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INFECCIONES BRONQUIALES Y PULMONARES
Dr. Juan Carlos Rodríguez S. Microbiología
Hospital General Universitario de Alicante
• Infecciones bronquiales – Microorganismos implicados en las infecciones
bronquiales. – Diagnóstico microbiológico de las infecciones
bronquiales • Infecciones pulmonares
– Vias de entrada de los microorganismos en el tracto respiratorio inferior.
– Patogenia de la neumonia. – Etiología de la neumonia. – Microorganismos más frecuentes productores de
infección respiratoria: características microbiológicas y diagnóstico microbiológico.
– Diagnóstico microbiológico de la neumonia: técnicas no invasivas y técnicas invasivas.
– Valor del cultivo de esputo.
INFECCIONES BRONQUIALES Y PULMONARES
• Individuos normales – Virus respiratorios: parainfluenzae, influenzae,
VRS, adenovirus, metaneumovirus etc. – Mycoplasma pneumoniae – Bordetella pertussis – Chlamydophila pneumoniae
• Exacerbaciones de la bronquitis crónica – Haemophilus influenzae – Streptococcus pneumoniae – Moraxella catarrhalis - Pseudomonas aeruginosa – Virus respiratorios – Mycoplasma pneumoniae – Aspergillus (en tto crónico con corticoesteroides)
MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LAS INFECCIONES BRONQUIALES
Virus • Diagnóstico microbiológico
– Cultivo celular – PCR – Detección de antígeno de VRS y virus gripales A y B: – Serología: IFI, ELISA – Muestra: Secreciones nasofaringeas – Tratamiento: ribavirina( VRS).
Mycoplasma pneumoniae – Principal agente etiológico en la neumonia atípica – No se tiñe con la tinción de Gram – Medios especiales para cultivo – Carece de pared celular
• Diagnóstico – Detección de antígeno en las secreciones respiratorias.: S baja – Cultivo:Medios especificos, dificil y lento. – Serología : IFI, ELISA (IgG/IgM), Titulos elevados IgM o
seroconversión – PCR: buena S y E pero puede ser positiva en colonizaciones transitorias. – Tratamiento de elección:macrólidos o fluoroquinolonas
BRONQUITIS AGUDA
Bordetella pertussis - Agente etiológico de la tosferina. - Bacilo pequeño gramnegativo - Cultivo: Medio de Bordet-Gengou o Charcoal etc( incubar 3-7d)
Muestra : Exudado nasofaringeo (fase catarral) - Detección de antígeno: IFD poco S, E variable. - PCR: Sensible y específica - Serología (con fines epidemiológicos o comprobar la
eficacia de las vacunas)
En la actualidad el cultivo y la PCR se consideran los test de elección para el diagnóstico de B. pertussis
- Tratamiento de elección : eritromicina u otro macrólido PROFILAXIS: Vacunación
BRONQUITIS AGUDA
• - Microorganismo intracelular obligado. • - Se asocia a infecciones del tracto respiratorio
superior e inferior. • - Últimamente se le ha vinculado con el asma,
sarcoidosis, arteriosclerosis y enfermedad coronaria. Diagnóstico microbiológico 1.- Métodos directos: Cultivos celulares: Difícil en la practica clínica Detección de antígenos: IFD, ELISA, PCR: más S que el cultivo. 2.- Detección indirecta (Serología) Fijación de complemento (FC). ELISA Microinmunofluorescencia (MIF): técnica de
referencia Es posible detectar IgM e IgG . Tratamiento de elección: Macrólidos, doxiciclina,
levofloxacino
Chlamydophila pneumoniae
• Vías de entrada de los microorganismos al parénquima pulmonar:
• • 1.- Extensión directa a partir de un foco contiguo. • • 2.- Propagación hematógena a partir de un foco
séptico distante. • • 3.- Penetración a través de las vías aéreas: • - Inhalación de aerosoles contaminados • - Aspiración de las secreciones oro faríngeas. • • 4.- Reactivación local de un microorganismo en
pacientes inmunodeprimidos (déficit de inmunidad celular )Ej citomegalovirus, M.tuberculosis.
INFECCIONES PULMONARES
Inhalación Aspiración Aspiración Microorganismos capaces de sobrevivir en condiciones adversas y de originar infección con un inóculo pequeño
Defecto en los mecanismos de defensa del pulmón. Infección por gérmenes potencialmente patógenos presentes de forma transitoria en la flora orofaringea aspirada durante el sueño
Aspiración de gran cantidad de gérmenes de la orofaringe por fallo del reflejo glótico o por aumento de la densidad de población bacteriana en caso de periodontitis
Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti Chlamydophila psittaci Legionella pneumophila Micobacterias Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Francisella tularensis, Virus, Hongos
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Bacilos Gramnegativos
Microorganismos anaerobios (Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium, Cocos gram positivos anaerobios), Eikenella corrodens, Streptococcus viridans
Neumonía atípica Neumonía bacteriana clásica Neumonía por aspiración y absceso de pulmón
PATOGENIA DE LA NEUMONIA
• La etiología de la neumonía depende de: – Lugar de adquisición
• Comunidad: NAC • Hospital (Neumonía nosocomial) Si el paciente recibe ventilación mecánica - precoz
- tardía • Metodología diagnóstica
• Población de pacientes estudiados – Niños – Adultos – Con enfermedad de base o no.
• Epidemiología local
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LAS NEUMONIAS
Agentes bacterianos clásicos (Prevalencia) – Streptococcus pneumoniae (20-65%) – Haemophilus influenzae (3-10%) – Bacilos gramnegativos (1-8%) – Staphylococcus aureus (1-5%) – Otros (3-5%) Agentes atípicos – Legionella pneumophila (2-10%) – Mycoplasma pneumoniae (2-8%) – Chlamydophila pneumoniae (4-15%) – Coxiella burnetti (1-10%) – Virus (2-15%) – Otros (1-5%) Aspiración (3-10%) - Mycobacterias Adactada de distintas series
ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
• Bacilos Gram negativos (50%): – Pseudomonas aeruginosa (15%) – Klebsiella (10%) – Escherichia coli (6%) – Enterobacter spp (6%) – Proteus spp (6%) – Serratia spp (4%) – Acinetobacter spp. (2%) – Legionella pneumophila (0-10%)
• Cocos gram positivos: – Staphylococcus aureus (3-10%) – Streptococcus pneumoniae (10-20%) – Enterococcus spp (1%)
• Microorganismos anaerobios
ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
• Bacterias gramnegativas. • Bacterias grampositivas. • Virus:
– Citomegalovirus – Herpes simple – Varicella-Zoster
• Pneumocystis jiroveci • Aspergillus spp • Candida spp • Cryptococcus • Legionella • Nocardia • Micobacterias • Rhodococcus equi
ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA. PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
AREA DE SALUD DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE
• 493 pacientes • Etiología:
– Streptococcus pneumoniae (26,37%) – Micoplasma pneumoniae (10,14%) – Virus (8,11%) – Legionella (4,26%) – Haemophilus influenzae (2,84%) – Coxiella burnetti (2,02%) – Chlamydophila pneumoniae (4,0%) – C. psitacci (1,42%) – BGN (1,01%) – Moraxella catarrhalis (0,4%) – Polimicrobiana (7,5%)
ETIOLOGIA DE LA NAC
Streptococcus pneumoniae • Es la causa más frecuente de n. extrahospitalaria. • Diplococos gram positivos, alfa hemolíticos • Presenta una cápsula polisacaridica-----virulencia. • La infección neumococica se produce casi siempre a partir de la
flora endógena de la orofaringe por aspiración. • Diagnóstico microbiológico
– Cultivo en agar sangre – Sensibilidad a la optoquina – Hemocultivo – Detección de antígeno en orina .
Haemophilus influenzae • Patógeno respiratorio importante, sobre todo en niños menores de
5 años y en EPOC. • Bacilo gram negativo muy exigente nutricionalmente, necesita
hemina y NAD. • Diagnóstico microbiológico
– Cultivo en agar chocolate. – Crecimiento en presencia de factor X y factor V.
METODOS DIAGNOSTICOS
Streptococcus pneumoniae RESISTENCIA A PENICILINA
Hansman y Bullen (1967): Describen la primera cepa (1)
Mecanismo de resistencia Modificación de las PBPs
Puntos de corte: NCCLS (2002) Sensibles: CMI ≤ 0.06 ug/ml Intermedia: CMI 0.12 - 1 ug/ml Resistente (alto nivel): CMI ≥ 2 ug/ml
(1) Lancet 1967; 2: 264-265
Streptococcus pneumoniae RESISTENCIA A PENICILINA
Estudio multicéntrico de la Comunidad de Madrid (1999-2000) (1) Resistencia intermedia: 25% Resistencia de alto nivel: 40.6%
Hospital General Universitario de Elche (2009) Resistencia intermedia: 21.36% Resistencia de alto nivel: 6.8%
(1) J. Oteo et al J. Antimicrob Chemother 2001; 47: 215-218
• Agente etiológico de la enfermedad de los legionarios • Bacilo gramnegativo • Se tiñe mal con la tinción de gram (utilizar fuchina) • Diagnóstico microbiológico
– Muestras: • Secreciones respiratorias • lavado broncoalveolar • cepillado bronquial • biopsia pulmonar.
• Diagnóstico directo: IFD o tinción con plata (Dieterle) • Cultivo: medio BCYEα • Diagnóstico serológico: IFI • PCR • Detección de antígeno en orina: Inmunocromatografía
(serogrupo 1 ) • Tratamiento
– Produce betalactamasas – Tto. elección: Macrólidos o quinolonas
Legionella pneumophyla
• Una de las causas más frecuentes de neumonías en pacientes inmunodeprimidos
• Ha sido la primera infección oportunista en el SIDA • Diagnóstico
– Muestra: • Esputo inducido • lavado broncoalveolar • Biopsia pulmonar.
• Detección de antígeno: Visualización del microorganismo por: – IFD es la más E. – Metenamina de plata – Giemsa.
• Tratamiento de elección: – Pentamidina – cotrimoxazol
Pneumocystis jiroveci
• Mycobacterium tuberculosis, principal agente etiológico. • Mycobacterium bovis, en raras ocasiones. • Bacilo ac. alcohol resistente • Puerta de entrada pulmonar. • Crece en Lowestein-Jensen en 2-3 semanas. • Diagnóstico microbiológico
– Observación directa: • Ziehl-Neelsen • Auramina.
– Cultivo en medio de : • Lowestein- Jensen • Coletsos ( con piruvato) • Medios líquidos
• PCR • Serología ( antígeno 60 ).. No ha dado buenos resultados
Tuberculosis pulmonar
• La gripe es una enfermedad febril, aguda, causada por los virus de la gripe A y B principalmente.
• Pertenecen a la familia Orthomyxoviridae • Son virus RNA y se clasifican en tres tipos: A, B y C El virus gripal A se subdivide en subtipos, en función de las variaciones
antigénicas de dos glucoproteinas de superficie, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N)
• Se han identificado 16 H y 9 N, que se combinan generando subtipos. Los subtipos H1N1, H3N2 son los que infectan al hombre habitualmente
• El subtipo H5N1 produjo la gripe aviar (1997 brote en humanos)sin capacidad de pasar persona persona y los pacientes la adquirieron directamente de las aves.
Virus de la gripe. Microbiología y etiología
• La elevada variabilidad genética de los virus de la gripe es determinante de: la especificidad de los virus para infectar una determinada especie animal, la capacidad de transmisión, la virulencia, la resistencia a los antivíricos y la eficacia vacunal.
• El virus de la gripe A causa epidemias a nivel mundial (pandemias).El virus de la gripe B causa epidemias importantes y el virus de la gripe C causa infecciones respiratorias leves, pero no causa epidemias.
• Las epidemias y pandemias se producen cuando la antigenicidad del virus ha cambiado tanto como para que la inmunidad preexistente de la mayoría de las personas no sea efectiva. La OMS realiza una vigilancia universal de la circulación de los virus de la gripe.
• A comienzos de este año (2013) un nuevo subtipo de gripeA el ( H7 N9) produce un brote de gripe en China, de 134 pacientes diagnosticados 45 fallecen.Es un virus de origen aviar. La principal manifestación clínica es una enf. Respiratoria que deriva en neumonía grave.
Epidemiología de la gripe
• Diagnóstico directo 1.- Detección de antígeno:
• Mediante tests rápidos (ELISA, inmunocromatografía) que detecta gripe A y B (S: 80-90%)
• En caso del nuevo virus de la gripe A H1N1 (pandemia 2009), la sensibilidad de esta prueba es baja y no se recomienda como prueba de cribado
2.- Técnicas de amplificación genómica • Basadas en la reacción en cadena de la polimerasa • La más recomendable es la PCR a tiempo real • La técnica utilizada debe ser capaz de detectar el tipo ( A, B ) y subtipos ( H,
N ) del virus. • Sensibilidad y especificidad muy alta.
3.- Cultivo celular: condiciones de bioseguridad nivel 3
• Diagnóstico indirecto – Interés epidemiológico – Serologías en suero de fase aguda y convalescencia
Métodos diagnósticos de la gripe
• La gripe sin patología previa de base no suele requerir tratamiento específico
• Oseltamivir y zanamivir son inhibidores de la neuraminidasa, que se han mostrado efectivos en casos de gripe A y B, siempre y cuando el tratamiento sea administrado en los primeros días( 48h) tras la aparición de los síntomas
• No obstante, han comenzado a publicarse mutaciones que confieren resistencias a estos fármacos
Tratamiento de la gripe
NO INVASIVAS • Hemocultivo: Simple y específico pero poco sensible, 20-40
% en la neumonía neumocócica • Esputo • Tinción de gram: Permite establecer la calidad de la
muestra:>o = 25 LPN/campo y < 10 cel epiteliales....Muestra representativa de las secreciones bronquiales... válida para cultivo
• Cultivo: Difícil de valorar, útil para gérmenes no colonizadores de la orofaringe.
• Detección de anticuerpos – Sueros pareados ( fase aguda y fase de convalecencia):
Presencia de seroconversión o IgM alta. – Util en: M. pneumoniae, Coxiella burnetti, L . pneumophila,
virus. • Detección de antígenos: ELISA, IFD, contrainmunoelectroforesis. Importante en el diagnóstico de: VRS, Pneumocystis, Legionella,
Neumococo • Técnicas moleculares (PCR): Tuberculosis, virus etc
DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONIA Técnicas microbiológicas
INVASIVAS • Su empleo está justificado:
– Paciente grave – Si el diagnóstico no puede establecerse por otros métodos. – Infección por microorganismos no habituales o multirresistentes. – Se dispone de personal experto.
MUESTRAS OBTENIDAS POR BRONCOSCOPIA • Catéter telescopado(CT)
– Si el paciente no ha recibido tratamiento antibiotico....La presencia de >10 3ufc/ml.....Infección bacteriana.
– Muy utilizada en los pacientes sometidos a ventilación mecánica.
• Lavado broncoalveolar(Técnica menos estandarizada que el CT) – Muy útil en el diagnóstico de: Pneumocystis carinii, hongos, Legionella,
micobacterias. – Cultivos de >104 ufc/ml..........Infección
• Punción transtraqueal • Punción pulmonar aspirativa • Biopsia por toracotomia
DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONIA Técnicas microbiológicas
CULTIVO • Habituales:
– Agar sangre, Agar chocolate, Mc. Conkey, Agar chocolate ( recuento).... En caso de CT, BAL.
• Si se sospecha anaerobios: No son válidas : Esputo, BAL, BAS. Medios de cultivo: Tioglicolato, Wilkins ( anaerobiosis)
• Legionella.....BCYEα • Micobacterias....Lowestein- Jensen o medios líquidos • Hongos......Saboureaud TINCIONES • Gram....Valorar la calidad del esputo • IFD......Legionella, Pneumocystis, etc. • Ziehl-Neelsen o Auramina.......Micobacterias DIAGNOSTICO SEROLOGICO • Virus, Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella DETECCION DE ANTIGENO EN ORINA: Streptococcus
pneumoniae y Legionella pneumophila PCR: Tuberculosis, virus etc
PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS RESPIRATORIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA
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