introducción: el laboratorio en el proceso

• Introducción: El laboratorio en el proceso medico asistencial

• La importancia de una adecuada solicitud de las pruebas

• Adecuación de la demanda: Definició. • Causas inadecuación• Necesidad corrección

Young et al. Am Ass Clin Chem, 1979

Hasta que punto es decisivo el laboratorio

• Hace 30 años…El 75 % de los diagnósticos se realizan solo con historia clínica

El 10-15% de los diagnósticos se realizan solo con la historia clínica + examen físico

El resto de los diagnósticos se realizan con el resultado de una prueba de laboratorio

Hasta que punto es decisivo el laboratorio

• Actualidad…

Un 60-70% de las decisiones médicas importantes basadas en resultados de laboratorio

Ingreso de pacientes

Altas de pacientes

Medicación de pacientes

J. Kalra / Clinical Biochemistry 37 (2004) 1052–62

Consecuencias de errores

ISO Technical Report 22367 “Medical laboratories – Reduction of error through risk management and continual improvement – Complementary elements”

6.4-12%: Riesgo en cuidado inadecuado del paciente y efecto adverso26-30%: Atención paciente30%: Repetición tests, pruebas diagnósticas mas invasivas (scanner,biopsias…) y consultas medicas que conducen a disconfort, gasto….. un error puede conducir a 15 consultas medicas…….

Plebani M. Clin Chem Lab Med. 2006;44:750-9

Nueva clasificación de Errores

Carraro and Plebani. Clinical Chemistry 53, No. 7, 2007

Los errores analíticosson los que más riesgoconllevan

Clasificación de 160 errores detectados activamente en el ámbito hospitalario

La mayor parte de errores se produce fuera del laboratorio

La mayor parte de ellos son evitables

J. Kalra. Clinical Biochemistry. 2004;37:1052–1062

En todas la etapas del proceso

Tipos y porcentajes de error en las tres fases del proceso de laboratorio

Solicitud pruebas

¿Qué sospecha?

Identificación paciente

Toma de muestras

TransportePreparación

muestras

Análisis

Informe

Interpretación informe

BRAIN TO BRAINLundberg, JAMA 1975

Acción

CMI: Perspectiva Proceso Interno

Error de Laboratorio

“A defect occurring at any part of the laboratory cycle, from ordering tests to reporting results and appropriately interpreting and reaction on these”

Defecto ocurrido en cualquier etapa

del ciclo del laboratorio, desde la

solicitud de las pruebas al informe

de resultados y su adecuada

interpretación y reacción”

Boone. Clin Chem Lab Med 2007;45(6):708–711

Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006;44:750-9.

Los errores en términos relativos DISMINUYEN

Plebani M. Clin Chem Lab Med 2007;45:700–7.

pero AUMENTAN en términos absolutos

Identificar

Barreras

No taparse ojos

ERRORES Solicitud pruebas

Dificildetectar

Máxima información

Con el menor número de pruebas

The future of clinical chemistry and its role in healthcare: a report of the Athena Society. Clin Chem 1996;42:96-101.

Solicitud pruebas

Do we know what inappropriate laboratory utilization is? A systematic review of

laboratory clinical audits.• There were large variations in the estimates of

inappropriate laboratory use (4.5%-95%).

van Walraven C, Naylor CD. JAMA. 1998;280:550-8.

El laboratorio como consultoría

“Algo que nunca debió suceder nunca podrá estar bien hecho”

CONVENCIMIENTO Y APOYO DE LA GERENCIA

CAPACITACION

MOTIVACION

PARTICIPACION

Solicitud pruebas

INADECUACION POR EXCESO

Empezar en la solicitud de la prueba

El servicio de atención al cliente

El laboratorio como consultoría

“Algo que debió suceder……”

CONVENCIMIENTO Y APOYO DE LA GERENCIA

CAPACITACION

MOTIVACION

PARTICIPACION

Solicitud pruebas

INADECUACION POR DEFECTO

Empezar en la solicitud de la prueba

El servicio de atención al cliente

NO PREVENIMOS

NO DIAGNOSTICAMOS

NO MONITORIZAMOS

Solicitar mas: INADECUACION POR EXCESO

Solicitar menos: INADECUACIÓN POR DEFECTO

CONTRIBUYE A AUMENTO DEMANDA

FALSOS POSITIVOS

PERDIDA DIAGNÓSTICO

GASTO

Solicitud pruebas

1 GASTO INADECUACION POR EXCESO Solicitud pruebas

INADECUACION POR EXCESO2 FALSOS POSITIVOS

Solicitud pruebas

2 FALSOS POSITIVOS

Solicitud pruebas

INADECUACION POR EXCESO

Innecesarias - Consultas médicas - Pruebas diagnósticas - Tratamientos

INADECUACION POR EXCESO2 FALSOS POSITIVOS

Solicitud pruebas

Síndrome de Ulises

INADECUACION POR EXCESO2 FALSOS POSITIVOS

Solicitud pruebas

Síndrome del enfermo imaginario

Puede salir carísima…

INADECUACION POR EXCESO2 FALSOS POSITIVOS

Solicitud pruebas

Aunque prueba sea baratísima…

Información personalizada acorde características

prueba y paciente

INADECUACION POR EXCESO3 CONTRIBUYE AUMENTO DEMANDA

Solicitud pruebas

No atención personalizada CADA PRUEBA

Información vs datos

Post-post analítica: Interpretación.

Howanitz PJ. Arch Pathol Lab Med 2005;129:1252–61.

No acciones clínicas tras 15% resultados hipercalcemia

INADECUACION POR EXCESO3 Contribuye aumento demanda

Solicitud pruebas

Oculta valores útiles

Datos “VALOR CLÍNICO” escondidos por COMPARSA!

Datos de laboratorio

Decisiones clínicas

Datos de laboratorio

Decisiones clínicas

Datos de laboratorio

Decisiones clínicas ERRONEAS

Datos

Cantidad

Ámbito operativo

Datos

Cantidad

Ámbito operativo

Datos

Cantidad

Ámbito operativo

Ámbito gestión

Conocimiento

Datos

Cantidad

Ámbito operativo

Ámbito gestión

Conocimiento

Datos de laboratorio

Conocimiento de Laboratorio

Información

Conocimiento de laboratorio

Decisiones clínicas acertadas

¿Ya en 1907?“A student often leaves the walls of his alma materwith a false conception of the use of the laboratoryin diagnosis”

“The practitioner is apt to overestimate the value oflaboratory procedures and that the results are notto be compared in accuracy with those of the puresciences”

JAMA 1907;48:63-70

“There is a danger that laboratory findings may beallowed to take the place of the keen thinking andthe educated senses which our professionalancerstors used to such good purpose”

100 años después…….

Conocimiento de laboratorio

Decisiones clínicas acertadas

Conocimiento de laboratorio

Decisiones clínicas acertadas

Qué solicitar

Cómo interpretar

Conocimiento de laboratorio

Decisiones clínicas acertadas

Qué solicitar

Definición adecuación• Adecuación“acción de aplicar a cada cosa lo que le es propio y más conveniente, considerando como propio sus características peculiares”

• Test inapropiado“aquel que podría ser evitado sin que se produzca un detrimento significativo en el cuidado del paciente”

• Adecuación, Modulación o Gestión Demanda“manipulación de la utilización de un recurso de salud para maximizar su utilidad”

Real Academia EspanolaFryer AA, Smellie WSA. Managing demand for laboratory tests: a laboratory toolkit. J Clin Pathol 2013;66:62-72.

Smellie WSA. Appropiateness of test use in pathology: a new era or reinventing the wheel? Ann Clin Biochem 2003;40:585–92.

Adecuacion vs Control demanda

• Control demanda, Restringir la solicitud

• Modulación o gestión demanda,Asegurar la apropiada solicitud

• ClásicamenteInadecuación en solicitud: demanda de un exceso de pruebas

• ActualidadInadecuación en solicitud: demanda de un defecto pruebas

inadecuación por exceso solicitud pruebas no relacionadas con sospecha diagnósticainadecuación por defecto solicitud pruebas relacionadas con sospecha diagnóstica

Adecuar la demanda disminuir solicitud innecesariasaumentar solicitud necesarias

Causas de la inadecuaciónLaboratorioPruebas no solicitadas (pruebas reflejas…..) diseño volante de petición o solicitud electrónica Perfiles exhaustivos o no consensuados con médicos; Cartera de servicios no revisión obsoletas o superadas

nuevas sin suficiente evidencia científica no evaluación seguimiento protocolos

Médico solicitante Presión asistencial. Más rápido solicitar que historia clínica.Falta experiencia, evidencia científica y/o interpretación del informe Desconocimiento coste pruebas Temor a litigios.Paciente Cada vez esta “más informado”, exige más al médico. Factores inherentes al sistema Sistemas información: resultados previos o de otros especialistas. No identificación única por paciente

Necesidad corregir inadecuación• Incremento demanda/variabilidad

• Resultado clínico paciente

• Ahorro coste prueba inadecuada “little ticket test”

• Disminución costes asociados R falsos positivos

• Mejora interpretación pruebas laboratorio

• Resultados valor diagnóstico“escondidos” por“comparsa”

• Obligación del profesional laboratorio

• Mejora en adecuación otros procesos hospital

• Recursos generados pruebas emergentes