciprofloxacino han ido au-mentando. Algunas series: E. colli18%, Krebsiella sp., 19% y Pseudo-monas sp., 30%6.

I. Ibarburu Valbuena,J. Labraca Sánchez, M. Lerma

Lucas y B. Solanas MateoCentro de Salud Santa Faz-Ayuntamiento.

Alicante.

1. Atienza MP, Castellote FJ, Romero C.Urinary tract infection and antibioticsensitivity in the South of Albacete,Spain. An Med Intern 1999; 16 (5):236-238.

2. Kumamoto Y, Tsukamoto T, Hirose T.Comparative studies on activies of an-timicrobial agents againts causativeorganismes isolates from patientswith urinary tract infections (1997) II.Background of patients. Jpn J Anti-biot 1999; 52 (2): 130-145.

3. García-Rodríguez JA. Bacteriologicalcomparison of cefixima in patients withnoncomplicated urinary tract infectionin Spain. Preliminary results. Chemot-herapy 1998; 44 (Supl 1): 28-30.

4. Lopatkin NA, Derevianko II, Khody-reve LA. Efficacy of meropenem in thetreatment of severe complicated uri-nary tract infection. Antibiot Khimio-ter 1999; 44 (3): 19-21.

5. Dyer IE, Sankary TM, Dawson JA.Antibiotic resistance in bacterial uri-nary tract infections, 1991 to 1997.West J Med 1998; 169 (5): 265-268.

6. Iqbal J, Rahman M, Kabir MS. Incre-asing ciprofloxacin resistance amongprevalent urinary tract bacteria! iso-lated in Bangladesh. Jp J Med SciBiol 1997; 50 (6): 241-250.

La evaluación terapéuticacentrada en... el fármacoFármacos genéricos;Prescripción farmacológica;Uso racional medicamentos.

Sr. Director: A lo largo del pasadoaño 1999, se han publicado en su re-vista algún editorial y carta al direc-tor relacionados con la prescripciónracional en atención primaria, quenos sugieren algunos comentarios li-gados a nuestra experiencia de médi-ca de familia y a la docencia con los re-sidentes (de MFyC) sobre dicho tema.El concepto de prescripción racionaltiene en cuenta desde el punto devista del fármaco la eficacia, seguri-dad y coste, completándose la «racio-

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nalidad» en función de la necesidad eidoneidad de aquél según el procesoy paciente a tratar1.A partir de ese concepto, resulta ím-probo llevar al ánimo de los residen-tes de nuestra especialidad la asun-ción de los indicadores farmacéuticosque sobre la prescripción de los equi-pos de atención primaria se recibensegún las comunidades autónomas yadministraciones sanitarias corres-pondientes. Indicadores centrados enel fármaco, y especialmente en su re-percusión económica sobre el siste-ma sanitario público.Los médicos residentes son conscien-tes de la distancia del acto de pres-cribir a la medición externa de «cali-dad» del mismo: «Como si fuera fácilcambiarle al Sr. X su pastilla para eldolor»; «Dile a la Sra. Z que le vas aquitar las pastillas del riego...»; «Coneso de que deben recetar más bara-to...» y a continuación, «¿Estas sesio-nes se las dais a los de otras especia-lidades?, porque en los diferentesservicios hospitalarios de esto no sa-ben nada y ¡cambia lo que le han da-do en el hospital!...». En resumen, sehace real aquello de que «no hay en-fermedades sino enfermos», con to-das sus circunstancias (creencias, ex-periencias previas con la enfermedado con el fármaco, expectativas diver-sas...).La defensa de la prescripción de ge-néricos se complica también lo suyo,están obsesionados por alcanzar eseporcentaje descrito para «los mejo-res» que tan difícil lo ponen. Que tie-ne importancia y aspectos cualicuan-titativos de interés prescribir porprincipio activo no se puede poner enduda. Anteriormente nadie se cues-tionaba si la copia dejaría algo quedesear respecto al original; con lasespecialidades genéricas todo sondudas sobre bioequivalencia, pero lareducción del problema a una cues-tión de economía resulta poco defen-dible cuando se valora la guerra deprecios entre marcas y genéricos, sise dispone de otra galénica más idó-nea para el paciente, mayor comodi-dad de administración, menor núme-ro de dosis en un envase para perío-do corto de tratamiento, mayorconocimiento y experiencia de su te-rapia habitual... R. Córdoba2 se haceeco de un problema vivido personal-mente, el cambio del genérico en lapropia oficina de farmacia. Teniendo

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en cuenta la edad y limitaciones demuchos de nuestros usuarios y con-sumidores habituales de medicinas,nos exponemos a riesgos importan-tes.En un reciente editorial sobre la te-rapia de las enfermedades infeccio-sas en atención primaria, el grupofirmante3 vuelve a citar el marco his-tórico de mal uso en cuanto a indica-ciones y perfil antibiótico en el ámbi-to nacional, a pesar de los cambiosproducidos por una mejor formacióny una mayor selección de la oferta denuestro Vademécum. A este nivel seha puesto en evidencia la necesidadde medidas que no atañen al pres-criptor solamente, con el efecto de losdiversos PROSEREME.

Posiblemente fuese necesario unabordaje inicial del perfil de pres-cripción como el que se ha hecho, pe-ro en la actualidad urge plantearotras opciones para la evaluación te-rapéutica en atención primaria:– Formar el espíritu crítico de lasnuevas promociones de todas las es-pecialidades vía MIR en función delos planteamientos sugeridos por J.Soto, al hablar de farmacoeconomía(medir costes y resultados)4. El Dr.Córdoba sugiere también solucionesen función de mejoras de formación,en la línea del anterior, y con proba-bles efectos a más largo plazo que lashasta ahora tomadas por la Adminis-tración, partiendo de que la primeravaloración es la necesidad del fárma-co en base al proceso diagnosticado.– En ese sentido, también interesanla promoción y potenciación de losestudios de indicación-prescripción/prescripción-indicación de los que es-ta revista se ha ido haciendo eco (re-sultado de un esfuerzo importantepor los propios equipos de atenciónprimaria, de acuerdo a mi propia ex-periencia), estudios de DHD periódi-cos ligados a prevalencia/incidenciade procesos atendidos en la zona bá-sica o mayores núcleos de población(mejor multicéntricos), ensayos clíni-cos en atención primaria...; en fin,una estrategia distinta, ligada aldiagnóstico y episodio atendido consu registro en la historia clínica, de-mandada ya por algunos gestores5

en la que no pueden estar ausenteslas diferentes sociedades científicaspara encauzar y coordinar nuevoscriterios de evaluación.

– Sería deseable que los grupos quelideren temas en relación con la me-jora de la prescripción en atenciónprimaria, al contemplar el panora-ma de nuestras necesidades, no pa-sen por alto la actividad en el mediorural, donde el paciente y los fami-liares expresan su deseo de no des-plazarse a los centros hospitalariosy donde las edades avanzadas y en-fermedades/pluripatología degene-rativa: demencias, terminales...complican algo más la tarea de losprofesionales sanitarios por efectode la legislación vigente (oxigenote-rapia a prescribir por médicos espe-cialistas, medicamentos de uso hos-pitalario con galénicas adecuadasque no es posible obtener...), y mere-cería la pena que desde estas activi-dades se impulsasen cambios legis-lativos en la Administración que re-percutan en nuestra competenciaprofesional.– Por último, no queremos dejar delado que una de nuestras mejores ar-mas terapéuticas, la relación médico-paciente, es con frecuencia olvidadaen este maremágnum de indicadoresy criterios de calidad, y debe ser con-siderada muy de cerca en la docenciade los MIR (también de todas las es-pecialidades médicas).

M.P. Arroyo AniésCentro de Salud de Huarte (Pamplona).

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3. Grupos de Trabajo de EnfermedadesInfecciosas de la Sociedad Balear, Ca-talana y Valenciana de Medicina deFamilia y Comunitaria. Aten Prima-ria 1999; 24 (10): 553-555.

4. Soto Álvarez J. Farmacoeconomía:¿una nueva actividad para el asesorde medicamentos en atención prima-ria? Aten Primaria 1999; 23 (4): 250-252.

5. Guerra Aguirre J. Cartera de serviciosy costes en atención primaria. MEDI-FAM 1999; 9 (6): 372-379.

(“... en la vida no hay soluciones, sino fuer-zas en marcha. Es preciso crearlas, ylas soluciones vienen.”)

A. de Saint-Exupéry