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Implicaciones éticas de los sesgos en investigación: el caso de la epidemiología nutricional

Miguel Ruiz-Canela

Universidad de Navarra, España

Bogotá (Colombia), 26 de abril de 2019

Miguel Ruiz-Canela. Bogotá. 26.04.2019

La nutrición, el principal factor de riesgo de mortalidad en el mundo 1

Porcentaje

de muertes

atribuible a

dieta no óptima

La dieta poco saludable es el principal factor de riesgo de muerte a nivel mundial:

Número de muertes por grupos de alimentos a nivel mundial:

Y en Colombia, la dieta ocupa el segundo lugar:

https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/

JAMA. 2012;307:1273-83

Albert Einstein:

• A clever person solves a problem

• A wise person avoids it

Ideal CV Health

METRICS

1. Never smoking

2. BMI < 25 kg/m2

3. Phys. Act >149 min/wk

4. Healthy Eating >3/5

5. Total chol. <200 mg/dl

6. BP < 120/80 mmHg

7. Fasting glucose < 100

Paralelismo entre tabaco y nutrición2

La obesidad (dieta poco saludable + sedentarismo) está superando al tabaco como principal factor de riesgo en muchos países

Our findings show that suboptimal dietis responsible for more deaths than anyother risks globally, including tobaccosmoking, highlighting the urgent needfor improving human diet acrossnations.

El diseño epidemiológico observacional es cuestionado

Sir A. Bradford Hill

Braddord Hill y el ensayo sobre estreptomicina y tuberculosis

"Escribí en un pedazo de papel T (Tratamiento) o C

(Control) y lo puse en un sobre cerrado. Después de

que [los médicos] decida si es el paciente adecuado

para ingresar en el ensayo; abrirá el sobre, y no lo

sabrá hasta que se abra el sobre en qué grupo irá el

paciente ".

Braddord Hill y el estudio de casos y controles sobre tabaco y cáncer de pulmón

El estudio de casos y controles de Doll y Hill cuestionado (II)

Una crítica fue que la evidencia procedía de un estudio observacional y no confirmado por un estudio experimental.

Asociación vs relación casusal

Keating, Conrad. Smoking Kills . Signal Books Ltd..

We think that everyone might benefit ifthe most radical protagonists of

evidence based medicine organisedand participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.

BMJ 2003;327:1459-61

Fuerza de asociación

Secuencia temporal

Gradualidad

Consistencia

Coherencia

Plausibilidad biológica

Especificidad

Analogía

Evidencia experimental

Criterios de causalidad

Sir A. Bradford Hill

Críticas a la epidemiología nutricional

•Tendencia a sospechar de la epidemiología

•Gran desconocimiento de sus métodos

•Crecimiento metástasico: malos meta-análisis

•Rigidez de pensamiento: RCT and only RCT

•Equiparar dietas a fármacos

•Criticar que FFQ no miden bien•FFQ: No tanto medir, sino clasificar (ranking)•Los biomarcadores no son perfectos•Los food records tampoco (+ no factibles)•Ajuste por energía + medidas repetidas

Humo tabaco:

7000 sustancias químicas

69 compuestos carcinógenos

250000 alimentos diferentes

Cadena de alimentación….

Exposoma: todas las exposiciones que afectan a un individuo

En nutrición Con fármacos

Exposición Compleja, interacción alimentos y nutrientes

Individual, compuesto químico

Placebo No es posible Si es posible

Pérdidas Moderada-alta Moderada-baja

Cegamiento No es posible Fácil

Adhesión Difícil (más a largo plazo) Moderada-alta

Estudios de intervención en nutrición

Desventajas de los estudios de cohorte frente a los estudios de intervención

1. Mayor sesgo de confusión

2. Exposición no controlada por el investigador (sesgo de información)

3. Pérdidas durante el seguimiento pueden ser mayores

4. Peor calidad en general de la información recogida

Ventajas frente a los estudios de intervención

1. Suelen tener mayor tamaño muestral y seguimiento

2. Permiten mayor contraste entre exposición

3. Pueden tener mayor validez externa

Los conflictos de interesesBig Food recuerda aBig Tobacco

Epidemiología analítica - mortalidad

Críticas del estudio de Doll y Hill por las tabacaleras

El trabajo de Doll y Hill fue criticado por las compañías tabacaleras por ser "no científico", y cuando se reunió el comité asesor del gobierno para combatir el cáncer en marzo de 1956, decidió que no había ocurrido nada que provocara que el comité modificara o fortaleciera su recomendación sobre el tabaco.

Keating, Conrad. Smoking Kills . Signal Books Ltd..

Desde el principio…

Ejemplo BEBIDAS AZUCARADAS Y OBESIDAD

Use of Hill’s guidelines (1) is irrelevant in the instance of the

effects of SSBs on weight because randomized trials can be

done (and have been done). In such situations, the ‘totality’ of

the evidence, including evidence that is not probative, should

not be relied upon for drawing conclusions of causation in

favour of the probative studies.

“Because prospective cohort studies address dietary

determinants of long-term weight gain and chronic diseases,

whereas randomized clinical trials typically evaluate short-term

effects of specific interventions on weight change, both types of

evidence are critical in evaluating causality”

Evidence to date is equivocal in showing that decreasing SSB

consumption will reduce the prevalence of obesity. Although

new evidence suggests that an effect may yet be demonstrable

in some populations, the integrated effect size estimate

remains very small and of equivocal statistical significance.

“While recognizing that the evidence of harm on health against

SSBs is strong, we should avoid the trap of waiting for absolute

proof before allowing public health action to be taken.

El estudio PREDIMED: de 2013 A 20183

Ros et al.

Adv Nutr.

2014;5:330S-6S

NEJM 2013

N Engl J Med 2013;368:1279-90Altmetric 3,078 // Citations: 1,608 (google scholar)

[Up to March 24, 2016]

www.predimed.es

• The 2nd enrolled partners of a previous participant (n=425)

represented 5.7% of PREDIMED participants, with %:

• control group(advice to reduce fat): 4.8%

• Mediterranean diet group+EVOO: 6.7%

• Mediterranean diet group+nuts: 5.5%

• Assigning all participants in a household to the same

diet was viewed as the best approach to achieve

dietary changes in the household.

allocation by clusters (by small clinics), instead of individual allocation of some participants at 1 of 11 study sites (site D), affecting 467 participants (6.2% of total PREDIMED participants) in 11 clinics:

• 2 allocated to Mediterranean diet+EVOO

• 5 allocated to Mediterranean diet + nuts

• 4 allocated to control

Other issues...

• Another site (site I), conducted the intervention in participants from 11 clinics (out of 37 clinics) for only one arm of the trial in each clinic (on a total of 247 participants, 22.6% of that site).

• An apparent inconsistent use of randomization tables was done at another site (site B).

• Balanced covariables in these 2 centers at baseline.

https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/2018/06/22/predimed-retraction-republication/

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2018/06/15/10/21/primary-prevention-of-cvd-with-a-mediterranean

“the advantage of this approach is that the medical and scientific community is not left in limbo, not knowing whether a reanalysis will show no effect, a blunted effect, or the same effect, on the primary and important secondary outcomes”.

It should be considered by journal editors in the interests of readers, research users, and the scientifi c community.

Retraction due to an honest error in the form of a miscalculation or misclassification can be followed byrepublication of a corrected paper.

• La nutrición es el principal factor que determina la salud

• El rigor metodológico es necesario para lograr resultados científicos válidos

• Hay que saber valorar la evidencia científica disponible, reconociendo las limitaciones y la existencia de conflictos de intereses

• La salud de la población exige poner en marcha políticas de salud pública con la mejor evidencia (aunque no perfecta) disponible

En conclusión…

¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!

Strength of association

Consistency

Specificity

Temporal sequence

Graduality

Biological plausibility

Coherence

Experimental evidence

Analogy

Causality

Causality-2

Causality-3

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