inotropicos y vasopresores
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INOTROPICOS Y VASOPRESORES
Dr Eric Ortiz Rodriguez
Vasopresores: Fármacos que inducen vasoconstricción elvación TAM
Inotrópicos: Incremento contractilidad cardiaca.
Ambos efectos.
Receptores
Receptores relevantes: Adrenérgicos (α1, β1 y β2)
a1= pared vascular, vasoconstricción; cardiácos, incremento duración contracción sin incremento en cronotropismo.
b1= inotropismo y cronotropismo, mínima vasoconstricción.
b2= vasodilatación. Dopaminérgicos (δ)
Renal, esplacnico (mesentérico), coronario, vasos cerebrales = Vasodilatación
Subtipo: Vasoconstricción (induce liberación norepinefrina)
Hipotensión: Hipovolemia Falla bomba Mal distribución flujo
Indicaciones vasopresores: Disminución > 30mmHg (TAS basal) TAM < 60 mmHg“disfunción orgánica x hipoperfusión”
Principios fundamentales para su uso racional:
1. Un fármaco, muchos receptores2. Curva dosis respuesta3. Acción directa vs acción refleja
Consideraciones prácticas: Reposición volumen Selección y dosificación Taquifilaxis Efectos hemodinámicos Reevaluación frecuente
Agentes adrenérgicos
Fenilefrina Norepinefrina Epinefrina Dopamina Dobutamina Efedrina Isoproterenol
Fenilefrina Agonista alfa adrenérgico Vasoconstricción / mínimo inotropismo o
cronotropismo. RVS ↑ = TAM ↑ Uso: choque RVS disminuida
Ej. Sepsis hiperdinámica, neurogénico, hipotensión inducida por anestesia.
Norepinefrina α1 y β1 Vasoconstricción / Inotropismo TAM ↑ = bradicardia refleja Uso. Choque séptico
Epinefrina β1 > β2, α1 Incremento GC (inotropico y cronotropico) Disminución RVS (estimulación β2> α1) ↓TAM Estimulación β1 : disritmias Vasoconstricción esplácnica:
epinefrina>norepinefrina o dopamina (choque severo).
Dosis altas: ↑ RVS = ↑↑ GC Uso: anafilaxia > choque séptico, CRC
Efedrina β2, α1 (menor potencia que epinefrina) Favorece liberación endógena Norepinefrina Hipotensión inducida postanestesia
Dopamina: dosis dependiente Choque cardiogénico, séptico
1 a 2 mcg/Kg/min: δ1 Renal, mesenterico, cerebral, coronario
5 a 10 mcg/Kg/min: β1 GC: Vol latido > RVS == TAM↑ Menos disrritmias
> 10 mcg/Kg/min: α1 RVS ↑ Norepinefrina > dopamina
Dobutamina β1 Inotrópico:cronotropismo / vasodilatador Reduce presión llenado VI Reducción actividad cardiaca simpática Disminución RVS (TAM baja o normal)
Insuficiencia Cardiaca y Choque cardiogénico Sepsis? Ojo vasodilatación=hipotensión
Isoproterenol β1 Cronotrópico > Inotrópico β2 Vasodilatación: ↓TAM
Indicación bradicardia Hipotensión inducida por bradicardia
Agenetes no adrenérgicos
Vasopresina Inhibidores de fosfodiesterasa Inhibidores de ON sintasa
Vasopresina Análogo ADH Diabetes insípida y sangrado variceal
(terlipresina) Choque séptico refractario (2ª línea)
Complicaciones: isquemia coronaria y mesentérica, hiponatremia, vasoconstricción pulmonar, necrosis cutánea.
Inhibidores fosfodiesterasa Amrinona y milrinona Inotrópico y vasodilatador Similar Dobutamina (menos disrritmias) Insuficiencia cardiaca refractaria (no
hipotensión)
Inhibidores NOS (oxido nítrico sintasa)
N monometil L arginina (L NMMA) Incrementa RVS Disminuye GC y FC Uso limitado
Complicaciones Disrritmias Hipoperfusión Isquemia miocardica Efectos locales Hiperglicemia Interacciones farmacológicas
Hipoperfusión tisular?
Sí = infusión volumen
No Responde =
Qx
Respuesta transitoria
= QxResponde
Hemorrágico
Cardiogénico
Neurogénico Séptico Obstructivo
No = estudio Dx
Hipoperfusión tisular
Presentación retrasada
Choque Séptico
Presentación aguda
Volemia
Hipervolémico ó normal
Función Cardiaca
Hipodinámico
Choque Cardiogénic
o
Hiperdinámico ó Normal
Nivel neurológico
espinal
No = Choque
Obstructivo
Tamponade /
Neumotórax a tensión
Sí = Choque Neurogénico
Hipovolémico
Choque Hemorrágic
o
Tratamiento según tipo Choque
Hipovolémico Volumen (causa: hemorrágia ó deshidratación?) Sol Cristaloides / coloides
• Cardiogénico (disfunción VI) TAS < 70mmHg: Norepinefrina TAS 70 a 90 mmHg: Norepinefrina ó Dopamina TAS > 90 mmHg: Dobutamina
Cardiogénico (disfunción VD) TEP
Dobutamina Norepinefrina
Distributivo Anafiláctico: Epinefrina 1ml (1:10,000)
(100mcg) IV bolo infusión 0.02 mcg/Kg/min (5 a 15mcg/min)
Séptico: Norepinefrina 0.1 a 1 mcg/kg/min, Dobutamina 2.5 a 5mcg/Kg/min
Neurogénico: Dopamina 5 a 15 mcg/Kg/min
Obstructivo Causa
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