la doble descentralización en el sector salud: evaluación

La doble descentralización en el sector salud: Evaluación y

alternativas de política pública

Ramiro Guerrero, Sergio I. Prada

Debate de Coyuntura Económica y Social

Bogotá, Noviembre 27 de 2013

Esperanza de vida 2012

Chocó Colombia Bogotá

Fuente: DANE y http://hdrstats.undp.org/en/indicators/69206.html

Mongolia Tayikistán

Bután Bolivia Yemen

Turquía Arabia Saudita

Brasil China

Uruguay México

Dinamarca Estados Unidos

Alto Mediano Bajo

Agenda

• Definiciones

• Antecedentes

• Marco conceptual

• Resultados

• Análisis

• Recomendaciones

Agenda

• Definiciones

• Antecedentes

• Resultados

• Análisis

• Recomendaciones

Definiciones

• Descentralización

– Territorial vs. Funcional

– Política, administrativa y fiscal

• Delegación

• Desconcentración

• Privatización

La doble descentralización

• En los noventa hicimos simultáneamente:

– Descentralización territorial

• Con descentralización funcional (en las ESE)

– Privatización parcial del aseguramiento y la prestación con las EPS e IPS

• Ambas se sobreponen en el régimen subsidiado

Agenda

• Introducción

• Antecedentes

• Resultados

• Análisis

• Recomendaciones

Cronología de reformas

• Reforma Constitucional

•Ley 10

•Constitución Política

• Ley 60

• Ley 100

•Reforma constitucional

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

•Nueva reforma constitucional

Reformas territoriales

Reformas sectoriales en salud

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Reforma Constitucional

Elección popular de Alcaldes

Descentralización política

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Ley 10

Descentralización administrativa y fiscal

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Constitución Política

Más descentralización administrativa, política y fiscal

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Ley 60 Reglas de juego descentralización:

En salud, un modelo de Estado provisor

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Ley 60 Reglas de juego descentralización:

En salud, un modelo de Estado provisor

Ley 100

Del Estado provisor a la Competencia regulada

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Reformas sectoriales

Menos transferencias fiscales para el sector salud

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Ley 715 Remplaza Ley 60

de 1993

Nuevas reglas de juego para entidades territoriales a la luz de un sistema reformado

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Ley 1122

Ajustes menores a la Ley 100

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Ley 1438

Giro directo a EPS del subsidiado y más ajustes

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Reforma Constitucional a

las transferencias

•Ley 10

• Ley 60

• Ley 100

•Ley 715

•Ley 1122

•Ley 1438

Elección popular de alcaldes

Constitución Política

Ley 100

Reforma Constitucional a

las transferencias

Ley 1122 Ley 1438

Ley 10

Ley 715 Ley 60

Agenda

• Introducción

• Antecedentes

• Resultados

• Análisis

• Recomendaciones

El espacio de decisión

• “El rango de escogencia efectivamente permitido por las autoridades nacionales a las autoridades locales” (Bossert, 1998)

• Leyes y decretos definen lo que le es permitido hacer a las entidades locales

• Descentralizar es aumentar opciones de decisión en el nivel local

Capacidad Institucional

“La habilidad de ejercer las funciones propias con efectividad, eficiencia y sostenibilidad” (UNDP, 1998)

• Recursos no financieros – Físicos – Humanos

• Capital humano – Experiencia – Educación – Entrenamiento

• Gestión de procesos de administración del sistema – Información y registros – Estandarización de procesos – Monitoreo y evaluación

Elementos de la rendición de cuentas

Fuente: Word Development Report 2004 – Making Services Work for Poor People.

Marco conceptual

Fuente: Bossert & Mitchell (2011)

Mejorar

Espacio de decisión

Rendición de cuentas

Capacidad institucional

Rectoría y regulación

Inspección, vigilancia y control

Financiación y asignación de recursos

Administración del sistema

Organización y compra

Provisión

Metodología

• Análisis legal

• Revisión de literatura

• Revisión de fuentes secundarias (Datos)

• Entrevistas a profundidad

Agenda

• Introducción

• Antecedentes

• Resultados

• Análisis

• Recomendaciones

Análisis legal

• Formal: ley es suficientemente ambiguas y genérica para entrar en contradicciones

– Superposición IVC

• Informal: Sentimiento de ausencia de autoridad

– IPS vs EPS

– ET vs EPS

– ET vs ESE

Función Sub-función Gobierno

nacional

Gobiernos

locales

Corporaciones

Rectoría & Regulación Principios del sistema; definición de políticas y reglas de

juego √

Inspección, Vigilancia y

Control

Autorizar instituciones, vigilarlas, monitorear, intervenir

preventivamente, sancionar √ √

Financiación, Asignación

de Recursos

Recaudación; Asignación; Mancomunación de riesgo

√ ●

Administración del

sistema de información

Registro de afiliación, de prestaciones y pagos, de

morbilidad √ ● ●

Articulación y compra de

servicios y bienes

Selección de proveedores (negociación de precios y

otros parámetros); contratos; Autorización / demanda

de servicios; Administración de referencia y contra-

referencia; Auditoría de facturas y pagos

● √

Provisión

Provisión de salud pública y servicios colectivos √ √

Provisión de servicios (hospitalarios, consulta externa,

diagnostico); facturación √

Funciones & subfunciones

Algunos indicadores de capacidad en municipios

Capital humano

13 Meses promedio duración secretarios

78% Contratistas que llevan menos 1 año

Directivos de planta lleva menos de 1 año 78%

Procesos

Fuente: Reprocesamiento de los autores, encuestas PETS, QSDS (Evaluación SGP, UT-CNC-Econosul 2009)

Municipios hicieron alguna auditoria 52%

Municipios hicieron auditoria médica 23%

Información que

desearían tener

40% No tienen perfil epidemiológico

31% No tienen perfil sociodemográfico

Información

faltante para

decisiones RS

Estudios de calidad prestación 41%

Estudios satisfacción usuario 33%

28% Ubicación y cobertura IPS

Información en municipios

Desempeño integral municipal 2011

0 20 40 60 80 100

Integral

Gestión

Físcal

Capacidad administrativa

Requisitos legales

Eficiencia

Eficacia

Bajo Medio Alto

Fuente: DNP Índice desempeño integral

Índice de Eficacia 2011

0 50 100

10 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 200

Índice

Bajo Medio

0 50 100

Especial

Índice

Bajo Medio

Fuente: DNP

Agenda

• Introducción

• Antecedentes

• Resultados

• Análisis

• Recomendaciones

I. Delegación

• Asignación de funciones no consultó capacidad:

– Clasificación de municipios no clasifica

– Clasificación para prestación desactualizada

– Se municipalizó la salud (6,7](5,6](4,5]

(3,4](2,3](1,2][0,1]

Especial 6 5 4 3 2 1

Categorías

(6,7](5,6](4,5](3,4]

(2,3](1,2][0,1]No data

• Aseguramiento

– Delegado a EPS de calidad diversa

– Basado en supuesto de «escogencia»

– ET no tienen rol en su habilitación

– ET cómo prestador depende del asegurador

I. Delegación (Cont.)

• Prestación pública se fragmentó (sin coordinador)

• Aseguramiento

– Entidades de toda naturaleza

– ET no tiene rol en habilitación/escogencia

• Entidades territoriales tienen todas las funciones:

– Posibles conflictos de interés

• En salud pública y PyP se trazaron líneas horizontales para delimitar competencias

– La enfermedad desconoce barreras

II. Financiación

• La ET quedó casi de mensajero

• La asignación de recursos (UPC) por poblaciones y funciones está razonablemente clara

• Hay un atasco considerable de recursos:

– Problemas operativos

– Problemas jurídicos

III. Ejecución

• Problemas de coordinación entre actores

• Traslapes y duplicidades en ciertas tareas

• Funciones no compatibles entre sí en una misma entidad

• Dispersión de afiliados

IV. Información

• Un mapa de flujos de información refleja la complejidad del SGSSS y sus redundancias

• La información incompleta está asociada a la capacidad y los incentivos de todos los actores del sector, y obstaculiza el flujo de los recursos

Trayectoria de los RIPS

Fuente: Secretaría de Salud Municipal de Cali, 2012.

V. Autoridad

• La Super no tiene presencia por fuera de Bogotá

• Las Secretarías Departamentales también tienen funciones de IVC, pero difícilmente las pueden ejercer con las EPS

• Línea divisoria Super y ET no es clara

• Jerarquía Nación->Gobernación->Municipio ya no existe

Los problemas recurrentes son:

• Coordinación

• Capacidad

• Escala mínima

• Compatibilidad de funciones

Agenda

• Introducción

• Antecedentes

• Resultados

• Análisis

• Recomendaciones

Ministerio de Salud y Congreso: Dictan la política y fijan estándares Entidades territoriales: Implementadores Por escala y capacidad: Departamentos Municipios

RECTORIA Y REGULACIÓN

Alternativa 1: -> Super abriría sedes fuera de Bogotá Alternativa 2: -> Apoyarse en ET consultando capacidad y garantizando que no hay conflicto de intereses

INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL

Articular recursos de salud pública con asignación de UPC en función de las necesidades de la población

FINANCIACIÓN Y ASIGNACIÓN $

Rediseñar el proceso de afiliación con base de datos nacional y operadores de información especializados

ADMINISTRACIÓN Y OPERACIÓN

Reducir número aseguradores Autorización asegurador(es) según Población Concentración Disponibilidad de prestadores (I, II y III) Distancia población a prestadores (I, II, y III) Disponibilidad prestadores

Actualizar clasificación de los servicios de salud

ASEGURAMIENTO

Alternativa 1: Integración horizontal Alternativa 2: Modelo de concesiones Salud Pública: Revisar factor de riesgo por factor de riesgo para definir cuales deben regresar a un modelo vertical

PROVISION

Competencia regulada

Municipios pequeños Un solo comprador

Municipios intermedios Dos/tres compradores

Municipios grandes Modelo competencia regulada

Criterios: 1. Población 2. Densidad 3. Prestadores 4. Distancia a

prestadores

¿Y la reforma?

• Preserva atribuciones de ley 715

– Sigue delegando sin consultar capacidad

• Areas de gestión sanitaria

– Son líneas en el mapa con institucionalidad incipiente

– No resuelven el problema de escala mínima

• Autoriza ET grandes a volverse gestores

• Nombramiento gerentes ESE

GRACIAS

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