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JUAN JAVIER VARGAS POLANIAGINECOOBSTETRA SSDH
DIPLOMADO UCI OBSTETRICAENDOSCOPIA GINECOLOGICA
Neiva noviembre del 2012
Estadísticas en el mundo:• 536 mil mujeres mueren al año por causas
relacionadas con el embarazo y el parto. De estos casos, el 99.34% ocurren en los países en vías de desarrollo.• Desde 1990 hasta la fecha se ha logrado disminuir solo el 1% anual.• Uno de los Objetivos de desarrollo del Milenio es “reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna”.
MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA: UN GRAVE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
97% de los partos son atendidos en instituciones de salud
75,6 muertes por cien mil nacidos vivos (año 2007)
Desigualdad social: Antioquia mueren cerca de 42 mujeres por cada cien mil nacidos vivos, en Chocó mueren cerca de 200 mujeres.
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
Evento de interés en Salud Pública
Código INS 549Circular 268 SSDH
TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS
DURANTE EL EMBARAZO
Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:1260–1265 (Level III)
Mortalidad por Preeclampsia Eclampsia
DEFINICION: National Working Group on Research on Hypertension during Pregnancy
ACOGOMS-OPS
Un aumento sostenido (al menos dos tomas) de la presión arterial de 140/90 mm Hg durante la Gestación.
Múltiples estudios han demostrado que hasta el 73% de los pacientes primíparas tienen aumentos presión diastólica de 15 mmHg en algún momento durante el embarazo .
Sin embargo, se recomienda que cualquier mujer embarazada con un aumento de la presión sistólicade 30 mm Hg o una presión arterial diastólica de 15 mm Hg deben ser estrechamente monitorizados
Diagnóstico y Clasificación
Clasificación en base a:
Hipertensión Proteinuria
Medición de la PAMujeres en reposo sentadas por 5 min.
Korotkoff fase V utilizado: PD (reemplazó IV)
Brazalete adecuado Pequeño: sobreestimación PS: 7-13 y PD: 5-10
Diferencias PA brazo-brazo: con PA mayor siempre
Mediciones: esfingomanómetros de mercurio, dispositivos automáticos,
Diagnóstico de HipertensiónHipertensión en embarazo: TAD ≥ 90 mmHG
-PRESION ARTERIAL DIASTÓLICA:> 90 mmHg: morbilidad perinatal en pacientes no proteinúricasMejor predictor de resultado perinatal adverso que PAS
-PRESION ARTERIAL SISTÓLICA:Por que es mas susceptible de variación por respuesta adrenérgicaUsualmente se eleva cuando se eleva la PAD
-30-70% mujeres con HTA bata blanca ≥ 140/90 tendrán registros posteriores normales
Medición de Proteinuria Toda mujer embarazada se la debe realizar
test para proteinuria
Test: Tiras reactivas Recolección orina 24 horas
PROTEINURIA CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVALímite Normal en orina 24 horas: 300 mg500 mg / día: predictor de resultado
perinatal adverso• Tiras reactivas: 2+ (60 mg/dl…12% falsos
negativos en comparación con la de recolección de 24 horas)
Radio proteinuria urinaria / creatinina sérica30 mg/mmol (sensibilidad y especificidad: 85 – 76%)
CLASIFICACION:American College of Obstetrics and Gynecology and the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (Cardiology in Review 2010;18: 178–189)
I. HIPERTENSION CRONICAII. HIPERTENSION GESTACIONALIII.SINDROME PREECLAMPSIA –
ECLAMPSIAIV.HIPERTENSION ARTERIAL
CRONICA + PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
I. HIPERTENSION CRONICA
Gestante con cifras tensiónales elevadas desde el inicio de la gestación o que persiste después de la semana 6 del posparto o diagnosticada por cambios en la fundoscopia durante la gestación.
II. HIPERTENSION GESTACIONAL
Elevación de las cifras de tensión arterial durante la gestación sin proteinuria patológica, que suele desaparecer posterior al parto
III. SINDROME PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA
PREECLAMPSIA LEVE: Aumento de las cifras tensiónales después de la semana 20 de la gestación con TA diastólica mayor a 90 pero menor de 110 mmhg, o sistólica entre 140 y 160 mmhg, con proteinuria patológica mayor de 300 mg día pero menor de 2 gramos día, AUSENCIA de síntomas o signos indicativos de vasoespasmo en SNC (cefalea, amaurosis,tinitus,fosfenos,agitación,hiperreflexia, etc) y ausencia de compromiso de órgano blanco, incluyendo normalidad paraclínica o sintomatología que indique disfunción de órgano.
III.SINDROME PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA
PREECLAMPSIA SEVERA: Aumento de las cifras tensiónales después de la semana 20 de la gestación con TA diastólica mayor a 110 mmhg, o sistólica mayor a 160 mmhg, con proteinuria patológica mayor de 300 mg día.
Sin importar las cifras tensiónales: Proteinuria mayor de 2 gramos día, presencia de síntomas o signos indicativos de vasoespasmo en SNC (cefalea, amaurosis, tinitus, fosfenos, agitación, hiperreflexia etc.), compromiso de órgano blanco, incluyendo anormalidad paraclínica o sintomatología que indique disfunción de órgano por ejemplo: creatinina mayor a 1,2 mg/dl, plaquetas menor a 100.000 ml, elevación de TGO-TGP, oliguria, epigastralgia, etc y RCIU, oligohidramnios, alteraciones hemodinámicas en el feto (alteraciones Doppler).
III. SINDROME PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA
ECLAMPSIA: Presentación de convulsiones después de la semana 20 de la gestación o hasta la primera semana del puerperio donde no se conozca previamente una causa, este o no asociada a hipertensión.
Además pacientes que presenten coma súbito, amaurosis por más de 24 horas.
IV. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA + PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Paciente gestante hipertensa crónica que presente elevación de las cifras tensiónales después de la semana 20 con cifras previamente controladas, asociada a proteinuria patológica mayor de 300 mg día, o sintomatología ya referida.
TRATAMIENTO ANTENATAL DE HTA EN EMBARAZO
Ejercicio, reducción del trabajo, reducción del Stress : Hipertensión gestacional sin PE: el reposo en Hospital puede ser útil en comparación con estar en casa sin restricción de la actividadPacientes con preeclampsia no conveniente reposo absoluto (hipercoagulabilidad)Reposo en cama para todas ??
REST DURING PREGNANCY FOR PREVENTING PRE-ECLAMPSIA AND ITS COMPLICATIONS IN WOMEN WITH NORMAL BLOOD PRESSUREMeher Shireen, Duley Lelia
Daily rest, with or without nutrient supplementation, may reduce the risk of pre-eclampsia for women with normal blood pressure, although the reported effect may reflect bias and/or random error rather than a true effect. There is no information about outcomes such as perinatal mortality and morbidity, maternal morbidity, women's views, adverse effects, and costs. Current evidence is insufficient to support recommending rest or reduced activity to women for preventing pre-eclampsia and its complications. Whether women rest during pregnancy should therefore be a matter of personal choice.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2012
TRATAMIENTO ANTENATAL DE HTA EN EMBARAZO
DIETA: Restricción de sal en HTA crónica y normosódica
en toxémicas Dieta para corazón saludable :sin grasas trans,
omegas 3-6. Restricción calórica en obesas
Arthur M. Baker • Sina Haeri, Estimating risk factors for development of preeclampsia in teen mothers. Arch Gynecol Obstet (2012) 286:1093–1096
Maternal obesity body mass index (>30 kg/m2, RR 1.6, 95 % CI 1.0–2.8) and excessive gestational weight gain (RR 2.6, 95 % CI 1.5–4.4) place the gravid teen at increased risk for preeclampsia
CALCIUM SUPPLEMENTATION (OTHER THAN FOR PREVENTING OR TREATING HYPERTENSION) FOR IMPROVING PREGNANCY AND INFANT OUTCOMESBuppasiri Pranom, Lumbiganon Pisake, Thinkhamrop Jadsada, Ngamjarus Chetta, Laopaiboon Malinee
Calcium supplementation is associated with a significant protective benefit in the prevention of pre-eclampsia, and should be used for this indication according to a previous review. This review indicates that there are no additional benefits for calcium supplementation in prevention of preterm birth or low infant birth weight. While there was a statistically significant difference of 80 g identified in mean infant birth weight, there was significant heterogeneity identified, and the clinical significance of this difference is uncertain.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2012
Vitamin C and E supplementation does not reduce the
risk of superimposed PE in pregnancy.Kalpdev A, Saha SC, Dhawan V
CONCLUSION: Vitamin C and E supplementation does not prevent development of superimposed preeclampsia in women with essential hypertension.
Hypertension in pregnancy : official journal of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy 2011, 30,pg 447-56
TRATAMIENTO
Toda paciente que se encuentre hipertensa durante la consulta de urgencias o que sea remitida de la consulta ambulatoria por la misma causa será hospitalizada al servicio de obstetricia de la clínica para afinamiento y estudio materno-fetal para llegar a un diagnostico preciso y definir el manejo ulterior.
TRATAMIENTO:Al ingreso 1. Hidratación por vía endovenosa.2. Reposo 3. Afinamiento de la Tensión arterial 4. Solicitud de Perfil toxémico: hemograma,
plaquetas, acido úrico, LDH, GO, TGP, creatinina, PT, PTT, proteinuria y depuración de creatinina en orina de 24 horas.
5. Valoración de Bienestar Fetal: monitoria fetal en gestaciones mayores a 30 semanas, Perfil biofísico ecográfico, Ecografía obstétrica, Doppler fetal y de arterias uterinas.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA E HIPERTENSION GESTACIONAL:
Manejo ambulatorio o por Hospitalización en casa según la presencia de factores de riesgo una vez se controlen la cifras tensiónales.
Uso de antihipertensivos: alfametildopa o nifedipina oral si presentan con TAD mayor a 90 mmhg
Inductores de maduración pulmonar fetal en gestaciones de 24 a 34 semanas: Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis.
Control semanal con perfil toxémico básico y trisemanal con Proteinuria en orina de 24 horas
Control semanal de Pruebas de bienestar fetal hasta la semana 37 momento en que se hospitaliza nuevamente para desembarazar por la vía obstétricamente indicada.
PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA: Su manejo siempre será hospitalario
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
AGUDAS PARA LA MADRE:• Eclampsia / Paro cardiaco• Desprendimiento prematuro de placenta / CID• HELLP hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y bajo plaquetas / hemorragia hepática
• El edema pulmonar / aspiración / adultossíndrome de dificultad respiratoria
• La insuficiencia renal aguda• Muerte
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
A LARGO PLAZO: • Hipertensión crónica• Diabetes mellitus• Insuficiencia renal crónica• Enfermedad arterial coronaria• Muerte súbita por IAM• Muerte prematura
Current Opinion in Obstetrics & Gynecology:Diciembre 2011 - Volumen 23 - Número 6 - p 440-447
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
Fetal: Agudo• Restricción del crecimiento fetal• El parto prematuro•Hipoxia / acidosis• Muerte perinatalNeonato a largo plazo• Enfermedad pulmonar crónica Retinopatía del prematuro• Parálisis cerebral• Retraso menta• Adultos enfermedad (cardiovascular, la preeclampsia,diabetes mellitus)
PREECLAMPSIA LEVEManejo conservador hasta la semana 37. Si
presenta estabilidad hemodinámica y excelente bienestar fetal seria posible candidata a hospitalización en casa.
Inductores de maduración pulmonar fetal en gestaciones de 24 a 34 semanas: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis.
Control semanal con perfil toxémico básico y trisemanal con Proteinuria en orina de 24 horas
Control semanal de Pruebas de bienestar fetal hasta la semana 37 momento en que se desembarazara por la vía obstétricamente indicada.
PREECLAMPSIA SEVERAHidratación vigorosa con control estricto de líquidos
administrados y eliminados Inductores de maduración pulmonar fetal en gestaciones
de 24 a 34 semanas: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis, siempre y cuanto haya estabilidad hemodinámica y el bienestar materno –fetal no se vea amenazado para esperar 24 horas de la segunda dosis del esteroide.
Terapia antihipertensiva si TADiastolico es mayor a 110 mmhg o la sistólica mayor a 160 mhg:
Si el estado neurológico de la paciente lo permite:Nifedipino vía oral de 30-120 mg díaProzosina 1-2 mg vo día.Si persiste cifras tensiónales severas se ubicará en UCI
para manejo con labetalol por vía endovenosa según protocolo.
PREECLAMPSIA SEVERASiempre se utilizara profilaxis
anticonvulsiva con Sulfato de Magnesio método de Zuspam: Bolo inicial de 4-6 gramos en 20 minutos y continuar en bomba de infusión a razón de 1 a 2 g horas por al menos 24 horas posterior al parto.
…DESEMBAZAR ..por la vía obstétricamente indicada
PREECLAMPSIA SEVERA: En el posparto:1.Control estricto de cifras tensiónales, estado
de consciencia, presencia de síntomas de vasosespasmo, diuresis, sangrado genital o cualquier signo de hipovolemia.
2.Control a las 24 horas de perfil toxemico básico y continuar según evolución.
3.Se egresara una vez se estabilice hemodinamicamente y haya normalidad hematológica y bioquímica en los paraclinicos.
4.Se mantendrá antihipertensivo oral hasta la consulta en Promoción y Prevención.
Manejo de crisis hipertensivas
ECLAMPSIA: Hidratación vigorosa.Proteger la vía aérea y dar Asistencia ventilatoria.Sulfato de Magnesio método de Zuspam: Bolo inicial
de 4-6 gramos en 20 minutos y continuar en bomba de infusión a razón de 1 a 2 g horas por al menos 24-48 horas posterior al parto.
Terapia antihipertensiva si amerita por via endovenosa y monitoriazada idealmente en UCI con vía arterial.
Desembarazar una vez se estabilice y posteriormente Ubicar en UCI de la institución o idealmente en UCI obstétrica del Hospital Departamental
INDICACIONES DE UBICAR EN UCI:
ECLAMPSIASINDROME HELLPDISFUNCION RENALDISFUNCION HEMATOLOGIADISFUNCION CARDIACAINESTABILIDAD DE LAS CIFRAS
TENSIONALES.
Manejo de crisis hipertensivas
Una vez estabilizada la paciente REMITA
REMITIR CON MÉDICO•Vigilancia continua de signos vitales, sensorio y frecuencia cardiaca fetal•Reposo en decúbito lateral izquierdo•Oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 •Evaluar la presencia de síntomas premonitorios•Control y registro de diuresis horaria•Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg tratar con esquema de crisis •Episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación-circulación), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
MUCHAS GRACIAS
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