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Javier Olascoaga Unidad de EMFatiga y EM Servicio de Neurología
Bilbo, diciembre de 2008 Hospital Donostia
Definición de fatiga
• Sensación sostenida de cansancio queorigina una disminución de la capacidadpara el trabajo mental y físico habitual
• FATIGA MENTAL: por trabajo intelectual
• FATIGA VISUAL: por lectura
• FATIGA FÍSICA: por ejercicio o trabajo físico.
• FATIGA PSÍQUICA: por conflictos individuales o conel entorno
Síntoma común en la salud y en la
enfermedad
• respuesta normal al
• esfuerzo físico, • estrés • falta de sueño
• signo inespecífico de trastorno grave
• psicológico • fisiológico
la fatiga que no se aliviacon el hecho de
– dormir bien
– comer bien
– tener poco estrés
debe ser evaluada por unmédico
Fatiga en enfermedad distinta a EM
• Presente en múltiples enfermedades – Endocrinopatías: diabetes, hipotiroidismo, E. Addison – E. hepáticas // Insuficiencia renal crónica // EPOC – Insuficiencia cardíaca congestiva – E. sistémicas: LES, AR
– Trastornos del sueño: insomnio continuo, SAOS, narcolepsia
– Infecciones
– Anemia // Cáncer // Depresión
– Síndrome de Fatiga Crónica
Fatiga crónica
• cansancio fuerte y prolongado (≥ seis meses)
– no se alivia con el descanso
– causa desconocida
¾ la actividad realizada
¾
¾
¾
¾Alteración reversible cognitiva y motora que interfiere en AVD ¾espontánea ¾tras una actividad mental y / o física, infección aguda, ingesta excesiva de comida o exposición excesiva a una fuente de calor o humedad
Desproporcionada a
Se alivia con reposo y / o sueño diurno o nocturno
Puede ocurrir a cualquier hora, pero es más frecuente por la tarde
Puede ser diaria y continuar durante años
Tipos de fatiga en EM
• aguda [fluctuante]
– independiente de factores externos
– coincidente con algunos factores • brotes
– a veces pródromo de brote (sin cambio en examen neurológico) • infecciones virales o bacterianas (ITU, GEA) • cambios
– meteorológicos (aumento de temperatura o humedad) – actividad // stress – fármacos
• crónica [“lasitud”]: – ≥ 6 semanas – ≥ 50% de los días Téllez N. et al. J Neurol 2006;253(11):1466-70
Lerdal A et al. Eur J Neurol 2007;14(2):1338-43
Prevalencia de fatiga en EM • 75% - 95%
– el más común de los síntomas • 75% - 95% de casos
– el peor de los problemas • 50 - 60% de pacientes
• 40% - 70% – fatiga diaria – usualmente por la tarde – con una duración de hasta 6 horas
Freal y col., 1984; Murray, 1985; Fisk y col,, 1994
¿como medir la fatiga?
marcadores biológicos escalas
no existen
Escala de Severidad de la Fatiga.de Krupp. (FSS)
• Se puntúa 1 a 7. – 1: totalmente en desacuerdo con la frase. – 7: totalmente de acuerdo. – Entre 1 y 7 se puede ir graduando.
• 1. Mi motivación es baja cuando estoy fatigado • 2. El ejercicio me produce fatiga • 3. Estoy fácilmente fatigado. • 4. La fatiga interfiere en mi funcionamiento físico • 5. La fatiga me causa frecuentes problemas. • 6. Mi fatiga me impide realizar una actividad física mantenida • 7. La fatiga interfiere en la realización de ciertas tareas • 8. La fatiga está entre mis tres síntomas más discapacitantes • 9. La fatiga interfiere en mi trabajo, vida familiar o vida socia
• PUNTUACIÓN TOTAL
Multiple Sclerosis 2007; 13: 645-651J Benito-León et al
ESCALA DE IMPACTO DIARIO DE LA FATIGA
Marcar la casilla que mejor indique la cuantía del problema que supone para vd. la fatiga en las últimas 24 horas
Por la fatiga estoy
No problema 0
Poco problema 1
Medio problema 2
Mayor problema 3
Gran problema 4
1. Menos espabilado
2. tengo q ↓ trabajo / reponsabilidad
3. Menos motivado para esfuerzo físico
4. Problemas para mantener esfuerzo
5. Problemas para decidir
6.problemas para tareas reflexivas
7. Mas lento pensando
8. Limitado en actividad físaca
ESCALA DE IMPACTO DE LA FATIGA (FIS)
A causa de mi fatiga, durante las cuatro
ESCALA MODIFICADA DE IMPACTO DE FATIGA: MFIS •• A causa de mi fatiga, durante las cuatro
úúltimas semanasltimas semanas...... • 1. he estado menos atento • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 2. he tenido dificultades para prestar atencióndurante largos periodos de tiempo
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 3. he sido incapaz de pensar con claridad• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• *4. he tenido torpeza y descoordinación • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 5. he sido olvidadizo y descuidado • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 6. he tenido que marcarme mi propio ritmo en las actividades físicas
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 7. he estado menos motivado para hacer cualquieractividad que requería esfuerzo físico
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 8. he estado menos motivado para participar enactividades sociales
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 9. he estado limitado en mi capacidad para hacercosas lejos de casa
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 10. he tenido dificultades para mantener mi esfuerzofísico largos periodos de tiempo
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 11. he tenido dificultad para tomar decisiones • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• l2.he estado menos motivado para hacer cosas que requerían pensar
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 13. mis músculos se han sentido débiles • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 14. me he sentido físicamente incómodo • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 15. he tenido dificultades para hacer actividades que requerían pensar
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 16. he tenido dificultades para organizar mipensamiento cuando hago cosas en el trabajo
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 17. he estado menos capacitado para realizar cosas que requerían un esfuerzo físico
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 18. mi pensamiento ha estado retardado • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 19. he tenido problemas de concentración • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 20. he limitado mis actividades físicas • nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
• 21. he necesitado descansar más a menudo o durante mayores periodos de tiempo
• nunca rara vez a veces a menudo casi siempre
PUNTUACIÓN MFIS
• Subescala fisica – Rango entre 0 y 36. Se suman los valores de las afirmaciones
• 4 ( ) + 6 ( ) + 7 ( ) + 1 0 ( ) + 1 3 ( )+ 14 ( ) + 17 ( ) + 20 ( ) + 21 ( )
• Subescala cognitiva – Rango entre 0 y 40. Se suman los valores de las afirmaciones
• 1 ( ) + 2 ( ) + 3 ( ) + 5 ( ) + 11 ( ) + 1 2 ( ) + 15 ( ) + 1 6 ( ) + l8 ( ) + l9 ( )
• Subescala psicosocial – Rango entre 0 y 8. Se suman los valores de las afirmaciones
• 8 ( ) + 9 ( )
• Total de puntuaciones del MFIS – Rango total entre 0 y 84. Se suman los valores de las tres subescalas
• Física( )+ Cognitiva( )+ Psicosocial( )
Causa de fatiga en EM • Primaria
–
–
• Secundaria –
• infecciones
• depresión
• fármacos
resultado directo del daño al SNC alteración inmunológica de base
por factores no relacionados directamente con la EM • alteraciones del sueño
• alteración sistémica // metabólica // endocrina
• ejercicio prolongado o intenso • entorno local o laboral con altas temperaturas
Sustrato alterado en SNC: controversias
• Topografía mal definida
• Papel de – cortex premotor – sistema límbico – ganglios basales – troncoencéfalo
• Interacción cortico subcortical
PET con tareas motoras simples:
↓metabolismo de glucosa en cortex prefrontal bilateral y ganglios basales de pacientes EM con fatiga
La disfunción de los circuirtos cortico-subcorticales influye en la fatiga de EM
¾ El daño axonal - ratio NAA / Cr- se asoció a la fatiga de modo significativo
¾ El ratio NAA / Cr fue menor en el grupo de fatiga severa comparado con fatiga leve
¾ El grado de fatiga fue independiente de ¾ Carga lesional en T2 ¾ Edad ¾ Duración de la enfermedad,
• atrofia SG y SB • carga lesional en T2
• bajo nivel de educación
• sexo masculino
¿Sexo femenino y mayor nivel de educación PROTEGEN de la fatiga?
espectroscopia de protón
Alteración intrínseca en nucleo lenticular del ratio NAA / Cr, sin afectación de la SB frontal
Factor inmunitario: controversias
• Papel de citoquinas inflamatorias – ↑ TNFα
– ↑ IFNγ
– ↑ ß2 microglobulina
– ↑ IL-2
– linfocitos CD8 en suero
• ¿Papel de IFN beta? – ↓citoquinas inflamatorias
Mohr K et al Neurology 1992; 42(Suppl 3), 384-38.
Bertolone K et al. Neurology 1993 43, 356-365
Iriarte J et al. Mult Scler 2000 ; 6(2): 124-30
Heesen C et al. JNNP 2006; 77: 34-9
Kasatkin DS et al. Neurosci Behav Physiol 2007;37:215-9
Sharma KR, et al. Muscle Nerve 1995; 18: 1403-1411. .
Fatiga por afectación SNP: controversias
• por afectación del nervio periférico o la placa neuromuscular biopsia
muscular
espectroscopia• por metabolismo muscular anormal muscular
• por vida sedentaria – atrofia por desuso – debilidad generalizada
Krupp LB et al Arch Neurol 1994; 51: 705-710 McComas AJ, et al. Adv Exp Med Biol 1995; 384: 495-512 Vaz Fragoso CA et al. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 583-586
n= 82: 41 MS y 41 controles
MFIS // FSS
• Relación diferenciada y significativa en los pacientes MS con – control de acción (modelo de control de acción de Kuhl)
• distracción, preocupación e indecisión: relación con fatiga mental (FSS+ // MFIS-) • falta de atención y motivación: relación con fatiga física
– discapacidad física (relación solo con fatiga física)
• Relación significativa de fatiga mental y física (MFIS) con – depresión (en ambos grupos: MS y controles)
• No relación de la fatiga con el neuroticismo y la extraversión
Fatiga y sueño
• 25 - 35% de pacientes EM tienen alteraciones del sueño(Clark y col., 1992; Ferini-Strambi y col., 1994; Vercoulen y col., 1996).
– Si sugiere desorden primario del sueño • ↑ latencia para conciliar sueño POLISOMNOGRAFÍA• SAOS
TEST DE LATENCIAS• RLS MÚLTIPLES DE SUEÑO TTO• mioclonias nocturnas ESCALA SOMNOLENCIA de Epworth (ESS)
– Si desorden secundario del sueño - en relación a EM TTO• vejiga neurógena: nicturia o incontinencia urinaria
• espasticidad, espasmos, ansiedad, depresión
H P. Attarian et al. Arch Neurol. 2004;61:525-528
• n = 73 EM progresiva
• se pasó FSS a los 3, 6, 12 y 24 meses y se midió DHEA en suero
• punto de corte: 5
• niveles de DHEA significativamente menores en pacientes EM con fatiga
DHEA: marcador de fatiga
¿Tto de fatiga en EM con DHEA?
Fármacos que pueden provocar fatiga
• ANALGÉSICOS
• ANTICONVULSIVOS
• ANTIDEPRESIVOS
• Antihistamínicos
• ANTIHIPERTENSIVOS
• Antiinflamatorios
• Antipsicóticos
• Antiasmáticos
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica
• Medicamentos para tratarcardiopatías
• Antidiabéticos
• Agentes gastrointestinales
• Agentes genitourinarios
• Sustitución de hormonas
• INMUNOMODULADORES
• RELAJANTES MUSCULARES
• Agentes nicotínicos
• HIPNÓTICOS SEDANTES
¿Qué hacer ante la fatiga?
• Antes de asumir que se deba a la EM
– descartar alternativa
• ambiental • clínica
– fármacos • reajustar o suprimir si
fuera preciso
TTO médico Enf. cardiorespiratoria
Consulta médico o asistente social laborales, familiares, financieras aspectos relacionados con la EM
Estrés
TTO médico y fisioterapia Dorsalgia / lumbalgia, cefaleas, espasmos, piramidalismo, …
Dolor, espasticidad
Fisioterapia específica disminución de la condición física de músculos, corazón y pulmones
Discapacidad por desuso
Psicoterapia y/o fármacos sentirse abatido, irritable, incompetente o fracasado falta de interés por personas o temas
Depresión
PSG, Test Lat Múltiples, ESS dificultad para dormirse micción nocturna espasmos o dolor nocturno
Trastornos del sueño
Ajustar dosis / STOP efectos secundarios interacción no recetados no tradicionales
Fármacos
TTO médico resfriados, gripe infecciones urinarias
Infecciones
Qué hacer Algunos ejemplosPosibles causas
asma, falta de aliento Insuficiencia cardíaca
Tratamiento de la fatiga por EM
• no farmacológico
• farmacológico
Tratamiento no farmacológico multidisciplinar
cambios en la rutina diaria
� terapeutas ocupacionales � fisioterapeutas � neurólogo � ATS especializado en EM � médico de cabecera
¡Cambia tu rutina diaria¡ •Distribuye el tiempo de forma diferente
• Aprovecha las primeras horas para los trabajos más costosos¡optimiza tu energía¡ • Planifica y prioriza tus acciones
Ajusta tu nivel de actividad
¡ORGANÍZATE y MEJORA¡ • puesto de trabajo
• ergonomía de trabajo o descanso
• situación doméstica
• aire acondicionado, móviles, mando distancia, silla en la ducha, ascensor
• conducción • coches adaptados, parking
¡cambia los hábitos¡
• duerme bien • regula horarios // rutina
anterior al sueño // lugar adecuado // siesta
• come sano • deja el tabaco • pocas grasas y alcohol
• evita el calor y lahumedad • ropas adecuadas • duchas y baños fríos
¡Haz ejercicio¡ • ejercicios aeróbicos
• yoga
• tai chi
• terapia postural
• relajación
• estiramientos
¡estírate¡: es formidable • trabajos con
escasa actividad
• los músculos
pierden tono
• un par de veces en el trabajo
– levantarse – estirarse
el síndrome de Superhéroe … que exagera la
actividad física y no la aumenta de forma gradual
– los fines de semana • practica deportes • trabaja en el jardín o
la huerta • limpia el hogar • ordena la casa • va de compras …
¡se agota¡
Tratamiento farmacológico • Amantadina • Modafinilo • Acetyl-L-carnitine
• Pemolina
• Otros – aminopiridinas – antidepresivos
Amantadina
• antivíral
• agonista dopaminérgico: mejora • atención, concentración, • nivel de energía general
• mecanismo de acción en fatiga esincierto
• ¿antiviral? • ¿acción mediada por el sistema inmune?
(Bertolone 1993)
• ¿acción similar a la de las anfetaminas? (Rosenberg 1988; Cohen 1989)
• beneficios en 40% - 60% • se observa mejoría en 7 dìas • suspender si no beneficios en dos
meses
EFECTOS ADVERSOS
insomnio, ansiedad alucinaciones
livedo reticularis edema maleolar,
hipotensión ortostática nauseas // mareos
Modafinilo
• estimulante del SNC – α-adrenérgico y glutaminérgico
• indicado en narcolepsia
• no desarrolla tolerancia ni adicción
• tratamiento de – 2ª línea tras amantadina
• dosis: 100 – 200 mg en desayuno
• controversias en ensayos – eficacia vs PBO (Rammohan KW et al JNNP, 2002)
– no diferencias con PBO (Stankoff B, Mult Scl, 2003)
– dosis de 400 mg empeoran la fatiga (Zifco UA, J. Neurol, 2002)
EFECTOS ADVERSOS
ansiedad e insomnio
palpitaciones, dolor torácico, disnea
discinesia oro-facial, parestesias, temblores
cefaleas, náuseas, vómitos
ayuda contra la fatiga
Acetil L – Carnitina (Carnicor®) • proteina que se sintetiza a partir de los aa lisina y metionina en hígado y
riñones
• carne roja, leche, pescado, cacahuetes • coliflor, germen de trigo, levadura de cerveza
• transporta AGCL a la mitocondria: ↑ energía – sin carnitina las grasas no se queman: se almacenan
• en sangre : Colesterol LDL y trigliceridos • en células: obesidad
• impide el catabolismo proteico – ahorra glucosa y glucógeno muscular – mejora el trabajo muscular –– ayuda contra la fatiga Efectos adversos: vómitos,
náuseas, diarrea y calambres en el abdomen. ¡ojo Sintrom¡
Acetyl – L carnitine (2 g daily) was more effective in reducing fatigue as measured by the FSS (class I evidence)
Conclusiones
La fatiga en EM es
• muy frecuente: 75% - 95%
• discapacitante
• causa y mecanismo de producción desconocidos
• tratamiento multidisciplinar – importancia del tto no farmacológico – efecto limitado del tto farmacológico
• necesidad de ensayos clínicos que aborden – respuestas a interrogantes – soluciones prácticas
¡controla la fatiga¡
¡que la fatiga no te controle¡
Gracias por vuestra atención
Eskerrik asko denoi
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