infecciones de espacios profundos de cuello

Infecciones de espacios profundos de cuello Dra Nadia Villanueva Ramos R2 Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

Introducción El uso de antibióticos junto con la

compleja anatomía de cabeza y cuello subraya la importancia de la sospecha clínica y la evaluación diagnóstica

Manejo adecuado: empieza asegurando vía aérea

La cirugía continúa siendo el estandar de tratamiento

Etiología Primordial conocer puerta de entrada En la actualidad, infecciones de origen

odontogénico se han convertido en la fuente principal de infecciones profundas de cuello en adultos

Asociado a :

•Pobre higiene oral •Estado socioeconómico bajo

Etiología Otras fuentes de origen:

Infecciones de glándulas salivalesTrauma penetrante Trauma por instrumentación quirúrgica Nódulos malignos necróticos Mastoiditis con absceso de Bezold resultante Drogas intravenosas (yugular, carótida)Anomalías congénitas Causa desconocida

Etiología

Si está confinada a un área o espacio, el proceso inflamatorio eventualmente formará un flegmon o absceso

La infección y la inflamación se pueden extender a varias regiones vía arterial, venosa, linfática o por extensión directa en planos fasciales

Organización fascial de espacios profundos

Crucial conocer anatomía para estrategias de tratamiento y anticipar complicaciones.

Clasificación de fascias en cuello

1.Superficial

2.Profuda

Superficial

Media

Muscular

Visceral

Profunda

Fascia alar Fascia

prevertebral

Fascia cervical superficial Se encuentra debajo de la

piel Se extiende de proceso

cigomático a hombros, axila y tórax

Cubre: Tejido adiposo Nervios sensoriales Vasos superficiales Linfáticos Platisma (ausente en linea

media) Músculos de expresión

facial Formado por tejido

fibroadiposo

Fascia cervical profunda Tejido conectivo fibroso, 3

capas Capa superficial “Capa de recubrimiento” Rodea completamente el

cuello Uniones posteriores:

Línea nucal superior Ligamento de la nuca de

vértebra cervical Proceso mastoideo

Unión anterior: Arco zigomático inferior En trayecto anterior ,

fasicia se divide y envuelve a esternocleidomastoideo y trapecio

Capa superficial Ligamento

estilomandibular: se forma con la tracción anterior de la fascia para cubrir a la submandibular y los músculos de masticación

Unión inferior: Hiodes Acromion Clavícula Espina escapular

Capa superficial de fascia cervical profunda

El espacio supraesternal de Burns se forma en donde la fascia rodea a tendón intermedio de músculo omohiodeo

Puede contener un nódulo linfático con un vaso “en puente” de las 2 venas yugulares anteriores

“Regla de 2s” 2 músculos sobre hueso hiodes (masetero y

vientre anterior de digástrico) 2 músculos que cruzan el cuello (trapecio y

esternocleidomastoideo) 2 glándulas salivales (parótida y

submandibular) 2 compartimentos faciales (parotideo y

masticador )

Capa media de fascia cervical profunda

“Capa visceral” Se divide en muscular y visceral CAPA

MUSCULAR

Rodea a:-

Esternotiroideo -

Esternohiodeo- Tirohioideo - Omohiodeo

CAPA VISCERAL

Contiene:- Gland.

Paratiroides- Tiroides - Esófago- Tráquea - Laringe - Músc.

Constrictores faríngeos

-Buccinador

Capa visceral

Fascia pretraqueal

Sobre la tráquea

Fascia bucofaríngea

Posterior a esófago y lo separa de capa profunda de fascia profunda cervical- Borde anterior de espacio retrofaríngeo

Forma 2 rafes: - Posterior de línea media

- Pterigomandibular

Porciones de capa media que rodean esófago y tráquea se

juntan con pericardio fibroso en mediastino superior

diseminación

Capa profunda de fascia cervical profunda

“Capa prevertebral” 2 divisiones: prevertebral y alar

PREVERTEBRAL • Contiene: vértebras cervicales, nervio frénico, músculos paraespinales

Va de BASE DE CRÁNEO A COCCIX, forma pared anterior de espacio prevertebral, CON

UNIONES posteriores y laterales a procesos

transversos espinosos

Importancia clínica: Las uniones limitan

infecciones primarias vertebrales a espacio

prevertebral, limitando diseminación a espacio

peligroso

ALAR

Entre la

división

prevertebral posteriormente y la fascia bucofaríngea anteriormente

Separa espaci

o retrofaringeo

y peligro

so

Se extiende de base de

cráneo a 2da vérteb

ra torácic

a

Vaina carotídea Formada por contribuciones de las 3

capas de fascia cervical profunda, extendiéndose de base de cráneo a tórax

Contiene: Arteria carótida común Vena yugular interna Nervio vago Ansa cervicalis

Anatomía de espacios profundos de cuello

Los planos de fascia forman espacios reales y potenciales en el cuello

CSH: cuello suprahiodeoBC: Base de cráneo HT: hueso temporal PC: pares craneales S/N: cavidad sinonasal O: órbita CO: cavidad oral L: laringe CIH: Cuello infrahiodeo

Basados en hueso hiodes, se dividen: Espacios que involucran todo el cuello Debajo de hiodes Arriba de hiodes

TODO EL CUELLO 1. Espacio

retrofaríngeo

2. Espacio peligroso

3. Espacio prevertebral

4. Espacio carotideo

SUPRAHIODEO 1. Espacio parafaríngeo 2. Espacio

submandibular 3. Espacio parotídeo 4. Espacio peritonsilar 5. Espacio temporal

INFRAHIODEO 1. Espacio visceral

anterior 2. Espacio

supraesternal

Espacios que abarcan todo el cuello

Espacio retrofaríngeo Se extiende de base de

cráneo a bifurcación traqueal en mediastino superior

Medial a vaina carotidea Anterior a espacio

peligroso Posterior a fascia

bucofaríngea Nódulo de Rouviere Rafe en línea media limita

infecciones fuera de la línea media

Ruta de diseminación directa: del espacio parafaríngeo

Espacio retrofaringeo

Espacio peligroso Flanqueado por

espacios prevertebral y retrofaríngeo

De base de cráneo a diafragma

Lateral: limitado por procesos transversos de vértebra

Estructura importante: tronco simpático cervical

Fuentes de infección: espacio retrofaríngeo, parafaríngeo y prevertebral

Espacio prevertebral De base de cráneo al cóccix Anterior: espacio

peligroso Posterior: cuerpos

vertebrales Lateral: procesos

transversos Componentes

neurovasculares principales: vasos vertebrales, nervio frénico, plexo braquial

Infección directa proviene de vértebras (absc. Pott) o herida penetranteRojo: prevertebral

Verde: paraespinal

Espacio carotídeo También conocido como

espacio vascular visceral

Espacio potencial envuelto por vaina carotídea

De base de cráneo a tórax

Contenido: arteria carótida, vena yugular interna, nervio vago, plexo simpático

Diseminación de infección proviene de parafaríngeo, trauma penetrante o drogas IV

Lincoln´s Highway

¿Porqué es referido como Lincoln Highway? La Lincoln Highway fue la primera autopista

transcontinental pavimentada, inaugurada en 1913

Atraviesa 14 estados

Llamado así por Harris Mosher en 1929 Formado por las 3 capas de fascia profunda Por su papel en la diseminación de

infecciones

1.

Espacios suprahiodeos

Espacio parafaríngeo También llamado: faríngeo

lateral, perifaringeo, faringomaxilar

Pirámide invertida Lateral: musc. Pterigoideo

lateral, mandíbula, parótida

Medial: constrictor superior y elevador y tensor del velo del paladar

Anterior: rafe pterigomandibular y músculo pterigoideo medial

Posterior: fascia prevertebral

Se divide en:

Prestiloideo

Contiene tejido

adiposo, músc.

estilogloso, estilofarínge

o, lóbulo profundo de parótida y nódulos

cervicales

Postestiloideo

Contiene nervios

craneales IX, X, XI, XII, cadena

simpatica, arteria

carótida, vena yugular interna

Otras estructuras neurovasculares importantes: Arteria maxilar interna Nervios

auriculotemporal, lingual y alveolar inferior

Espacio parafaríngeo es como un “cubo” para diseminación de infecciones de otros espacios Carotídeo, masticador,

submandibular, retrofaringeo

Espacio submandibular y sublingual Se comunican entre sí libremente

Límite superior: mucosa del piso de boca

Posteroinferior: hiodes Anterior y lateral: mandíbula Posterior: base de lengua Están separados entre sí por:

Músculo milohiodeo Angina de Ludwig

A su vez, el submandibular se separa del submentoniano por vientre anterior de digástrico

El espacio sublingual alberga:

- Nervio hipogloso - Gland. Sublingual

-Conducto de Wharton

La glándula submandibular está en los 2 espacios y

se “sienta” en borde posterior de milohiodeo

•Incisivos y primer molar: arriba de línea milohiodea infecciones odontogénicas: sublingual

•2do y 3er molar: debajo de línea milohiodea infección drena a submandibular o parafaríngeo

Espacio parotídeo También llamado

parotidomasterérico Porción superficial

de la fascia profunda crea este espacio al envolver a parótida, n. facial, linfáticos periparotideos, carótida externa

Adherida fuertemente lateral

Deficiencia de fascia en cara medial Comunicación con

parafararíngeo

Espacio masticador Formado también por

envoltura de capa superficial de capa profunda

Infecciones de espacio masticador: 3er molar

CONTENIDO M. masetero

M. pterigoideo medial y lateral

Cuerpo y rama de mandíbulavasos alveolares inferiores y

nerviosAlmohadilla bucal de grasa

Tendón del temporal

SUBDIVISIÓN Espacio masetérico Espacio Pterigoideo

Espacio peritonsilar Entre cápsula de amígdala

palatina medialmente y m. contrictor superior lateralmente

Anterior: m. palatogloso Posterior: m.

palatofaríngeo Inferior: tercio posterior

de lengua Un drenaje tardío de

absceso puede extenderse a espacio parafaríngeo

Espacio temporal Límite medial: hueso

temporal medial Lateral: fascia

temporal Se subdivide por m.

temporal: Componente

superficial Componente profundo

Contenido- Arteria maxilar

interna -V3 del trigémino

ESPACIOS DEBAJO DE HUESO HIODES

Espacio visceral anterior Va de cartílago tiroides

hasta la altura de cuarta vértebra torácica

Componentes: faringe, esófago, tráquea, tiroides, paratiroides

Rodeados de: División visceral de la capa

media de la fascia profunda

Detrás de “strap muscles” Fuente de infección más

común: perforación de esófago anterior por trauma, cuerpos extraños, instrumentación endoscópica.

Espacio Supraesternal Sobre hueco supraesternal Espacio de Burns: caracterizado por

un nódulo linfático pequeño y vasos conectados entre las yugulares anteriores.

BACTERIOLOGÍA

Antes de antibióticos: Staphylococcus aureus

Después de antibióticos: POLIMICROBIANOS Miembros de flora oral: INFECCIONES

ODONTOGÉNICASAEROBIOS

- Streptococcus viridans - Streptococcus pyogenes - Staphylococcus aureus

(niños)- Staphylococcus

epidermidis

ANAEROBIOS -Peptostreptococcus

-Fusobacterium -Bacteroides

Eikenella corrodens se encuentra cada vez con más frecuencia

Haemophilus, Escherichia, Pseudomonas, Neisseria HOSPITALIZADOS, INMUNOCOMPROMETIDOS

Klebsiella pneumoniae DIABÉTICOS CON POBRE CONTROL

Diagnóstico PRIORIDAD: asegurar vía aérea Historia clínica

Síntomas: intensidad, duración, dolor, fiebre, malestar, edema, fatiga, hiperemia

Disnea, odino y disfagia, cambios en voz, sialorrea, trismus, otalgia

Enf. dentales recientes, procedimientos, sinusitis, faringitis, otitis, cirugía de vía aerodigestiva alta, intubación, traumas, drogas intravenosas, infección en piel

DM, VIH, cáncer, quimioterapia, enf. autoinmunes, uso de esteroides

Diagnóstico Exploración física

Respiración, ansiedad, deshidratación, debilidad, fotofobia, movimiento de cuello, disfonia, deficit cognitivo, marcas de uso de drogas IV

Checar piel de cara y craneo (descartar infecciones) Otoscopía: descartar Bezold (otorrea purulenta,

inflamación, edema)

Bezold

Diagnóstico Cavidad oral: trismus, piso de boca, flujo por Wharton y

Stensen Orofarínge: asimetría, desviación de úvula, inflamación,

edema Cuello: se buscan crepitaciones, edema, dolor, linfadenopatia Laringoscopía videograbada Urgencia en caso de desviación, edema o inflamacion en vía

aérea

Laboratorio Prequirúrgicos de rutina

Se recomienda cultivo de sangre o si hay disponible, aspirado

Generalmente se encuentra leucocitosis (descartar esteroides), pero en pacientes con VIH o tuberculosis, con abscesos, pueden presentar leucopenia (<8000)

ImagenTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Contrastada : diferenciar

phlegmon o celulitis de absceso bien formdo, vasos involucrados

Área central hipodensa con realce en bordes de paredes de absceso, rodeado de edema de tejido blando.

Presencia de aire también es predictivo de absceso

Limitaciones: artefactos metálicos, exposición a radiación (niños), contraste contraindicado, falso positivo de hasta 25% con aspiración con aguja

Radiografía simple Utilidad limitada

Panorámicas de mandíbula: para identificar fuentes odontogénicas

Nagy y Backstrom encontraron una sensibilidad de 83% vs. 100% de tomografía con contraste

Resonancia magnética Mejor para diferenciar

tejidos blandos Espacios prevertebral

y parotídeo y cavidad intracraneal

En pacientes con limitaciones para tomografía, se prefiere resonancia

Desventajas: costo, contraindicado en pacientes con implantes metalicos o eléctricos, duración de estudio (disnea, disfagia, niños)

Ultrasonido Usado frecuentemente en Europa

Ganando popularidad, por bajo costo y uso en niños

Mayor utilidad: biopsia guiada

Difícil su uso en lesiones profundas

Manejo

Vía aérea Hipoxia y asfixia: causas más comunes de

muerte, aún sobre sepsis Opciones para manejo de vía aérea:

Intubación endotraqueal Intubación despierto con fibra optica Traqueotomía

Riesgos de manipular vía aérea

Se puede aplicar epinefrina nebulizada para disminuir edema

Laringoespasmo

Ruptura de absceso con aspiración

Intubación con fibra óptica Más común nasotraqueal Ganando popularidad Paciente despierto Paciente sentado Lidocaina inhalada

Pacientes con edema significativo de vía aérea, sepsis, colección extensa, en la que extubación no se

puede hacer dentro de primeras 48 -72 hrs:

traqueotomía

Manejo médico

La mayoría de los casos involucra Cocos Gram positivos Bacilos gram negativos Anaerobios beta-lactamasa resistentes

Tratamiento óptimo

Penicilina Antibioticos

resistentes a beta-lactamasa

Anti-anaerobios (clindamicina,

metronidazole )

Pacientes susceptibles a Pseudomonas:

Ticarcilina –clavulanato Piperacilina-tazobactam Imipenem-cilastina

Quinolona (ciprofloxacino, levofloxacino)

Aminoglucósido

Manejo 2 factores al decidir manejo médico:1. Antibiótico debe ser efectivo contra

Streptococcus (ubiquito en infecciones odontogénicas)

2. Efectivo contra anaerobios (90% de infecciones involucran a estas bacterias)

MEDICAMENTO VÍA ORAL

Muy efectivas: penicilina, clindamicina, metronidazole,

amoxicilina/clav

Efectiva: eritromicina, cefalexina, tetraciclinas

Menos efectivas: sulfas, quinolonas

MEDICAMENTO INTRAVENOSO

Muy efectivo: penicilina, clindamicina, metronidazole

Efectiva: cefazolina, cefoxitina, carbapenem

No efectiva: gentamicina, tobramicina, amikacina,

cefalosporina de 3era generación

* Para infecciones odontogénicas

Se ha demostrado que pacientes con abscesos sin complicaciones (particular en niños), se puede TRATAR EFECTIVAMENTE CON UN ESQUEMA ANTIBIÓTICO DE 48-72 HRS Y OBSERVACION

En caso de requerir intervención quirúrgica, LOS ANTIBIÓTICOS IV DEBEN CONTINUARSE HASTA QUE PACIENTE PERMANEZCA 48 HRS AFEBRIL Después se cambia a vía oral por 2

semanas mas Vigilar hidratación intravenosa

Drenaje quirúrgico Varios factores influyen en decisión quirúrgica:1. Se puede dejar 48 hrs de observación,

hidratación y antibioticoterapia IV; si síntomas progresan drenaje quirúrgico

Fiebre persistente, dolor, edema , leucocitosis

2. Compromiso de vía aérea

3. Condición crítica por septicemia

4. Colecciones mayores de 3 cm o de múltiples espacios con evidencia

DRENAJE TRANSORAL E INTRAORAL Abscesos peritonsilares: TRANSORAL Abscesos retrofaríngeos, no complicados:

TRANSORAL Abscesos parafaríngeos justo debajo de

pared faríngea lateral: TRANSORAL Colecciones odontogénicas limitadas a

alvéolo: EXTRACCIÓN DENTAL Y DRENAJE DE RAÍZ POR MUCOSA INTRAORAL

Acceso a espacio masticador: trígono retromolar y músculo masetérico

Drenaje externo Visceral anterior Submandibular Parafaríngeo Prevertebral Carotídeo 1. Se hace incisión2. se drena3. Se rompen loculaciones4. Se irriga profusamente Lesiones grandes de dejan

abiertas y empaquetadas, con cierre por segunda intención

Lesiones más pequeñas se cierran con sutura, y se puede dejar un Penrose

Aspiración con aguja y colocación de catéter

Para colecciones simples, unilaterales en pacientes estables

Para abscesos palpables Se puede introducir cateter

intravenoso para irrigar Cateter en “cola de cochino”

permite drenaje constante Puede ser guiada por TC o

ultrasonido Ventaja: evitar quirófano

Complicaciones

Complicaciones neurovasculares

Pseudoaneurisma de carótida Puede romperse con

diseminación infecciosa a espacio carotídeo

Se presenta como masa pulsátil en cuello

Síndrome de Lemierre (Tromboflebitis de vena yugular interna) Causante mas común:

Fusobacterium necrophorum Afecta a jóvenes y

adolescentes Lemierre

Cuadro clínico: fiebre en picos, rigidez en nuca, embolia pulmonar, edema doloroso a lo largo de esternocleidomastoideo y ángulo de mandíbula

Diagnóstico: cuando se encuentra el anillo que realza con un llenado de la yugular interna (por coágulo o pus)

Tratamiento de Lemierre: Antibióticos resistentes a beta lactamasa Anticoagulación con heparina Empeoramiento de síntomas o absceso: qx para

ligadura de yugular interna.

Ruptura de absceso en vía aérea

Infecciones más profundas: osteomielitis de vértebral y mandibula

Coagulación intravascular diseminada

Sepsis

Mediastinitis (mortalidad 40%) Dolor progresivo en tórax, disnea y

edema en cuello Hallazgo típico en radiografía:

mediastino ensanchado Se puede abordar por una vía

trasncervical profunda cuando está superior; más inferiores: tubo pleural

Terapia intensiva Espacios de origen: retrofaríngeo,

peligro, prevertebra, visceral anterior

Fascitis necrotizante cervical Diseminación de infección rápida y difusa por

múltiples planos fasciales con tasa de morbi/mortalidad cercana al 30%

Polimicrobiana (clostridium) Cuadro clínico: fiebre en picos, paciente

tóxico, eritema, crepitación, edema, dolor, puede progresar a ampollas y pérdida de sensibilidad

En tomografía: gas tisular, necrosis tipo licuefacción con partes hipodensas sin realce

Potencialmente mortal Terapia intensiva, antibioticoterapia,

debridamiento constante CUIDADO CON DIABÉTICOS Y CIRRÓTICOS

INFECCIONES ESPECÍFICAS DE ESPACIO S DE CUELLO

Retrofaríngeo CAUSAS DE ABSCESO Nódulo de Rouviere

Drenaje de 2/3 posteriores de nariz, SPN, adenoides, faringe, trompa de Eustaquio

Rara causa de abscesos en retrofaringe (involucionan hacia los 5 años)

Trauma Intubación Colocacion de sondas de

alimentación Infección de otros espacios

Diagnóstico difícil en etapas tempranas

Inflamación en nasofaringe posterior puede confundirse con adenoides

Puede haber fiebre, voz de “papata” por inflamación supraglótica

Niños rigidez de nuca Radiografía lateral de cuello

ayuda al diagnóstico Mide espacio retrofaríngeo

ESTUDIO IDEAL: TOMOGRAFÍA CON CONTRASTE

Retrofaríngeo

Retrofaríngeo Colecciones limitadas a retrofaríngeo, arriba de

hiodes abordaje transoral posicion de Rose Debajo de hiodes drenaje externo borde

anterior de SCM Diseminación a mediastino a nivel de T4

cirugía torácica

Prevertebral y espacio de peligro

CAUSAS Absceso de Pott tuberculoso Extensión posterior de absceso

retrofaríngeo Trauma Cirugía de columna Extensión de osteomielitis

Prevertebral y espacio de peligro Area cervical alta: aumento de

tamaño intraoral en línea media Cuadro clínico inespecífico: indoloro

o dolor vago, disfagia, distres respiratorio

Submandibular

CAUSAS Sialadenitis Linfadenitis 70% de casos se originan de

enfermedad dental Incisivos y 1er molar: sublingual 2do y 3er molar: submandibular

Angina de Ludwig DEFINICIÓN

• Tejidos y compartimentos de piso de boca con inflamación y edema

•Desplazamiento de lengua superoposterior hacia paladar blando

•Trismus

•Cambios en voz y disnea

La causa más común de muerte es asfixia

PROTECCIÓN DE VÍA AÉREA ES LO MAS IMPORTANTE EN EL MANEJO INICIAL

Traqueostomia

Angina de Ludwig

Angina de Ludwig Abscesos no

complicados limitado a sublingual: abordaje intraoral

Abordaje de elección: incision submentoniana 1 cm superior a hiodes, extendiéndose lateral y luego3 cm debajo de angulo de mandibula

Se diseca Se drena

Parafaringeo Por su posición central, es mas común

que sea diseminación de infección de otros espacios Lateral del periamigdalino Posterior del submandibular Anterior retrofaringeo Medial del parotídeo o masticador

Infección preestiloidea: 7-10 días posterior a amigdalitis o faringitis Trismus Edema en angulo de

mandibula Abultamiento medial de

pared faringea Toxicidad sistémica

Parafaringeo

Infección postestiloidea

Puede no presentarse trismus No hay abultamiento Complicaciones neurvasculares

catastróficas: involucro de vaina carotídea con trombosis de yugular, erosion de carotida o pseudoaneurisma, Horner ipsilateral

Parafaringeo Indicaciones para incisión y drenaje

1. Progresión de infección pese a tratamiento médico

2. Colección demostrable por imagen 3. Complicación vascular o neurologica

Se prefiere abordaje externo: se inicia con incisión horizontal 2 dedos inferior a borde inferior de mandigula de aspecto lateral de hiodes a borde anterior de SCM

Se retrae la capa superficial de fascia profunda

Se diseca con dedo hasta proceso estiloides

Dos marcas adicionales: punta de cuerno mayor de hiodes define borde inferior de espacio; estructuras neurovasculares están debajo de vientre posterior de digástrico

Parotídeo Difícil diagnóstico por la cápsula

adherida lateral Infección secundaria a estasis que

lleva a parotiditis Pacientes débiles, posquirúrgicos,

deshidratados, pobre higiene oral

Parotídeo Cuadro clínico; inflamación en area de

parótida, sin fluctuación ni trismus, puede haber o no secreción purulenta por Stensen

Manejo: hidratación y antibiótico vs S. aureus

Qx: incisión sobre la prominencia, paralela a facial. Si la inflamacion es extensa: incisión de

Furstenberg: incisión preuauricular vertical del cigoma se curvea alrededor de lobulu hacia mastoides, seguida de pequeñas incisiones y de diseccion roma paralelo a facial, se deja drenaje

Masticador Involucra músculos de masticación Retraso en diagnóstico puede llevar a

osteomielitis Causa más frec. de infección:

odontogéncias Trismus e inflamación dolorosa en

angulo y mandíbula posterior

Masticador RN puede tener cierta ventaja

sobre TC por que no se ven amalgamas

Manejo: trismus severo e inflamación: intubar o traqueo de acuerdo a condicion de vía aérea

4 abordajes 1. Drenaje externo 2. Intraoral con incision en surco

alveolo-bucal debajo de 3 er molar con disección a masetero

3. Extracción dental con drenaje 4. Aspiración con aguja y

antibioticoterapia

Bibliografía Johnson T. J, Rosen C. A., Bailey's Head and Neck Surgery-

Otolaryngology, 5ta edición. EUA, Lippincott Williams & Wilkins 2014. Cap 55

Flint, P., Haughey, B. H., Thomas, J. R., Robbins, K. T., Lund, V.J., Niparko, J.K., (2010). Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery . 5ta Edicion. Elsevier. Cap 12

Harnsberger, Glastonbury, Michel, Koch. Diagnóstico por imagen, cabeza y cuello. 2da edición. Marbán, 2012.

Bansal, Mohan. Diseases of ear, nose and throat. JP Medical Ltd, 2012, Cap 54