infeccion urinaria y embarazo expositor dr. jorge g. barboza retana noviembre 2008

INFECCION URINARIAY

EMBARAZO

EXPOSITOREXPOSITORDR. JORGE G. BARBOZA RETANADR. JORGE G. BARBOZA RETANA

Noviembre 2008Noviembre 2008

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

SISTEMA RENAL Órganos retroperitoneales Localización

a ambos lados de la columna por fuera de la línea del psoas entre D12 y L3.

Derecho a 2 cm. más bajo

Medidas 12x6x3 cm. Peso 150 g. hombre y 135 g. mujer

FISIOLOGÍA RENAL

1.3 millones de nefronas Cada nefrona está compuesta de:

un glomérulo un túbulo largo

Función básica extraer : plasma sanguíneo (filtración / secreción) sustancias de desecho (urea, Cr, Ác. úrico y uratos) Mantener equilibrio Na+,K+,Cl-, H+

filtrado convertido en orina

FISIOLOGÍA RENAL

Glomérulo filtra 180 litros diarios, reabsorción volumen final de orina es de 1 a 1.5 litros

En el túbulo contorneado distal se reabsorben glucosa, aminoácidos, pequeñas proteínas, hormonas peptidicas,

vitaminas y el 65% del agua filtrada Alrededor de 30 g. proteínas son reabsorbidas por pinocitosis

La urea es reabsorbida en una proporción de 40-60%. La creatinina secretada por los túbulos, en orina [140] veces

superior a la del plasma

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS

1-Riñón1-Riñón

2-Pelvis renal y ureteros: 2-Pelvis renal y ureteros: hidrouréter fisiológico del embarazo. hidrouréter fisiológico del embarazo.

3-Vejiga3-Vejiga•Más acentuados en el lado derechoMás acentuados en el lado derecho• Más en primigestas y multíparas con Más en primigestas y multíparas con periodos intergenésicos cortosperiodos intergenésicos cortos

RiñónRiñón

Aumenta longitud en 1.5 cm.Aumenta longitud en 1.5 cm.

Aumento del flujo sanguíneoAumento del flujo sanguíneo

Aumento del volumen vascularAumento del volumen vascular

Pelvis renal y ureterosPelvis renal y ureteros

₪ HidrourHidrourééterter del embarazo del embarazo

₪ Hipotonía e hipomovilidad muscularHipotonía e hipomovilidad muscular

₪ MMáás acentuado del lado derechos acentuado del lado derecho

₪ Volumen ureteral aumenta Volumen ureteral aumenta hasta 25 hasta 25 veces lo normalveces lo normal

HIDROURÉTER

1.1. Compresión por: útero grávido, feto, arteria Compresión por: útero grávido, feto, arteria ilíaca y venas ováricasilíaca y venas ováricas

2.2. Cambios hormonales por aumento de Cambios hormonales por aumento de progesterona, gonadotrofinas y estrógenosprogesterona, gonadotrofinas y estrógenos

3.3. Engrosamiento de las paredes desde la 7Engrosamiento de las paredes desde la 7mama semanasemana

VejigaVejiga₪ Tono aumentado por efecto progestacionalTono aumentado por efecto progestacional₪ Aumenta su capacidad al dobleAumenta su capacidad al doble₪ Hiperplasia e hipertrofia muscular del Hiperplasia e hipertrofia muscular del

trígono por efecto estrogénicotrígono por efecto estrogénico₪ Desplazada hacia arriba y adelanteDesplazada hacia arriba y adelante₪ Facilita reflujo vésico ureteralFacilita reflujo vésico ureteral

Infecciones genitourinarias mInfecciones genitourinarias más frecuentes s frecuentes durante el embardurante el embarazo son:zo son:

CorioamnioitisCorioamnioitisEndometritis puerperalEndometritis puerperalAborto sépticoAborto sépticoPielonefritisPielonefritis

7.6% de todas las muertes maternas en USA.7.6% de todas las muertes maternas en USA.Infección urinaria causa importante de morbi-Infección urinaria causa importante de morbi-mortalidad maternamortalidad materna

10-20% mujeres al menos un episodio de ITU10-20% mujeres al menos un episodio de ITU PrevalenciaPrevalencia

1% en la edad escolar1% en la edad escolar5% a los 20 años, inicio de las relaciones sexuales y los 5% a los 20 años, inicio de las relaciones sexuales y los embarazosembarazos1-2% por cada década de vida1-2% por cada década de vida70 años más del 10% Bacteriuria Asintomática 70 años más del 10% Bacteriuria Asintomática

Importancia por riesgo de:Importancia por riesgo de:BacteriemiaBacteriemiaLesión renal progresiva e irreversible y recurrenciasLesión renal progresiva e irreversible y recurrenciasTx. y profilaxis a menudo difíciles Tx. y profilaxis a menudo difíciles

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

Factores de la vía urinariaFactores de la vía urinaria ObstrucciónObstrucción CálculosCálculos

Reflujo vesiculoureteralReflujo vesiculoureteral Sondas y manipulación genitourinariaSondas y manipulación genitourinaria Anomalías congénitas y neurológicas de vejiga y uretraAnomalías congénitas y neurológicas de vejiga y uretra EmbarazoEmbarazo Traumatismo renalTraumatismo renal D.M.D.M. Virulencia bacterianaVirulencia bacteriana Presencia de proteínas que se unen a receptores en las Presencia de proteínas que se unen a receptores en las

células epiteliales (fimbrias P y 1, adhesinascélulas epiteliales (fimbrias P y 1, adhesinas))

EPIDEMIOLOGIA Prevalencia de B.A. 5-10% Prevalencia de B.A. 5-10% (en población general)(en población general)

20-40% B.A. no tratadas desarrollan 20-40% B.A. no tratadas desarrollan Pielonefritis Aguda.Pielonefritis Aguda.

Relación entre B.A. con riesgo de parto pretérmino y efectos adversos fetales

Menos del 1% de pacientes con urocultivo Menos del 1% de pacientes con urocultivo negativo inicial desarrollan pielonefritisnegativo inicial desarrollan pielonefritis

EPIDEMIOLOGIA14 veces más frecuente en mujeres que en 14 veces más frecuente en mujeres que en

hombreshombresStanley resume así las causas:Stanley resume así las causas: Uretra femenina cortaUretra femenina corta tercio externo de la uretra contaminado por tercio externo de la uretra contaminado por

patógenos de la vagina y rectopatógenos de la vagina y recto La La mujer no evacua completamente la vejiga mujer no evacua completamente la vejiga

(normalmente la mujer orina por revalsamiento)(normalmente la mujer orina por revalsamiento) Movilización de Movilización de bacterias a la vejiga por coitobacterias a la vejiga por coito

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA Bacilos gram negativos E. coli 65-80% (el germen más común)Bacilos gram negativos E. coli 65-80% (el germen más común)

KlebsiellaKlebsiella

Proteus mirabilisProteus mirabilis

Estafilococos Estafilococos

Estreptococos Beta hemolíticosEstreptococos Beta hemolíticos

PseudomonaPseudomona

SerratiaSerratia

CitrobacterCitrobacter

Cándida en menos del 1%Cándida en menos del 1%

ClamydiaClamydia

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA Vía ascendente

migración de bacterias por la uretra, 90% de los casosmigración de bacterias por la uretra, 90% de los casos

Vía descendente o hematógena aumento volumen sanguíneo (20-25% del G.C.)aumento volumen sanguíneo (20-25% del G.C.) elevada presión hidrostática intracapilarelevada presión hidrostática intracapilar

Vía linfática interconexión de conductos linfáticos sin confirmación interconexión de conductos linfáticos sin confirmación

experimental convincenteexperimental convincente

BACTERIURIA ASINTOMATICA

20-40% de embarazadas con infección latente 20-40% de embarazadas con infección latente no tratada desarrollan pielonefritisno tratada desarrollan pielonefritis

Tratamiento disminuye incidencia de pielonefritis Tratamiento disminuye incidencia de pielonefritis en 3-4%en 3-4%

Tasa de mortalidad neonatal y premadurez es 2 Tasa de mortalidad neonatal y premadurez es 2 a 3 veces mayor en ptes con B.A.a 3 veces mayor en ptes con B.A.

Ver abajo la definición!!Ver abajo la definición!!

CISTITIS AGUDA

SíntomasSíntomas

Disuria Disuria Tenesmo vesicalTenesmo vesical PolaquiuriaPolaquiuria Molestias Molestias

suprapubicassuprapubicas

DiagnósticoDiagnóstico

Disuria significativaDisuria significativa Hematuria Hematuria

macroscópicamacroscópica Urocultivo positivoUrocultivo positivo Ausencia de síntomas Ausencia de síntomas

sistémicossistémicos

CISTITIS AGUDA

Incidencia 0.3 A 1.3% de los embarazosIncidencia 0.3 A 1.3% de los embarazos

Harris en 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4%Harris en 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4%

2/3 ptes con urocultivo negativo2/3 ptes con urocultivo negativo

Se desarrolla frecuentemente de nuevo en Se desarrolla frecuentemente de nuevo en los siguientes embarazoslos siguientes embarazos

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

CONCEPTO

Infección del tracto urinario superior cuyo Infección del tracto urinario superior cuyo diagnóstico es clínico y corresponde al diagnóstico es clínico y corresponde al síndrome que acompaña a la respuesta síndrome que acompaña a la respuesta inflamatoria ante la invasión bacteriana del inflamatoria ante la invasión bacteriana del parénquima renalparénquima renal

CRITERIOS

Inflamación del parénquima renalInflamación del parénquima renal

Urocultivo con mUrocultivo con más de 100.000 colonias por s de 100.000 colonias por cc de un único patógenocc de un único patógeno

Hemocultivo positivo en el 15% de los casosHemocultivo positivo en el 15% de los casos

Manifestaciones clínicas de infección de vías Manifestaciones clínicas de infección de vías urinarias inferiores (40%)urinarias inferiores (40%)

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Estafilococo mEstafilococo máás agresivo que E. colis agresivo que E. coli

Mayor incidencia de afección de vías Mayor incidencia de afección de vías urinarias superiores 41-51% comparado con urinarias superiores 41-51% comparado con E. coli con un 16%E. coli con un 16%

Clamydia causa 34% de infeccionesClamydia causa 34% de infecciones en en ausencia de bacteriuria significativaausencia de bacteriuria significativa

UROPATOGENOS EN PIELONEFRITIS AGUDA Y

EMBARAZO

Eschericia coliEschericia coli

Proteus mirabilisProteus mirabilis

Klebsiella speciesKlebsiella species

Enterobacter speciesEnterobacter species

Staphylococcus saprophiticusStaphylococcus saprophiticus

Streptococcus Grupo Beta hemolyticStreptococcus Grupo Beta hemolytic

86%86%

Millar LK, Wing DA, Paul RH, et al. Obstet Gynecol 86:560-564. 1995

Mecanismo de colonización de E. coli

En el En el uroepiteliouroepitelio hay hay receptores específicos para la receptores específicos para la fijación de serotipos del gérmenfijación de serotipos del gérmen provistos de provistos de filamentos de naturaleza proteica (filamentos de naturaleza proteica (pilipili o fimbrias) o fimbrias)

La mejor estudiada es la La mejor estudiada es la fimbria Pfimbria P son resistentes a la manosason resistentes a la manosa fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y cepas de fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y cepas de E. E.

coli coli productoras de pielonefritis, en especial en las formas productoras de pielonefritis, en especial en las formas bacteriémicasbacteriémicas

INCIDENCIAINCIDENCIA1-2% durante el embarazo1-2% durante el embarazo

Complicación mComplicación méédica infecciosadica infecciosa más frecuente del más frecuente del embarazoembarazo

40% B. A. no tratada desarrollan pielonefritis 40% B. A. no tratada desarrollan pielonefritis

70-80% con antecedente de B. A.70-80% con antecedente de B. A.

4% a 0.8% con screening de rutina y tx. B.A4% a 0.8% con screening de rutina y tx. B.A..

20-30% infección urinaria recurrente durante el 20-30% infección urinaria recurrente durante el mismo embarazo (obligatorio hacer examen de orina mismo embarazo (obligatorio hacer examen de orina control)control)

PIELONEFRITIS AGUDAPIELONEFRITIS AGUDA

PeriodoPeriodo NNo.o. de casos de casos PorcentajePorcentaje

PospartoPosparto

AntepartoAnteparto

I trimestreI trimestre

II trimestreII trimestre

III trimestreIII trimestre

174 174

482482

222222

217217

27 (8-19)27 (8-19)

Gilstrap LC, Cunnigham FG, Whalley PJ: Acute pyelonephritis in pregnancy:An anterospective study. Obstet Gynecol 57:409-413, 1981

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASFiebreFiebreEscalofríosEscalofríosTaquicardia materna y fetalTaquicardia materna y fetalAtaque al estado generalAtaque al estado generalNáuseasNáuseasVómitosVómitosSíntomas de vías urinarias bajas (no siempre)Síntomas de vías urinarias bajas (no siempre)Dolor en ángulos costovertebrales 40% Dolor en ángulos costovertebrales 40% (no siempre)(no siempre)

Dolor costovertebralDolor costovertebral

54% de PNA: lado derecho54% de PNA: lado derecho

16% de PNA: lado izquierdo16% de PNA: lado izquierdo

25% de PNA: bilaterales25% de PNA: bilaterales

LABORATORIOLABORATORIOUrocultivo positivo (80% uno, 95% dos)

a) establecer el diagnóstico de certeza

b) identificar el agente causal

c) conocer su sensibilidad a los antibióticos

d) confirmar la curación bacteriológica

PiuriaPiuriapresencia de más de 10 leucocitos/ml. se correlaciona con más presencia de más de 10 leucocitos/ml. se correlaciona con más de 10de 1055 UFC/ml. de orina (bacteriuria significativa) UFC/ml. de orina (bacteriuria significativa)

LeucocitosisLeucocitosis

20% 20% creatininacreatinina > 1mg/dl. > 1mg/dl.

25% 25% aclaramiento de creatininaaclaramiento de creatinina < 80 ml./ minuto < 80 ml./ minuto

LABORATORIOLABORATORIOCilindros leucocitariosCilindros leucocitarios

sugiere afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta sugiere afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis. pielonefritis.

Test de reducción de nitratos de GriessTest de reducción de nitratos de Griess Las Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritosenterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos

Test esterasa leucocitariaTest esterasa leucocitaria un método sencillo para determinar un método sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativala presencia de bacteriuria significativa

• es un test poco sensiblees un test poco sensible

• un resultado negativo no excluye ITUun resultado negativo no excluye ITU

Hemocultivo (en el 15% está positivo)Hemocultivo (en el 15% está positivo)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neumonía lobar derecha baja

Hepatitis

Pancreatitis

Colecistitis

Gastroenteritis

Apendicitis

Corioamniotis

Ureterolitiasis

Parto pretérminoDPPNI (desprendimiento)

Disfunción músculo esquelética

COMPLICACIONES MATERNAS25% con alteración de múltiples sistemas orgánicos25% con alteración de múltiples sistemas orgánicos

a) a) Shock sépticoShock séptico: 10-15% bacteriemia: 10-15% bacteriemia b) b) Disfunción renalDisfunción renal: 25% : 25%

Creatinina > de 1 mg/dl----Aclar. Creat. < 80 ml./min.Creatinina > de 1 mg/dl----Aclar. Creat. < 80 ml./min. c) c) Alteraciones hematológicasAlteraciones hematológicas

Endotoxemia causa hemólisis anemia 25-66%Endotoxemia causa hemólisis anemia 25-66% Trombocitopenia grave es infrecuente, hallazgo de mal pronósticoTrombocitopenia grave es infrecuente, hallazgo de mal pronóstico

d) d) Lesión pulmonarLesión pulmonar: 2-8% de las formas graves desarrollan : 2-8% de las formas graves desarrollan alguna manifestación de insuficiencia respiratoria. Es más alguna manifestación de insuficiencia respiratoria. Es más probable por probable por Klebsiella pneumonaeKlebsiella pneumonae

COMPLICACIONES MATERNAS Hipertensión 10-15% pielonefritis crónica Insuficiencia renal 1 de 3.000 casos 35-60% b. persistente sino se trata la B. A. 20-30% b. persistente si se ha tratado

COMPLICACIONES FETALES

Parto pretérminoParto pretérmino 20-50% casos sin tx.20-50% casos sin tx.

15% con tx. adecuado15% con tx. adecuado

Aumento de morbi-mortalidad perinatalAumento de morbi-mortalidad perinatal

CONSECUENCIAS PERINATALESLabor y parto pretérminoLabor y parto pretérminoExtensión directa de la infecciónExtensión directa de la infecciónCompromiso placentario y/o miometrialCompromiso placentario y/o miometrialCorioamnioitisCorioamnioitisRPMRPMBajo peso al nacerBajo peso al nacerMenor edad gestacionalMenor edad gestacionalInfección neonatalInfección neonatalFiebre post-partoFiebre post-parto

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

En teoría casi todos los casos pueden ser En teoría casi todos los casos pueden ser prevenidos mediante la identificación y prevenidos mediante la identificación y tratamiento de las pacientes con B.A.tratamiento de las pacientes con B.A.

67 a 80% pueden ser prevenidos con un Tx. 67 a 80% pueden ser prevenidos con un Tx. oportuno de la B.A.oportuno de la B.A.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOTRATAMIENTO ANTIMICROBIANODebe tener:Debe tener:

Efecto mínimo en la flora fecal y vaginalEfecto mínimo en la flora fecal y vaginalEspectro adecuadoEspectro adecuadoAlta concentración urinariaAlta concentración urinariaBaja concentración en sangreBaja concentración en sangreMantener la terapia en forma breve y no tóxicaMantener la terapia en forma breve y no tóxicaGuiada por sensibilidad antimicrobianaGuiada por sensibilidad antimicrobianaBajo costo y disponibilidad de los mismosBajo costo y disponibilidad de los mismos

TRATAMIENTO

CISTITIS AGUDA

Y BACTERIURIA ASINTOMATICA

• TERAPIA MONODOSIS

• TERAPIA DE 3 DIAS

• TERAPIA DE 7 A 10 DIAS

TRATAMIENTO

MONODOSIS

EFECTIVIDAD 50-60%

AMPICILINA 2GRAMOS V.O. AMOXICILINA 2 CRAMOS V.O. CEFALEXINA 2 GRAMOS V.O.

TRATAMIENTO

TERAPIA DE 3 DIAS

EFECTIVIDAD DE 94%

NITROFURANTOINA 100 MG C/6 HORAS AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS

TRATAMIENTO

TERAPIA DE 7 A 10 DIAS

EFECTIVIDAD DE 70-98%

AMPICILINA 500 MG C/6 HORAS AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS AMOXI+AC. CLAVULONICO 250-125 MG C/8 HORAS CEFALEXINA 500 MG C/6 HORAS NITROFURANTOINA 50-100 MG C/6 HORAS

TRATAMIENTO

Idealmente un periodo de observación de 23 horasTolerancia de medicamentos oralesNo signos o síntomas de sepsisNo evidencia de disfunción renalDisponibilidad de cuidado en el hogar

El criterio del manejo ambulatorio de esta entidad es el siguiente

TRATAMIENTO

HospitalizaciónHospitalización Hidratación líquidos intravenososHidratación líquidos intravenosos

suero fisiológico o lactato de Ringer.suero fisiológico o lactato de Ringer.

Monitorización de diuresis y signos vitalesMonitorización de diuresis y signos vitales Recuento sanguíneo completo y creatinina Recuento sanguíneo completo y creatinina séricasérica Uro y hemocultivosUro y hemocultivos

TRATAMIENTO Antimicrobianos endovenosos Antimicrobianos endovenosos Urocultivo con PSAUrocultivo con PSA Duración del tratamiento 14 díasDuración del tratamiento 14 días Vía oral luego de 3 días sin fiebreVía oral luego de 3 días sin fiebre

TERAPIA ANTIBIOTICA PIELONEFRITIS EN EMBARAZO

AmpicilinaAmpicilina

GentamicinaGentamicina

2 g. IV c/6 horas2 g. IV c/6 horas

3-5 mg./Kg./día 3 dosis3-5 mg./Kg./día 3 dosis

CefazolinaCefazolina 1 g. IV c/8 horas1 g. IV c/8 horas

CeftriaxoneCeftriaxone 1-2 g. IV o IM c/ 24 horas1-2 g. IV o IM c/ 24 horas

MezlocilinaMezlocilina 1-3 g. IV c/6 horas1-3 g. IV c/6 horas

PiperacilinaPiperacilina 4 g. IV c/8 horas4 g. IV c/8 horas

INFECCIÓN URINARIA POSPARTOINFECCIÓN URINARIA POSPARTO Incidencia 3 y 7%. Incidencia 3 y 7%. 11erer día un 17% de las puérperas tienen B. A. día un 17% de las puérperas tienen B. A.

resolución espontáneamente en el 75% resolución espontáneamente en el 75% La La pielonefritis se evidencia al 3pielonefritis se evidencia al 3eroero o 4 o 4toto día día Factores predisponentes: Factores predisponentes:

parto operatorio, desgarros del canal de parto, parto operatorio, desgarros del canal de parto, retención urinaria, cateterismo, trauma vesical, retención urinaria, cateterismo, trauma vesical, trabajo de parto prolongado y anestesia por trabajo de parto prolongado y anestesia por conducciónconducción

Agente causal: E. coli. en el 80-90%Agente causal: E. coli. en el 80-90%

PIELONEFRITIS CRONICA

También llamada nefropatía por reflujo También llamada nefropatía por reflujo Dx. fundamentalmente radiológico, caracterizado por:Dx. fundamentalmente radiológico, caracterizado por:

Cicatrices renalesCicatrices renales Cambios destructivos en el sistema calicialCambios destructivos en el sistema calicial

Pueden existir, o no, síntomas clínicos recurrentesPueden existir, o no, síntomas clínicos recurrentes No necesariamente se encuentra bacteriuria en el No necesariamente se encuentra bacteriuria en el

momento del Dx. momento del Dx. En países subdesarrollados, responsable del 8-10% de En países subdesarrollados, responsable del 8-10% de

las insuficiencias renales terminales las insuficiencias renales terminales

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