infecciones ostearticulares dr. hernan contreras rocha facultad de medicina universidad de...

INFECCIONES INFECCIONES OSTEARTICULARESOSTEARTICULARES

DR. HERNAN CONTRERAS ROCHA

Facultad de Medicina Universidad de Concepción.

Artritis Séptica• Definición: Proceso inflamatorio agudo de una

articulación, de origen piógeno, que debe ser drenado precozmente.

• URGENCIA QUIRÚRGICA• Origen: Hematógeno

Inoculación directa

Contigüidad

Extensión

Artritis Séptica

• Factores predisponentes:

– Edad mayor de 60 años– Artritis reumatoide– Diabetes Mellitus– Inmunosupresión

Artritis Séptica

• Agentes bacterianos:

• Staphylococcus aureus 40 - 80 %

• Streptococcus 20 %

• Gram (-) 10 - 20 %

• N. gonorreae 20 - 40 %

Artritis Séptica

• Localización:

• Rodilla 50 - 80 %

• Cadera 25 %

• Codo-Hombro 10 %

• Tobillo 10 %• Mano 5 %

Artritis Séptica

• Fisiopatología: Determina el carácter de Urgencia

• 24 hrs: Liberación de enzimas lisosomales

• 48 hrs: Signos Clínicos de Artritis Séptica

• 5º día: Deplesión de glicosaminoglicanos

• 7º día: Adelgazamiento y fisuras del cartílago

• 11º día: Proliferación de tejido de granulación

• 15º día: Erosiones de la cápsula articular

• 5º-6º sem: Destrucción articular y anquilosis

Artritis Séptica

• Diagnóstico:• Su precocidad es el factor pronóstico más

importante.

• Diagnóstico precoz ==> Rápido y adecuado tratamiento.

• Retardo diagnóstico se relaciona con:– Mayor edad

– Enfermedad articular previa

– Profundidad anatómica

Artritis Séptica

• Clínica:• DOLOR: Monoarticular, difuso, intenso

• Posición antiálgica

• Aumento de volumen, tensión

• Calor local, rubor

• Fiebre

• GRAN LIMITACIÓN DE MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA

Artritis Séptica

• Punción Articular:

• Técnica bien conocida

• Puede requerir analgesia o anestesia local

• Asepsia rigurosa, equipo estéril

• Piel sana, alcohol yodado

• Aguja y jeringa adecuada

• Tubos de cultivos necesarios

Artritis Séptica• Evaluación diagnóstica:

– Historia Clínica y Examen físico

– Líquido articular: Tinción de Gram, Cultivo

Citológico

Cristales

Baciloscopía, Koch

– Hemocultivo y otros cultivos

– Leucocitosis, VHS, PCR

– Imagenología

– Cintigrafía

– Respuesta a tratamiento

Artritis Séptica del adulto

ESTAFILOCÓCICA

• Extremos etarios

• Factores Predisponentes

• > 80% MONOarticular

• Gram > 75% (+)

• Cultivo > 90% (+)

• Hemocultivo > 50% (+)

GONOCÓCICA

• Adulto joven

• Mujer

• > 50% POLIarticular

• Poliartralgias, dermatitis

• Gram 25 % (+)

• Cultivo 25% (+)

• Hemocultivo 25 % (+)

• Otros: G.Urinario, Faringe

Artritis Séptica

• Tratamiento: Objetivo: Restablecer precozmente la

esterilidad de la articulación (Urgencia quirúrgica).

• Artrotomía: Drenaje descompresivo

Lavado articular

Artroclisis

• Antibióticoterapia

Artritis SépticaAntibióticoterapia:Nuevos esquemas

SituaciónClinica

PosiblePatógeno

Primera elección Alternativa

Adulto sinpatol. de base

S. aureus

S. pyogenesEnterobacterias

Cloxa o Cefalosp 1º+

Ciprofloxacino oAminoglicósido

Vancomicina y/oCiprofloxacino

+Rifampicina

Adulto ETS N. gonorreae Ceftriaxona Ciprofloxacino

Adulto A.R. Idem Cloxa o Cefalosp. 1-2+

Ciprofloxacino

Vancomicina oCiprofloxacino

PrótesisArticular

S. epidermidisS. aureus

Vancomicina+

Ciprofloxacino

Cefalosporina 1º+

Rifampicina

Artritis SépticaAntibióticoterapia:Nuevos esquemas

SituaciónClinica

PosiblePatógeno

Primera elección Alternativa

Adulto sinpatol. de base

S. aureus

S. pyogenesEnterobacterias

CLOXA o Cefalosp 1º+

Ciprofloxacino oAMINOGLICÓSIDO

Vancomicina y/oCiprofloxacino

+RIFAMPICINA

Adulto ETS N. gonorreae Ceftriaxona Ciprofloxacino

OSTEOMIELITIS OSTEOMIELITIS CRONICACRONICA

Se produce por tratamiento mal hecho, o hecho en forma tardía o incompleta en niños portadores de OHA, que evolucionan a la cronicidad.

Otra etiología es Infección Osea secundaria a una Fractura Expuesta.

OSTEOMIELITIS OSTEOMIELITIS CRONICACRONICA

Se trata de aquellos enfermos que una vez pasado el período agudo (15 días), presentan una supuración crónica del hueso, la cual provoca cambios evidentes en la radiografía.

Se caracteriza por la presencia de (Rx): secuestros , cavidades y fístulas.

OSTEOMIELITIS OSTEOMIELITIS CRONICACRONICA

TRATAMIENTO Drenaje Quirúrgico del foco supurado.

Amputación: Las indicaciones en pacientes con Osteomielitis Crónica son (raro) :

Gran compromiso del estado general. Degeneración maligna de la fístula cutánea (1%). Compromiso funcional importante de la extremidad:

Rigideces, dolores crónicos, trastornos psíquicos. Siendo preferible instalar una prótesis.

Brotes de reagudización muy frecuentes.

OSTEOMIELITIS OSTEOMIELITIS CRONICACRONICA Antibióticos:

Terapia específica por al menos 4-6 semanas tendiente a la erradicación.

Indice terapeútico: PCR.

Control radiológico seriado.

OSTEOMIELITIS OSTEOMIELITIS CRONICACRONICA Inmovilización: previniendo las fracturas

patológicas. Transporte óseo: cuando hay un defecto

demasiado importante. Callodistracción. Perlas de antibiótico locales :

Gentamicina o Vancomicina, se instalan dentro del foco infeccioso óseo, previo aseo quirúrgico, se dejan por 6 - 8 semanas, luego se retiran y se hace aporte de injerto oseo.

OSTEOMIELITIS OSTEOMIELITIS CRONICACRONICA Mejorar el estado nutricional :

es un aspecto fundamental del tratamiento: generalmente hay estados carenciales asociados.

Tratar baja inmunitaria y anemias secundarias a enfermedad crónica.

TBC OsteoarticularTBC Osteoarticular

Infecciones Oseas del Adulto

Aumento de la incidencia de TBC pulmonar a nivel mundial y nacional (20.000 c/año)Aumento de las tasas de TBC osteoarticular y vertebral (Mal de Pott)Factores asociados: Aparición de cepas resistentes a la quimioterapia, pacientes inmunocomprometidos, VIH, Diabetes Mellitus, migraciones, abandono de tratamiento antiTBC, uso creciente de corticoides.

TBC OsteoarticularTBC Osteoarticular

Infecciones Oseas del Adulto

Foco óseo secundario

Forma más frecuente de TBC Extrapulmonar

Entre los 2 y 5 años, y entre los 20 y 40 años

Columna vertebral y luego articulaciones mayores

Infecciones Oseas del Adulto

TBC OsteoarticularTBC Osteoarticular

Anatomía Patológica:

1.- Forma granulosa o proliferativa (Evolución Crónica)

2.- Forma Caseosa (Evolución Aguda): Mayor destrucción articular

Infecciones Oseas del Adulto

TBC OsteoarticularTBC OsteoarticularDiagnóstico Clínico

Anamnesis

Síntomas de Impregnación Toxicobacilar

Síntomas Locales: Iniciales, intermedios, tardíos

TRIADA INICIAL: Dolor, impotencia, contractura

Espondilodiscitis TBCEspondilodiscitis TBC

CLINICA:

TRIADA INICIAL INTERMEDIA TARDÍA

Dolor Posición viciosa Abscesos

Impotencia Atrofia muscular Fístulas

Contractura Tumefacción Deformaciones

Subluxación

Rigidez

Parálisis (Pott)

Infecciones Oseas del Adulto

TBC OsteoarticularTBC Osteoarticular

Diagnóstico Radiológico: TardíoRx ósea: OP regional, osteolisis focal, foco de granulación, foco óseo caseificadoRx articular: Engrosamiento capsular, escalones o destrucción de la carilla articular y anquilosisRx Vertebral: OP-Osteolisis focal, acuñamiento anterior, discitis, fusión

Infecciones Oseas del Adulto

TBC OsteoarticularTBC OsteoarticularDiagnóstico de Laboratorio:

Investigar Bacilo de Koch: Esputo, líquido de contenido gástrico, lavado, secreciones de fístulas, líquido sinovial.

Laboratorio generalRx Tórax (Foco primario)Biopsia: Vertebral, articular u ósea (Por punción), para confirmar el diagnóstico

Infecciones Oseas del Adulto

TBC OsteoarticularTBC Osteoarticular

Tratamiento:

1.- Médico General: Mejorar las condiciones del paciente (Estado inmunitario y nutricional)

2.- Ortopédico incruento local: Usar algunas férulas o corset

3.- Antibióticoticoterapia bifásica

Infecciones Oseas del Adulto

TBC OsteoarticularTBC Osteoarticular

Cirugía: Excepcional Progresión de la enfermedad o se diagnosticó en forma tardía (Pott)Compromiso neurológicoDeformidad de columna (Xifosis >60º)Inestabilidad de la columnaBiopsia por punción es negativaDrenaje de absceso frío paravertebral