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INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN HOSPITAL BASE VALDIVIA COMO
PARTE DE LOS REQUISITOS PARA OPTAR AL TÍTULO DE QUÍMICO-
FARMACÉUTICO
LUGAR DE REALIZACIÓN: HOSPITAL BASE VALDIVIA
FECHA INICIO: 09/09/2013
FECHA TÉRMINO: 31/01/2014
TUTOR DEL INTERNADO: Q.F. LILY ACUÑA GUTIERREZ, JEFE SUB-
DEPARTAMENTO DE FARMACIA. HOSPITAL BASE VALDIVIA
PROFESOR RESPONSABLE: PROF. XIMENA LAGOS MORALES. INSTITUTO DE
FARMACIA, FACULTAD DE CIENCIAS. UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE.
FRANCISCO ARAVENA LEVIN
VALDIVIA, MARZO 2014
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ÍNDICE
Glosario………………………………………………………………………Pág. 3
Lista de Abreviaturas Utilizadas……………………………………………. Pág. 5
Resumen……………………………………………………………………...Pág. 6
Introducción………………………………………………………………….Pág. 7
Desarrollo Internado…………………………………………………………Pág. 9
Gestión y Reglamentos……………………………………………………...Pág.9
Jefatura y Bodega……………………………………………………………Pág.10
Unidad Dispensación en Dosis Unitaria……………………………………..Pág.14
Fabricación Productos Farmacéuticos estériles……………………………….Pág.15
Unidad de Preparación Nutrición Parenteral…………………………………Pág. 16
Unidad de Elaboración de Citostáticos……………………………………....Pág. 19
Unidad de Preparación no estériles………………………………………..…Pág.20
Farmacia Ambulatoria……………………………………………………..…Pág. 22
Medicina Adulto…………………………………………………………..…Pág. 24
Servicio Psiquiatría……………………………………………………….…..Pág. 26
Unidad de Hemato-oncología…………………………………………..……Pág. 28
UCI Pediátrica…………………………………………………………...…..Pág. 29
UTI………………………………………………………………………..…Pág. 30
Intervención Farmacéutica y Coloquios Farmacoterapéuticos………………Pág.31
Análisis FODA………………………………………………………………Pág. 34
Proyecciones para el Químico Farmacéutico ………………………….……Pág. 38
Conclusiones……………………………………………………….………..Pág. 39
Bibliografía…………………………………………………….……………Pág. 40
Anexos………………………………………………………...…………….Pág. 43
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GLOSARIO
Cintigrama óseo: Es una exploración del esqueleto que permite detectar pequeñas
alteraciones funcionales (cambios osteoblásticos) antes de que estas puedan ser detectadas
con una radiografía o una tomografía computarizada. (1,2)
Disartria: Malformación de las articulaciones que se atribuye a lesión del SNC y SNP. (1)
Bicitopenia: Enfermedad que implica la disminución de dos series sanguíneas diferentes,
pudiendo afectar a los glóbulos rojos, las plaquetas o los leucocitos. (1)
Escala de Glasgow: Es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de
consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE)
durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parámetros: apertura ocular,
respuesta motora y respuesta verbal. (1)
Fecaloma: Masa de heces que se ha desecado en exceso y que se forma por retención
prolongada en el intestino grueso. (1)
Shock Cardiogénico: Se produce cuando el corazón ha quedado tan dañado que es incapaz
de suministrar suficiente sangre a los órganos del cuerpo. (1)
VDRL: Por sus siglas en inglés “Veneral Disease Research Laboratory”, es una prueba
serológica realizada en medicina con sensibilidad y especificidad para complementar el
diagnóstico de sífilis. (1)
Taquicardia paroxística supraventricular: Son episodios de frecuencia cardíaca rápida
que comienzan en una parte del corazón por encima de los ventrículos o trastornos del
ritmo cardíaco caracterizada por una frecuencia cardíaca acelerada cuya señal eléctrica se
origina en el nódulo auriculoventricular o bien en la aurícula cardíaca "Paroxística"
significa de vez en cuando. (1,2)
FAV: Fístula arterio-venosa (3)
Killip: Clasificación del infarto agudo del miocardio estimada clínicamente y que depende
del estado funcional de la bomba cardíaca. Divide a los pacientes en cuatro grupos y que
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permite establecer un pronóstico de la evolución de la afección, y las probabilidades de
muerte en los 30 primeros días tras el infarto.
Stent: Es un dispositivo médico que corresponde a una malla metálica de acero inoxidable,
en ciertos casos biodegradable o con un sistema liberador de fármacos, que se utiliza en la
angioplastia, una técnica indicada en los casos de obstrucción de las arterias coronarias,
como la arterioesclerosis. (3)
Trastorno Bipolar: es una psicosis maníaco-depresiva que se caracteriza por la alternancia
de períodos de euforia y excitabilidad (manía) y períodos de depresión. (3)
Esquizofrenia: Enfermedad psicótica con progresivo distanciamiento del mundo real,
existe alteración de las percepciones (alucinaciones) y del pensamiento (ideas delirantes,
delirio), desinterés por el mundo externo (autismo) y aplanamiento afectivo. (2)
Sindrome de Ganser: Se trata de un mecanismo inconsciente encaminado a evadir el peso
de la justicia, y se caracteriza porque estas personas ejecutan de una manera infantil y
ridícula cosas sencillas, o cometen grandes errores cuando se les preguntan cosas simples y
sabidas. (3)
Sindrome de Turner: El Síndrome de Turner es un trastorno genético que sólo se da en
mujeres, y que está causado por una alteración (por la falta total o parcial) del cromosoma
X que provoca diversos problemas de crecimiento. (1)
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LISTADO DE ABREVIATURAS UTILIZADAS
HBV: Hospital Base Valdivia
MINSAL: Ministerio de Salud
CENABAST: Central Nacional de Abastecimiento
MAR: Medicamento de Alto Riesgo
NP: Nutrición Parenteral
EVA: Etil-Vinil- Acetato
CFLH: Cámara de Flujo Laminar Horizontal
PANDA: Programa Nacional Drogas Antineoplásicas
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
TARV: Tratamiento Antirretroviral
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
UTI: Unidad de Tratamientos Intensivos
RAM: Reacción Adversa a Medicamentos
EM: Error de Medicación
PRM: Problema Relacionado con Medicamentos
BQ: Bioequivalente
PK/PD: Farmacocinética /Farmacodinámia
TACO: Tratamiento Anticoagulante Oral
FODA: Fortalezas, Oportunidades, Debilidades, Amenazas
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RESUMEN
El presente informe tiene como objetivo presentar la descripción de las actividades
realizadas por el alumno de la carrera de Química y Farmacia durante su internado
Hospitalario en el Hospital Base Valdivia.
El internado realizado por el estudiante, tuvo una duración de 5 meses desde Septiembre
hasta Enero del 2014, el cual se dividió en dos módulos principales, el primero una
inducción de aproximadamente un mes en el Servicio de Farmacia, donde el interno realizó
actividades en las Farmacias Ambulatoria y Hospitalizados bajo la supervisión de Químicos
Farmacéuticos de cada unidad, lo cual permitió reconocer actividades relacionadas con la
gestión de Jefatura y Bodega, Unidad de Dispensación en Dosis Unitaria, Preparaciones
Estériles (Nutrición Parenterales y Citostáticos), Preparaciones No Estériles, etc. Tales
actividades dieron al estudiante una visión real sobre la función del farmacéutico en el
ámbito hospitalario y entregando las herramientas para un futuro laboral.
La segunda parte del internado, correspondió a rotaciones clínicas por diferentes unidades
de hospitalización del HBV, donde el estudiante tuvo la oportunidad de incorporarse a las
actividades clínicas diarias, siendo su objetivo principal velar por un racional de
medicamentos, promoviendo el éxito terapéutico, es aquí donde el Interno debía promover
su autoaprendizaje para ser un aporte en el servicio clínico, también fue objetivo de
consultas por parte del cuerpo médico, las cuales por medio de una búsqueda bibliográfica
correspondiente hacía resolución de éstas.
El Internado Hospitalario, tiene como objetivo dar al estudiante las herramientas necesarias
para que en un futuro pueda desempeñarse de forma exitosa en el ámbito asistencial,
promoviendo el criterio clínico, la realización de actividades de forma metódica, y la
proactividad, con el fin de velar por el correcto uso de los medicamentos y promover la
imagen del Químico Farmacéutico en el equipo multidisciplinario.
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INTRODUCCIÓN
El Hospital Base de Valdivia (HBV) fue fundado en 1939 para la atención de los pacientes
de las zonas de Cautín a Chiloé. A consecuencia del terremoto que afectó a la cuidad de
Valdivia en el año 1960, las dependencias del hospital fueron sumamente dañadas, motivo
por el cual tuvo que funcionar en tres recintos asistenciales ubicados en diferentes sectores
de la cuidad, conocidos como Hospital Regional, Traumatológico y Kennedy (4).
Debido a las necesidades asistenciales imperantes en las localidades afectadas por el sismo,
se ejecuta el Proyecto de Normalización del Hospital con recursos del BID-MINSAL, con
una inversión de MM $26.000.000.- (1994), concentrando la atención hospitalaria en el
actual centro asistencial, ubicado en el sector Regional de Valdivia (4).
El Hospital Base de Valdivia se ha convertido en un Centro de Referencia Provincial y
Regional para especialidades como: oncología, hematología y nefrología, que le
proporcionada una imagen de respecto frente a otros establecimientos hospitalarios del Sur
de Chile. También el centro asistencial posee una destacada docencia asistencial, que presta
servicios de nivel secundario y terciario a la Provincia de Valdivia. Su radio de acción se
extiende hacia las 12 comunas de la provincia y en algunas especialidades hacia otras
regiones del país, entre la Novena y la Décima Segunda Región (5).
La misión del HBV establece: “Somos un Establecimiento de Salud Asistencial-Docente
que desarrolla procesos clínicos complejos con excelencia, para contribuir al logro de los
objetivos sanitarios del país, con la participación activa de la comunidad organizada”. Otro
punto importante a considerar es la visión del Hospital, que es “Ser un Establecimiento
Público de Salud, complejo, Autogestionado, en Red, que contribuya a la formación del
recurso humano, que garantice a los usuarios calidad, oportunidad y equidad en la atención,
con funcionarios plenamente competentes y comprometidos, siendo preferido en el sur por
la excelencia de sus servicios”. (Ver Organigrama del Hospital Base de Valdivia en Anexo
No 1).
El establecimiento hospitalario consta con el Servicio de Farmacia, que es una unidad de
apoyo clínico y terapéutico integrado, funcional y jerárquicamente establecido dentro del
hospital, tiene como objetivo a contribuir al uso racional de los medicamentos
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desarrollando una atención farmacéutica eficiente, oportuna, segura e informada, brindada a
través de un conjunto de servicios farmacéuticos que forman parte de la atención a los
pacientes del establecimiento y su comunidad. El Servicio de Farmacia cuenta con 10
profesionales Químicos farmacéuticos, de los cuales uno ejerce como Jefe del Servicio,
mientras que los otros profesionales se encuentran a cargo a diferentes subunidades del
servicio, tales como; unidad de farmacia ambulatoria, unidad de preparaciones no estériles,
unidad de preparaciones estériles (citostáticos y nutrición parenteral) y la unidad de
dispensación a pacientes hospitalizados, entre las cuales existen dos farmacéuticos
realizando labores de farmacia clínica y farmacovigilancia en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos y la Unidad de Cuidados Intensivos Adulto respectivamente.
La asignatura de Internado Hospitalario (QFAR 280), forma parte de los requisitos
necesarios para obtener el título de Químico Farmacéutico en la Universidad Austral de
Chile y tiene como objetivo acercar al estudiante al ámbito clínico-asistencial, buscando
fomentar el fortalecimiento de los conocimientos adquiridos durante su paso por pregrado,
con el fin de ser aplicadas de la mejor manera.
El internado Hospitalario tiene una duración aproximada de 5 meses, los cuales se dividen
en dos módulos principales, el primero consiste en una etapa de inducción Pre-clínica, que
tiene como objetivo dar a conocer la estructura del hospital, funcionamiento y el rol del
Sub-departamento de Farmacia en el establecimiento, además, da a conocer las actividades
realizadas por el Químico Farmacéutico respecto a la entrega de servicios farmacéuticos
hospitalarios y promoción del uso racional de medicamentos. El segundo módulo orientado
a la práctica Clínica, tiene como objetivo fomentar las actividades de farmacia clínica y
atención farmacéutica dentro de los servicios hospitalarios, con el fin de promover la
optimización de la farmacoterapia de los pacientes.
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DESARROLLO DEL INTERNADO
El desarrollo del internado hospitalario realizado, se extendió por un periodo de tiempo de
aproximadamente cinco meses en total. El internado se subdividió en dos módulos
principalmente, el primero correspondiente al módulo de inducción o Pre-clínico, que tuvo
una duración aproximada de un mes y el segundo modulo clínico, que tuvo una duración
de cuatro meses. Los que serán detallados a continuación:
DESCRIPCIÓN BREVE DE CADA MÓDULO:
Gestión y Reglamentos
El Sub-departamento de Farmacia es un servicio de apoyo clínico y terapéutico integrado
que depende directamente de la Subdirección Médica del Hospital Base de Valdivia, está a
cargo de un Químico Farmacéutico que ejerce la dirección técnica y la Jefatura del
Subdepartamento, entre los reglamentos rige y guían el funcionamiento del servicio, se
destacan:
1. Código Sanitario D.F.L N° 725/67 (6)
2. Reglamento de Farmacias, Droguerías, Almacenes Farmacéuticos, Botequines y
Depósitos Autorizados. (7)
3. Guía de Organización y Funcionamiento de la Atención Farmacéutica en Hospitales
del SNSS. (8)
4. Norma General Técnica N° 24: Para la Organización y Funcionamiento del Comité
de Farmacia y Terapéutica de los Hospitales del SNSS.(9)
5. Norma General Técnica N° 59: Para la Manipulación de Medicamentos Estériles en
Farmacias de Hospitales. (10)
6. Norma General Técnica N° 25: Para la Manipulación de Medicamentos
Antineoplásico en Farmacias de Hospitales. (11)
7. Norma N° 3 del Comité de Infecciones Intrahospitalarias: Normativa de uso de
Antisépticos y Desinfectantes en el Hospital Base Valdivia (12).
8. Reglamento de Productos Estupefacientes D.S N° 404/83 (13).
9. Reglamento de Productos Psicotrópicos D.S N° 405/ 83. (14)
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Jefatura y Bodega
Al inicio de la pasada por la unidad, el interno tuvo que estudiar los reglamentos vigentes
que rigen, regulan y guían los Servicios de Farmacia de los recintos hospitalarios en el país,
uno de estos reglamentos es la Guía de Organización y Funcionamiento de la Atención
Farmacéutica en Hospitales del SNSS, que tiene como misión describir la organización de
una Unidad de Farmacia, así como también establecer los deberes y funciones del Químico
Farmacéutico en la propia unidad.
Posteriormente, el interno es guiado e instruido por el Químico farmacéutico Jefe del
Servicio de Farmacia, en cual describe en forma detallada las actividades, funciones,
deberes y responsabilidades a su cargo, entre las que se encuentran:
1) Proceso de selección de medicamentos: éste proceso se realiza a través del Comité
de Farmacia y Terapéutica, el cual es un organismo técnico asesor de la Dirección del
hospital, en el cual se tratan tópicos tales como el uso y manejo de medicamentos e
insumos terapéuticos que son necesarios para la atención, ya sea en el ámbito clínico
hospitalizado, así como también en consultorios adosados y de especialidades, lo que
finalmente tiene como objetivo la constitución del Arsenal Farmacológico del Hospital
(15). El secretario de éste comité es el Químico Farmacéutico Jefe de la Unidad de
Farmacia, y que tiene entre sus funciones:
Convocar las reuniones
Leer el acta de la reunión anterior para su aprobación
Proponer al presidente los temas de la próxima reunión
Recibir las solicitudes de los servicios clínicos para la modificación del
arsenal
Preparar los informes de las materias que deberá analizar el comité
Levantar acta de cada reunión
Difundir los acuerdos a los niveles de decisión correspondientes
Distribuir el acta al director del hospital e integrantes del comité
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Durante la pasantía en ésta sección, se le pidió a los alumnos la búsqueda bibliográfica
de Análogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH),
principalmente del fármaco Leuprolide, lo cual era requerido por el Comité. Posterior a
la petición, se realizó y presentó el informe correspondiente, que serviría de apoyo
bibliográfico al tema “Cambio de Hormonoterapia de Leuprolide 22,5 mg por
Leuprolide 30 mg”, que sería analizado y discutido en la próxima sesión del Comité.
1.1) Proceso de Programación: En éste proceso el Jefe de la Unidad, considera el
consumo de los medicamentos en los últimos tres meses y del año anterior, también se
ve el periodo del año en que se encuentran, debido que según éste, puede variar la
demanda de un tipo de medicamentos en relación a otros, por el aumento de una
patología en particular en ese periodo de tiempo, y en contraparte verifica el saldo
existente en ese momento en la unidad. Posterior al análisis de los datos obtenidos, se
realizará la evaluación de la cantidad de medicamentos que se comprarán, según los
tiempos establecidos, demanda real existente y consumos históricos de los
medicamentos del recinto, finalmente se estimará el momento en que se deba realizar
la compra.
1.2) Proceso de Adquisición: Éste proceso es por cual se hace obtención de los
medicamentos que fueron seleccionados y pedidos en el periodo anterior de
programación. En casos donde se necesite la adquisición de fármacos de forma
excepcional y los cuales no estuvieron consignados en el proceso de programación
efectuado, es responsabilidad de la Jefatura de Farmacia proponer a la dirección los
posibles medios de compra.
1.3) Proceso de recepción, almacenamiento y distribución: Es el último proceso
relacionado con la cadena de gestión de medicamentos del servicio, tiene como
objetivo la recepción propiamente tal de los medicamentos solicitados, teniendo
hincapié en la revisión de la documentación que trae consigo los productos, así como
también la integridad propia del medicamento y fecha de caducidad. El proceso de
almacenamiento y control de los productos existentes en la bodega activa que se
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encuentra en la unidad de farmacia, está a cargo de un Químico farmacéutico jefe de la
unidad mencionada. El profesional tiene como responsabilidad la verificación de las
existencias y vencimientos de los productos farmacéuticos que se encuentran en stock,
además, de llevar un registro de los movimientos de los medicamentos. Tal registro se
lleva a cabo mediante la utilización de las tarjetas Bincard, existiendo una para cada
medicamento presente en la bodega, ésta tarjeta tiene como objetivo poseer el recuento
de las entradas, salidas y el saldo final por cada mes de inventario, éste último es
respaldado por el programa Manager, que tiene como objetivo llevar un registro
informático de las existencias presentes en la unidad, las cuales son contrastadas por su
stock físico en forma periódica.
Durante el periodo de inducción el estudiante, tuvo la oportunidad de conocer, observar,
analizar y poner en práctica ciertas actividades bajo la tutela del Químico farmacéutico Jefe
de la unidad, dichas actividades fueron:
a) Conocer la ubicación de los medicamentos e insumos que se almacenan en la
bodega que se encuentra en la unidad de farmacia (R1) (16). Durante la realización
de ésta actividad, el estudiante pudo conocer, interpretar y manejar el documento
Bincard, el cual es propio e individual de cada medicamento o insumo que se
guardan en la bodega. También el interno durante su estancia, se le instruyó sobre el
proceso de medición de la temperatura en se encuentra la bodega (Anexo No 2), con
el fin de supervisar las temperaturas mínimas, la actual y la máxima, tales
temperaturas deben oscilar entre 19-25°C. Por último, al estudiante se le asignó la
tarea de realizar un inventario de una sección específica dentro de la bodega,
haciendo uso de las tarjetas Bincard, según sea el caso en particular para cada
medicamento.
2) Medicamentos Controlados: Según los reglamentos vigentes que rigen a los
medicamentos controlados, estupefacientes y psicotrópicos, se expresa claramente que
deben estar bajo la custodia, supervisión y control de un Químico farmacéutico, en el
cual recaen la exclusiva responsabilidad en la solicitud de los medicamentos, así como
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también en la recepción de estos y su posterior almacenamiento y dispensación a
pacientes requirentes (D.S N° 404/83 y 405/83, del Ministerio de Salud). Es por las
responsabilidades que rige la legislación al respecto, que existe en el Servicio de
Farmacia, un armario exclusivo para su almacenaje, que se encuentra en el interior de
la oficina del jefe de servicio.
El interno durante su estancia en la sección de jefatura y bodega, tuvo la oportunidad de
ver, conocer y efectuar el control y registro de los medicamentos bajo control legal. Entre
las actividades realizadas destacan:
a) Revisión de las recetas de los medicamentos controlados despachadas en la
farmacia de hospitalizados, en ésta actividad el estudiante conoce y realiza la
revisión minuciosa de las recetas de controlados, verificando la información en unas
hojas de digitación, que corresponden a los registros existentes de cada
medicamento, documento emitido desde el computador del jefe de servicio. El
control de los medicamentos, se realizó mediante la verificación de la cantidad de
medicamento despachado, con el nombre del paciente al cual se le dispensó el
medicamento, contrastando la información con el código presente en la receta, lo
que tendría como objetivo que al final del proceso de verificación, exista una
concordancia de los tres tópicos mencionados.
b) Revisión del registro de controlados, lo cual consiste en la verificación y anotación
en el libro de controlados el saldo de los medicamentos usados en el mes anterior,
además, anotar las salidas registradas de tales medicamentos, así como también las
entradas o si fuera el caso devoluciones de medicamentos, finalmente se anotará el
saldo resultante del mes actual. Ésta actividad tiene como objetivo promover un
acercamiento del interno, a la documentación existe por la cual se rigen los
medicamentos bajo control legal.
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Unidad de Dispensación de Dosis Unitaria
En el servicio de farmacia, existe una sección llamada “Sistema de Dosis Unitaria”, que
tiene como objetivo principal la dispensación de medicamentos en un envase único a
pacientes hospitalizados, el cual contiene una dosis única e individualizada, que se prepara
en el servicio y cuando se necesita según la receta correspondiente se entrega al personal a
cargo para ser llevado al servicio clínicos que lo solicita para ser administrado al paciente
(17). El sistema tiene como función proveer a cada paciente el número de dosis necesarias y
prescritas para un periodo de 24 horas. Permite mantener un registro individualizado, que al
ser analizados permita detectar errores de medicación, interacciones, incompatibilidades,
duplicidad y seguimiento de efectos adversos propios del medicamento, así como también
la pesquisa oportuna de reacciones adversas. De ésta manera, es posible ejercer de mejor
manera el seguimiento del uso de medicamentos a los pacientes y siendo los pacientes
críticos, donde el seguimiento farmacoterapéutico se hace imperativo y esencial.
Los procesos necesarios para elaborar un sistema de dosis unitaria, comienza con el
desblisteo de los medicamentos, posteriormente se introducen a la máquina reenvasadora
que se encuentra en una sala adecuada para la realización del proceso, durante el envasado
hay que tener presentes ciertas consideraciones, primeramente evitar la confusión y mezcla
de los comprimidos desblitiados, y segundo registrar correctamente los datos de la
presentación para evitar errores a futuro, tales datos como nombre genérico, forma
farmacéutica, dosis, fecha de elaboración, fecha de vencimiento, número de lote y nombre
de la persona que realizó el reenvasado.
El proceso, comienza cuando las recetas médicas llegan al Sub-departamento de Farmacia,
provenientes de las distintas unidades de hospitalización, donde primeramente son
validadas por el farmacéutico y posteriormente son ingresadas al sistema computacional
por los auxiliares de farmacia. Las actividades realizadas por los internos fue la validación
de las recetas médicas bajo la supervisión y asesoría del Químico Farmacéutico a cargo,
posterior a dicha actividad, se procedió la búsqueda de los medicamentos solicitados y
colocarlos en las caseteras que tiene cada paciente individualizado con su nombre y número
de cama según el servicio clínico correspondiente.
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Posteriormente, existe el proceso de rechequeado de las caseteras, los objetivos principales
de ésta actividad son, la búsqueda de algún error que se haya producido en el llenado y el
control de los Medicamentos de Alto Riesgo “MAR” (ej: adrenalina, digoxina, insulina etc)
(Anexo No 3). Los MAR corresponden a una lista de medicamentos llamados así por el
riesgo vital que pudiera existir para el paciente en caso de que ocurra un error a lo largo de
su utilización. La actividad de control de los “MAR”, fue realizada por el interno a lo largo
de su estancia, bajo la supervisión del Químico farmacéutico responsable.
Existen ciertos medicamentos cuya utilización es restringida, principalmente ciertos tipos
de antimicrobianos. Para la prescripción del medicamento, el médico tratante deberá enviar
al servicio de farmacia una Hoja de Auditoria de Antibióticos de uso Restringido (Anexo
No 4), la cual se adjunta la receta, indicando la dosis necesitada y la duración total del
tratamiento.
También puede existir el caso en que un paciente necesite un medicamento que no se
encuentre en el arsenal farmacológico del hospital, por lo que el médico tratante, debe
enviar a la Dirección del Hospital una Solicitud de Fármaco de Uso Ocasional (Anexo No
5), en la cual se debe indicar los datos del paciente, duración del tratamiento y la
justificación por la cual se solicita el fármaco.
Otra actividad dependiente del Sub-departamento de Farmacia corresponde al Programa de
Farmacovigilancia, el cual funciona bajo la normativa del Programa Nacional de
Farmacovigilancia del Instituto de Salud Pública, la cual se encarga de la vigilancia,
prevención, notificación de las sospechas de reacciones adversas a medicamentos
detectadas y las que son informadas por otros profesionales de la salud o por el propio
farmacéutico, mediante el formulario de notificación de reacción adversa (Anexo No 6).
Elaboración de productos farmacéutico estériles
En ésta sección que se encuentra en el servicio de farmacia, se lleva a cabo la elaboración y
posterior control de calidad de todos los preparados de carácter antineoplásicos y también
nutriciones parenterales (NP), previa validación de las recetas respectivas emitidas por los
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servicios clínicos solicitantes. En ambas áreas (Citostáticos y Nutriciones parenterales)
están a cargo de tres Químicos farmacéuticos, de los cuales uno está ligado a la elaboración
de NP y los dos restantes están a cargo del área de producción de antineoplásicos.
El área de elaboración de productos farmacéuticos estériles, es una sección delimitada
dentro del servicio de farmacia, cuenta con 3 salas, una sala destinada a Registros y
Validación de prescripciones médicas, una sala en la cual se almacenan los productos
farmacéuticos a utilizar, también en la misma zona se realiza el lavado clínico y quirúrgico
de los manipuladores, asimismo se almacenan las vestimentas estériles que debe el
farmacéutico utilizar para la preparación, siendo asistido por un auxiliar paramédico al
colocársela. Existen en el área, una sala dedicada para la preparación exclusiva de
productos farmacéuticos oncológicos y otra sala diferente en la que se realiza la
preparación de nutriciones parenterales.
Unidad de elaboración de Nutriciones Parenterales
Se le denomina Nutrición Parenteral (NP), al aporte de nutrientes que se da a pacientes los
cuales que se encuentran con disfunción del tracto gastrointestinal, desnutridos o en riesgo
de desnutrición, que no son candidatos para la nutrición enteral. Una nutrición parenteral es
un preparado magistral, solución o emulsión, que debe ser preparado bajo técnica de
llenado aséptico, estéril y apirógena, que se elabora en una cámara de flujo laminar
horizontal (CFLH), la cual provee un área limpia clase 100, son acondicionadas en bolsas
EVA (Etil Vinil Acetato) estériles. Una nutrición parenteral principalmente está compuesta
por macronutrientes (ej: glucosa, aminoácidos, lípidos) y micronutrientes (electrolitos,
vitaminas, oligoelementos), y en algunos casos se pueden adicionar medicamentos.
La elaboración de las Nutriciones Parenterales se realiza de manera centralizada en la
Unidad de Nutrición Parenteral situada dentro del Servicio de Farmacia. Entre la
documentación que rige ésta unidad se destacan el Manual de Procedimientos Unidad de
Nutrición Parenteral Hospital Base Valdivia (18), el Manual de Procedimientos Áreas
Estériles de Servicio de Farmacia (19) y por último la Norma Técnica N° 59: Para la
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Manipulación de Medicamentos Estériles en las Farmacias de Hospital (10). La unidad de
preparación consta de una Cámara de Flujo Laminar Horizontal (CFLH) y presión
positiva, además de un flujo de personal estrictamente controlado y personal debidamente
capacitado en relación a la importancia de trabajar con una técnica aséptica.
Las responsabilidades del Químico farmacéutico son las siguientes:
- Preparar y realizar control de calidad de las nutriciones parenterales.
- Asesorar y supervisar la adquisición y recepción de insumos de las NP.
- Supervisar el registro de control de temperatura de los refrigeradores y presión de la
cámara de flujo laminar.
- Participar en el Comité Asesor de Asistencia Nutricional del Hospital.
- Monitorear las Reacciones Adversas de los pacientes con NP.
- Elaborar un informe mensual de los pacientes que recibieron NP para el Comité de
infecciones IntraHospitalaria (C.I.I.H).
- Elaborar informes de gasto mensual y ahorro mensual.
- Validar, digitar las prescripciones y llevar a un perfil farmacológico por pacientes y
elaborar las etiquetas.
- Capacitar el personal que se encuentra a su cargo.
- Llevar los registros necesarios que permitan la trazabilidad de los preparados (Hoja
maestra de preparación de NP).
La cadena terapéutica para la realización de las nutriciones parenterales, comienza con la
realización de la prescripción por parte del médico (Anexo No 7), la cual llega al servicio
de farmacia y es validada por el Farmacéutico a cargo, posteriormente se realizan los
cálculos necesarios para la elaboración de la NP, la cual se realiza en una planilla Excel
prediseñada para grupos de pacientes en específico (Anexo No 8), como neonatos y
adultos. El propósito de ésta planilla es obtener los porcentajes de aminoácidos, las
concentraciones correspondientes de calcio y fosfato, además, la planilla permite calcular
los electrolitos en moles y miliequivalentes, kilocalorías, la cantidad en gramos de
nitrógeno, la relación de kilocalorías no proteicas/gramos de nitrógeno, osmolaridad. Así
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también, se calcula la velocidad de infusión en la que se infundirá la nutrición y el volumen
total de la mezcla. El cálculo previo permite al farmacéutico verificar que no existan
incompatibilidades entre los componentes de la nutrición, tal como es el caso de Calcio-
Fosfato, conocer la vía de administración preferible para la nutrición, ya sea central o
periférica. Por último, se confecciona la etiqueta para cada paciente que será adosada a la
nutrición (Anexo No 9), anotando en ella: el nombre del paciente, lote, cantidad de macro y
micronutrientes, velocidad de infusión, vía de administración y fecha de elaboración.
Posteriormente de la elaboración de la nutrición parenteral, se realizan controles de calidad
al producto final, tales como la verificación visual de la bolsa EVA, pH, inspección visual,
etiquetado para evitar confusión de pacientes. Se señala el número de lote de
macronutrientes y la marca de la bolsa. Al momento de almacenar y dispensar la nutrición,
ésta debe estar cubierta por una bolsa fotoprotectora, la cual tiene como misión evitar que
algunos componentes, si fuera el caso, sufran de degradación producida por la luz.
Actividades realizadas por el alumno bajo la supervisión del Químico farmacéutico a cargo:
a) El estudiante tuvo la posibilidad de revisar la hoja maestra de nutriciones parenterales
de pacientes pediátricos y adultos, donde se realizó el análisis de ésta, también bajo la
tutela del farmacéutico se tuvo la oportunidad de ingresar los datos pedidos e identificar
si existía algún error.
b) El estudiante tuvo la posibilidad de ingresar a la cámara de nutriciones parenterales,
donde se realizó la colocación de la vestimenta preliminar (cofia y cubre calzado),
posteriormente se ingresó al área estéril, donde se efectuó el lavado de manos clínicos y
quirúrgico respectivamente, seguido de la colocación del delantal y mascarilla. Después
de ingresar a la cámara, se tuvo la posibilidad de observar cómo se elaboraba la
nutrición parenteral, donde el farmacéutico explicó las situaciones más críticas durante
el proceso de elaboración y qué medidas se deben tomar para evitar errores según su
experiencia profesional.
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Unidad de elaboración de Citostáticos
El Hospital Base de Valdivia, se encuentra acreditado para tratar pacientes del Programa
Nacional de Drogas Antineoplásicas (P.A.N.D.A), siendo referente oncológico en la región
y prestando servicios hacia el sur, es por tal razón que el hospital tiene implementada una
Unidad de Manejo de Medicamentos Antineoplásicos que se encuentra en el Servicio de
Farmacia. La unidad se encuentra a cargo de un Químico farmacéutico tal como lo señala la
Norma General Técnica N° 51 Para la Manipulación de Medicamentos Antineoplásicos y el
Manual de Procedimientos de la unidad de quimioterapia antineoplásica del Hospital Base
Valdivia (20). En tales manuales se especifica los objetivos que tiene la unidad, así como
las actividades que se deben realizar tales como; preparar, dispensar y almacenar en
condiciones óptimas los fármacos antineoplásicos reconstituidos, entregando un preparado
de óptima calidad farmacéutica, elaborado bajo las normativas ministeriales vigentes,
brindando seguridad en su preparación y administración, también se velará por la correcta
limpieza, manejo de derrames y recolección de desechos tóxicos provenientes de la
preparación.
El proceso de elaboración de citostáticos comienza con la recepción de la receta (Anexo No
10) , la cual es validada por el Químico farmacéutico a cargo teniendo en cuenta si se ajusta
con el protocolo de tratamiento respectivo según la patología, además, se verifica la dosis
de acuerdo a la superficie corporal del paciente, número de ciclos y fechas. Todos los
antecedentes recolectados son organizados en carpetas individualizadas por paciente, donde
se realiza el Seguimiento Farmacoterapéutico con el fin de evitar errores relacionados con
la medicación que puedan ser perjudiciales para el paciente (Anexo No 11) , tales registros
son diferentes según al tipo patología, entre hemato-oncológicos o tumores sólidos.
Posterior de realizada la validación de la receta, se procede a la elaboración de la etiquetas
que serán pegadas en el producto final (Anexo No 12).
El siguiente paso es la verificación de los datos que se encuentran en la Hoja Resumen de
preparaciones diarias (Anexo No 13), la cual será utilizada para guiarse de cuales
medicamentos y las cantidades van a ser utilizadas para la preparación de citostáticos,
20
siendo posteriormente registrados en la misma hoja, el lote de fabricación y el nombre del
laboratorio productor del medicamento.
Durante la estadía del estudiante durante la sección de elaboración de citostáticos, tuvo la
oportunidad de aprender, conocer y realizar actividades bajo la tutela del Químico
farmacéutico a cargo, entre las actividades del interno se destacan:
a) El estudiante tuvo la oportunidad de realizar la validación de las recetas
oncológicas, ésta actividad se realizó bajo la supervisión del farmacéutico a cargo,
donde se verificó el nombre del paciente, edad, peso, talla, la superficie corporal,
procedencia y por último se corroboró el cálculo la dosis del medicamento prescrito.
Posterior a la actividad, el tutor procedió a imprimir las etiquetas para cada paciente
y elaboró la hoja de resumen diaria.
b) Al estudiante se le dio la oportunidad de entrar a la cámara de preparación de
antineoplásicos que es una unidad de flujo de personal limitado, que generalmente
entran solo dos personas al área de preparación, quien prepara y la arsenalera. En el
interior de la cámara el interno procedió a visualizar como se realizaba la
elaboración y tuvo la oportunidad de realizar consultas respecto al procedimiento.
Unidad de elaboración de preparados no estériles
La unidad de Preparaciones No Estériles se encuentra en la Farmacia Central del
establecimiento hospitalario y tiene como objetivo proporcionar a pacientes hospitalizados
o ambulatorios formas farmacéuticas seguras, eficaces y de calidad según las necesidades
del sistema asistencial, así como también a determinados pacientes que por sus
características fisiopatológicas necesitan alguna formulación especial que no se encuentra
disponible en el comercio (21).
Ésta sección que se encuentra en el Servicio de Farmacia, tiene las instalaciones físicas y
material adecuado para realizar la elaboración de productos farmacéuticos con los
estándares de calidad y seguridad establecidos. La unidad se encuentra a cargo de un
21
Químico farmacéutico quien tiene el objetivo de supervisar la unidad y un Técnico
paramédico que colabora al farmacéutico en las preparaciones. El laboratorio además
cuenta con una zona de preparación, una zona de antisépticos y desinfectantes y una zona
de lavado de material.
Entre los preparados farmacéuticos que se preparan en la unidad se encuentran las
preparaciones oficinales, que son aquellas que son elaboradas en la farmacia de acuerdo a
la Farmacopea Chilena u otras reconocidas en el país. Constituyendo casi la totalidad de las
preparaciones realizadas en ésta unidad, entre las formas farmacéuticas se destacan:
- Solidas: Papelillos, cápsulas.
- Líquidas: Jarabes y suspensiones.
- Semisólidas: Geles, cremas, pomadas y pastas.
- Otros: Antisépticos y desinfectantes.
La unidad cuenta con un libro de registros en donde se detalla el procedimiento, envasado,
etiquetado y los productos que se elaboran. Entre la documentación de la unidad, se dispone
de un Libro de Fórmula de Preparaciones, que contiene las fichas de elaboración de cada
una las preparaciones que se realizan en la unidad y un Manual de Procedimientos de
Preparaciones No Estériles, en el cual es detallan las funciones y responsabilidades del
Químico farmacéutico en la unidad, entre las cuales se señalan:
- Ejercer el control y supervisión de todas las preparaciones que se realizan en la
unidad.
- Verificar que las dosis prescritas sean las adecuadas.
- Realizar los cálculos correspondientes para las preparaciones.
- Pesar los productos bajo control legal requeridos para la elaboración de los
preparados.
- Realizar el registro de cada una de las preparaciones no estériles elaboradas en el
día.
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- Programar las necesidades de principios activos, materias primas y materiales de
envasado.
- Capacitación del personal a cargo.
a) A parte de dar al interno de oportunidad de realizar preparados oficinales bajo la
supervisión y tutela del Químico farmacéutico a cargo, se le dio a conocer al
estudiante los libros de registros que se encontraban dentro de la unidad, que tienen
como función llevar un orden de los registros de cada preparación, dando un folio a
cada uno contribuyendo el control de las materias primas con las que se cuenta.
Farmacia Ambulatoria
La Farmacia Ambulatoria es un servicio que depende del Servicio de Farmacia, pero que se
encuentra físicamente separada de la Farmacia Central. Esta unidad se encuentra bajo la
responsabilidad de dos Químicos farmacéuticos, la función principal es ser una unidad de
apoyo al proceso asistencial y en ella se realiza la dispensación de medicamentos, entrega
de insumos y prótesis (audífonos y aerocámaras) a pacientes ambulatorios del hospital, los
cuales son atendidos en el Consultorio Adosado de Especialidades, así como también se
atienden a pacientes que provienen del área (Región de los Ríos), dicha acción que se
realiza exclusivamente los días miércoles (22).
El proceso que tiene como finalidad la entrega del medicamento al paciente, es un sistema
de dispensación en serie que cuenta con cuatro etapas, las cuales son:
1) Recepción de receta: en éste punto se verifican los datos del paciente y la
indicación de la receta como la dosis y aspectos legales si fuera un medicamento
controlado.
2) Digitación de los datos al sistema informático: Se ingresan los datos al sistema
computacional Manager, donde se indican los datos del paciente, el
medicamento que se le prescribe y posología.
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3) Preparación de la receta: En ésta etapa es donde se seleccionan y se preparan los
medicamentos en una caja, velando por las cantidades sean las correctas y
cuidando de ordenar las cajas de acuerdo al sistema de enumeración de los
pacientes.
4) Dispensación de medicamentos: En éste punto se entregan los medicamentos en
una bolsa de papel, donde se rotula el nombre del medicamento, dosis y el
horario de la toma, además, se le entrega al paciente información necesaria
respecto al medicamento,
Entre las funciones del Químico farmacéutico, es llevar a cabo diversos Programas
Ministeriales, dependiendo de estos últimos se realizará la programación anual de los
fármacos, solicitud mensual, recepción, control e informe de inventarios y la adquisición de
fármacos y/o insumos de los pacientes que pertenecen a tales programas.
Es en ésta unidad donde el Químico farmacéutico forma parte activa del proceso
asistencial del paciente, siendo aporte al equipo clínico promoviendo una selección
adecuada de los medicamentos y con la subsecuente dispensación a los pacientes con el fin
de promover la mayor efectividad de los tratamientos farmacológicos, haciendo hincapié en
la adherencia al tratamiento como pilar fundamental de éxito terapéutico.
Durante la estadía del interno durante la sección de Farmacia Ambulatoria tuvo la
oportunidad de aprender, conocer y realizar actividades bajo la tutela del Químico
farmacéutico a cargo, entre las actividades del interno se destacan:
a) El interno durante su estadía se familiarizo con los diferentes grupos terapéuticos
existentes en la unidad, para saber su ubicación en las estanterías, además, al
estudiante se le dio a conocer cómo funcionan las cuatro etapas (Recepción,
Digitación, Preparación y Dispensación) dentro de la unidad.
b) El estudiante tuvo la oportunidad de participar en el proceso de despacho y
dispensación de medicamentos, en éste punto el estudiante realizó la verificación de
los medicamentos solicitados coincidan con el diagnostico, posteriormente se llenó
el canasto con los medicamentos velando por entregar las cantidades exactas que se
piden, siendo finalmente entregado en la ventanilla.
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ATENCIÓN FARMACÉUTICA Y FARMACIA CLÍNICA
Sub-departamento de Medicina
La pasantía por los servicios clínicos tiene como objetivo dar el estudiante una visión
directa sobre las actividades clínicas que se realiza en la unidad, además, el interno tiene la
oportunidad de integrarse al equipo médico y realizar actividades como seguimiento
farmacoterapéutico, problemas relacionados a medicamentos, evitar duplicidades,
identificar interacciones de relevancia clínica y notificar sospechas de reacciones adversas
de medicamentos, entre otras actividades. Por último, se espera que el estudiante sea un
nexo entre el Servicio de Farmacia y el servicio clínico.
Medicina Adultos
El servicio se encuentra en el tercer piso del edificio antiguo del Hospital Base Valdivia,
está divido en alas de mujeres y hombres, con cuatro salas cada uno para pacientes en
general y una sala destinada a pacientes que necesiten según su condición estar en
aislamiento. Entre los pacientes que ingresan al servicio, las principales condiciones son de
origen infeccioso, cardiovasculares y exacerbaciones agudas de las patologías crónicas de
base.
Entre las unidades de apoyo clínicos principales se encuentra el Servicio de Farmacia
Hospitalizados, que brinda las posologías con el sistema de dispensación en dosis unitaria
de los tratamientos de todos los pacientes del servicio, realizando ésta actividad de forma
oportuna, eficiente y de calidad para evitar errores que afecten al paciente, el servicio
cuenta con farmacéuticos que están a disposición para las consultas del personal médico
sobre cambio y asesoría de tratamientos, además, el servicio mantiene una constante
supervisión de efectos adversos mediante el programa de Farmacovigilancia a cargo de un
Químico farmacéutico.
Durante la estadía del interno durante el servicio de Medicina Adulto tuvo la oportunidad
de tener una visión directa de las actividades clínicas, además, el estudiante aprendió,
reforzó y aplicó conocimientos farmacoterapéuticos, entre las actividades del interno se
destacan:
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a) El interno durante su estadía en el servicio, tuvo la oportunidad de estudiar casos
clínicos complejos, mediante la revisión de las fichas clínicas con la previa
autorización, posteriormente el estudiante realiza un análisis de ésta, teniendo en
consideración tener presente tomar los datos personales del pacientes, patologías de
base y antecedentes que posea, además, el diagnóstico por el cual fue motivo de
ingreso a la unidad y el tratamiento farmacológico de la patología actual. Después
que el interno realizó una revisión preliminar de la ficha clínica, se procede a
realizar una búsqueda más exhaustiva y profunda de antecedentes que posea el
paciente por hospitalizaciones previas. También el interno realizó el análisis de los
exámenes que posea el paciente en ese momento, analizar los parámetros que sean
necesarios monitorizar según la condición patológica y los medicamentos que se le
estén administrando.
b) El interno tuvo la posibilidad de participar en las visitas clínicas, que realiza el
cuerpo médico del servicio, el interno realizará intervenciones durante la ronda si es
necesario y si tiene evidencia clínica relevante después de ser analizada con el tutor,
además, el estudiante realiza trabajos que solicite el cuerpo médico que
generalmente son revisiones bibliográficas.
c) El interno tuvo la posibilidad de realizar entrevistas a los pacientes, el objetivo de
realizar la entrevista es conocer los motivos por los cuales ingresó al servicio,
conocer aspectos subjetivos de sus patologías, ya sean síntomas, evolución en el
tiempo, la información que el paciente maneje respecto a su enfermedad, saber
respecto a los medicamentos que utiliza diariamente en su casa, conocer respecto a
su terapia no farmacológica. Toda la información antes mencionada, daba al interno
las herramientas para detectar que pacientes necesitaban educación respecto a sus
patologías de base, medicamentos, adherencia o educación al alta.
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Servicio de Psiquiatría Hospitalizados
El Subdepartamento de Psiquiatría se encuentra en el sector sur del Hospital Base Valdivia,
siendo un edificio independiente, tiene como objetivo general otorgar acciones de salud
adecuadas en oportunidad, cantidad y calidad a la demanda de los pacientes psiquiátricos
beneficiaros o no, dentro de un marco de atención que propenda la solución del problema
de salud. Las acciones que realiza el servicio será de preferentemente de recuperación,
fomento y protección de la salud, sin dejar de lado las acciones de rehabilitación, educación
para la salud mental y reinserción social (23).
Entre los objetivos generales del Subdepartamento de Psiquiatría, se encuentran:
- Restablecer la salud mental del paciente a través de acción farmacológica que
permita la disminución del riesgo de recaída.
- Estabilizar los síntomas de la patología psiquiátrica del paciente, a través de
acciones orientadas a su mejoría.
- Favorecer la reinserción del paciente portador de una patología psiquiátrica,
mediante la preparación de éste para la adecuada adaptación al medio.
Entre las dependencias con las que cuenta el servicio de hospitalizados, son tres salas para
pacientes varones y tres salas para pacientes mujeres separadas entre sí, además, se cuenta
con dos salas de aislamiento para pacientes que según sus características clínicas se
necesite su contención física. Para el personal clínico del servicio existe una estación de
enfermería y una sala acondicionada de Clínica de enfermería, además, se cuenta con dos
box de atención de pacientes por parte de los psiquiatras y por último existen dos áreas de
esparcimiento para pacientes, que generalmente es utilizado en las horas donde a los
pacientes se les permite fumar y jugar.
Durante la estadía del interno durante el servicio de Psiquiatría Hospitalizados tuvo la
oportunidad de tener una visión directa de las actividades clínicas, además, el estudiante
aprendió, reforzó y aplicó conocimientos farmacoterapéuticos, entre las actividades del
interno se destacan:
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a) El interno durante su pasantía tuvo la posibilidad de ser partícipe del cambio de
turno que se realiza todos los días a las 8:00 de la mañana, en dicha actividad se
reúnen a los pacientes en sus respectivas salas (hombres y mujeres separados), se les
ordena en una fila y se comienza a pasar lista de cada uno, después de nombrar al
paciente, el médico tratante del paciente realiza una breve descripción del paciente
señalando el nombre, días de hospitalización y si se encuentra estable o no, sin dar
mayores detalles.
b) El interno tuvo la oportunidad de ser partícipe de las reuniones clínicas que se
realizaban en la unidad, una de éstas se realizaba los días lunes posterior al cambio
de turno, en la cual participaba la mayoría del personal que trabaja en la unidad, en
dicha reunión se analizaban todos los pacientes que se encuentran hospitalizados en
el servicio, donde cada médico tratante debía hacer un resumen de la ficha clínica
del paciente haciendo énfasis en su condición actual y el tratamiento que recibe.
c) El estudiante durante su pasantía también tuvo la oportunidad de asistir a una
reunión del servicio que se realizaban los días jueves por la mañana después del
cambio de turno, dicha reunión tenía como objetivo analizar terapéuticamente a un
paciente del servicio que por su condición patológica era de difícil diagnóstico y se
necesitaba de un equipo mayor para realizar dicha acción. En la reunión se hacía
ingresar al paciente y se le invitaba a sentarse frente al equipo clínico que se
encontraba en la sala, posteriormente el médico tratante procedía a entrevistarlo,
haciendo preguntas sobre su condición en ese momento, si tenía conciencia de
enfermedad, o como eran sus síntomas o crisis y si podía describirlas (ej:
alucinaciones visuales, auditivas). Posterior a la entrevista, se retiraba el paciente y
cada profesional médico daba su opinión respecto a la apreciación que tuvo de las
respuestas del paciente y si eran concordantes según al diagnóstico que tenía en esos
momentos. Dicha actividad tiene como objetivo dar un diagnóstico
multidisciplinario a un paciente que según sus características fisiopatológicas
realizar ésta acción puede llegar a ser difícil o en algunos casos hasta erróneos, es
por tal motivo que se insta a éstas actividades para velar por un correcto diagnóstico
y tratamiento para el paciente.
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d) Entre actividades que realizó el estudiante durante su pasantía en el servicio de
Psiquiatría, fue la revisión de fichas clínicas de los pacientes, teniendo énfasis en el
diagnóstico, tratamiento farmacológico y la historia clínica del paciente, se
establece conversación con los pacientes más compensados, teniendo en
consideración pesquisar información respecto a su visión de los medicamentos que
toma, teniendo presente consultar sobre efectos adversos o molestias generales que
sienta. El interno realizó un seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes,
enfocados en efectos adversos comunes que tienen los psicofármacos, realizar
farmacovigilancia que hasta ese entonces en el servicio de Psiquiatría era un
concepto totalmente desconocido.
Unidad de Hemato-oncología, dependiente del Sub-departamento de Medicina
El servicio de Hemato-oncología, se encuentra en el segundo piso del Servicio de Medicina
en el edificio antiguo, cuenta con dos salas para pacientes (una para mujeres y otra
hombres) y una sección donde se realiza la administración de citostáticos en forma
ambulatoria. En el servicio los pacientes que son ingresados, son seguidos clínicamente por
los especialistas de la unidad, quienes por los exámenes de laboratorio, signos y síntomas
de los pacientes, son diagnosticados. Posteriormente del diagnóstico se ajusta la terapia
farmacológica más apropiada para el caso, la cual será acorde según lo que establece el
protocolo PANDA (Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas), para cada tipo de
tumor.
Durante la estadía del interno durante el servicio de Hemato-oncología tuvo la oportunidad
de tener una visión directa de las actividades clínicas, además, el estudiante aprendió,
reforzó y aplicó conocimientos farmacoterapéuticos, entre las actividades del interno se
destacan:
a) Al interno se le dio la oportunidad de ser partícipe de las visitas médicas que se
realizaban en el servicio, dicha actividad se analiza la evolución del paciente el
tratamiento antineoplásico.
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b) El interno realizó durante su estadía un seguimiento farmacoterapéutico de los
pacientes del servicio, haciendo hincapié en efectos adversos comunes que se
presentan y teniendo en consideración aquellos más graves.
Servicio UCI Pediátrica
El servicio de UCI Pediátrica se ubica en el primer piso del edificio nuevo del Hospital
Base Valdivia, en ésta unidad se destaca la participación de forma activa de un Químico
farmacéutico, que cumple todas las funciones de farmacéutico clínico, es partícipe de las
rondas médicas, asesora el cuerpo médico sobre la farmacoterapia de los pacientes de la
unidad, además, vela por el seguimiento de efectos adversos y Farmacovigilancia.
Durante la estadía del interno durante el servicio de UCI Pediátrica tuvo la oportunidad de
tener una visión directa de las actividades clínicas, además, el estudiante aprendió, reforzó
y aplicó conocimientos farmacoterapéuticos, entre las actividades del interno se destacan:
- Participación de las rondas médicas, donde se evaluaba la evolución y plan a seguir
de los pacientes de la unidad, en esa instancia nacían consultas al interno,
generalmente búsquedas bibliográficas sobre fármacos para uso en casos especiales
en ese tipo de pacientes.
- El interno tuvo la oportunidad de revisar fichas clínicas, de modo de interiorizarse
de los antecedentes clínicos antiguos del paciente, además, de sus patologías
actuales y tratamiento farmacológico que recibía en ese momento.
- El estudiante realizó la actividad de seguimiento farmacoterapéutico, supervisado
por el farmacéutico de la unidad, velando por la vigilancia de efectos adversos.
También el estudiante bajo la tutela del farmacéutico validó las recetas del servico,
en caso de problemas con la medicación, el interno fue el nexo con el médico quien
despacho la receta para indicarle los problemas que existían con su indicación o
preguntar los motivos o criterios usados para cambiar el tratamiento.
30
Unidad de Tratamientos Intensivos
La Unidad de Tratamientos Intensivos (UTI) se encuentra contigua a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), en ésta última donde se desempeña un Químico farmacéutico
de forma permanente quien fue el tutor durante ésta pasantía, ambas unidades forman parte
de la Unidad de Pacientes Críticos del establecimiento. Este servicio debido a la gran
complejidad pluripatológiga de pacientes que ingresan y dificultad de diagnóstico, la
unidad se integra en su planta profesional, de una gran variedad de profesionales destacados
de alto nivel clínico, donde la atención del pacientes se realiza por un grupo
multidisciplinario y con una gran variedad de médicos especialistas, entre ellos Nefrólogos,
Cardiólogos, Neurólogo, Médicos Internistas, Médicos en especialización, además, se
suman Enfermeros, Técnicos Paramédicos y Auxiliares de servicio, todos estos agentes
cumplen roles importante a la hora de tomar decisiones de forma rápida, de modo de
optimizar los tiempos de atención a los pacientes críticos.
Durante la estadía del interno durante el servicio de UTI tuvo la oportunidad de tener una
visión directa de las actividades clínicas, además, el estudiante aprendió, reforzó y aplicó
conocimientos farmacoterapéuticos, entre las actividades del interno se destacan:
- El interno durante su pasantía tuvo la oportunidad de asistir al cambio de turno del
equipo médico, en dicha actividad el médico saliente del turno informa sobre el
diagnóstico, evolución, cambios de tratamiento si existiera y plan a seguir de cada
paciente.
- El interno hizo un seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes de la unidad,
enfocándose principalmente en aquellos pacientes que ingresaran por alguna
complicación asociada a una infección y por consiguiente usuario de antibióticos,
también enfatizó su seguimiento en pacientes con insuficiencia renal y que sean
usuarios de antibióticos, debido a que por su condiciones generales y cambios
hemodinámicos constantes, es necesario realizar un seguimiento a los
antibacterianos dependiendo de su naturaleza.
- Al estudiante durante su estadía, se le realizaron consultas por parte del equipo
clínico, entre las cuales se destacan describir ciertas características farmacocinéticas
31
de algunos antibióticos, o bibliografía respecto a la vía de administración sobre
ciertos medicamentos, así como también el interno sirvió de nexo entre la unidad y
el Servicio de Farmacia.
- Durante la pasantía del estudiante por la UTI, debía realizar un proyecto en la
unidad a elección, en conjunto acuerdo con el farmacéutico tutor del servicio, se
estimó la realización de una Guía para la Administración de medicamentos por
Sonda Enteral, dicha guía nació por la necesidad de tener un documento que indique
al personal de enfermería y técnico paramédico las precauciones y consideraciones
que se deben tomar para ciertos medicamentos que se vayan a administrar por
sonda, debido a que este tipo de administración es común en los pacientes del
servicio. La guía fue desarrollada en su informe respectivo y documentos asociados
(Anexo No 18).
Intervenciones Farmacéuticas y Coloquios Farmacoterapéuticos
La intervención farmacéutica es aquel acto en el cual el farmacéutico participa en la toma
de decisiones de forma activa, sobre la terapia farmacológica de pacientes y también en la
evaluación de los resultados (24).
Entre las intervenciones y actividades realizadas por el interno durante su pasantía por los
servicios clínicos se destacan:
- Educación a pacientes VIH+, entrevista y charla sobre sus patologías, cuidados y
aspectos claves sobre la adherencia al tratamiento Antirretroviral y efectos adversos
posibles.
- Revisión de la tabla de enfermería y verificación de la falta de administración de
Heparina 5000 UI c/8horas en paciente hospitalizado con riesgo trombótico,
posterior a la indicación del médico tratante del paciente hospitalizado. Después de
la verificación del médico, se continúa con el tratamiento prescrito al paciente.
- Paciente Nefrópata al cual se le realizó una intervención quirúrgica para la
realización de una fístula arterio-venosa por ser candidato a diálisis, el interno con
ayuda del tutor a cargo, proporcionó una pelota de goma al paciente para que realice
ejercicios con la mano, manteniendo la movilidad para evitar atrofia del músculo.
32
- Por falta de eficacia clínica del fármaco Olanzapina en paciente psiquiátrico
hospitalizado, el médico tratante solicita al interno una búsqueda del medicamento
en farmacia para verificar si ha existido una variación de compra del medicamento
en el tiempo, además de corroborar si es bioequivalente. Posterior análisis del
medicamento en cuestión, corroborando que ha sido el mismo medicamento
comprado en los últimos meses con bioequivalencia comprobada, se presenta al
médico el Formulario de Denuncia a la Calidad de Medicamentos o Cosméticos, el
cual desiste y decide cambiar la terapia.
- Notificación de sospecha de Reacción Adversa a Medicamentos por aparición de
galactorrea a paciente tratada con Clorpromazina (Anexo No 14).
- El médico tratante de la paciente con galactorrea por Clorpromazina realiza la
consulta si es posible la administración de Bromocriptina, a lo cual el interno bajo la
supervisión del tutor a cargo realiza la búsqueda bibliográfica. Posteriormente se
sugiere al médico no administrar la Bromocriptina debido que es un potente
agonista dopaminérgico, que provocaría un aumento la sintomatología psicótica de
la paciente, la cual en esos momentos se encontraba inestable. El médico tratante
posterior a la evidencia bibliográfica presentada, la acepta y decide no administrar
la Bromocriptina, suspendiendo a la vez la Clorpromazina e reiniciando la terapia
antipsicótica con Risperidona.
- En conjunto con el tutor a cargo, se realizó una charla sobre consumo de drogas a
pacientes poliadictos de la unidad.
- Notificación de sospecha de Reacción Adversa a Medicamento por aparición de
vómito, dificultad respiratoria, taquicardia tras la administración de L-Asparaginasa
(Anexo No 15).
- Se realizó búsqueda bibliográfica sobre aspectos Farmacocinéticos de la
Vancomicina y consideraciones especiales en pacientes críticos, tal búsqueda se
realizó por consulta de médico nefrólogo de la UTI. El interno posterior a la
evaluación de la información con el tutor a cargo, procede a entregar la información
bibliográfica al médico solicitante y para realizarla de forma más didáctica lo hace a
través del programa Therapeutic Drug Monitoring System 200 (T.D.M.S 2000) en
la unidad.
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- El interno entrega material bibliográfico al cuerpo médico de la Unidad de
Tratamientos Intensivos sobre la Acidosis Láctica producida tras la intoxicación
por Paracetamol posterior a la solicitud de un médico de la unidad.
- El interno entrega material bibliográfico al cuerpo médico de la Unidad de
Tratamientos Intensivos sobre la evolución y consideraciones en pacientes
intoxicados con Litio. La búsqueda bibliográfica se realiza posterior a la inquietud y
consulta al interno por parte del médico tratante.
Entre las actividades Farmacoterapéuticas que realizó el interno a la par durante su pasantía
por los servicios clínicos se destacan:
- Presentación de seminarios bibliográficos sobre el Riesgo de Morbilidad
farmacoterapéutica en pacientes quirúrgicos y neurológicos.
- Presentación de un seminario bibliográfico sobre la relación PK/PD de
Carbapenémicos.
- Presentación de un seminario bibliográfico sobre el uso de Clozapina.
- Realización de la búsqueda bibliográfica necesaria para la inclusión de un fármaco
al arsenal del HBV por parte de un médico de la UCI Pediátrica, la búsqueda
bibliográfica se realizó sobre el fármaco Milrinona y su uso en pediatría.
- Educación a pacientes usuarios de Tratamiento Anticoagulante Oral (TACO), en
dicha actividades los internos realizaron material educativo como trípticos,
calendarios y guía de recomendaciones (Anexo No 16).
- Realización de charlas informativas en el Servicio de Neurología, a los familiares y
pacientes de dicha unidad, en la actividad los internos realizaron material
informativo sobre el Uso Seguro de Medicamentos, aspectos generales sobre los
componentes de un medicamento y medicamentos bioequivalentes.
- Los internos realizaron un Boletín de Uso Seguro de Estatinas (Anexo No 17).
- Realización de una Guía para la Administración de medicamentos por Sonda
Enteral (Anexo No 18).
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Análisis FODA
Luego de describir de forma breve las actividades realizadas en el Internado se puede
realizar un análisis FODA, que es un acróstico de Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y
Amenazas. Tiene como objetivo describir la situación de una organización o empresa en su
contexto y de las características internas de la misma.
El presente análisis corresponde al Sub-departamento de Farmacia del HBV:
1) Fortalezas:
a) Trabajo en equipo: existe una cohesión entre el equipo de químicos
farmacéuticos del recinto, al momento de resolver problemas o consultas
realizadas por el cuerpo clínico en general, de los distintos servicios donde el
Servicio de Farmacia es de apoyo clínico-terapéutico.
b) Comunicación: Existe buena retroalimentación al cuerpo médico y clínico del
establecimiento, en relación con su unidad de Farmacovigilancia, gracias a las
actividades de resolución de problemas de forma correcta, eficaz y eficiente,
permitiendo realizar un trabajo en conjunto que irá en beneficio del propio
paciente.
c) Prevención: los Químicos farmacéuticos que realizan labores de farmacia
clínica, tienen la responsabilidad de vigilar la aparición de Errores de
Medicación (EM) o Problemas relacionados con la medicación (PRM)
potenciales o reales, con el fin de prevenir, solucionar y evitar a futuro posibles
acontecimientos de la misma naturaleza.
d) Equipamiento: el departamento de Farmacia, tiene un sistema computacional
(Manager) que da al equipo profesional y técnico, la posibilidad llevar un
seguimiento, control y trazabilidad de todos los procesos que se realizan en
unidad, permitiendo que las actividades relacionadas con la manipulación de los
medicamentos sean realizadas de manera eficaz, segura y de calidad.
e) Buena estructura de trabajo: con el fin de evitar errores dentro de la cadena de
procesos que se realizan en la unidad, asimismo realizar dichas actividades de
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forma correcta, segura y eficiente, el equipo de Farmacia lleva a cabo sus
labores bajo protocolos y manuales estructurados que permiten realizar los
procesos de forma metódica y estandarizada.
2) Oportunidades:
a) La creación de nuevos cargos para Químicos Farmacéuticos integrados a los
equipos de atención en cada servicio clínico, daría nuevas oportunidades de
optimización de la farmacoterapia de los pacientes con mayor riesgo de sufrir
morbilidad secundaria a medicamentos y fortalecería el nexo del farmacéutico
con los demás profesionales de la salud que participan en una atención integral
del paciente.
b) Promover e incentivar la educación sanitaria respecto a los medicamentos en
pacientes donde su motivo de ingreso al sistema fue por descompensación de
sus patologías de base a consecuencia de la mala adherencia que posee a su
tratamiento farmacológico y no farmacológico. Educación a pacientes que
posean un tratamiento farmacológico con consideraciones especiales (TARV,
TACO, plurimedicados, etc), hace la labor del farmacéutico necesaria para
lograr el éxito terapéutico y minimización de acontecimientos adversos. Es
imperativo que se promueva en el sistema las instancias para realizar estas
actividades educacionales a los pacientes, siendo el principal artífice de estas
actividades el farmacéutico.
c) Promover la elaboración de proyectos de forma permanente desde el Servicio de
Farmacia, para optimizar la gestión e innovación del equipamiento de la unidad.
d) La creación de una Unidad de Farmacocinética Clínica, la cual sería una fuente
de puestos para farmacéuticos, en la que se podrían aplicar conceptos
farmacocinéticos clínicos con fin de promover una farmacoterapia más segura y
eficaz. Esta unidad sería de gran apoyo en situaciones donde los pacientes sean
usuarios de medicamentos que necesiten medición y seguimiento constante,
tales como antibióticos, antirretrovirales o anticonvulsivantes.
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3) Debilidades:
a) En la Farmacia Ambulatoria, la falta de espacio para almacenar los
medicamentos y para que el personal pueda realizar las actividades de recepción
hasta la dispensación de los medicamentos de la mejor manera.
b) Falta de Farmacéuticos que cumplan funciones en los servicios clínicos,
farmacias satélites y control del sistema automatizado de medicamentos.
c) Falta de Farmacéuticos para generar instancias educacionales a pacientes
ambulatorios, que va en perjuicio de su éxito terapéutico.
d) Un mayor nexo entre los médicos de los policlínicos de especialidades con la
farmacia ambulatoria, para fomentar la vigilancia y educación a ciertos tipos de
pacientes que, según criterios, podrían requerir un seguimiento
farmacoterapéutico por parte del farmacéutico.
e) Actualización del manual del uso racional de antimicrobianos, según la realidad
bacteriana imperante en el HBV, debido al riesgo de resistencia que se está
presentando a éste grupo de medicamentos.
f) Mayor espacio físico en la unidad de farmacia hospitalizados, debido que la
falta de espacio preferentemente en la sala donde se ubican los farmacéuticos
podría conllevar a errores durante su periodo de trabajo.
4) Amenazas:
a) La inexistencia de una ficha clínica electrónica de manera unificada con el
sistema operativo de CESFAMs, que provoca un enlentecimiento y posibles
errores en los procesos de atención y tratamiento del paciente.
b) Déficit de Farmacéuticos o carga laboral excesiva, lo cual no permite realizar las
actividades de farmacia clínica y atención farmacéutica dentro de los servicios
hospitalarios, disminuyendo la optimización de farmacoterapias de pacientes
requirentes.
c) Los nuevos conocimientos que van surgiendo en torno a la Medicina y
Terapéutica, traen consigo responsabilidades de actualización permanente, de
37
manera de ofrecer a los pacientes las alternativas más seguras y costo-efectivas
disponibles.
d) La gran cantidad de pacientes que se atienden en los policlínicos de
especialidades, los cuales son usuarios de la farmacia ambulatoria. Esto trae
consigo mayor exigencia, presión y estrés para el personal de farmacia
ambulatoria y mayores tiempos de espera, es por tales motivos que se hacen
necesarias políticas sanitarias que permitan la descongestión de estos servicios y
derivación a atención primaria de salud.
Posteriormente de realizar el Análisis FODA, se pueden proyectar estrategias que se
podrían centralizar en los siguientes aspectos principalmente:
- Aumento del número de Profesionales Químicos Farmacéuticos, que irán en
fomento de las actividades clínicas pendientes, donde su objetivo primordial será la
optimización de las farmacoterapias de los pacientes a través de diferentes
estrategias.
- Aumento en la realización de actividades educacionales sanitarias a pacientes
ambulatorios y hospitalizados, con el fin de ayudar a la farmacoterapia y a su vez
fomentar el rol del Farmacéutico en el equipo clínico y en la sociedad.
- Generar instancias para adjudicar proyectos con financiamiento con el fin de
aumentar espacios físicos, instrumental y personal de las respectivas unidades.
38
Proyecciones para el Farmacéutico
El internado realizado, dio la oportunidad al estudiante de ser partícipe de las actividades
que se realizaban diariamente en Servicio de Farmacia, también da las herramientas para
que finalmente se realice un análisis crítico de los Servicios Clínicos y del papel actual del
Farmacéutico Hospitalario.
Entre las corrientes idealistas que vislumbran un camino para la profesión farmacéutica,
hoy en día, se aboga que es el ámbito clínico en donde el farmacéutico debería impulsar
todos sus esfuerzos para la integración al equipo clínico. Es por tal motivo que
profesionales pertenecientes a la institución, así como también los alumnos internos, deben
impulsar la imagen del farmacéutico como un profesional que sea objeto de consulta y
opinión, que sus actos clínicos de calidad asistencial sean reconocidos por los otros
profesionales sanitarios, con el fin de promover una imagen de confianza sanitaria y que a
posterior haga indispensable la integración al equipo clínico para trabajar proactivamente
en la optimización de los resultados farmacoterapéuticos.
La labor que realiza hoy en día el farmacéutico hospitalario está enfocada a la gestión de
los medicamentos, velando por su uso racional y dispensación, así como también en la
elaboración de productos farmacéuticos estériles y no estériles de calidad, seguridad y
eficacia terapéutica. Como se mencionó anteriormente, el farmacéutico tiene competencias
académicas para desempeñar labores relacionadas con los medicamentos en el ámbito
clínico, ya sea por detección y prevención de reacciones adversas a medicamentos, y velar
por uso racional de los mismos, etc. Pero la carga laboral a la que se ven expuestos los
farmacéuticos dificulta la realización de éstas actividades, por lo que su imagen en el
servicio clínico se ve mermada. Sería imperativo promover políticas públicas ministeriales,
que establezcan la participación de un farmacéutico dentro del equipo clínico en cada
servicio, pero tales actividades solo se pondrían en marcha si como gremio farmacéutico
unido, se promueva la imagen del farmacéutico clínico, y renovar la imagen estropeada del
farmacéutico de cadena, de ser un ente oculto e invisible para los pacientes, es deber de
cada profesional fomentar tal imagen, así como también, sembrar tal semilla ideológica en
las nuevas mentes de las generaciones venideras, que el farmacéutico es un profesional de
la salud que vela por los medicamentos y por la comunidad que hace utilización de estos.
39
CONCLUSIONES
La realización del internado hospitalario, da al estudiante una visión real y cercana sobre la
labor y actividades que se realizan en las dependencias del Servicio de Farmacia del
Hospital Base Valdivia, el estudiante tuvo la oportunidad de adquirir conocimientos sobre
el arsenal presente en el hospital, procesos de gestión y adquisición de medicamentos,
preparación de productos farmacéuticos estériles y no estériles, dispensación y control de
los medicamentos. Todas estas actividades permitieron al estudiante instruirse de
conocimientos, experiencias y consejos de los Químicos farmacéuticos que supervisaron las
actividades en cada unidad, así como también del personal auxiliar que dieron al estudiante
conocimientos desde su punto de vista y realidad.
Las actividades de rotaciones clínicas por los distintos servicios del hospital, dan la
oportunidad al estudiante de conocer, reforzar y aplicar conocimientos, dando una visión
directa sobre las actividades clínicas que rodean a la farmacoterapia, da al estudiante la
oportunidad de fomentar la imagen y promover la integración del Químico Farmacéutico
en el equipo clínico multidisciplinario, siendo el profesional que esté a cargo de la
supervisión del uso racional de medicamentos, velando por promover el éxito terapéutico,
vigilando la aparición de efectos adversos, todas estas actividades determinaran un menor
gasto económico para el paciente y establecimiento hospitalario.
Promover la imagen e integración del farmacéutico al equipo clínico, siendo el ente a quien
le deleguen las funciones relacionadas con la farmacoterapia, ya sean problemas, necesidad
de mejor o búsquedas bibliográficas actualizadas, entrevista y conciliación farmacéutica,
farmacovigilancia. Tales actividades antes mencionadas permitirán al farmacéutico ser un
actor participativo del equipo clínico integral, aportando con sus conocimientos sobre
medicamentos que permitirán en definitiva dar un tratamiento integral al paciente.
40
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Normativa de uso de Antisépticos
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Manual de procedimientos de la
unidad de quimioterapia
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Manual de procedimientos de la
unidad de farmacia ambulatoria.
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Organizacional Subdepartamento
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http://www.hbvaldivia.cl/web/ma
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Farmacia. Farmacia Hospitalaria.
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Farmacéuticas. (Disponible en:
http://www.sefh.es/bibliotecavirtu
al/fhtomo1/cap1314.pdf
consultado el 12 de marzo de
43
ANEXOS
Anexo No 1
Organigrama organizacional Hospital Base Valdivia
44
Anexo No 2
Hoja de Registro Diario de Temperatura de Refrigeradores HBV
45
Anexo No 3
Medicamentos de Alto Riesgo
Grupo Terapéutico Fármaco
Agentes Inotrópicos Lanatosido C, Digoxina
Agonistas Adrenérgicos IV Adrenalina, Dopamina, Noradrenalina,
Dobutamina, Efedrina
Anestésicos Generales Inhalados e IV Ketamina, Propofol, Isofluorono,
Sevofluorano, Tiopental
Antagosnitas Andrenérgicos IV Labetalol, Propanolol
Antiarrítimicos IV Amiodarona, Lidocaína
Anticoagulantes orales Acenocumarol
Antidiabéticos orales Glibenclamida, Clorpropamida,
Tolbutamida
Bloqueantes neuromusculares Atracurio, Rocuronio, Pancuronio,
Succinilcolina
Heparina y otros antitrombóticos Heparina, Enoxaparina, Dalteparina,
Nadroparina
Medicamentos para sedación motora Midazolam
Med. Sedación motora en niños Hidrato de Coral
Opiáceos IV, transdérmicos y orales Morfina AM 1%, Morfina AM 2%, Petidina
AM 100 mg, Fentanilo AM 0,5 mg/10 ml,
Fentanilo AM 0,2 mg/2 ml, Fentanilo
parches 25 mcg, Fentanilo parches 50 mcg,
Remifentanilo FA 2 mg, Remifentanilo 5
mg, Buprenorfina parches 35 mcg.
Soluciones de glucosa hipertónica Suero glucosado 20%, suero glucosado
30%, suero glucosado 50%.
Trombolíticos Estreptoquinasa
Medicamentos específicos:
Insulina IV subcutánea, Metotrexato oral,
Nitroprusiato sódico IV, Oxitocina IV,
46
Sulfato de magnesio, Cloruro de Potasio
AM 10%, Cloruro de Sodio AM 10%,
Fosfato Monopotásico 15%
Anexo No 5
Auditoria de Antibióticos de Uso Restringido HBV
47
Anexo No 5
Solicitud de Fármaco de Uso Ocasional
48
Anexo No 6
Notificación de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamentos
49
Anexo No 7
Receta Nutrición Parenteral de Neonatología
50
Anexo No 8
Hoja de Cálculo EXCEL de nutrientes de Nutriciones Parenterales.
51
Anexo No 9
Etiqueta Nutrición Parenteral
52
Anexo No 10
Receta de Quimioterapia Antineoplásica HBV
53
Anexo No 11
Perfil Farmacoterapéutico de Paciente Oncológico
Anexo No 12
Etiqueta de Productos Citostático Elaborado
54
Anexo No 13
Hoja Resumen de Preparaciones Diarias
55
Anexo 14
Notificación de Reacción Adversa a Clorpromazina
56
Anexo No 15
Notificación Reacción Adversa a L-Asparraginasa
57
Anexo No 16
Material Educativo a pacientes TACO
58
59
Anexo No 17
Boletín Uso Seguro de Estatinas
60
61
62
63
Anexo No 18
ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
POR SONDA NASOGÁSTRICA
FRANCISCO DANIEL ARAVENA LEVIN Valdivia, 2014
64
Introducción
La alimentación enteral tiene como objetivo la administración de nutrientes en
formulaciones líquidas, las cuales son administradas por medio de un catéter introducido
nasoenteral a pacientes que se encuentran imposibilitados de ingerir alimentos por vía oral,
todo esto con el fin de restaurar el estado nutricional general del paciente (1,2).
La elección de la terapia nutricional a realizar, dependerá tanto de su vía de
administración, cuadro clínico y las condiciones generales en las que se encuentre el
paciente. Cada caso debe ser evaluado individualmente, en base a las condiciones
funcionales del trato digestivo, evolución clínica del paciente, características químicas y
físicas de la formulación, cantidad de macronutrientes, necesidades metabólicas específicas
(3).
La terapia nutricional enteral puede ser administrada por vía sonda nasoenteral,
nasogástrica o por sondas de gastrostomía, duodenostomia o yeyunostomia. Siempre que es
posible, las sondas nasogástricas (SNG) son las más utilizadas en la práctica clínica, porque
su manejo es más fácil, poseen menor costo y presentan menos riesgos de complicaciones,
A pesar de las buenas prácticas de administración de terapia nutricional enteral, no
validar la utilización de la misma sonda de alimentación para administración de
medicamentos puede conllevar a un fallo terapéutico, debido a la enorme disponibilidad de
tratamientos farmacológicos que se administran por vía oral, los bajos costos y el menos
riesgo de complicaciones en comparación con los medicamentos que se administran por vía
intravenosa. Todo lo anterior justifica el uso de estos fármacos por vía sonda de
alimentación (2). Sin embargo, los medicamentos utilizados que se administran por vía
oral, a pesar de los avances farmacéuticos y terapéuticos, no son diseñados o aprobados por
el fabricante o por la Food and Drug Administration (FDA) para el uso en administración
por sonda (4). Es por tal motivo, que los pacientes que reciben nutrición por sonda enteral y
algún tratamiento farmacológico por ésta misma vía pueden tener algunos riesgos. Un
estudio clínico demostró que alrededor de un 40 % de los pacientes evaluados tenían más
de cinco medicamentos que eran administrados por SNG, lo cual puede ser considerado
polifarmacia, y más de trece administraciones por día. Una gran cantidad de
administraciones diarias puede traer consecuencias negativas como la obstrucción de la
sonda a consecuencia de complicaciones químicas, que son las más comunes en éste tipo de
65
administración. La obstrucción de la sonda puede causar numerosos inconvenientes que
incluyen, la interrupción de la terapia nutricional y farmacológica prescrita. Además, el
recambio de la sonda por una nueva, puede causar cierta molestia para el paciente, tiempo
adicional gastado por el personal de enfermería y el aumento de los costos por el uso del
material (5).
Asociaciones numerosas de medicamentos administrados por sonda a menudo dan lugar
a incompatibilidades, y pueden ser clasificadas en física, farmacéutica, farmacocinética (6,
7, 8, 9). Dentro de las incompatibilidades físicas, se puede incluir la formación de un gel,
separación de las fases y alteración de la consistencia y viscosidad, lo que puede ser un
riesgo directo sobre el paciente, ya que podrían obstruir la luz de la sonda con la
consecuente necesidad de sustitución del catéter. Las incompatibilidades farmacéuticas
engloban las alteraciones producidas por el manipulador de las formas farmacéuticas que
no deben ser modificadas, tales como los comprimidos de liberación prologada o con
recubrimiento entérico, los cuales pueden provocar efectos tóxicos o inefectividad de los
principios activos que portan al ser alterada su forma farmacéutica. Entre las
incompatibilidades farmacocinéticas, la más frecuente está relacionada con el proceso de
absorción del principio activo, por características de la composición de la nutrición, como
por ejemplo las nutriciones altas en fibra que pueden adsorber el principio activo
disminuyendo su absorción. Otro proceso que puede verse alterado es la biotransformación
del fármaco, por algún componente de la nutrición, tal es el caso del zumo de pomelo que
provocaría una inhibición enzimática, con la consecuente elevación de las concentraciones
plasmáticas del fármaco, que puede llevar a sintomatología tóxica.
Según Dickerson (10), algunas precauciones que deben tomarse con el fin de evitar los
tipos de incompatibilidades, puede ser que se tome la decisión de preferir la administración
oral siempre que sea posible; lavar la sonda con agua antes y después de la administración
de los medicamentos; si el medicamento contiene una cantidad sustancial de sorbitol o está
en forma de comprimido revestido, una forma alternativa debe ser considerada,
adicionalmente el autor siguiere que las cápsulas duras de acción inmediata deben ser
abiertas y mezcladas con agua para formar una pasta fluida. De acuerdo a Chan (11), en
caso que no se tomen los cuidados, posiblemente ocurrirán interacciones que afectarán a la
66
absorción de medicamentos y/o nutrientes administrados por vía enteral, causando un
aumento o disminución de la biodisponibilidad de los mismos. Las condiciones de la
administración de los medicamentos por sonda enteral se presentan a veces situaciones más
allá de lo esperado. Un estudio realizado en dos hospitales universitarios en Holanda
mostró que un 76% de las administraciones enterales conducidas hacia los pacientes
presentaban errores, los cuales podrían ir desde un no lavado de la sonda antes y después de
la administración de algún medicamento o hasta la trituración de medicamentos que no
deben pasar por ese proceso mecánico (12).
La incompatibilidad en la que existe una mayor incidencia de dudas, está relacionada con
la forma farmacéutica empleada, por lo que es imperativo que exista un consenso para la
administración de medicamentos por sonda nasogástrica, que tenga como objetivo
proporcionar información fiable acerca de la presencia o ausencia de recubrimientos de
formas farmacéuticas sólidas, incompatibilidad con otros alimentos que pueda resultar en
disminución de la biodisponibilidad de fármaco o del nutriente, o la imposibilidad de la
administración del medicamentos por esa vía y cambiar de formulación (13). Por las
razones antes señaladas y considerando el gran número de pacientes en reciben
medicamentos por vía nasogástrica, sumado a la falta de conocimiento específico sobre el
manejo adecuado de estas, el objetivo del presente proyecto es la realización de una guía de
administración de medicamentos por vía nasogástrica con el fin de lograr un consenso más
adecuado en los servicios clínicos, además de promover la imagen del farmacéutico, con el
fin de ser un ente objetivo de consulta a temas relacionados dentro de la unidad (14,15).
67
Problemática a abordar
La administración de medicamentos por sonda nasogástrica es una práctica habitual en el
ámbito hospitalario cuando no es posible la administración oral. Sin embargo, al
administrar los medicamentos por esta vía se plantean ciertas problemáticas, como la
necesidad de administrar un medicamento por sonda, un tubo fino que puede obstruirse y la
posibilidad de ocurran interacciones entre los medicamentos y la nutrición enteral que
pueden comprometer el perfil farmacocinético del medicamentos y su acción
farmacológica, así como provocar cambios físico-químicos en el preparado nutricional
administrado. Estas interacciones dependen del tipo de fármaco, de la formulación de la
nutrición y de los tiempos en los que se administre, los problemas derivados de una
actuación incorrecta, puede conllevar una disminución de la dosis administrada del
fármaco, también una alteración de las características farmacocinéticas, disminución del
efecto terapéutico, aumento de los efectos adversos, en ciertos casos existe la posibilidad de
obstrucción de la sonda por la cual se está pasando la nutrición y el medicamento, aparición
de efectos secundarios intestinales y suspensión del soporte nutricional. Para evitar este
tipo de problemas es necesario seleccionar el medicamento y la forma farmacéutica que
tenga la menor probabilidad de provocar complicaciones y administrarlo de manera
correcta.
Con el fin de primar el éxito de la remisión de la patología que aqueja al paciente usuario
de la sonda nasogástrica, promoviendo el éxito terapéutico de la terapia, fomentando la
correcta administración de los medicamentos a utilizar, teniendo especial consideración en
la forma de preparación de la forma farmacéutica, ya sea en la trituración, dilución y el
tiempo en que se debe administrar, ya sea una hora antes o dos horas después de la
nutrición, o concomitantemente, además, de consideraciones especiales a ciertos principios
activos. Es por los motivos anteriormente mencionados, y por la falta de un documento que
considere las normas técnicas generales para la administración de medicamentos por sonda
nasogástrica, que se hace imperativo la realización de una guía para la correcta y
consensuada administración de los medicamentos en los servicios clínicos.
68
Objetivos
Objetivo General:
- Elaboración de una Guía de Administración de Medicamentos por Sonda
Nasogástrica a partir del Arsenal Farmacológico del Hospital Base de Valdivia.
Objetivos Específicos:
- Análisis de las formas farmacéuticas presentes en el Arsenal Farmacológico del
HBV.
- Identificación de las distintas presentaciones farmacéuticas de cada medicamento
incluido en el arsenal.
- Elaborar recomendaciones específicas respecto a la administración de
medicamentos por sonda enteral.
Materiales y métodos
Para la elaboración de esta guía de administración de medicamentos por sonda nasogástrica
se planteó primeramente la búsqueda en el Arsenal Farmacológico del Hospital Clínico
Regional de Valdivia del año 2013, todos los medicamentos que cumplan el criterio de ser
administrados por vía oral, con las características que su forma farmacéutica sea de
carácter sólido. Posteriormente de elegir el universo de medicamentos con los cuales se iba
a trabajar, se contrastó la información de la presentación farmacéutica que venía indicada
en el arsenal farmacológico del hospital, con las formas farmacéuticas que se encontraban
en ese entonces en el hospital. Se realizó una búsqueda individualizada de cada principio
activo y forma farmacéutica en las farmacias de Hospitalizados, Ambulatorio y Farmacia
Satélite del Servicio de Psiquiatría. Además, se consultó a los auxiliares de cada farmacia si
la presentación que se encontraba en ese momento en la farmacia era la misma en el tiempo
o si existía una cierta variabilidad de la forma farmacéutica cada vez que se reponía.
Posterior a la comparación de la información de las presentaciones que venían indicadas en
el arsenal farmacológico del hospital con las formas farmacéuticas que se encontraban en
69
esos momentos en las correspondientes farmacias, se reunió la información en tablas Excel,
las cuales se clasificaron según grupo terapéutico en Medicamentos Antiepilépticos y
Anticonvulsivantes; Medicamentos Antiinfecciosos; Medicamentos Antirretrovirales;
Medicamentos Cardiovasculares; Medicamentos Antiinflamatorios y Antireumáticos,
Medicamentos Gastrointestinales; Medicamentos trastornos Metabólicos; Medicamentos
Hormonas Sistémicas, Medicamentos Psicoterapéuticos y Medicamentos Citotóxicos e
Inmunomodularores . Cada tabla consta de seis columnas por igual, en la que se encuentra
los tópicos de: Nombre del medicamento; Presentación, Administración por Sonda
Nasogástrica, Indicación, Comentario y clasificación de grupo terapéutico según la
clasificación ATC de la Organización Mundial de la Salud (Anexo No 1).
Después de organizar la información de cada presentación en las tablas Excel, se comenzó
con la búsqueda bibliográfica de cada principio activo y forma farmacéutica en la que
estaban disponibles. Se inició la búsqueda con los medicamentos que se encontraban en el
arsenal del hospital que fueran los originales, en este caso todos los antirretrovirales, en los
que se revisó la ficha técnica de la Agencia Europea de Medicamentos, de cada uno de los
principios activos. En aquellos casos en que no existía una ficha técnica única ya que la
patente de los medicamentos ya había expirado, se realizó una búsqueda en las bases de
datos de Medline (16), como EBSCO (17) y Pubmed, así también se buscó bibliografía en
el buscador ScienceDirect (18). Por otra parte se intentó contrastar la información
bibliográfica, con la realidad de la administración de medicamentos por sonda nasogástrica
a nivel sudamericano, por lo que se buscó en bases de datos de Bireme (19), con buscadores
de LILACS (20) y Scielo (21). Para la búsqueda en estas bases de datos se llevó a cabo los
siguientes criterios de búsqueda: <<Enteral nutrition and medicaments>>, <<Enteral feeding
catheters>> <<Crushed drugs>>, <<Drugs administered via nasogastric tuve>>, <<Drug
administration>>, <<Nasogastric tuve>>, <<Enteral nutrition>>, también para cada
principio activo en particular, se realizó búsqueda de información en las bases de datos
Micromedex (22) y Uptodate (23). Por último se efectuó una búsqueda en las guías de
administración por sonda nasogástrica de hospitales, seleccionando aquellas guías que
fueran en los más posible nacionales o lo más actualizadas posibles y con el arsenal
farmacológico comparable al Hospital Clínico de Valdivia.
70
Por último se analizaron los datos recopilados, bajo los métodos descritos anteriormente y
se comenzó una comparación entre las guías seleccionadas según los criterios descritos y
todo esto contrastado con la información individual de cada principio activo según la
información obtenida desde las bases de datos para cada uno de ellos.
Otro tema que es necesario analizar que se encuentra vinculado enormemente con la
administración de fármacos por sonda nasoenteral, es el personal que realiza esta acción.
Las aptitudes, competencias y conocimientos que tienen estos profesionales es de vital
importancia a la hora de velar por el éxito terapéutico que se espera del fármaco que se
administra por la vía nasoesteral. Es por lo motivos anteriormente mencionados que se
elaboró una encuesta con 17 ítems que tienen como objetivo evaluar las prácticas en los
servicios UCI/UTI, dirigido al personal de enfermería. (Anexo No 2).
Resultados
Después de analizar e individualizar cada principio activo y producto terapéutico que se
encuentra en el Arsenal Farmacológico del Hospital Base de Valdivia, el cual comprende
un total de 553 productos farmacéuticos y principios activos, el trabajo realizado consistió
en separar por grupos cada producto del arsenal y analizar cuál sería el grupo de fármacos o
universo a utilizar para implementar la guía. Se separó en dos grupos el número total de
productos del arsenal, el primer grupo fue de Fármacos y el segundo consistió
principalmente en todos los productos que no fueran en si un principio activo, los cuales
principalmente comprendían los sueros fisiológicos y toda su gama de variedades de
presentaciones, algunos productos que se utilizan como elementos de diagnóstico como los
contrastes, además, de presentaciones de alcohol y desinfectantes y aguas destiladas. El
resultado de esta subdivisión consistió que el grupo de los principios activos superaba el
90% del total del arsenal con 502 productos, el segundo grupo notoriamente menor con un
9% del total del arsenal con 51 productos del total (Anexo No 3). A continuación se
procedió a utilizar el grupo de 502 principios activos para analizar cuál de estos eran útiles,
se realizó una división de este éste grupo en tres grupos diferentes los cuales consistían en:
71
A) Principios activos en que su forma farmacéutica solo se encuentre en comprimidos y/o
cápsula, B) Principios activos en que su forma farmacéutica sea diferente a un comprimido
y/o cápsula, ya sean inyectables, parches transdérmicos, jarabes, suspensiones, emulsiones,
colirios, inhaladores, etc. y C) Principios activos en que su forma farmacéutica se encuentre
en comprimido y/o cápsulas y además se encuentre en otra presentación como inyectable,
esto debido por ejemplo, si durante la práctica clínica se necesita hacer el cambio de un
medicamentos inyectable a la vía oral. El grupo A comprende el 22% con 112 principios
activos, el grupo B engloba al 72% con 361 principios activos y por último el grupo C con
29 principios activos, correspondiendo al 6% del total de principios activos del Arsenal
Farmacológico del HBV. (Anexo No 4).
Los principios activos seleccionados a utilizar para la confección de la guía son los del
grupo A y C, es decir, todos los principios activos en que su forma farmacéutica sea de
carácter sólido, ya sea comprimidos y/o cápsulas y los que además posean otra formulación
como inyectables. La suma de ambos grupos hace un total de 141 principios activos para
utilizar en la guía, los que posterior a la búsqueda bibliográfica de cada uno, se analiza la
posibilidad de ser administrados por sonda nasoenteral, lo que resultó en que el 87% de los
principios activos, es decir, 123 fármacos se pueden administrar y 18 principios activos
restantes correspondientes al 13% presentan dificultades físico-químicas para ser
administradas por ésta vía o debido a que su formulación no permite ser manipulada por
una posible pérdida de efectividad terapéutica. (Anexo No 5).
De los 123 principios activos que se puede administrar por sonda nasogástrica, el 75% de
estos fármacos es posible administrarlos junto con la nutrición enteral, son aquellos en los
que los componentes de la nutrición no afectan en su farmacocinética, también aquellos
casos en que la nutrición es necesaria administrarla junto con el fármaco debido que
aumenta su biodisponibilidad, o también es necesaria debido que disminuye efectos
adversos propios del medicamento, tales como efectos gastrointestinales. Por otro lado, el
25% de los principios activos seleccionados tienen dificultades para ser administrados
conjuntamente con la nutrición enteral, debido principalmente por interacciones físico-
químicas entre los componentes de la nutrición, como por ejemplo la fibra. Es debido a las
72
interacciones en que se recomienda la administración de los fármacos una hora antes o dos
horas después de iniciada la nutrición. (Anexo No 6).
Otro punto importante es analizar la realidad dentro del servicio clínico en donde se utiliza
la administración de fármacos por sonda nasoenteral, siendo una arista importante en las
áreas de cuidados intensivos e intermedios, ya que por la gravedad de los pacientes que
ingresan a estos servicios clínicos, es comúnmente visto que traiga consigo ciertas
dificultades, tales como imposibilidad de deglutir, dificultades en el aparato digestivo
superior, o que el paciente se encuentre sedado, tales características lo harían candidatos
para utilizar una sonda y si fuera el caso, la subsecuente administración de fármacos por la
misma vía. Es por la gran utilización de la sonda nasoenteral, que se hace necesario
analizar las competencias del personal que se encuentra a cargo de la manipulación de la
sonda y de los medicamentos a través de la sonda, analizar los conocimientos y las
prácticas que realizan comúnmente cuando deben administrar un medicamento, ya sea la
utilización de algún material de referencia bibliográfico que lo guíe o indique la correcta
administración, analizar la técnica de administración, si existen ciertas consideraciones con
algunos tipos de fármacos o los tiempos que esperan para readministrar la nutrición.
Las encuestas fueron aplicadas a las enfermeras y al personal de técnicos en enfermería,
debido a que ellos son lo que están principalmente en contacto con la sonda y son los
encargados de la administración de medicamentos por la vía y la supervisión de ésta, y en
casos especiales de manipulación o dudas respecto al procedimiento se consulta al personal
de enfermería, debido a lo anterior que la encuesta tiene en si misma ya un sesgo, debido
que se elaboró no teniendo en cuenta la consideración anterior y se enfocaron las preguntas
principalmente al personal de enfermería, lo que trajo en los resultados ciertas preguntas en
que no fueron respondidas debido a que no aplicaban al personal de auxiliares de
enfermería. Se realizaron un total de 13 encuestas al personal anteriormente mencionado
entre los servicios de UTI/UCI y tabulados posteriormente. (Anexo No 7).
Con los datos obtenidos de las encuestas realizadas, se destaca en ámbitos generales que en
los ítems evaluados existe un cumplimiento cercano al 60% de las recomendaciones
generales para la utilización de fármacos por sonda, destaca que el personal a cargo
corrobora físicamente si la forma farmacéutica a utilizar es candidata a ser administrada por
73
sonda llegando a ser un 84% de las personas encuestadas, aunque es preocupante que existe
personal que no realiza esta acción lo cual puede conllevar a una gran variedades de
problemas al éxito terapéutico que se espera alcanzar. Por otro lado, existe un 62% del
personal que evalúa con el cuerpo médico la necesidad de utilizar una alternativa a la forma
farmacéutica que por consideraciones tecnológicas de su formulación no pueden ser
trituradas o utilizadas para ser administras por sonda, lo cual es una acción rescatable que
resulta en fomentar la optimización de la terapia. Respecto a la manipulación previa de las
formas farmacéuticas, un 92% de los encuestados realizada el proceso de trituración de los
comprimidos en un mortero, lo cual obedece a las recomendaciones generales mínimas para
mantener la inocuidad, estabilidad y seguridad de los comprimidos. También destaca que
cerca de un 60% del personal clínico tiene la consideración de administrar los remanentes
o trazas que son resultado de la trituración de las formas farmacéuticas utilizas, lo cual
promueve la administración de una dosis completa de fármacos necesitados pero no se
evalúa si existe una limpieza completa o parcial de los remanentes del recipiente utilizado.
En contraparte existe más de un cuarto de los encuestados que no realiza la acción antes
mencionada, lo que hace imperativo la necesidad de que exista una reeducación para
promover en un futuro cercano la administración completa de las dosis necesarias. La
pregunta realizada respecto a la administración de una forma farmacéutica en polvo y la
dilución subsecuente de ésta a la sonda, refuerza las respuestas anteriores sobre que el
personal tiene los conocimientos sobre la manipulación de éstas formas farmacéuticas y no
llegar a caer en la acto de administrarla directamente a la sonda lo que provocaría la
inminente taponamiento de la vía elegida. Un tópico importante que se evaluó en la
encuesta, es el tiempo que tarda el personal clínico en administrar el fármaco después de ser
preparada la solución, existiendo una buena manipulación del fármaco preparado, llegando
a superar el 90% de los encuestados que realizada la administración inmediatamente
posterior a la preparación.
Un punto que necesita gran atención y preocupación en el ámbito clínico, es la
administración de fármacos citotóxicos e inmunomoduladores, debido a su potencial efecto
nocivo para el manipulador y quienes transitan en el ambiente cercano donde se realiza la
manipulación del fármaco, debido que si existe una trituración de un comprimido puede
provocar la producción de partículas en suspensión, por lo que deben cuidarse las
74
condiciones de seguridad mínimas, tales como, un lugar apropiado apartado de las prácticas
clínicas habituales, además, de poseer ciertas barreras físicas tales como guantes, bata y
mascarilla. Respecto a la pregunta que se realizó al personal del servicio clínico, sobre a la
seguridad que ocupan frente a la manipulación de estos fármacos potencialmente
peligrosos, es preocupante que el 50% de los encuestados toma las medidas mínimas, lo
que refuerza la necesidad de educación al personal a cargo sobre la manipulación sobre
éstos fármacos, aunque en contraparte existe una realidad sanitaria evidente en los servicios
clínicos en general, donde existe un lugar mínimo para la manipulación de medicamentos y
menos aún un lugar exclusivo para la manipulación de citotóxicos.
Un punto abordado en la encuesta fue la forma de preparación de los fármacos previa a su
administración, lo cual a simple vista destaca que el 100% del personal a cargo utiliza el
agua como principal solvente, lo que en recomendaciones generales se recomienda al
menos que un fármacos en particular necesite otro medio.
En una sección de la guía elaborada, se establecen las recomendaciones generales, en la que
se destaca detener la nutrición 10 minutos antes de la administración del medicamento. En
la encuesta realizada en el servicio, se estableció esta interrogante, respondiendo casi tres
cuartas partes de los encuestados que siempre realizaban la acción de detener la
alimentación, pero destaca que un cuarto de los manipuladores no lo realiza, lo que podría
conllevar riesgos de taponamiento de la sonda lo que conllevaría una ineficacia del
medicamento y del nutriente, lo cual en servicios donde los pacientes se encuentren en
estado crítico sería perjudicial. Con lo anteriormente mencionado, no cabe toda la
responsabilidad a la preparación del medicamento, sino que también recae en la vía por la
cual se va a administrar el medicamento y las condiciones en la cual se encuentra, como por
ejemplo que el lumen de la sonda no se encuentre obstruido ni con residuos de la nutrición,
que en cierta medida podría interaccionar si fuese en caso con el medicamento que se
administra, es por tal motivo que se recomienda una limpieza de la sonda previa a la
administración, lo cual se hace comúnmente con agua, esta consideración fue planteada en
la encuesta teniendo más de un 90% de afirmación por parte del personal, que realiza la
acción de limpiar previa la administración del fármaco. Continuando con las
consideraciones para evitar interacciones fármaco-nutriente, puede ser el caso que si no
75
existe el conocimiento que en cierta medida puedan interaccionar los fármacos previa a su
administración si existiera la situación de prepararlos todos en la misma jeringa para
ahorrar insumos y tiempo, lo cual sería una práctica que iría en perjuicio de la efectividad
clínica esperada, por lo cual se preguntó cómo se realiza la administración de varios
medicamentos que coinciden en horario, en la cual el 62% de los encuestados realiza esta
acción de una preparación y administración separada de cada principio activo cuando se
necesita una administración múltiple, es preocupante que cerca de un 40% restante no
realice esta acción, que hace inminente un aumento en las interacciones entre los fármacos
previo a su administración. Otra interrogante que se abordó, es si el personal realiza una
limpieza entre administraciones, lo que resultó en que el 69% del personal a cargo
encuestado realiza la acción de limpieza entre administraciones, aunque es preocupante que
un cuarto del personal a cargo no lo realice, lo que irá en ciertas condiciones en contra del a
efectividad esperada.
Otro aspecto importante que se incorporó en la encuesta es la ventana de tiempo que se
deja entre la administración del medicamento y la reanudación de la nutrición enteral,
debido que existen principios activos en que su biodisponiblidad se ve disminuida si se
administra conjuntamente con el nutriente, en cambio también existen fármacos con el
ejemplo contrario, en que se ven beneficiados al ser administrados conjuntamente con el
nutriente, para favorecer su absorción. Es por los motivos anteriores, que es un tópico muy
importante tener los conocimientos o la fuente bibliográfica para corroborar los tiempos de
espera o si es recomendable reanudar la nutrición posterior a la administración del fármaco.
Entre los resultados solo el 46% de los encuestados respondieron la pregunta, tres personas
respondieron que esperaban 60 minutos posterior a la administración del fármaco (Anexo
No 8), también existieron resultados variados que iban desde los 30 minutos hasta 45
minutos post administración, los que en caso que exista una interacción que se necesite
distanciar el nutriente provocaría una baja en la efectividad del fármaco.
Posteriormente al análisis de cada principio activo con su respectiva forma
farmacéutica con la información obtenida de las fuentes anteriormente mencionadas,
además, teniendo presente los resultados obtenidos por las encuestas realizadas en los
servicios de la UTI/UCI, se hace presente que existe un conocimiento sobre la
76
administración de fármacos por sonda nasoenteral, y que merecen ciertos cuidados
especiales, antes, durante y posterior a su administración pero se hace imperativo dejar por
escrito las consideraciones especiales, como interacciones con los nutrientes que se
administran, como también el tiempo de espera que se necesita tomar para promover el
éxito terapéutico del fármaco a administrar, es por los motivos anteriores que se tradujeron
en la elaboración de una guía de administración de fármacos por sonda, que cuenta con
tablas donde se indica si el principio activo es candidato a ser utilizado por sonda
nasoenteral, de ser posible, se menciona una indicación para su preparación ya sea,
pulverizando el comprimido o dispersando la cápsula en un cierto volumen especificado,
además, de un comentario general sobre si existe alguna incompatibilidad del principio
activo con la nutrición enteral al pasarlas al mismo tiempo (Anexo No 9).
77
Discusión
La utilización de la vía de administración por sonda enteral requiere la evaluación
de todos los factores que puedan afectar en la absorción y la tolerancia del medicamentos
cuando se administra por ésta vía. Un punto importante de analizar antes de usar ésta vía de
administración son las propiedades físico- químicas del principio activo (solubilidad, pKa).
La modificación del pH va a condicionar su grado de ionización y por los tanto el
porcentaje del medicamento absorbido se verá modificado también, ya que la fracción de
medicamentos no ionizada es la que está en condiciones óptimas para absorberse y
atravesar membranas celulares.
Otro punto importante a analizar al iniciar la administración por sonda es la
localización de esta, en la ubicación gástrica tiene la característica de ser la más fisiológica
que las otras vías (duodenal o yeyunal) debido que utiliza la mayoría de las funciones
gastrointestinales (excepto la boca y el esófago). La infusión intragástrica de la nutrición
enteral u otras fórmulas, provee un efecto protector porque los osmorreceptores duodenales
regulan el vaciado gástrico, haciendo que la formula sea retenida en el estómago hasta que
sea isosmótica. Por otra parte, en el estómago se prepara el medicamento, mediante su
disgregación y disolución, para su posterior absorción en el intestino delgado.Otro aspecto
importante son los factores dependientes del medicamento, es necesario elegir la forma
farmacéutica de partida adecuada (jarabes, comprimidos, ampollas) evitando las que por
sus características galénicas no se deben triturar, como por ejemplo, comprimidos
recubiertos y de liberación prolongada.Asimismo, es necesario para el profesional tener
presente un método que sea efectivo para evitar las interacciones físicas entre el
medicamento y la nutrición enteral, es evitar el contacto físico entre ambos. Por ello es
primordial la selección del modo de administración de la nutrición, ya que puede
condicionar las interacciones medicamento-nutriente por el tiempo de exposición entre
fármaco y nutrición enteral. En esta línea, otro aspecto relevante es el lavado apropiado de
la sonda y la posibilidad de considerar vías de administración alternativas o incluso la
sustitución por un equivalente terapéutico si fuera necesario. Posteriormente al análisis de
todos los factores mencionados anteriormente, sumado a la inexistencia de una guía única
para la administración de medicamentos por sonda nasogástrica, condujo a la elaboración
de ésta guía de administración de medicamentos por sonda nasogástrica.
78
Conclusiones
La administración de fármacos por sonda nasoenteral, es una práctica habitual en
servicios clínicos donde el tipo de paciente tiene imposibilitado el sistema gastrointestinal,
ya sea por complicaciones o por sedación, generalmente pacientes de servicios como
UCI/UTI donde las pluripatologías de base, un diagnóstico y un tratamiento polimedicado
son realidades muy comunes. En este escenario la administración de medicamentos por
sonda enteral es una herramienta importante, debido a que fomenta la utilización del tracto
gastrointestinal casi en su totalidad para evitar futuras complicaciones como atrofia de
órganos, así como también cuando se necesite cambiar la administración de fármacos
inyectables a formas farmacéuticas sólidas, por lo que la administración por la sonda sería
una alternativa. No obstante lo anterior, la utilización de los fármacos por vía nasoenteral
amerita tener presente varias consideraciones, tales como interacciones físico-químicas del
principio activo, si es candidato para ser administrado y si la tecnología de su forma
farmacéutica lo permite, tener claro el lugar y los materiales para hacer la solución a
inyectar, así como también, los pasos previos que se necesitan hacer para administrar el
medicamento, como velar que la sonda no se encuentre obstruida y siempre limpiar antes y
después de la administración de cada medicamento, tener presente si existen restricciones o
no, respecto si es compatible con los componentes de la nutrición o si existe un beneficio
farmacocinético en la administración conjunta, mantener la vigilancia del tiempo necesario
de esperar entre las administraciones.
Todos los requerimientos antes mencionados están interiorizados dentro el personal a
cargo de la manipulación de los fármacos y su administración, pero se hace necesario la
educación constante, reforzamiento de conocimientos adquiridos y promover la imagen del
Químico Farmacéutico dentro de los servicios clínicos como un ente a quien consultar,
quien promueva la educación sanitaria sobre fármacos y que fomente su imagen de
profesional con las competencias necesarias para recomendar y optimizar terapias
farmacológicas y que también promueva la correcta manipulación, utilización, preparación
y administración de fármacos según sea la vía y caso necesario.
79
Bibliografía
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12) Van Den Bemt PMLA, Cusell MBI, Overbeeke PW, Trommelen M, Doorem D, Opohorst WR, Egberts ACG. Quality improvement of oral medication
80
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15) Administración de medicamentos en pacientes con nutrición enteral mediante sonda. Nutr Hosp. 2006;21(Supl.4):139‐97.
81
Anexos
Anexo No 1: Ejemplo de Tabla con la información resultante
82
Anexo No 2: Pauta de evaluación del uso de medicamentos por sonda nasoenteral, en los servicios UCI/UTI del Hospital Base Valdivia.
Preg. Ítem a evaluar
Siempre A veces Nunca
1 Cuando debe administrar un medicamento por sonda, ¿consulta alguna fuente bibliográfica o al farmacéutico?
2 Previo a la administración, ¿corrobora físicamente si la forma farmacéutica a utilizar se puede administrar por sonda nasoenteral?
3
¿Evalúa junto al equipo médico el cambio a una vía de administración alternativa (por ejemplo jarabe o suspensión) o bien, cambio de medicamento, cuando debe administrar una formulación con recubrimiento entérico, de liberación prolongada o sublingual?
4 Cuando debe triturar un comprimido, ¿utiliza un mortero?
5 En caso negativo a la pregunta anterior ¿qué material utiliza?
6 ¿Administra las trazas o remanentes producto de la trituración del medicamento?
7 Cuando la forma farmacéutica ya está en polvo ¿diluye el polvo antes de administrarlo?
8 ¿Administra inmediatamente el medicamento después de
triturarlo?
9
Cuando debe preparar un medicamento citotóxico para administración por sonda ¿toma las siguientes medidas de seguridad: fraccionamiento en un lugar apartado del trabajo habitual, uso de guantes, mascarilla y vestimenta especial?
10 10¿Utiliza exclusivamente agua para dispersar los medicamentos a administrar por sonda?
11 ¿Usted detiene la administración del alimento antes de administrar el medicamento?
12 Antes de administrar un medicamento, ¿realiza una limpieza del lumen de la sonda de alimentación?
13
Cuando debe administrar varios medicamentos ¿utiliza para
cada uno de estos una jeringa distinta?
14
Cuando debe administrar varios medicamentos, ¿realiza un enjuague del lumen entre cada administración?
¿Toma consideraciones especiales en relación al volumen y tipo de solvente (por ejemplo suero fisiológico) en caso de administrar medicamentos por sonda nasoyeyunal o transpilórica?
16 Hay medicamentos que son incompatibles cuando son administrados en forma conjunta con la alimentación y necesitan ser separados en el tiempo ¿realiza ésta acción?
De ser positiva la pregunta anterior ¿Cuánto tiempo espera?
15
17
14
83
Anexo No 3: Gráfico respecto al número total de principios activos y productos farmacéuticos presentes en el Arsenal Farmacológico HBV.
Anexo No 4: Gráfico respecto a los tipos de formas farmacéuticas en que se encuentra el total de principios activos presente en el Arsenal del HBV.
502
51
Numero total de PA
Numero total de productos No PA
9%
91%
112
29361
FF Comprimidos/Cápsulas
FF Comprimidos/Cápsulas + Solución
FF No Comprimidos/Cápsula72%
22%
6%
PA: Principio Activo
N Total: 553
N Total: 502
FF: Forma Farmacéutica
84
Anexo No 5: Gráfico respecto a la cantidad de principios activos que según sus características pueden ser administrados o no por Sonda Enteral.
Anexo No 6: Gráfico respecto al total de principios activos que se pueden administrar por Sonda enteral, que cantidad de estos se puede administrar en forma conjunta o separada de la Nutrición Enteral.
123
18
PA que se pueden adm por SNE
PA que No se pueden adm por SNE
87%
13%
N Total=141
92
31 PA que se pueden Adm junto con la NE
PA que no se pueden Adm junto con la NE
75%
25%
N° Total= 123
PA: Principio Activo
SNE: Sonda Nasoenteral
PA: Principio Activo
NE: Nutrición Enteral
85
Anexo No 7: Tabla de tabulación de resultados de la encuesta sobre el uso de medicamentos por sonda nasoenteral en servicio UCI/UTI del HBV.
N° Pregunta/Respuesta
Siempre A veces Nunca N.A
1 1 (8%) 9 (69%) 2(15%) 1 (8%)
2 11 (84%)
1 (8%) 1(8%)
3 8 (62%) 3 (23%) 2 (15%) 4 12 (92%) 1 (8%)
5 6 8 (62%) 1 (8%) 3 (23%) 1 (8%)
7 13 (100%) 8 12 (92) 1 (8%)
9 7 (54%) 2 (15%) 3 (23%) 1 (8%)
10 13 (100%) 11 10 (77%) 2 (15%)
1 (8%)
12 12 (92%) 1 (8%) 13 8 (62%) 2 (15%) 3 (23%)
14 9 (69%) 3 (23%) 1 (8%) 15 6 (46%) 2 (15%) 2 (15%) 3(24%)
17
N.A: No Aplica
Anexo No 8: Gráfico sobre los tiempo que espera el personal para volver a readministrar un medicamentos que interacciona con la nutrición enteral.
3
1
1
1
7
60 minutos
40 minutos
45 minutos
30minutos
Sin responder
Total encuestas= 13
86
Universidad Austral de Chile
Facultad de Ciencias
Escuela Química y Farmacia
Francisco Daniel Aravena Levin
Interno Química y Farmacia
Valdivia, 2014
GUÍA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
POR SONDA NASOGÁSTRICA
Anexo No 9:
87
INDICE:
Recomendaciones Generales………………………………………………………………………… Página 3
Formas farmacéuticas que no se recomienda triturar…………………………………….Página 4
Técnica general de preparación y administración…………………………………………..Página 5
Técnica de manipulación de citotóxicos…………………………………………………………Página 6
Medicamentos Antiepilépticos y Anticonvulsivantes……………………………………..Página 7
Medicamentos Antiinfecciosos……………………………………………………………………..Página 9
Medicamentos Antirretrovirales……………………………………………………………………Página 14
Medicamentos Cardiovasculares…………………………………………………………………..Página 17
Medicamentos Antiinflamatorios y Antireumáticos……………………………………….Página 22
Medicamentos Gastrointestinales…………………………………………………………………Página 25
Medicamentos Metabólicos………………………………………………………………………….Página 26
Medicamentos Hormonas Sistémicas……………………………………………………………Página 27
Medicamentos Psicoterapéuticos………………………………………………………………….Página 28
Medicamentos Citotóxicos e Inmunomoduladores………………………………………..Página 31
Referencias……………………………………………………………………………………………………Página 34
88
RECOMENDACIONES GENERALES:
1. Conocer la ubicación de la punta de la sonda
2. Preferir formas líquidas. En caso de cápsulas o comprimidos, evaluar si se puede
dispersar en su defecto, triturar.
3. Siempre DILUIR EL TRITURADO EN AGUA. No administrar directamente el polvo
en la sonda, ni en la nutrición enteral.
4. Cada medicamento debe administrarse individualmente. No administrar varios
fármacos al mismo tiempo.
5. No usar la misma jeringa, utilizar una distinta en cada administración para evitar
interacciones.
6. Administrar inmediatamente los medicamentos una vez preparados.
89
FORMAS FARMACÉUTICAS QUE NO SE RECOMIENDA TRITURAR:
- Comprimido de liberación controlada: Formulación diseñada para liberar el
principio activo en un periodo prolongado de tiempo. Su trituración puede
generar niveles plasmáticos tóxicos, por lo tanto no es recomendada.
- Medicamentos citotóxicos: Evitar su trituración, debido a que puede generar
partículas en suspensión, representando un riesgo para el manipulador. Si es
imprescindible su trituración, contactar al Servicio de Farmacia.
- Comprimido o gránulos con recubrimiento entérico: Diseñado para resistir la
acción ácida de los jugos gástricos. El objetivo es proteger al principio activo de la
acción ácida o prevenir la irritación gástrica que éste puede generar.
90
TÉCNICA GENERAL DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN:
1. Detener la alimentación 10 minutos antes de la administración del
medicamento.
2. Realizar una limpieza del lumen con 20 ml de agua tibia.
3. Dispersar, triturar o abrir la forma farmacéutica según sea el caso.
4. Disolver en la solución que se indica apropiada para cada principio activo y en la
cantidad de volumen correcto indicado.
5. Si se utilizó el mortero, enjuagarlo con agua tibia (junto al pistilo), y administrar
estas trazas junto con el medicamento, para asegurar el total de la dosis.
6. Lavar la sonda con 20 ml de agua adicionales luego de cada medicamento.
7. Reanudar la alimentación luego de 10 minutos.
91
TÉCNICA DE MANIPULACIÓN DE CITOTÓXICOS O PRINCIPIOS ACTIVOS POTENCIALMENTE
PELIGROSOS PARA EL MANIPULADOR:
- Los medicamentos citotóxicos de formas farmacéuticas orales, pueden ser
peligrosos para el operador por la formación de aerosoles o polvos en suspensión
que se pueden formar durante la trituración.
- Recomendaciones a seguir:
o Comprobar que el PA puede administrarse por sonda.
o Utilizar siempre bata, guantes y mascarilla.
o La zona de trabajo debe ser estable y quedará fuera de corrientes de aire.
Deberá existir en el lugar un empapador para lavar los restos y posibles
vertidos.
92
Medicamento Presentación Administración por SNG Indicaciones Comentarios Clasificación
Ácido Valproico
Comprimidos recubiertos 200-250 mg
No
Se recomienda utilizar solución.
Antiepilépticos
Carbamazepina
Comprimidos 200 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de mezcla hidroalcohólica.
Se puede administrar junto con la Nutrición enteral. Precaución: no utilizar sondas de PVC, este material adsorbe el PA.
Antiepilépticos
Fenitoína Sodica
Comprimidos 100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Se puede Administrar separadamente de la NE, al menos una hora antes o dos horas después de su administración. Precaución: monitorizar niveles. El caseinato de la Nutrición enteral disminuye su absorción, puede obstruir la sonda.
Antiepilépticos
Fenobarbital
Comprimidos 15-100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar junto con la Nutrición enteral. Precaución: Se recomienda monitorizar niveles plasmáticos de forma más estrecha.
Antiepilépticos
Medicamentos utilizados como Antiepilépticos y Anticonvulsivantes
93
Gabapentina
Cápsulas duras 400 mg
Sí
Abrir y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la nutrición enteral.
Antiepilépticos
Lamotrigina
Comprimidos 50 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la nutrición enteral.
Antiepilépticos
Pregabalina
Cápsulas duras 75 mg
Sí
Abrir y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la nutrición enteral. Precaución: no triturar los microgránulos.
Antiepilépticos
Primidona
Comprimidos 250 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la nutrición enteral.
Antiepilépticos
SNG: Sonda Naso Gástrica
94
Medicamento Presentación Administración por SNG Indicación Comentarios Grupo terapéutico
Aciclovir
Comprimidos
200-400-800 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 30 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
(J) Antiviral
Albendazol
Comprimidos recubiertos
200 mg
No
Usar equivalente terapéutico
(P) Antiparasitario
Amoxicilina/Clavulamico
Comprimidos 500/125 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral, para minimizar los efectos GI.
(J) Antibacteriano
Amoxicilina
Comprimidos 500 mg
Sí
Abrir y dispersar en10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral, para minimizar los efectos GI.
(J) Antibacteriano
Ampicilina
Cápsulas duras 500 mg
Sí
Abrir y dispersar en 20 ml de agua.
No compatible con la Nutrición enteral. Administrar una hora antes de la NE
(J) Antibacteriano
Medicamentos Antiinfecciosos
95
Ampicilina/Sulbactam
Comprimidos recubiertos
375 mg
No
No se recomienda triturar
Usar equivalente terapéutico
(J) Antibacteriano
Azitromicina
Comprimidos recubiertos
500 mg Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
(J) Antibacteriano
Cefadroxilo
Cápsulas duras 500 mg
Sí
Abrir y dispersar en10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
(J) Antibacteriano
Cefixima
Cápsulas duras 400 mg
Sí
Abrir y dispersar en 20 ml de agua.
Por presentar un pH inferior a 3,5 se debe administrar separadamente de la NE, al menos una hora antes o dos horas después de su administración.
(J) Antibacteriano
Cefuroximo
Comprimidos recubiertos
500 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Administrar con la Nutrición enteral. Precaución: la trituración disminuye su biodisponibilidad.
(J) Antibacteriano
Ciprofloxacino
Comprimidos 500 mg
SÍ
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
No compatible con nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la Nutrición enteral.
(J) Antibacteriano
96
Claritromicina
Comprimidos recubiertos 500 mg
No
Preferir suspensión.
(J) Antibacteriano
Clindamicina
Cápsulas duras 300 mg
Sí
Abrir y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral, aunque se ve disminuida la velocidad de absorción.
(J) Antibacteriano
Cloxacilina
Cápsulas duras 500 mg
Sí
Abrir y dispersar en10 ml de agua.
Administrar separadamente de la Nutrición enteral, al menos una hora antes o dos horas después de su administración.
(J) Antibacteriano
Cotrimoxazol
Comprimidos SMT 400/TMP 80 mg
Sí
Pulverizar y dispersaren 10 ml de agua.
Administrar separadamente de la Nutrición enteral , al menos una hora antes o dos horas después de su administración.
(J) Antibacteriano
Cotrimoxazol
Comprimidos SMT800/TMP 160 mg
Si
Pulverizar y dispersaren 10 ml de agua.
Administrar separadamente de la Nutrición enteral, al menos una hora antes o dos horas después de su administración.
(J) Antibacteriano
97
Eritromicina
Comprimidos recubiertos 500 mg
No
Preferir otro antibiótico. (J) Antibacteriano
Etambutol
Comprimidos 200 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la NE para minimizar los efectos GI.
(J)Antimicobacteriano
Fluconazol
Cápsulas duras 150 mg
Sí
Abrir y dispersar en20 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la nutrición enteral.
(J)Antimicóticos
Isoniazida
Comprimidos 100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en20 ml de agua.
Administrar separadamente de la Nutrición enteral, al menos una hora antes o dos horas después de su administración.
(J)Antimicobacteriano
Levofloxacino
Comprimidos 500 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la Nutrición enteral.
(J) Antibacteriano
Metronidazol
Comprimidos 250 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en20 ml de agua.
Administrar preferentemente con la Nutrición enteral para disminuir molestias GI
(J) Antimicótico
98
Neomicina Sulfato
Comprimidos 500 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Administrar veinte minutos antes de iniciar la Nutrición enteral.
(J) Antibacteriano
Nistatina
Comprimidos 500.000 UI
No
Preferir Suspensión
(D01) Antifúngicos
Nistatina
Comprimidos 100.000 UI
No
Preferir Suspensión
(D01) Antifúngicos
Nitrofurantoína
Comprimidos 100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en20 ml de agua.
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la nutrición.
(J) Antibacteriano
Oseltamivir
Cápsulas duras 75 mg
Sí
Abrir y dispersar en agua con benzoato sódico al 0,1%.
Se puede administrar concomitantemente con la nutrición enteral.
(J)Antivirales
Pirazinamida
Comprimidos 500 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la nutrición enteral.
(J)Antimicobacteriano
Rifampicina
Cápsulas duras 150 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la nutrición enteral.
(J)Antimicobacteriano
SNG: Sonda Naso Gástrica
99
Medicamento Presentación Administración por SNG Indicación Comentarios Grupo terapéutico
Abacabir sulfato
Comprimidos 300 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua, Seguir técnica general.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral. Estable por 72 horas refrigerado.
Antirretroviral
Abacabir/lamiduvina
Comprimidos 600/300 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua. Seguir técnica general.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antirretroviral
Atazanir
Cápsulas 300-200 mg
Sí
Abrir la capsula y dispersar en 10 ml de agua.
Administrar con la Nutrición enteral para incrementar la biodisponibilidad.
Antirretroviral
Didanosina
Comprimidos 400-250 mg
Sí
Dispersar los comprimidos en 50 mlde agua.
Administrar separadamente de la NE, al menos una hora antes o dos horas después de su administración. Los alimentos disminuyen su biodisponibilidad en un 50%.
Antirretroviral
Efavirenz
Comprimidos 600 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua
Administrar separadamente de la nutrición enteral, almenos una hora antes o dos horas después de su administración.
Antirretroviral
Medicamentos Antirretrovirales
100
Estavudina
Cápsulas duras 40 mg
Sí
Abrir la cápsula y dispersar el contenido en 10 ml de Agua.
Administrar separadamente de la nutrición enteral, al menos una hora antes o dos horas después de su administración, precaución de no triturar los gránulos.
Antirretroviral
Lamivudina/zidovudina
Comprimidos 150/300 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Administrar separadamente de la NE, al menos una hora antes o dos horas después de su administración.
Antirretroviral
Lopinavir/Ritonavir
Cápsulas 200/50 mg
No
Se recomienda utilizar solución.
Antirretroviral
Nevirapina
Comprimidos 200 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antirretroviral
Ritonavir
Cápsulas 100 mg
Sí
Extraer el contenido de la cápsula y diluir con 10 ml de mezcla hidroalcohólica.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antirretroviral
Saquinavir
Comprimidos 500 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Administrar junto con Nutrición enteral. Su absorción mejora cuando se administra con dietas hipercalóricas.
Antirretroviral
101
Tenofovir
Comprimidos 300 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Administrar concomitante con la Nutrición enteral.
Antirretroviral
Tenofovir/emtricitabina
Comprimidos 300/200 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Administrar junto con la Nutrición enteral para aumentar la absorción de Tenofovir.
Antirretroviral
Zidovudina
Comprimidos 300 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Administrar separadamente de la NE, al menos una hora antes o dos horas después de su administración.
Antirretroviral
Darunavir
Comprimidos 300 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Administrar concomitante con la Nutrición enteral.
Antirretroviral
Etravirina
Comprimidos 100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Administrar concomitante con la Nutrición enteral.
Antirretroviral
Fosamprenavir
Comprimidos 700 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 30 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antirretroviral
Raltegravir
Comprimidos 400 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral
Antirretroviral
SNG: Sonda Naso Gástrica
102
Medicamento Presentación Administración por SNG Indicación Comentario Grupo terapéutico
Ácido Fólico
Comprimidos 1 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la nutrición enteral.
Antianémicos
Acenocumarol
Comprimidos 4 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la nutrición enteral Precaución: monitorizar con más frecuencia la coagulación. Las dietas ricas en vitamina K disminuyen su efecto terapéutico.
Anticoagulantes
Isosorbide Dinitrato
Comprimidos 10 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Administrar separadamente de la Nutrición enteral, al menos una hora antes o dos horas después de su administración.
Antianginosos
Propanolol
Comprimido 10-40 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua
Se puede administrar concomitantemente con la nutrición enteral.
Antianginosos
Amiodarona
Comprimido 200 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral. Precaución: el PA es fotosensible.
Antiarritmicos
Medicamentos Cardiovasculares
103
Digoxina
Comprimidos 0,25 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral, excepto con Nutrición con fibra que debe administrarse separadamente.
Antiarritmicos
Atenolol
Comprimidos 50 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral. La administración con alimentos disminuye su biodisponibilidad en un 20%.
Antihipertensivos
Captopril
Comprimidos 25 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la nutrición enteral. Precaución: La Nutrición enteral reduce la absorción hasta un 40%.
Antihipertensivos
Carvedilol
Comprimido 12,5 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Administrar junto con la Nutrición enteral para minimizar la incidencia de hipotensión ortostática
Antihipertensivos
Diltiazem
Comprimidos 90 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antihipertensivos
104
Doxazosina
Comprimidos 4 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral. Tarda 10 minutos en disolverse.
Antihipertensivos
Enalapril
Comprimidos 5-10-20 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antihipertensivos
Hidralazina
Comprimidos 50 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la nutrición. Debido a la variabilidad de su biodisponibilidad, se recomienda monitorizar la presión arterial
Antihipertensivos
Hidroclorotiazida
Comprimidos 50 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antihipertensivos
Losartán
Comprimidos 50 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antihipertensivos
Metildopa
Comprimidos 250 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la nutrición.
Antihipertensivos
105
Nifedipino
Cápsulas duras
10 mg
No
Precaución: No manipular la cápsula, el medicamento es fotosensible. Posible obstrucción de la sonda.
Antihipertensivos
Nitrendipino
Comprimidos 20 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antihipertensivos
Clopidogrel
Comprimidos 75-300 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral, para minimizar los efectos GI.
Antitrombóticos
Atorvastatina
Comprimidos 20 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral. Administrar preferentemente por la noche.
Hipolipemiantes
Lovastatina
Comprimido 20 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral exceptuando dietas con fibra por presentar interacciones con este nutriente.
Hipolipemiantes
Nimodipino
Comprimido 30 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de mezcla hidroalcohólica (3:1).
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la nutrición
Vasodilatador central
106
Sildenafil
Comprimidos 50 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral
Vasodilatador central
Furosemida
Comprimidos 40 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral, para minimizar los efectos GI
Diurético
Espirolactona
Comprimidos 25 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral
Diurético
Acetazolamida
Comprimidos 250 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede administrar concomitantemente con la Nutrición enteral
Inh. Anhidrasa carbónica
SNG: Sonda Naso Gástrica
107
Medicamento Presentación Administración por SNG Indicación Comentarios Grupo terapéutico
ácido acetilsalicílico
Comprimidos 100 mg-500mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral para minimizar los efectos GI.
Antiinflamatorio
Celecoxib
Comprimidos 290 mg
No
El laboratorio fabricante recomienda no administrar por sonda. Sin estudios de administración por esta vía.
Antiinflamatorio
Clonixinato de lisina
Comprimidos 125 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral para minimizar los efectos GI.
Antiinflamatorio
Ketoprofeno
Cápsulas duras 50 mg
Sí
Abrir y dispersar en20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antiinflamatorio
Indometacina
Cápsulas duras 25 mg
Sí
Abrir y dispersar en20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antiinflamatorio
Meloxicam
Comprimidos 15 mg
No
Alternativa: posibilidad de sustitución por piroxicam u otro AINE.
Antiinflamatorio
Medicamentos Antiinflamatorios y Antireumáticos
108
Metamizol
Cápsulas duras 300 mg
Sí
Abrir y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antiinflamatorio
Paracetamol
Comprimidos 100 mg-500mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antiinflamatorio
Tramadol
Comprimidos 50 mg
Sí
Abrir y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Analgésico opiáceo
Alupurinol
Comprimidos 100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antigotosos
Colchicina
Comprimidos 0,5 mg
Sí
No pulverizar, diluir en 20 ml agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antigotosos
Azatioprina
Comprimidos 50 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral para minimizar los efectos GI. Se recomienda seguir recomendaciones del Servicio de Farmacia para la manipulación de medicamentos citostáticos.
Antireumático
109
Cloroquina Difosfato
Comprimidos 250 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antireumático
Hidroxicloroquina
Comprimidos 200 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antireumático
Leflunomida
Comprimidos recubiertos 20 mg
No
Preferir otra presentación Antireumático
Metotrexato
Comprimidos 2,5 mg
Sí
Medicamento citostático, seguir recomendaciones del Servicio de Farmacia
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la nutrición
Antireumático
Penicilamina
Cápsulas duras 250 mg
Sí
Abrir y dispersar en20 ml de agua.
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la nutrición.
Antireumático
Sulfasalazina
Comprimidos 500 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml debicarbonato 1M.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral. Administrar con líquidos para evitar cistaluria.
Antireumático
Prednisona
Comprimidos 5-10 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral para minimizar los efectos GI.
Glucocorticoides
SNG: Sonda Naso Gástrica
110
Medicamento Presentación Administración por SNG Indicación Comentario Grupo terapéutico
Ranitidina
Comprimidos 150-300 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antiácido
Omeprazol
Comprimidos 20 mg
No
SNG de calibre fino: abrir y dispersar en 20 ml de bicarbonato 1M triturando los microgránulos. SNG de grueso calibre: abrir y dispersar en 20 ml de zumo de naranja (medio ácido) sin triturar
Valorar la posibilidad de elaborar una fórmula magistral extemporánea por el Servicio de Farmacia. Precaución: posible obstrucción de la sonda.
Antiácido
Domperidona
Comprimidos 10 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
No compatible con la Nutrición enteral. Administrar 15 minutos antes de la nutrición.
Antiemético
Metoclopramida
Comprimidos 10 mg
No
Cambiar por Metoclopramida solución.
Antiemético
Ac. Ursodeoxicolico
Cápsulas duras 250 mg
Sí
Abrir y dispersar en 20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral. Precaución: el principio activo es fotosensible.
Anticolelitiásico
Cisaprida
Comprimidos 10 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua.
No compatible con la Nutrición enteral. Administrar 30 minutos antes de la nutrición.
Procinético
Medicamentos Gastrointestinales
SNG: Sonda Naso Gástrica
111
Medicamento Presentación Administración por SNG Indicación Comentario Grupo terapéutico
Clorpropamida
Comprimidos 250 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Hipoglicemiante
Glibenclamida
Comprimidos 5 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
No compatible con la Nutrición enteral. Administrar una hora antes de la nutrición.
Hipoglicemiante
Metformida
Comprimidos 850 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Hipoglicemiante
Medicamentos trastornos Metabólicos
SNG: Sonda Naso Gástrica
112
Medicamento Presentación Administración por SNG Indicación Comentario Grupo terapéutico
L-Tiroxina
Comprimidos 100-50-25 mcg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la nutrición. No administrar con nutrición con fibra, su absorción se ve influenciada por la fibra. Absorción variable el intestino delgado.
Hor. Tiroidea
Propiltiouracilo
Comprimidos 50 mg
Sí
Solicitar preparación de fórmula magistral extemporánea al Servicio de Farmacia.
Antitiroideo
Tiamazol
Comprimidos 10 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antitiroideo
Bromocriptina
Comprimidos 2,5 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral para minimizar los efectos GI.
Inh Sint. Prolactina
Medicamentos Hormonas sistémicas
SNG: Sonda Naso Gástrica
113
Medicamento Presentación Administración por SNG Indicación Comentario Grupo terapéutico
Clorpromazina
Comprimidos 25-100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
No compatible con la Nutrición enteral. Administrar una hora antes de la nutrición
Antipsicótico
Haloperidol
Comprimidos 1-5 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
No compatible con la Nutrición enteral. Administrar una hora antes de la nutrición.
Antipsicótico
Clozapina
Comprimidos 100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antipsicótico
Risperidona
Comprimidos 1-3 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antipsicótico
Olanzapina
Comprimidos 100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antipsicótico
Medicamentos Psicoterapéuticos
114
Quetiapina
Comprimidos 100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antipsicótico
Amitriptilina
Comprimidos 25 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Antidepresivo
Imipramina
Comprimidos 25 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral. No administrar con nutrición con fibra, su absorción se ve influenciada por la fibra
Antidepresivo
Trazodona
Comprimidos 100 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral para minimizar efectos adversos .
Antidepresivo
Fluoxetina
Comprimidos 20 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
IRS
Paroxetina
Comprimidos 20 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
IRS
115
Sertralina
Comprimidos 50 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
IRS
Venlafaxina
Comprimidos 75 mg
Sí
Pulverizar y dispersar 20 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
IRS
Alprazolam
Comprimidos 0,5 mg
Sí
Pulverizar y dispersar 20 ml de agua
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral
BZD
Diazepam
Comprimidos 5-10 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
BZD
Flunitrazepam
Comprimidos 2 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
No compatible con la Nutrición enteral. Administrar una hora antes de la nutrición.
BZD
Metilfenidato
Comprimidos de liberación prolongada 10 mg
No
Def. atencional
Disulfiram
Comprimidos 500 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral.
Trat. Alcoholismo
SNG: Sonda Naso Gástrica
116
Medicamento Presentación Administración por SNG Indicación Comentario Grupo terapéutico
Ciclosfamida
Comprimidos 50 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral. Precaución: Medicamento Citotóxico, Manipulación especial. Valorar la posibilidad de elaborar una fórmula magistral extemporánea por el Servicio de Farmacia
Alquilante
Clorambucil
Comprimido 2 mg
No
No se recomienda triturar
Precaución: Medicamento Citotóxico, Manipulación especial. Valorar la posibilidad de elaborar una fórmula magistral extemporánea por el Servicio de Farmacia
Alquilante
Mercaptopurina
Comprimidos 50 mg
Sí
Usar técnica de manipulación de citotóxicos
Precaución: Medicamento Citotóxico, Manipulación especial. Se debe administrar en ayunas (la NE disminuye su absorción) y con abundantes líquidos para evitar su toxicidad renal.
Antimetabolito
Medicamentos Citotóxicos e Inmunomoduladores
117
Metotrexato
Comprimidos 2,5 mg
Sí
Usar técnica de manipulación de citotóxicos
No compatible con Nutrición enteral. Administrar una hora antes o dos horas después de la nutrición. Precaución: Medicamento Citotóxico, Manipulación especial
Antimetabolito
Isotretinoina
Cápsulas blandas 100 mg
Sí
-Pinchar o cortar la cápsula - Escurrir el líquido en 5-10 ml de leche tibia o alimento de la sonda - Succionar la mezcla con una jeringa oral - Administrar la mezcla por la sonda enteral - Enjuague la sonda de alimentación con un mínimo de 30 ml de leche o alimento de la sonda
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral. Precaución: Medicamento Citotóxico, Manipulación especial
Coadyuvante
Azatioprina
Comprimidos 50 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 20 ml de agua
Se puede administrar concomitantemente con la NE, para minimizar los efectos GI Precaución: Medicamento Citotóxico, Manipulación especial
Inmunomodulador
118
Ciclosporina
Cápsulas duras 25-50-100 mg
No
Recomienda utilizar la presentación en solución, junto con la nutrición enteral.
Inmunomodulador
Micofenolato sódico
Comprimidos 180-360 mg
No
Se recomienda utilizar la presentación de Micofenilato mofetilo en suspensión. La suspensión no es compatible con la nutrición enteral, administrar una hora antes o dos horas después de la administración de la nutrición enteral.
Inmunomodulador
Tamoxifeno
Comprimidos 20 mg
Sí
Pulverizar y dispersar en 10 ml de agua.
Se puede Administrar concomitantemente con la Nutrición enteral
Antiestrógenos
SNG: Sonda Naso Gástrica
119
Referencias:
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