la depresión y cómo tratarla - universidad nacional de

La Depresión y Cómo tratarla

Departamento de PSICOLOGÍA BÁSICA II, FACULTAD DE PSICOLOGÍA, UNED.

Directora del Curso: Beatriz García RodríguezCoordinador: Miguel Ángel Vázquez Segura

Mallorca, 5 y 6 de Octubre 2012

Dr. Miguel LázaroPsiquiatra HUSE

Avances y actualización en el tratamiento médico de la depresión.

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Objetivos del tratamiento

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Depresión TTO

• Objetivoo Máximos estándares de calidado No todo paciente deprimido necesita medicacióno Muchos pacientes se benefician de un TTO

combinado de la depresión (Psicofármacos y diversos enfoques psicoterapéuticos)

o Cuidado con la confusión entre distimia y trastorno de la personalidad

o Es clave evaluar síntomas y severidado Clave la alianza terapéutica, el apoyo familiar y la

psicoeducación

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Factores a considerar para elegir el fármaco antidepresivo

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Preferencia sobre el uso de antidepresivos en pacientes con otros cuadros clínicos (I)

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Preferencia sobre el uso de antidepresivos en pacientes con otros cuadros clínicos (II)

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Características diferenciales de los ISRS

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Afinidades de los ISRS por el transportador humano de monoaminas

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Selectividad relativa de la afinidad por el transportador de 5-HT frente a NA

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Características diferenciales de los inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (tricíclicos, tetracíclicos y heterocíclicos)

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Antidepresivos duales

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Agomelatina: un nuevo antidepresivo connovedosa farmacología

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 3rd ed. 2008; de Bodinat C, et al.Nat Rev Drug Discovery. 2010. Stephen M. Stahl, MD, PhD; University ofCalifornia, San Diego.

M1

H1

a1

NA+

SRI

NRI

5-HT2A5-HT2C

Antidepresivos tricíclicos

SRI

NRI

Inhibidores de la recaptacionde la serotonina y

noradrenalina ISRN

SRI

Inhibidores de la recaptacionde la serotonina ISRS

MT1

MT25-

HT2C

Valdoxan (agomelatina)

Agonismo

Antagonismo

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EMOCIONES“Me siento mejor”

CONCENTRACIÖN“Tengo las ideas más

claras cuando me levanto”

RELACIONES SOCIALES

“Vuelvo a estarcon mi familia”

Humor deprimidoAnsiedad

AnhedoniaActividades,

trabajo, Familia...

Agomelatina, un perfil distinto de eficacia antidepresiva

Recuperación más completa

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Curso y pronóstico de lasdepresiones unipolares (I)

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Curso y pronóstico de lasdepresiones unipolares (II)

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Curso y pronóstico de la depresión mayor

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Manejo farmacológico de la depresión mayor en AP

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Tratamiento de mantenimiento (I)

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Tratamiento de mantenimiento (II)

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Factores predictores de recaídas,recurrencias y cronicidad en la depresión

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SÍNTOMAS RESIDUALES

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Pacientes que logran la remisión del TDM*Pa

cien

tesc

on re

caídaen

 un

 plazo

de 15 meses

(%)

Pacientes con síntomasresiduales (n/N = 13/17)

Pacientes sin síntomasresiduales (n/N = 10/40)

* Medida mediante Criterios Diagnósticos de Investigación

76,0%

25,0%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

La presencia de síntomas residuales predice un mayor número de recaídas en pacientes con unamejoría clínica significativa

p < 0,001

Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171–1180.

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PROBABILIDAD DE RECURRENCIA DE UNA DEPRESION DESPUES 

DE:

• 1º episodio: 50‐60%

• 2º episodio: 70%

• 3º episodio: 90%

Ernst & Augst, 1992; Kessler, 1992

SINTOMAS RESIDUALES

el nº de episodios futuros se va incrementando con el nº de episodios previos

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Los síntomas residuales del TDM a menudoson síntomas físicos

n/N = 18/19Síntomas físicos *>90%

Pacientes con síntomas residuales

* Síntomas físicos medidos mediante el ítem 13 (síntomas somáticos/general) de la HAMD17

De los pacientes con síntomas residuales,más del 90% tenía síntomas físicos leves a moderados

Síntomas no físicos

Adaptado de: Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171–1180.

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Síntomas Residuales

Recaídas

Recurrencias

Disminución calidad de vidaSuicidioResistencia progresiva al tratamientoCambios de tratamiento

Consecuencias 

CRONIFICACION DEL PACIENTE DEPRIMIDOCRONIFICACION DEL PACIENTE DEPRIMIDO

Augst J.J. Clin. Pyschiatry 1999; 60 (suppl 6):5-9

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O bien alcanzar la REMISIÓN

EL OBJETIVO DE TODO TRATAMIENTO DEBE IR MÁS ALLÁ DE LA RESPUESTA Y CONSEGUIR LA

REMISIÓN

MÁS QUE LA AUSENCIA DE PSICOPATOLOGÍA

PRESENCIA DE NORMALIDAD

VOLVER A ESTAR BIEN

Ninan P., 1999

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Beneficios añadidos en términos de aceptabilidad y seguridad

Disfunciónsexual

Aumentode peso

Desórdenesdel sueño

Síndromede retirada

ISRS* ++ + ++ ++IRSN** ++ + ++ ++

Mirtazapina - ++ - ++VALDOXAN® - - - -

WFSBP Guidelines

Recuperación más completa

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Psicoterapia de apoyo (I)

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Psicoterapia de apoyo (II)

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Pautas para dar al paciente con depresión (I)

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Pautas para dar al paciente con depresión (II)

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Depresión y familia (I)

• Familias casi siempre viven angustiadas• La depresión actúa como lente de aumento

amplificando los problemas normales familiares y que retroalimenta negativamente la depresión

• Es difícil convivir con alguien que estádeprimido, ya que es un estrés acumulativo que provoca repercusiones emocionales

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Depresión y familia (II)

• Depresión y adaptación familiaro Varía con el tiempoo Al principio trata de arreglárselas

Protege al deprimido (críticas, presiones, desresponsabilizaciones)

Brindan seguridad (intentan blindarlo) Recurren a la lógica y al reaseguramiento

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Depresión y familia (III)

• Depresión y adaptacióno Conforme pasa el tiempo la ayuda es más esporádica

e intermitente (la familia se da cuenta de que descuida sus propias obligaciones)

o Las expresiones de reaseguramiento cada vez son menos auténticas

o La sobrecarga les pasa factura Hay un agotamiento y un enojo consecuencias de su

impotencia ya que se dan cuenta de que sus esfuerzos no dan resultado

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Depresión y familia (IV)

• Depresión y adaptacióno Impacto en las relaciones

No ven la depresión como una enfermedad sino que tienden a normalizarla y la asemejan a los bajones normales (sobre todo si no hay motivos)

Hay una tendencia a interpretar los síntomas de fatigaretraimiento, descenso de la líbido y anhedonia como reflejo de la falta de afecto o de compromiso con la relación

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Depresión y familia (V)

• Efectos sobre los hijoso Con frecuencia se sienten responsables de la

desdicha de sus padres y se sienten desvalorizados por no poder despertar suficiente interés o atención

o A medida que sus necesidades se ven descuidadas pueden presentar síntomas emocionales

o A veces se sienten culpables de la depresión de sus progenitores

o Pueden presentar problemas escolares, psicosomáticos y conductuales como respuesta a la carencia psicológica

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Depresión y familia (VI)

• El impacto a largo plazoo Si no se reconoce la depresión como una

disfunción legítima, los familiares se vuelven cada vez más críticos e intolerantes a los estados de ánimo y la conducta de la persona deprimida (sacar pecho, plantarse firmemente, luchar, …)

o Aumenta la impaciencia y se ven a los deprimidos como ociosos, manipuladores, víctimas y egoistas

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Depresión y familia (VII)

• Impacto a largo plazoo Este contexto cultural lleva a los pacientes y a sus

familias a sensaciones de estigma y vergüenza con respecto a los síntomas que escapan a su control

o Por el carácter desmovilizador de la depresión se pierden vínculos, amistades y apoyos sociales

o El aislamiento consecuente aumenta la conflictividad familiar, así como la frustración y la crítica y menoscaba, todavía más, los recursos familiares

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Depresión y familia (VIII)

• Como la depresión es recurrente y a veces crónica, las familias se ven envueltas en ciclos de estrés y conflicto aparentemente sin fin

• Las cicatrices que son producto del desengaño, resentimiento e ira pueden durar mucho tiempo después que la depresión haya cesado

• La depresión puede exacerbar dificultades y conflictos previos

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¿Por qué usar el método familiar?

• Es clave para aumentar los recursos que la familia debe desarrollar para proteger tanto a la persona deprimida como a ellos mismos

• No hay que olvidar que un número cada vez mayor de familias se ve obligada a convertirse en cuidadores primordiales de los pacientes con depresiones severas

• La depresión es una enfermedad recurrente que crea un grave impacto en la dinámica familiar

• La terapia familiar puede combinarse con otro tipo de estrategias psicológicas

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Terapia familiar (I)

• Objetivos del modeloo Para los padres

Mejorar la percepción del propio valor y la autoestima Aumentar la responsabilidad para manejar su propia

depresión Incrementar la capacidad de negociar para lograr la

satisfacción de las necesidades dentro de la relación Estimular la actividad y la iniciativa Lograr una mayor capacidad de manejar las crisis

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Terapia familiar (II)

• Objetivos del modeloo Para los miembros de la familia

Incrementar el conocimiento acerca de la depresión (es una enfermedad legítima)

Disminuir el estrés-preocupación-culpa-ira en relación con la enfermedad

Aumentar la capacidad de manejo de las conductas depresivas

Estimular la capacidad de equilibrar la necesidad de responder a los requerimientos del paciente con la necesidad de protegerse uno mismo de la dominación de la depresión en su vida

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Terapia familiar (III)

• Objetivos del modeloo Para la familia como entidad

Estimular la esperanza y la confianza en un cambio

Aumentar la sensación de idoneidad y autodeterminación, mejorar la comunicación y desarrollar un mayor contacto con la comunidad de apoyo más amplio

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Terapia familiar (IV)

• Los terapeutas deben mantener una actitud enérgica, activa pero realista

• Hay que recuperar la capacidad de ofrecer “lentes nuevas”, no dejándonos contaminar por las sensación de desesperanza en cuanto a las perspectivas de un cambio

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Terapia familiar (VI)

• Reenmarcaro Es poner énfasis en lo positivo que

inherentemente tiene cada situación o Hay tres tipos de reenmarcamiento

Reenmarcar los síntomas brindando información Reenmarcar las conductas negativas enfatizando

las intenciones positivas Reenmarcar las situaciones difíciles de modo que

se destaque cual es “la buena noticia acerca de la mala noticia”

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Terapia familiar (VII)

• Evaluar la fuerza y la debilidado Evaluar el medio ambiente que rodea al paciente y la familiao Evaluar el grado de compromiso mutuoo Evaluar la capacidad de expresar sus necesidades y la red de

apoyo disponible• Evaluar los modelos de interacción familiar

o Alto nivel de críticao Interacción en la cual el mensaje verbal y no verbal no son

coherenteso Cuidados que minan las capacidades del pacienteo Intentos de ser tan útiles y tolerantes que la familia termina por

agotar sus propios recursos

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TEC: Indicaciones (I)

• El uso de la TEC se basa en su RAPIDEZ DE ACCIÓN Y en su EFICACIA (Rojo JE et al., 1997).

• Los episodios con una clara indicación son:o Depresión Psicótica (Blazer DG, 1994).o Elevado riesgo de suicidio (Milstein V et al., 1986).o Depresión resistente (Cassey DA, 1994).o Complicaciones clínicas graves asociadas a los

trastornos bipolares como por ejemplo la catatonía.Depresión bipolar grave durante el embarazo

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TEC: Indicaciones (II)

• Contraindicaciones para los ATDs (Fink M 1988)• Intensa inhibición psicomotora o intensa agitación• Pseudodemencia depresiva (Abrams R, 1988).• Durante el embarazo (Benabarre et al., 2000).• Depresión bipolar con síntomas catatónicos (en nuestra

experiencia).

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Criterios de derivación al equipo de salud mental (I)

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Derivación a Atención Especializada (II)

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Criterios de derivación al equipo de salud mental (II)

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Criterios de derivación al equipo de salud mental (III)

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ADHERENCIA TERAPEUTICA COMO FACILITARLA

• ANTICIPARLA SIEMPRE (REGLA 1/3)

• TRABAJARLA ACTIVAMENTEPRIMER PASO: LA ENTREVISTA: RELACION MEDICO-PACIENTE Y INFORMACION PARA DIAGNOSTICO.

• ES UN PROCESO DINAMICO(CAMBIANTE)

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• EN UN CONTEXTO INTERPERSONAL CONFORTABLE, EMPATICO Y FIABLE LAS MEDICACIONES SE NOS MUESTRAN COMO UN RECURSO DE PRIMERA MAGNITUD..SI NO GENERAMOS ESTE CONTEXTO, LAS MEDICACIONES PUEDEN SER ELEMENTOS DE CONFUSION PESE A LOS BENEFICIOS QUE APORTAN.

(AYERRA BALDUZ J.M.)

BUENA REFLEXION AJENA

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Adherencia terapéutica:como facilitarla

• Hay que ser agentes “serotoninérgicos”:o Serenidado Empatíao Acompañamientoo Buena Comunicacióno Ser Proactivoo Buscar la buena noticia a cerca de la

mala noticia

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Conclusiones depresión (I)

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Conclusiones depresión (II)

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Conclusiones depresión (III)

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La actitudcrea destino

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Psicofilosofía Lazariana

• Todo lo expuesto se resume en :NADIE MEA COLONIA, NADIE SUDA CHANEL 5Y NADIE CAGA PERLAS MAJORICA( ¿ o sí?)

MUCHOS NO CONSIGUEN VER LO QUE TIENEN EN LA PALMA DE LA MANO

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Bibliografía

• Preskorn S.H: “Tratamiento ambulatorio de la depresión” Ed Professional Communications, Inc.

• Glick I.D: “Tratamiento de la depresión” Ed Granica• Carrasco Perera J: “Evidencia científica en Ansiedad y

depresión” Ed IM&C, SA• “Diagnóstico precoz y tratamiento de las depresiones”

Ed P.T.D España• “Reconocimiento y diagnóstico de la depresión en

Atención Primaria” Ed DISTA• Revista Mente y Cerebro nums: 39/2009, 55/2012

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Despedida y Cierre

Muchas Gracias por intentar mantener su atención