intolerancia a la lactosa en niños

Intolerancia a la lactosaDavid Pérez SolísServicio de PediatríaHospital San Agustín

Reacciones adversas a alimentos

Tóxicas No tóxicas

No inmunológicas(intolerancias)

Inmunológicas(alergias)

FarmacológicasEnzimáticas

No IgE IgE

Lactosa

• Azúcar natural de la leche de los mamíferos• Utilizado en industria alimentaria• Excipiente en fármacos (comprimidos y cápsulas)• Funciones extranutricionales• Favorece absorción de calcio• Regulador de flora intestinal

Lactasa

• Lactasa-floricina hidrolasa• Enzima que digiere la lactosa en intestino delgado• Localizada en borde en cepillo de enterocitos maduros

Lactasa

• Evolución natural de su actividad• Aumento en tercer trimestre gestación (máximo al nacer)• Descenso a partir de 3-5 años de vida• Mínimo en edad adulta (5-10% de actividad)

• Factores dietéticos reguladores• No inducible por consumo de lácteos• Inducible por almidón • Reducible por TG de cadena larga

¿Falta lactasa? Malabsorción

• Efecto osmótico• Gas (hidrógeno y

metano)• Ácidos orgánicos de

cadena corta: ↓pH

Síntomas (Intolerancia)

• Distensión abdominal• Flatulencia• Dolor abdominal• Diarrea

Formas clínicas

1. Alactasia primaria congénita2. Hipolactasia secundaria3. Hipolactasia primaria del adulto

Alactasia primaria congénita

• Muy infrecuente.• Herencia AR.• Déficit congénito completo de lactasa. • Diarrea grave tras comenzar lactancia.• Mortal de necesidad en siglos pasados.

Hipolactasia secundaria

• Por daño mucoso debido a otro motivo: • Gastroenteritis aguda y síndrome postenteritis• Celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis

quística,...• Quimioterapia, radioterapia

• Transitoria una vez resuelta la causa primaria• Dieta sin lactosa 2-4 semanas con reintroducción

progresiva.

Hipolactasia secundaria a GEA

• Maldigestión frecuente, intolerancia poco frecuente• Solo una minoría precisan dieta sin lactosa

• Más típica de rotavirus• Lactantes de riesgo:• <3 meses• Desnutridos

• No sustituir lactancia materna

¿Exclusión de lactosa en GEA?

• Disminución de duración de diarrea en 18 horas• Sin efecto en necesidad de ingreso• NNT: 12 (9-20) para evitar fracaso terapéutico• Datos procedentes de estudios hospitalarios

HIPOLACTASIA PRIMARIA ¿DEL ADULTO?

Hipolactasia primaria • Variante de la normalidad ¿o normalidad?• 70% de la población mundial• Gran variabilidad étnica• ¿Déficit de lactasa o exceso de leche?

Hace 7500 años…

Malabsorción de lactosa

Consumo de leche

Hipolactasia primaria • Variabilidad clínica• Inicio a partir de 5 años de edad (antes en otras etnias)• Cantidad umbral de lactosa muy variable• ¡Ojo con las recomendaciones de consumo de leche!

Diagnóstico

• Historia clínica• Síntomas típicos: dolor, gases, diarrea• Etnia

• Dieta de exclusión y provocación• ¿Cómo de estricta la exclusión?• Duración al menos 2 semanas de exclusión• Ventajas: sencillo y barato• Inconvenientes: subjetiva

Subjetividad, placebo y nocebo

Diagnóstico

• Glucemia tras sobrecarga de lactosa• Ingesta de 2 g/kg (hasta 50 g) de lactosa.• Glucemia a los 30 minutos (positivo si ↑<26 mg/dl).• Poco fiable. • En desuso.

Diagnóstico

• Test de hidrógeno espirado

Diagnóstico

• Test de hidrógeno espirado• Sobrecarga de lactosa: 2 g/kg (hasta 25 g)• Detección de hidrógeno producido por fermentación

bacteriana a los largo de 2 h.• Positivo si aumento >20 ppm tras más de 1 h.• Ventajas: objetivo• Inconvenientes:• Discusión sobre cómo hacer sobrecarga (dosis, sustrato).• Falsos negativos: antibióticos, flora no productora de H+

• Falsos positivos: sobrecrecimiento bacteriano• Solo detecta malabsorción.

Diagnóstico

• Biopsia duodenal para estudio de actividad enzimática de disacaridasas• No disponible en nuestra Comunidad• Poca correlación con los síntomas• Permite investigar otras disacaridasas (sacarosa isomaltasa)

Diagnóstico

• Otros• Genética: no disponible para uso clínico habitual• Diferenciación intolerancia primaria y secundaria• Cromosoma 2q21

• pH fecal o cuerpos reductores: indicador de maldigestión de azúcares

Diagnóstico

• ¿De qué me fio más?

Tratamiento dietético

• Restricción de lactosa según tolerancia• En adultos con frecuencia el equivalente a 1 vaso de leche• Aumentar paulatinamente para comprobar tolerancia

• Leches de sustitución• Leche sin lactosa (en lactantes fórmulas adaptadas)• Leches vegetales: soja, arroz, almendra• Infusiones

• Fermentados (yogur y queso) contienen poca lactosa

Tratamiento dietético

• En lo posible, utilizar lácteos para mantener ingesta de calcio• Leche de vaca sin lactosa mejor que soja• Lácteos fermentados si se toleran (también disponibles

yogures y quesos sin lactosa)

• ¿Suplementos de calcio y vitamina D?

Suplementos de lactasa

• Uso justo antes de ingesta de lactosa• Utilidad potencial:• Pequeñas transgresiones planificadas• Intolerancias completas que precisan dietas restrictivas

• Poca experiencia de uso