insuficiencia cardÍaca ¿qué hay de nuevo?

INSUFICIENCIA CARDÍACA

¿Qué hay de nuevo?

Teresa González SánchezMédico Adjunto de CardiologíaHospital de Cabueñes

• DEFINICIÓN

• DIAGNÓSTICO– NT-proBNP

• TRATAMIENTO– Fármacos clásicos– Eplerenona– Ivabradina– Comorbilidades. – MEDIDAS INVASIVAS EN IC AVANZADA– MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

• CUESTIONES SIN RESOLVER

• Reconocimiento de dos tipos patogénicos: – FE reducida (<40%) disfunción

sistólica.– FE preservada (≥40%) disfunción

diastólica.• Fisiopatología:

– De anomalías hemodinámicas a activación de sistemas neurohormonales.

• Tratamiento: – Del alivio de los síntomas a la mejoría del pronóstico.

INSUF CARDIACA “el enfoque”

=

ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO

INCAPACIDAD DEL CORAZÓN PARA CUMPLIR SU FUNCIÓN

LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DIURÉTICO NO ES SUFICIENTE PARA EL DX

SIGNOS SINTOMAS

EVIDENCIA DEALTERACIÓN

CARDIACAESTRUCTURAL O FUNCIONAL

cardiomegalia, 3er ruido, soplo, ecocardiograma, elevación BNP

ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO

“El diagnóstico de IC no es suficiente.Son necesarios los estudios adecuados para

establecer la causa de la IC”

INSUFICIENCIA CARDIACA…SECUNDARIA A?

DETERMINAR LA CARDIOPATÍA SUBYACENTE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de disneasiempre combinados con la clínicano deben ser utilizados de forma aisladapara confirmar / excluir dx de IC.

FALSOS POSITIVOS: HVI, taquicardia, isquemia, hipoxemia, IR, edad, cirrosis, sepsis, infección, TEP, EPOC con hipertensión pulmonar.ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: prueba de “descarte”

• MARCADOR PRONÓSTICO en IC crónica.

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

Si se confirma IC, determinar etiología e instaurar tto adecuado.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOPruebas ComplementariasPruebas Complementarias

Orientadas en función de sospecha etiológica de IC.sospecha etiológica de IC.

TTO FARMACOLÓGICO

• IECAS IC sintomática y FEVI < 40%.↑ FEVI, ↑supervivencia, << hospitalizaciones

• ARA-II: ↓ Hospitalizaciones por IC.si intolerancia a IECAs, no en combinación

• BETABLOQUEANTES: IC sintomatica y FEVI < 40%.

↑ FEVI, ↑supervivencia, << hospitalizaciones

• DIGOXINA: IC sintomática y FA rápida, FEVI < 40%

• DIURÉTICOS: ↓ síntomas y signos de congestión.

Provocan ↑ Sistema RAA

SOLVDVheFT-II:

SAVECONSENSUS

TRACEGISSi-4ISIS-3

CIBIS-IIMERIT-HFCOPERNICUSCAPRICORNSENIOR

ANTAG. ALDOSTERONA.• IC SISTÓLICA

• SINTOMÁTICA. • AÑADIDOS A TTO CONVENCIONAL

• SIN I.R., NI HIPERK+.• 12.5 25 50 mg al día

• ↓ INGRESOS ↑ SUPERVIVENCIA• INICIAR ANTES DEL ALTA

CLASE I B

RALES.

ESPIRONOLACTONA.FE<35% Y CF III

EPHESUS.EPLERENONA.

POSTIAM, FEVI <40%, IC o DM.

ESC 2008

Añadir eplerenona al tto de IC sistólica (IECA/ARAII + B-B) con ”síntomas leves”

- FEVI < 30%- FEVI 30-35% si QRS >130 ms- Ingreso últimos 6 m o BNP alto - > de 55 años

NYHA II

EXCLUÍDOSIAM recienteK>5FGR <30 25 mg → 4 semanas 50 mg (1/2 si FGR 30-50)

NNT objetivo primario = 19

NNT muerte = 51

EPLERENONA ESPIRONOLACTONA

IVABRADINAFRECUENCIA CARDIACA

como factor de riesgo

Actúa sobre nodo sinusal disminuyendo la FCNo tiene efecto sobre PA, ni contractilidad miocárdica,ni conducción AV o intraventricular.

-FEVI < 35% -FC en reposo >70lpm-Ingreso en último año

ESTABLE, SINTOMÁTICA

5 mg/12 h → 7,5 mg/12 h (si FC >60 lpm). 14 días2,5 mg/12 h en > 75 años.

Añadir Ivabradina al tratamiento IC sistólica

6558 pacientes 89% tto B-Bloq, 69% antialdosterónicos

50% CF III, 40% CF II

EPLERENONA ESPIRONOLACTONA

Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización por IC: en RS, FE ≤ 35%, FC residual ≥ 70 lpm, CF II-IV NYHA ya tratados con b-bloq, IECA y ARM.

Se puede considerar para reducir riesgo de hospitalización por IC: en RS, FE ≤ 35%,FC residual ≥ 70 lpm, incapaces de tolerar un b-bloq, ya tratados con IECA y ARM.

IVABRADINA

SÍNTOMAS GRAVEDAD=

SÍNTOMAS

RESPUESTA AL TTO

PRONÓSTICO

“Los síntomas por sí solos no deben guiar la prescripción

de fármacos ni la dosis empleada, porque los inhibidores neurohormonales tienen un

impacto en la mortalidad que va más allá del alivio sintomático”

Los síntomas sí se relacionan con el pronósticosi persisten pese a un tratamiento correcto.

MANEJO PRÁCTICO - IECA / ARA II– Indicaciones: IC sintomática y/o FEVI < 40%.– Contraindicaciones: Estenosis bilateral art renales.

Angioedema. Embarazo.– Precaución: K>5, Cr>2,5 o FGR<30, hTA sintomática o TAS<90.– Interacciones: AINES, diuréticos ahorradores de K.– Cómo usarlos:

• Valorar inicialmente función renal y K. • Iniciar a dosis bajas. • ↑ cada 2 semanas hasta dosis diana o hasta máxima tolerada. • Control BQ 2 sem tras inicio y 2 sem después de dosis

máxima. Después control cada 4 meses

– Solución de problemas:• hTA: Asintomática: no precisa cambiar dosis. Sintomática: ↓si posible diureticos, nitratos y VD. • Tos: Descartar otras causas. Si es por IECAS cambiar a ARA II. • Empeoramiento de función renal e hiperpotasemia.

– incremento Cr hasta 50% de cifra basal o hasta 3mg/dl o K<5,5 mEq/l es aceptable.

– Si incrementos mayores ↓IECA o ARA II a 1/2, ajustar si posible diuréticos, AINES y repetir BQ en 2 semanas

– Si a pesar de esto Cr>3,5 o FGR<20 o K>5,5 suspender.

MANEJO PRÁCTICO – B-BLOQ-Indicaciones: IC sintomática y FEVI < 40%.-Contraindicaciones: Asma (En EPOC si). BAV 2-3 grado.-Precauciones: CF IV, Descompensación reciente de IC, si signos de IC o hTA intentar corregirlos antes de iniciar BB. FC < 60 lpm. PR > 240 ms.-Interacciones: Precaución con digoxina, amiodarona o ivabradina. Suspender verapamil o diltiazem. -Cómo usarlos:

– Iniciar a dosis bajas. – ↑ cada 2 semanas hasta dosis diana o hasta máxima tolerada.– Vigilar FC, PA y estado clínico.

-Solución de problemas: – Empeoramiento síntomas:

• ↑ Congestion: ↑ diureiticos y↓BB a la ½. - Si fatigabilidad o bradicardia: ↓BB a la ½.- Si empeoramiento importante suspender y enviar a Cardiología.

– Bradicardia: Si FC<50 lpm, ↓ a la 1/2. Descartar bloqueo con ECG. Ajustar otros bradicardizantes.

– hTA: Asintomatica: No cambio de dosis Sintomática: Ajustar en lo posible Nitratos, VD y diuréticos. Si persiste enviar a Cardiología.

MANEJO PRÁCTICO-ANTIALDOSTERÓNICOS

-Indicaciones: IC sintomática (NYHA II-IV) y FEVI ≤ 35% con IECAS y BB.-Contraindicaciones: K>5, insuficiencia renal (Cr>2,5 mg/dl o FG<30)-Interacciones: IECAS, ARA II, AINES, Suplementos K.Contraindicados en combinación con inhibidores CYP3A4 (Ketoconazol, itraconazol, claritromicina, ritonavir)-Cómo usarlos:

– Comprobar función renal y electrolitos (k) – Iniciar a dosis bajas. – ↑ cada 4-8 semanas.– Control BQ 1 y 4 semanas tras inicio/aumento dosis, a las 8 y a

las 12 semanas, a los 6, 9 y 12 meses y después cada 4 meses. – Intentar evitar otros agentes que aumenten el potasio. – No usar Ahorrador de k + IECA + ARA II.

-Solución de problemas: – Empeoramiento función renal o hiperpotasemia:

• Si K>5,5 o Cr hasta 2,5 o FGR 20-30: ↓dosis a la ½ y vigilar BQ.

• Si K>6 o Cr >3,5 o FGR<20: suspender fármaco.

MANEJO PRÁCTICO - IVABRADINA-Indicaciones: IC sintomática (NYHA II-IV) y FEVI <35% si FC>70.

• Combinado con BB y también si BB contraindicados-Contraindicaciones: Bradicardia <60 lpm pre-tratamiento. Enfermedad del seno. BAV 3 grado. IAM. Angor inestable. Shock cardiogénico. -Precauciones:

– Si FGR < 15.– Evitar si QT largo congénito o adquirido, si es imprescindible,

monitorización cuidadosa. -Interacciones:

– Contraindicados inhibidores CYP3A4 (antifúngicos azólicos, macrólidos e inhibidores de la proteasa) .

– Evitar uso conjunto con Verapamil y Diltiazem.-Cómo usarla:

– Monitorización clínica y ECG periódica.– Iniciar 5mg/12 h (>75 años 2,5 mg/12 h)– Incrementar a las 4 semanas si FC > 60 lpm, hasta máximo 7,5

mg/12 h -Solución de problemas:

– Fosfenos: Aparecen durante los 2 primeros meses y tienden a ceder espontáneamente.

– Bradicardia <50 lpm sintomática reducir incluso hasta 2,5 mg/12 h. Si persisten síntomas suspender.

MANEJO PRACTICO - DIURÉTICOS-Indicaciones: IC con síntomas y signos de congestión.-Precauciones: K<3,5, insuficiencia renal (Cr>2,5 mg/dl o FG<30) hipoTA sintomática o asintomática con TAS < 90.-Interacciones: IECAS, ARA II, otros diuréticos: riesgo de hipoTA AINES pueden reducir su efecto.-Cómo usarlos:

– Comprobar función renal y electrolitos (k) – Iniciar a dosis bajas. – Ajuste de dosis en función de signos de congestión, TA y fx renal. – Control BQ tras 2 semanas del inicio/aumento dosis.– Dosis mínima necesaria para mantener la euvolemia.– Pesarse a diario y aumentar la dosis si en 2 días gana 1,5-2 kg.

-Solución de problemas: – HipoTA asintomática: reducir dosis si no presenta congestión.– HipoTA sintomática: además intentar retirar nitratos, VD.– HipoK: subir dosis de IECA, asociar antialdosterónico.– Hiperuricemia asintomática: profilaxis con alopurinol.– Crisis de gota: colchicina, evitar AINEs.– HipoNA, I Renal, resistencia a diuréticos.

INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA ESTABILIZADAOPTIMIZACIÓN DE TRATAMIENTO

INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA ESTABILIZADAOPTIMIZACIÓN DE TRATAMIENTO

NYHA II-IV y FEVI ≤ 35%

EPLERENONA / ESPIRONOLACTONA

NYHA II-IV y FEVI ≤ 35%, RS a > 70 lpm

INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA ESTABILIZADAOPTIMIZACIÓN DE TRATAMIENTO

Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización por IC: en RS, FE ≤ 35%, FC residual ≥ 70 lpm, CF II-IV NYHA ya tratados con b-bloq, IECA y ARM.

Se puede considerar para reducir riesgo de hospitalización por IC: en RS, FE ≤ 35%,FC residual ≥ 70 lpm, incapaces de tolerar un b-bloq, ya tratados con IECA y ARM.

IVABRADINA

ANEMIA EN ICPREVALENCIA: 4 a 70% .

“La corrección de la anemia no se ha establecido como una terapia de rutina en la insuficiencia cardiaca”.

Hierro / EPO“ Las transfusiones sanguíneas para tratar la anemia en la insuficiencia cardiaca no son recomendables.”

CAUSAS • Hemodilución• Insuf Renal• Malnutrición• Inflamación

crónica• ↓fx m.osea• Déficit de

hierro

CONSECUENCIAS: • Fx miocárdica• ↑ sistemas neurohormonales •↓c. funcional, ↑disnea, ↓c. vida• ↑ reingreso , ↑ mortalidad

FACTOR DE MAL PRONÓSTICO

DÉFICIT DE HIERRO EN IC

- NYHA II - III- FEVI < 40-45%- Ferritina l <100 μg /L (100- 299 si IST <20%)-Hb 9,5-13,5

24 semanas de hierro iv o placebomejoría de la anemia y los depósitos de hierromejoría en la calidad de vida y la CF

Mejoría en la capacidad de ejercicio y síntomas con hierro iv

OTRAS MEDIDAS

• CIRUGÍA: valvular…• MARCAPASOS/RESINCRONIZACIÓN

• TRANSPLANTE CARDIACO

• ASISTENCIA VENTRICULAR

• ULTRAFILTRACIÓN

• ARRITMIAS

• TELEMONITORIZACIÓN

• PROGRAMAS DE I.CARDIACA

….ADEMÁS DE LAS PASTILLAS

CUMPLIMIENTO TERAPEÚTICO:SÓLO EL 20-60%

RELACIÓNMEDICO-PAC

↓↓ MORBI-MORTALIDAD CONOCIMIENTO DE

LA IMP DE TTO, EFECTOSSECUNDARIOS…

RECONOCIMIENTO DE SÍNTOMAS.

MONITORIZACIÓN DE PESO.

RESTRICCIÓN DE SAL. TABACO.

ALCOHOL

ACTIVIDAD REGULAR MODERADA.

CLASE IB. IA

CUESTIONES SIN

RESOLVER

.. Y LA IC CON FUNCIÓN SISTÓLICA PRESERVADA??

I-PRESERVEirbesartan

“Ningún tratamiento ha demostrado aún de manera convincente reducir morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica preservada.”

PEP-CHFperindopril

CHARM PRESERVEDcandesartan

¿MENOS ACTIVACIÓN DE EJE RAA EN LA INSUF CARDIACA DIASTÓLICA?

Diuréticos para control de síntomas congestivos.AntiHTA para adecuado control de TA.

Tratamiento de la cardiopatía isquémica si existe.Control de FC en pacientes con Ac x FA.

Tratamiento de IC-FECTratamiento de IC-FECEnsayos clinicosEnsayos clinicos

sobresobre

MORBI-MORTALIDADMORBI-MORTALIDAD

Y LO DE ANTES???

DIGOXINA: IIb

ARA-II: sustitutos

Control de FC en Ac x FA con ICC

Si no se toleran IECAs por tosSi no se puede añadir un antialdosterónico

.. Y LOS ANCIANOS?

”Se deben evaluar cuidadosamente las contraindicaciones relativas de los prodemientos diagnósticos y terapéuticos”

ANAMNESIS E. FÍSICA

”Se recomienda que en los ancianos con ICse apliquen los tratamientos basados en laevidencia, considerando individualmente la capacidad de metabolizar y tolerar lamedicación estándar”. (Level of Evidence: C)

ESC 2008

.. Y LOS ANCIANOS?

ANAMNESIS E. FÍSICA

Se estima que el estudio finalizará en diciembre 2012

NUEVOS TRATAMIENTOS FUTUROS?

• Activadores de la miosina cardiaca

• Antagonistas de la vasopresina (tolvaptan)

• Péptidos natriuréticos

• Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral

CONCLUSIONES

ICFEP

Anciano

s

Añadir EPLERENONA en pacientes de alto riesgo

Considerar Ivabradina si FC > 70 lpm

Estudiar metabolismo férrico

IECA / B-BLOQa dosis máximas

toleradas

DIURÉTICOSa dosis mínimas

necesarias

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN