infección congénita por citomegalovirus
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Infección congénita por Citomegalovirus
Dr. Herberth Maldonado Briones
Fellow Infectología Pediátrica
CMV Herpesvirus ADN
Genoma se encuentra dividido en región única corta y larga (Ul y Us)
Ul se encuentran los genes importantes para terapia antiviral incluyendo ganciclovir
Ul 54 es una DNA polimerasa
Ul 97 es una fosfotransferasa que fosforila ganciclovir a su metabolito activo
Infecta fibroblastos, células epiteliales, células endoteliales, macrófagos y miocitos
Se desconoce periodo de incubación pero puede ser de 1 a 2 meses
Epidemiología
Seres humanos son el único reservorio conocido de CMV Transmisión a través de secreciones y fluidos Seroprevalencia varía según la región Los factores de riesgo asociados son: Nivel socioeconómico
de la madre bajo, Primoinfección durante la gestación (> 1er. Trimestre), Inicio temprano de relaciones sexuales de la madre, Edad materna menor de 20 años, Madre soltera, cuidado de niños menores de 2 años
CMV es la Infección congénita mas frecuente en países desarrollados
Causa principal de sordera neurosensorial y trastornos del neurodesarrollo
de Jong EP, Vossen ACTM, Walther FJ, et al. How to use… neonatal TORCH. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:93–98.
Transmisión Durante embarazo, perinatal o posnatalmente Infección primaria en la madre durante el embarazo
tiene una tasa de transmisión del 40% Reactivación de CMV puede llevar a infección
congénita en 1% (diferente cepa), secuelas menos severas
Precauciones estándar e higiene de manos son suficientes para prevenir la transmisión
Infección posnatal: sepsis-like, incluyendo síntomas respiratorios, hepatomegalia, trombocitopenia, neutropenia y linfocitosis.
Gabriele Halwachs-Baumann. Congenital Cytomegalovirus Infection. Epidemiology, Diagnosis, Therapy
Manifestaciones clínicas
90% asintomáticos
10% manifiestan afección de múltiples órganos
Gabriele Halwachs-Baumann. Congenital Cytomegalovirus Infection. Epidemiology, Diagnosis, Therapy
Infección congénita en recién nacidos de muy bajo peso
18 de 4594 RN MBPN tenían infección congénita por CMV
RN - MBPN con más sordera al screening (67% vs 9%, P .0001) y confirmada al seguimiento (83% vs 2.1%, P , .0001)
Asociada a anomalía en neuroimagen (72% vs 25%, P , .0001) y retraso en el desarrollo motor (43% vs 9%, P = .02)
No asociado a mortalidad Turner KM, Lee HC, Boppana SB, Carlo WA, Randolph DA. Incidence and impact of CMV
infection in very low birth weight infants. Pediatrics. 2014 Mar;133(3):e609-15.
Diagnóstico: screening
In útero: Anticuerpos IgM en sangre fetal o aislamiento del virus en líquido amniótico.
Posnatal
Diagnóstico: screening
Método diagnóstico neonatal
Detección del virus excretado en fluidos: orina (carga viral más alta), saliva o sangre
2 a 3 semanas de vida
Carga viral en orina o saliva no correlaciona con severidad clínica
Carga viral en sangre, ALAT, ASAT se correlaciona con infección activa
ADN en LCR presente en niños con compromiso neurológico
Estudios adicionales
Hematología completa (Plaquetas <100,000 plt/µl)
Enzimas hepáticas: ALAT, ASAT (↑80U/L)
Bilirrubina directa (>2mg/dl)
Frote periférico (linfocitosis atípica, anemia hemolítica)
Serología cuantitativa IgM e IgG a CMV en la madre e hijo
Proteínas LCR (<120mg/dl)
Fondo de ojo
Potenciales evocados auditivos
TAC Cerebral
Rayos X de tórax
Criterios diagnósticos
Presencia o no de manifestaciones clínicas
Serología IgM positiva en un recién nacido menor de 3 semanas
PCR a CMV positiva de orina, saliva, sangre o LCR en un recién nacido menor de 3 semanas
Títulos IgG negativos en la madre y niño excluyen la infección por CMV
Gandhi RS, Fernandez-Alvarez JR, Rabe H (2010) Management of congenital cytomegalovirus infection: an evidence-based approach. Acta Paediatr 99:509–515
Tratamiento
Porque en la mucha sabiduría hay mucha angustia, y quien aumenta el conocimiento, aumenta el dolor.
Eclesiastés 1:18
El simple todo lo cree, pero el prudente mira bien sus pasos.
Proverbios 14:15
Primum non nocere(First, do no harm)
Scribonius Largus, 50 ad
Tratamiento: ensayos randomizados Mejoría y estabilización de sordera
Supresión viral
Efecto beneficioso en coriorretinitis
Terapia no debe exceder las 6 semanas
Recomendación basada en evidencia
Gandhi RS, Fernandez-Alvarez JR, Rabe H (2010) Management of congenital cytomegalovirusinfection: an evidence-based approach. Acta Paediatr 99:509–515
Impacto de terapia con ganciclovir en neurodesarrollo 100 neonatos en estudio fase III ganciclovir en CMV congénito con
afección SNC, 6 semanas de tratamiento o no tratamiento
Test Denver a las 6 semanas, 6 meses y 12 meses
A los 6 meses número de retrasos 4.46 vs 7.51 (p=0.02)
A los 12 meses número de retrasos 10.06 vs 17.14 (p=0.007)
Oliver SE, Cloud GA, Sánchez PJ. National Institute of Allergy, Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Neurodevelopmental outcomes following ganciclovir therapy in symptomatic congenital cytomegalovirus infections involving the central nervous system. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S22-6.
Comparación del efecto terapeútico de diferentes dosis de ganciclovir para el tratamiento de CMV congénito
167 neonatos con infección por CMV asignados a recibir ganciclovir dosis alta 7.5 mg/kg en inducción y 5 mg/kg en mantenimiento (n=79) y dosis baja 5 mg/kg en inducción y mantenimiento (n=88)
Negativización CMV-IgM 93.8% vs 93.1
Negativización ADN-CMV 80.8% vs 86.7% (P>0.05)
Efectos adversos: vómitos 2.3% vs 11.4%
Neutropenia 5.7% vs 16.5%
Incremento en plaquetas 8% vs 18.9% (P<0.05).
He XR, Chen PY, Wang T, Xie ZD, Hu JT, Bo T, Ge JF. [Comparison of therapeutic effect of different doses of ganciclovir for neonatal congenital cytomegalovirus infection]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2009 Aug;11(8):641-4.
Diferentes dosificaciones de Ganciclovir para el tratamiento de CMV congénito 37 neonatos con infección congénita randomizados para recibir
Ganciclovir dosis alta (n = 19) y dosis baja (n = 18)
Dosis alta 7.5 mg/kg (inducción) y mantenimiento 10 mg/kg
Dosis baja 5 mg/kg en inducción y mantenimiento
Eficacia y efectos adversos fueron observados
Negativización IgM de 89.5% vs 73%
No diferencia en tasa de negativización de carga viral plasmática (77%)
Neutropenia, anemia y trombocitopenia fueron menores en el grupo de dosis baja (P < 0.05)
Hong-Bin Z, Feng-Xian Z, Cai-Ping G. [Different dosages Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection in neonatal]. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 2012 Feb;26(1):57-9.
Tratamiento fuera del período neonatal Estudio realizado en España del 2008 al 2010
13 casos incluidos
Todos recibieron valganciclovir, 4 también ganciclovir intravenoso
Media de tratamiento de valganciclovir fue de 6 meses
Seis pacientes cursaron con neutropenia, ninguno requirió estimulante de colonias
11 niños (85%) tenían defectos auditivos al inicio, comparado con 50% al año
Por oídos, 18 tenían afección al inicio (7 leve, 3 moderado, 8 severa), a los 12 meses 9 estaban estables, 7 mejoraron y ninguno empeoró.
En 8 oídos normales al inicio, no se documentó ningún deterioro.
del Rosal T, Baquero-Artigao F, Blázquez D, Noguera-Julian A, Moreno-Pérez D, Reyes A, Vilas J. Treatment of
symptomatic congenital cytomegalovirus infection beyond the neonatal period. J Clin Virol. 2012 Sep;55(1):72-4.
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