implementació de la tècnica del gangli sentinella en el ... · sessiÓ conjunta amb la societat...

SESSIÓ CONJUNTA AMB LA SOCIETAT CATALANA D'ANATOMIA

PATOLÒGICA: “PATOLOGIA TIROÏDAL, UNA VISIÓ

GLOBAL”

Implementació de la tècnicadel gangli sentinella en el

carcinoma papil.lar de tiroides

Carmela Iglesias Felipciglesias@vhebron.net

GUIÓ 1. PER QUÈ necessitem

millorar el diagnòstic de l’afectació ganglionar en CPT?

2. COM podem fer-ho? Noves oportunitats tecnològiques

3. QUÈ hem fet a dia d’avui?

4. ON volem arribar?

1. PER QUÈ necessitem millorar el diagnòstic?

El tractament quirúrgic estàndard del CPT és la tiroïdectomia total (TT) amb/senselimfadenectomia del compartiment central (LCC)

La LCC serà profilàctica en cas de no haver-se demostrat pre-quirúrgicament lapresència de metàstasi ganglionar

La TT+LCC té més risc de seqüeles que la TT aïllada (hipoparatiroïdisme...) Només en el 20-25% de les LCC profilàctiques s’acabarà demostrant metàstasi

ganglionar

NECESSITEM MILLORAR EL DIAGNÒSTIC DE L’ESTAT GANGLIONAR PER PODER PLANTEJAR UNA CIRURGIA MÉS “PERSONALITZADA”, EVITANT LIMFADENECTOMIES INNECESSÀRIES

•DIAGNÒSTIC PRE-QUIRÚRGIC DE METÀSTASI GANGLIONARS

•LIMFADENECTOMIA TERAPÈUTICA

• Molt bon rendiment en el maneigdiagnòstic del nòdul tiroïdal

• Bon rendiment en el diagnòstic de metàstasiganglionar en el compartiment lateral

• Baix rendiment en el diagnòstic demetàstasi en el compartiment central

LIMFADENECTOMÍA SELECTIVA: GANGLI SENTINELLA

El GS és, per la seva localitzacióanatòmica i per les característiquesdel drenatge limfàtic del tumor, elprimer estadi de disseminaciómetastàtica

Si el GS és negatiu ho seran també laresta de ganglis limfàtics, donat queles cèl.lules metastàtiques han depassar-hi ineludiblement abans dedisseminar-se a territoris mésallunyats

L’estudi histològic del GS permetuna selecció ganglionar “funcional”,restringint l’anàlisi a pocs ganglis ipermetent que aquest sigui mésexhaustiu, centrant els “esforços” al’estudi dels ganglis que tenen majorprobabilitat d’estar afectats

GS en CPT

La tècnica GS aplicada al CPT té un valorpredictiu alt respecte l’afectació ganglionartotal

El GS s’hauria d’analitzarintraoperatòriament, la qual cosa és factibleaplicant-hi la metodologia convencionalusada en d’altres neoplàsies (mama, etc...)

Permet detectar ganglis en territoris fora dela cirurgia reglada estàndard, en tumors dedrenatge atípic (compartiment lateral,drenatge en més d’un compartiment...)

L’estudi intraoperatoriconvencional del GS téfins un 15% de falsosnegatius (FN)

La reintervenció percausa d’un FN ésquirúrgicamentcomplexa

Alguns autors proposenla detecció del GS per a“guiar” la cirurgia,independentment de laseva afectació

GANGLI SENTINELLA EN CPT

GANGLIO CENTINELA

Localitzación de la primera estación de drenaje del tumor

Extracción quirúrgica del GC

Estudio intraoperatori AP del GS

radioisótopo

negativo

positivo

NO vaciamiento

SI vaciamiento

Among five studies in which a frozen section of the SLN was performed, the FNR of intraoperative pathological examination were 17.2% (24), 8.3% (22), and 9.5% (20). In two studies the false negative cases of SLN frozen section were not available (9,23)

Portinari & Carcaforo, Radioguided sentinel lymph node biopsy in patients with papillary thyroid carcinoma . Gland Surg, dec 2016

LIMITACIONS DE L’ESTUDI DEL GS AMB MÈTODE CONVENCIONAL

1. Manca d’estàndards en el procediment

2. Dificultats intrínseques de l’estudi intraoperatori (errorsd’interpretació, artefactes i defectes de mostreig)

3. L’estudi del gangli és incomplert (2-10%): la probabilitat detrobar dipòsits tumorals al GC és proporcional a la quantitat deteixit avaluat, però cal trobar l’equilibri entre aplicabilitat isensibilitat

4. L’estudi definitiu és el diferit (reintervencions)

DIFICULTATS INTRAOPERATÒRIESI. ERRORS D’INTERPRETACIÓ

DIFICULTATS INTRAOPERATÒRIESII. ARTEFACTE DE CONGELACIÓ

DIFICULTATS DIAGNÒSTIQUESIII. ERRORS DE MOSTREIG

2-3 mm

DIFICULTATS DIAGNÒSTIQUESIII. ERRORS DE MOSTREIG

Per on hem fet el tall i quant mesura la metàstasi?

2. COM podem millorar la precisió diagnòstica de l’estat ganglionar en CPT?

NOVES TECNOLOGIES

IMPLEMENTACIÓ DE TÈCNIQUES MOLECULARS A L’ESTUDI DEL GS

SEGONA GENERACIÓ DE TESTS MOLECULARS:One Step Nucleic Acid Amplification

(OSNA)

RT-LAMP* RT-PCR convencionalIsotèrmic a 65ºC Cicles de temperaturaAlta velocitat (16’) Temps de reacció més perllongatNo cal extracció de l’ARNm Cal extracció de l’ARNmNo amplificacions no desitjades de l’ADN (isotèrmic + disseny primers)

Risc d’amplificacions no desitjades de l’ADN

6 primers (especificitat i rapidesa) 2 primers

Nucleic Acids Research, 2000, Vol 28, No.12

* LAMP: Loop Mediated DNA Amplification

Sysmex Corporation

Kobe, Japan

Observem l’amplificació en tempsreal

L’equip mesura la turbidesa delpirofosfat de magnesi, que és unsubproducte de la replicació de l’ADN

Risetime: temps que triga enproduir-se un valor de 0.1 de turbidesaa la mostra. Es correlaciona amb laquantitat d’ARNm de CQ19 que hi ha ala mostra, la qual correlaciona tambéamb el número de cèl·lules tumorals

RESULTAT QUANTITATIU

(DEFINITIU I INTRAOPERATORI)

OSNA (RT-LAMP)

MACROMETÀSTASI (MM)

MICROMETÀSTASI (mM)

CÈL.LULES TUMORALS AÏLLADES (ITC)

NEGATIU ABSOLUT

Sensibilitat menorAlta sensibilitat

Major subjectivitat, falta d'estàndardsObjectiu, estandarditzat i reproduïble

Diagnòstic definitiu diferitDiagnòstic definitiu intraoperatori

Mostreig parcialEstudi de la totalitat del gangli

ESTUDI CONVENCIONALTÈCNICA MOLECULAR(RT-LAMP/OSNA)

21

OSNA Breast cancer (Marker: CK19)

• Routine use since 2008

• Actually 100 sites in Spain and Portugal

• 30.000 nodes analyzed

•Installed in Japan and EU (France, Italy..)

OSNA Colon cancer (Marker: CK19)

• IVD approval

• Routine use in 3 sites Europe

• 4 studies ongoing (upstaging, sentinel node...)

OSNA other cancers

•Head and neck (CK19 cut-off

validation)

• Endometrial (CK19 cut-off validation,

in preparation)

• Lung cancer (procedure validation)

• Gastric cancer

•...

APLICACIÓ D’OSNA A L’ESTUDI DELS GANGLIS EN PATOLOGÍA TUMORAL: SITUACIÓ ACTUAL

3. QUÈ hem fet a dia d’avui?

• 1. La tècnica OSNA és un mètode molecular quantitatiu capaç de detectarde manera ràpida i precisa el número de còpies d’RNAm de citoqueratina19 (CQ19) en una mostra histològica (p ex. un gangli cervical)

• 2. El CPT expressa de manera intensa i difusa CQ19 i, per tant, també lespossibles cèl·lules ganglionars metastàtiques

• 3. La detecció del GS en CPT és factible des del punt de vista tècnic

ÉS APLICABLE OSNA AL CONTEXT CLÍNIC DE CPT? ENS CAL VALIDAR LA TÈCNICA...

QÜESTIONS PRÈVIES• Possibles falsos negatius: tots els CPT expressen CQ19?

CARCINOMA PAPILAR: CK19

QÜESTIONS PRÈVIES

• Possibles falsos positius: hi ha d’altres estructures anatòmiques en el coll CQ19 positives?

Paratiroides normal Positiu dèbil-moderat

Adenoma de paratiroides Positiu dèbil

Timus Positiu moderat

Glàndula salival Positiu moderat-intens

-Des del punt de vista pràctic, només la glàndula paratiroides podria ésser causa d’error si fos malinterpretada com a gangli- L’ús d’una tècnica morfològica paral·lelament a OSNA (citologia) evitaria aquests problemes

RECOMANACIONS DE L’ÚS D’OSNA EN CÀNCER DE MAMA:

QUALITY ASSURANCE GUIDELINES FOR PATHOLOGY, març 2010(EWGBSP -European Working Group for Breast Screening Pathology-)

“...No s’hauria de dur a terme cap test molecular sense estudimorfològic del teixit ganglionar...”

“...Donat que s’aconsella l’ús de la totalitat (o pràctica) del teixitganglionar pels estudis moleculars, cal avaluar i arxivar almenysun tall en congelació o empremta citològica...”

ADENOMA DE PARATIROIDES: CK19

TIMUS: CK19

PLANTEJAMENT DE L’ESTUDI INICIAL OSNA/CPT

• No hi ha experiència prèvia en l’aplicació de la metodologia OSNAen CPT

• Es planteja un primer “Estudi de concordança entre OSNA i lestècniques morfològiques convencionals en l’estudi de l’afectacióganglionar en CPT”

• L’objectiu inicial ha estat validar la tècnica en aquest context clínic,pretenent demostrar que la metodologia i principis en què es basaOSNA funcionen i són aplicables en el supòsit de CPT

• Candidats: malalts sotmesos a cirurgia amb diagnòstic previ de CPTi evidència pre-quirúrgica de metàstasi ganglionar (estudimulticèntric)

LIMITACIONS DE L’ESTUDI (I)• 1. Inherents a la metodologia: avaluem el “mateix

gangli” mitjançant varies tècniques, però en realitatestem comparant “diferents mostres”

• 2. En l’anàlisi de les dades: tècnica quantitativa(OSNA) vs qualitativa (citologia)

NUM COPIAS CK19 OSNA

0 20 40 60 80 1000

20

40

60

80

100

100-Specificity

Sens

itivi

ty

AUC = 0.96N = 50

OSNA COM A VALOR QUANTITATIU: VALIDACIÓ EN CPT (HVH)

OSNA/HiE

CONCLUSIONS DE L’ESTUDI DE CONCORDANÇA/VALIDACIÓ

• 1. La tècnica OSNA-CQ19 és aplicable a mostres provinents deganglis cervicals de malalts amb diagnòstic de CPT

• 2. Malgrat les limitacions metodològiques de l’estudi, s’hanobtingut bons resultats de concordança amb les tècniquesmorfològiques convencionals

• 3. El punt de tall entre metàstasi vs no metàstasi es troba en elsmateixos nivells definits per a altres tumors (mama, colon iestómac)

• 4. La bona concordança amb la citologia permet plantejar l’estudide la totalitat del gangli amb OSNA en l’estudi introperatori del GS

Iglesias et al, Eur J Endocrinol 2018

Major percentatge de ganglis positius (10 %)

Major percentatge de buidaments positius (20 %)

PACIENTS OSNA + OSNA -

CITO + 14 0

CITO - 9 12

Número de GC +/pacient Amb OSNA Amb citologia

0 12 (34.3 %) 21 (60 %)

1 12 (34,3 %) 7 (20 %)

2 5 (14,3 %) 5 (14,3 %)

3 5 (14,3 %) 1 (2,9 %)

> 3 1 (2,9 %) 1 (2,9 %)

Total GS +/total GS 42/110 25/110

Total pacients + 23 (65,7 %) 14 (40 %)

ÉS CORRECTE PARLAR D’ITC, Mm i MM EN CPT?

- Els conceptes “cèl·lules tumorals aïllades (ITC)”, “micrometàstasi” i“macrometàstasi” s’apliquen al CPT per extrapolació d’altres tumors (mama),sense estar consensuats específicament en CPT (TNM no discrimina entre ells i8a edició especifica la falta de punts de tall consensuats)

- En cas de voler-los definir, les característiques histològiques de lametàstasi ganglionar en CPT fan difícil la seva mesura:

GRUP METASTÁTIC ÚNIC

DIVERSOS FOCUS DE METÀSTASI METÁSTASI QUÍSTICA COSSOS DE PSAMOMA

49

35BSGC

29

BUIDAMENTS

GC POSITIU

23

Macrometàstasi al GS 12 Macrometàstasi al buidament 9

Micrometàstasi al GS 11 Macrometàstasi al buidament

1

LIMFADENECTOMÍA TERAPÈUTICA

cN1cN0

GC NEGATIU

Però sospita intraIQ6 Buidament negatiu

BSGC-OSNA podría definir en quins pacients cN0 s’ha de procedir a completar el buidament limfàtic …?

CPT

cN1 cN0

BUIDAMENT

BSGS + OSNA

NEGATIUMICRO.M1MACRO.M1Eur J Endocrinol 2018

4. ON volem arribar? OSNA com a factor pronòstic en CPT..?Podem parlar de càrrega tumoral ganglionar en CPT...?Pot osna perfilar millor el concepte N1 en CPT...?

TNM MAMA 8a EDICIÓ TNM TIROIDES 8a EDICIÓ

NÚMERO< 3> 5

MIDA< 0,2 Cm> 3 Cm

CLÍNICAcN1Extensió extranodal

VALIDACIÓ DE CRITERIS HISTOLÒGICS DE RISC AMB OSNA...?

Guía ATA 2016