instructivo historia clÍnica

7/23/2019 INSTRUCTIVO HISTORIA CLÍNICA

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Historia clínicaPrograma de odontologíaUniversidad autónoma de

Manizales

II. Anamnesis: hoja 2Numeral 1. Motivo de consulta:Razón principal por la cual asiste el paciente. Anotar textualmente

lo que dice el paciente entre comillas Ej. ³vengo para que me

saquen una muela que me está doliendo´

Numeral 2. Descripción del motivo de consulta:Explicar motivo de consulta, signos, síntomas, evolución y

tratamiento en términos técnicos, Ej. P resenta odontalgia en el

26, hace dos días, por caries dentinal profunda. El paciente

refiere que no ha recibido ningún tipo de tratamiento,

solamente ha tomado Acetaminofen auto-recetado.

II. Anamnesis: hoja 2Numeral 3. Antecedentes médicos personales:

Natales: tipo de parto, sufrimiento fetal.

Prenatales: enfermedades durante el embarazo: varicela, rubeola,sarampión; pre-eclamsia, eclamsia; diabetes gestacional.

Uso de medicamentos de la madre durante el embarazo:

tetraciclinas, sulfato ferroso.

Posnatales: lactancia materna, desarrollo físico, cognitivo,emocional y social

Cuándo fue la última vez que asistió al médico? Motivo?

Ha presentado reacciones alérgicas? Sí X (marcar doble rayaroja diagonal en la carpeta de la historia clínica)

Cuál? Anotar signos, síntomas, necesidad de atención médica uhospitalaria, si fue diagnosticada medicamente, si fue inmediatao retardada.

Posnatales:1. Trastornos respiratorios: sinusitis, laringofaringitis, IRA,

bronquitis aguda, neumonía, TBC, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma.

2. Trastornos digestivos: esofagitis, gastritis, úlcera gástrica, colonirritable o síndrome de intestino irritable.

3-8. Trastornos metabólicos y endocrinos: Diabetes, hipotiroidismo,hipertiroidismo, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo,hipofosfatasia, acromegalia.

4. Trastornos hematológicos: anemias, leucemias, trastornes hepáticos,inflamatorios crónicos, digestivos por mala absorción, cardiopatíascongénitas, alteración del recuento plaquetario.

Posnatales:5. Trastornos renales: infección urinaria, historia de trasplante renal,

diálisis.

6. Trastornos cardiovasculares: accidente cerebro vascular, infarto del

miocardio, hipertensión, hipotensión.

7. Trastornos mentales: ansiedad, angustia, neurosis, esquizofrenia.

Ver diapositiva siguiente

9. Trastornos neurológicos: convulsiones (epilepsia, crisis de pequeño

mal, convulsión tónico-clónica generalizada o convulsión de granmal, convulsión parcial o focal, convulsión del lóbulo temporal,convulsiones febriles en niños con altas temperaturas) consumo deanticonvulsivantes (Fenitoína, Carbamazepina, Barbituricos, ÁcidoValproico), pérdida de conciencia sin causa aparente (síncope, shock,lipotimia)

II. Anamnesis: hoja 2Numeral . Antecedentes médicos personales :

Posnatales:7. Trastornos mentales:

Ansiedad: sensación de inseguridad y presentimientos.

Angustia: cefalea tensional, precordialgia, nudo en el ombligo,

palpitaciones, ahogo, cambio de voz, xerostomía o hipersalia,cólicos, diarrea.

Neurosis: agotamiento, cansancio permanente, excesiva timidez,sentimiento de inferioridad, depresión, necesidad de apoyofamiliar, exageradas reacciones emocionales, fobias,obsesiones, irritabilidad, insomnio.

Esquizofrenia: alucinaciones, delirio, conducta alterada,incoherencia entre lo que piensa y lo que dice, actitud fría,desinteresada y alejada, gestos lentos y rígidos.

Posnatales:10. Enfermedades infectocontagiosas: sida, hepatitis, sífilis (VDRL),

gonorrea.

11. Neoplasias: tumores, radioterapia, quimioterapia.

12. Anomalías congénitas: Síndromes de Down, Turner, Edwards,Aperts; autismo, retraso mental, daltonismo, esclerosis, hemofilia,hidrocefalia, labio fisurado y paladar hendido.

13. Trasfusiones sanguíneas: por accidentes, por cirugías, hace cuánto?Ha tenido controles hematológicos posteriores?

14.Discapacidad: secuelas de accidentes o asociadas a síndromes.

Monoplejia, hemiplejia, paraplejia, cuadriplejia.

Hipertensión intracraneal, síndrome cerebeloso, síndrome meníngeo,síndrome medular, síndromes vestibulares.

Posnatales:14.Discapacidad (Continuación):Trastornos de los reflejos,

alteraciones de la sensibilidad, trastornos del equilibrio,miastenia gravis; miclonías, tics, corea, distonías.

15. Cirugías: ambulatoria o requirió hospitalización?, tipo deanestésico utilizado, uso de analgésicos o antibióticos en el

posoperatorio?, reacciones a medicamentos.

16. Hospitalizaciones: causa, permanencia, medicamentos,

complicaciones.17. Medicación actual: antidepresivos, antihipertensivos,

anticoagulantes, anticonceptivos.

18. Trastornos alimentarios: anorexia, bulimia, malnutición(obesidad, desnutrición)

II. Anamnesis: hoja 2Numeral 4. Antecedentes familiares: padre, madre, hermanos,

abuelos y tíos paternos o maternos.

Posnatales:

1. Trastornos respiratorios: sinusitis, laringofaringitis, IRA,

bronquitis aguda, neumonía, TBC, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma.

2-7. Trastornos metabólicos y endocrinos: Diabetes, hipotiroidismo,hipertiroidismo.

rastornos hematológicos: anemias, leucemias, trastorneshepáticos, inflamatorios crónicos, digestivos por malaabsorción, cardiopatías congénitas, alteración del recuento

plaquetario.

II. Anamnesis: hoja 2Numeral 4. Antecedentes familiares:

Posnatales:4. Trastornos renales: infección urinaria, historia de trasplante renal,

diálisis.

5. Trastornos cardiovasculares: accidente cerebro vascular, infarto

del miocardio, hipertensión, hipotensión.

6. Trastornos mentales: ansiedad, angustia, neurosis, esquizofrenia.

Ver siguiente diapositiva

8. Trastornos neurológicos: convulsiones (epilepsia, crisis de

pequeño mal, convulsión tónico-clónica generalizada oconvulsión de gran mal, convulsión parcial o focal, convulsióndel lóbulo temporal, convulsiones febriles en niños con altastemperaturas) consumo de anticonvulsivantes, pérdida deconciencia sin causa aparente (síncope, shock, lipotimia)

Posnatales:6. Trastornos mentales:

Ansiedad: sensación de inseguridad y presentimientos.

Angustia: cefalea tensional, precordialgia, nudo en el ombligo,

palpitaciones, ahogo, cambio de voz, xerostomía o hipersalia,cólicos, diarrea.

Neurosis: agotamiento, cansancio permanente, excesiva timidez,sentimiento de inferioridad, depresión, necesidad de apoyofamiliar, exageradas reacciones emocionales, fobias,

obsesiones, irritabilidad, insomnio.

Esquizofrenia: alucinaciones, delirio, conducta alterada,incoherencia entre lo que piensa y lo que dice,actitud ,fría,desinteresada y alejada, gestos lentos y rígidos.

Posnatales: :9. Enfermedades infectocontagiosas: sida, hepatitis, sífilis (VDRL),

gonorrea.

10. Neoplasias: tumores, radioterapia, quimioterapia.

11. Anomalías congénitas: Síndromes de Down, Turner, Edwards,Aperts; autismo, retraso mental, daltonismo, esclerosis, hemofilia,hidrocefalia, labio fisurado y paladar hendido.

12.Discapacidad: secuelas de accidentes o asociadas a síndromes.

Monoplejia, hemiplejia, paraplejia, cuadriplejia.

Hipertensión intracraneal, síndrome cerebeloso, síndrome meníngeo,síndrome medular, síndromes vestibulares.

Trastornos de los reflejos, alteraciones de la sensibilidad, trastornosdel equilibrio, miastenia gravis; miclonías, tics, corea, distonías.

II. Anamnesis: hoja 2Numeral 5. Antecedentes psicosociales:

Posnatales: :1. Consumo de psicoactivos: (marihuana, bazuco, cocaína, extasis)

2. Consumo de alcohol: frecuencia.

3. Consumo de cigarrillos: anterior, actual, años que lleva fumando o

fumó, frecuencia y periodicidad.

4.Tipo de familia: nuclear o elemental, extensa o consanguínea, mono parenteral, madre soltera, vive solo, otros.

5. Rol que desempeña: madre, padre, jefe de hogar, segundo hijo, abuelo,

tío, etc.

6. Nutrición: dieta balanceada, no come o no puede comer cierto tipo dealimentos (intolerancia), razones para hacerlo, tiene asesoría médicao nutricional.

II. Anamnesis: hoja 3Numeral 6. Antecedentes odontológicos:

Última visita al odontólogo, motivo, frecuencia, experiencia con laatención.

Tratamientos:

1. Prevención: instrucciones de higiene oral, profilaxis, sellantes defosas y fisuras, flúor .

2. Operatoria: amalgamas, resina, ionómeros, cementos temporales.

3. Periodoncia: tratamiento gingival, remoción de cálculos,

remodelaciones, injertos, implantes.

4. Endodoncia: pulpectomía, pulpotomía, tratamiento de conductos ,apicectomía.

5. Rehabilitación: parcialitas, prótesis fija (coronas individuales, puentes), removible, total, sobredentaduras, implantes.

II. Anamnesis: hoja 3Numeral 6. Antecedentes odontológicos (continuación):

Tratamientos:

6. Cirugía: exodoncia simple, a colgajo, de terceros molares incluidos, preprotésica, ortognática, por lesiones óseas o de tejidos blandos.

7. Ortodoncia: tratamientos completos, extrusiones radiculares,tracciones dentales, mesializaciones, distalizaciones, corrección demalposiciones.

8. Ortopedia: placas ortopédicas, expansores, uso de rejillas,mantenedores y reganadores de espacio, manejo de hábitos, terapiadel lenguaje, tratamiento fisioterapéutico.

9. ATM: placas neuromiorrelajantes, tallados selectivos,farmacoterapia, cirugías, corrección de hábitos.

II. Anamnesis: hoja 3Numeral 6. Presencia de hábitos orales :

1. Succión digital:

2. Onicofagia:

3. Succión no nutritiva:

4. Succión labial5. Apretamiento:

6. Mordedura de objetos

II. Anamnesis: hoja 3Numeral 6. Higiene oral:

1 Educación en salud oral:

2. Cepillado de dientes:

3. Uso de seda dental:

4. Uso de crema dental5. Uso de enjuagues orales:

6. Uso de otros elementos auxiliares de higiene oral

III. Examen físico: hoja 3

Numeral 1. Signos vitales.

1. Presión arterial2. Pulso.

3. Frecuencia respiratoria

4. Peso5. Talla

III. Examen físico: hoja 3

Numeral 2. Evaluación de la alineación postural:

1. Anterior 2. Lateral

3. Posterior

IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3

Numeral 1.

Valoración de estructuras generales.

1. Piel:

2. Ojos:

3. Nariz:

4. Carrillos:

5. Paladar:6. Piso de boca:

Numeral 1.

Valoración de estructuras generales.

7. Lengua:

8. Orofaringe:

9. Mucosa-Surco yugal:

10. Frenillos:

11. Reborrde alveolar:12. Glándulas salivares:

13. Labios:

Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 1. Piel:

Albinismo

Vitiligo

Escarlatina

Abscesos

Herpes Zoster

Varicela

http://slidepdf.com/reader/full/instructivo-historia-clinica 28/140Ca Basocelular

IV.Examen extraoral e intraoral: hoja 3Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 2. Ojos:

Examinar: Inflamación , dolor, posición,alineación, fotofobia, ptosis parpebral,exoftalmos, conjuntivitis, queratitis,

cataratas, daltonismo, glaucoma, presbicia,miopía, hipermetropia, astigmatismo.

Numeral 1. Valoración de estructuras generales.

3. Nariz:

Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 4. Carrillos:

Lesión Traúmatica por Espina de

Pescado

Lesión Traúmatica por

Mordedura de carrillo

http://slidepdf.com/reader/full/instructivo-historia-clinica 34/140Afta Mayor

Candidiasis seudomembranosa

LeucoplasiaVerrugosa

Leucoqueratosis

Leucoplasia

en Coliflor

Nevus Blanco Esponjoso

Liquen

PlanoReticular

Liquen

Plano enHelecho

Liquen

PlanoErosivo

Manchas Melanóticas

Verruga Vulgar

Carcinoma

Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 5. Paladar:

Hiperplasia

Paraprotética

Absceso de 13

Herpes Zoster

EpulisFibroso

Fibroma

Fibromatosis

Quiste de la Papila Incisiva

Candisiasis

hiperplásicaCrónica

Candidiasis

Concomitantecon Leucemia

Nevus NevocíticoIntramucoso

Estomatitis Nicotínica

Leucoplasia Idiopática

Leucoqueratosisde fumador

de pipa

Carcinoma Indiferenciado de Paladar

Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 6. Piso de boca:

Hiperplasia Paraprotética.

TorusMandibular

Leucoplasia

Carcinoma

7. Lengua:

Lengua Normal

Amígdalas Linguales Laterales

Absceso

Lenguaescarlatina

(Aframbuesada)

Gingivoestomatitis

HerpéticaPrimaria

Candidiasis seudomembranosa

Romboidal Mediana

Lengua Geográfica

Depapilado

Depapiladomecánico

Depapilado por

traumatismodel nerviolingual

Lenguadepapilada

por síndrome

de maladigestión

Lengua Saburral - Crenada

Lenguasaburral

Lengua Pilosa

Lengua

Cerebrada(Escrotada- Plegada)

Hiperplasia Epitelial Focal

Hiperqueratosis friccional

Leucoplasia

Leucoplasia Precancerosa

LiquenPlano

Manchas

Melanóticas

VenasSublinguales

Varices

Linguales

IVExamen extraoral e intraoral: hoja 3

Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 8. Orofaringe:

Faringitis Aguda

Afta Mayor

9. Mucosa-Surco yugal:

OsteomasPeriostales

Absceso de 46

Epulis Fibromatoso

Neurofibromatosis

Pigmentación por Mina de Tinta

Aftas menores

Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 10. Frenillos:

11. Reborde alveolar:

Perlas Epiteliales de Epstein

É puliscongénito

Remisión

Quiste

deErupción

Quisteresidual

atuaje por amalgama

Leucoplasia verrugosa

Carcinoma

12. Glándulas salivares:

Adenoma

AdenomaPleomorfo

Ránula

Numeral 1. Valoración de estructuras generales. 13. Labios:

Herpeslabial

Gingivoestomatitis

Herpética Primaria

Mayores

AftasMenores

Hemangioma

Mancha Melanótica

Queilitis

Queilitis por Pérdida deDimensión

Vertical

Queilitis

asociadacon anemia

Queilitis Simple - Sequedad

Queilitis

Angular por Streptococo

Leucoqueratosis Actínica

Verruga vulgar

Hiperqueratosis Friccional

Carcinoma Queratinizante

Carcinoma Espino Celular

Numeral 2 Funciones del sistema estomatognático.

1. Respiración:

2. Deglución:

3. Masticación:4. Fonación:

Dr . GPR

IV.Examen extraoral e intraoral:hoja 4

Numeral 3. Sistema linfático.

Numeral 4 Sistema oseo.

Cráneo:

Perfil:Proporcióin de tercios:

Simetría facial:Dr . GPR

Numeral 5. Sistema Muscular .

Dolor funcional:

Masetero

TemporalPterigoideo medial

Pterigoideo Lateral

Numeral 5. Sistema Muscular .

Palpación directa:Masetero

TemporalFaciales

Cuello

Numeral 5. Sistema muscular .

Relacion labial

Surco mentolabial Dr . GPR

Surco nasolabialLínea de Sonrisa

1. Competencia labial2. Coincidencia linea facial Vs dental superior

3. Coincidencia linea facial Vs dental inferior

Numeral 6. Sistema articular .

RuidosDolor

Limitación de apertura

Desviación en apertura y cierre.

Deflexión

Movimientos mandibulares: Apertura

Protrusión

Lateralidad derecha

Lateralidad izquierda

Numeral 7. Sistema periodontal (encía y periodonto).

Margen: continuo, discontinuo, recesión, agrandado.

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