impacto de la evaluaciÓn terciaria en la reducciÓn de …
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN
“IMPACTO DE LA EVALUACIÓN TERCIARIA EN LA REDUCCIÓNDE LAS LESIONES OLVIDADAS EN LA ATENCIÓN INICIAL DEL
TRAUMA EN HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PERIODOSETIEMBRE 2009 - SETIEMBRE 2011”
TESIS:
PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN:
CIRUGÍA GENERAL
AUTOR:
GERARDO ALFREDO GELDRES DEL RISCO
ASESOR:
ALFREDO TRIVEÑO RODRIGUEZ
TRUJILLO – PERÚ
2013
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AGRADECIMIENTO
A Dios, porque tu iluminas mi vida y me encaminas en el bien,haciendo de mi persona un instrumento para ayudar al prójimo enesta noble profesión; y me das la fuerza para levantarme luego de
cada tropiezo.
A mis maestros, compañeros residentes y amigos del HospitalBelén de Trujillo, quienes colaboraron activamente en mi
formación profesional con sus enseñanzas y consejos.
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DEDICATORIA
A mi padre, quien con su ejemplo de Hombre,
profesional y padre; guía mis días.
A mi madre, cuyo apoyo y perseverancia
me ayudaron a afrontar mi camino.
A mis hermanos Luis, Milagros y Miguel; que me brindan
fortaleza en la unidad y amor familiar.
A mis hijos Diego y Alfredo; que son mi motivación
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permanente para ser mejor día a día.
ÍNDICE
I. RESUMEN …………………..……………………………………1
II. INTRODUCCIÓN ……………..…………………………………3
ANTECEDENTES …………….………………………………..3
JUSTIFICACIÓN.…………………………………………………8
ENUNCIADO DEL PROBLEMA………………………………..8
HIPÓTESIS …………………………….……………………….8
OBJETIVOS …………………………….……………………….8
III. MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS ……….…………………10
MATERIAL ………………………………….………………..10
DISEÑO ESTADÍSTICO DEL MUESTREO.…………………12
PROCEDIMIENTO……………………………….……………15
IV. RESULTADOS…………………………………………………16
V. DISCUSIÓN…………………………………………………….23
VI. CONCLUSIONES……………………………………………... 28
VII. RECOMENDACIONES……………………………………….. 29
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………..30
IX. ANEXOS……………………………………………………….. 33
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I. RESUMEN
Introducción: Desde 1990 se han documentado las lesiones olvidadas en el manejo del
Trauma, las cuales afectan de manera adversa en la morbimortalidad de los pacientes.
La Evaluación Terciaria Sistematizada es una herramienta avocada a reducir estas
lesiones olvidadas. Objetivo: Determinar cuál es el Impacto de la Evaluación Terciaria
en la reducción de las lesiones olvidadas en la atención inicial del Trauma. Métodos:
Estudio Prospectivo, de tipo cohorte, con control histórico; en que se analizaron los
datos de 126 pacientes con trauma múltiple, durante el periodo del 2009 al 2011; se
identificó el riesgo relativo (RR) para determinar la fuerza de asociación entre la
evaluación terciaria y la disminución de las lesiones olvidadas, asimismo se realizó el
estudio de la diferencia de dos proporciones para determinar si existe asociación entre la
evaluación terciaria y la proporción de lesiones olvidadas. Resultados: En el grupo
control, 19 de los 65 pacientes (29%) presentaron lesiones olvidadas, mientras que en el
grupo de estudio sólo lo hicieron 6 de los 61 (10%). Las lesiones olvidadas más
frecuentes para ambos grupos fueron las Músculo-Esqueléticas (33% a 57%) y en
segundo lugar se encuentran las neurológicas (15,7% a 33,3%). Todos los tipos de
lesiones fueron menos frecuentes para el grupo de cohorte. El riesgo relativo entre las
evaluación terciaria y la disminución de las lesiones olvidadas fue de RR = 2,9718 (IC
95% [2,1871 - 4,0381]). En el estudio de la diferencia de dos proporciones entre la
proporción de lesiones olvidadas en el grupo control y la proporción de lesiones
olvidadas en el grupo cohorte se encuentra el estadístico de prueba Z=2,79 que tiene un
valor "P" asociado de 0,0026354 (P=0,0026). Conclusiones: La Evaluación Terciaria
Sistematizada reduce la presencia de lesiones olvidadas en comparación con aquellos
pacientes a quienes no se les realizó esta prueba, presentando un riesgo 3 veces mayor
para presentar dichas lesiones cuando no se aplica la evaluación terciaria. RR 2,97 (<1).
Palabras clave: lesiones olvidadas, evaluación terciaria.
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ABSTRACT
Introduction: Since 1990, it have been documented Missed Injuries in trauma
management, which adversely affect the morbidity and mortality of patients. Tertiary
Trauma Survey is advocated to reduce missed injuries in hospitalized trauma patients.
Objective: to determine the impact of Tertiary trauma survey in reducing missed
injuries in the initial trauma care. Methods: a cohort study, with historical control group
was used in analyzing the data of 126 patients with multisystem trauma, during the
period from 2009 to 2011; we identified the relative risk (RR) to determine the strength
of association between tertiary trauma survey and missed injuries. The Two -
Proportions Test was also conducted to determine the association between tertiary
survey and missed injuries rate. Results: In the control group, 19 of the 65 patients
(29%) had missed injuries, instead in the study group only 6 of the 61 (10%) had missed
injuries. For both groups, orthopaedic injuries were the most common, and neurological
injuries were the second one. All categories of missed injuries were less frequent in the
cohort group. The relative risk between tertiary survey and reduction of missed injuries
was: RR = 2.9718 (95% CI [2.1871 to 4.0381]). In The Two - Proportions Test between
the proportion of missed injuries in the control group and the proportion of missed in
the cohort group the test statistic Z = 2.79 that has a value "P" of 0,0026354 (P =
0.0026). Conclusions: Tertiary survey reduces missed injuries compared with those
patients who did not undergo this test, presenting a 3 times higher risk to present such
injuries when this test is not applied. RR 2.97 (<1).
Key words: missed injuries, tertiary survey.
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II. INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), hubo 5,8 millones de
muertes debido a Trauma en el año 2000 (1, 2). La injuria por Trauma es la causa número
siete de muerte en el mundo, y es la causa número uno de muerte en jóvenes. En los
Estados Unidos cada año más de 60 millones de personas sufren algún tipo de trauma,
resultando en 36,8 millones de visitas a centros de emergencias, lo que representa 40%
de todas las visitas a estos servicios (2 - 5). Asimismo es de conocimiento que en los
países en vías de desarrollo el costo de las lesiones por traumas alcanza cifras
alarmantes y algunas proyecciones muestran que las muertes por accidentes de tránsito
incrementarán hasta en un 83% entre el 2000 al 2020 en estos países (6). En el Perú,
diariamente se producen de 6 a 7 muertes solo por accidentes de tránsito (29).
El Trauma es un problema mundial con profundas implicancias en salud pública, y que
presenta muchos retos en su prevención y manejo. La prevención sería sin lugar a duda
la medida más efectiva en la reducción de todas sus consecuencias en salud y
económicas; y es tema de interés de las políticas de gobierno y de las directivas
nacionales de salud (2, 4, 6). El personal médico, por otro lado, está obligado al
mejoramiento continuo de las medidas terapéuticas dirigidas a la reducción de la
morbimortalidad de este problema (2,4,6).
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Desde la década de los ochentas (80s) se han unificado conceptos en cuanto al manejo
inicial del trauma gracias a la creación del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma
(ATLS) que es impartido por el Colegio Americano de Cirugía; desde entonces los
índices de morbimortalidad han disminuido significativamente (1, 2, 6).
El ATLS brinda información y destrezas esenciales para que el médico pueda aplicar en
el diagnóstico y tratamiento de lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, o que
potencialmente pueden serlo. Estas medidas deberán ser adoptadas durante la primera
hora de evolución, que es considerada como la etapa II del trauma o atención
prehospitalaria, en la que se busca reducir la mortalidad mediata por lesiones que ponen
en peligro la vida en cuestión de algunos minutos e incluso horas (1, 2, 4).
Esta atención del Trauma por el ATLS consiste en 2 momentos o valoraciones: el
examen primario, en el cual se identifican y manejan todos los problemas que amenazan
la vida del paciente; y seguido a ello el examen secundario en cual se realiza un examen
detallado de todo el cuerpo y que resulta en un listado de las lesiones del paciente (1, 2, 4,
6). Sin embargo la realidad nos viene demostrando que debido a que durante la atención
el médico debe lidiar con múltiples lesiones y además debe realizar el diagnóstico y
tratamiento de manera simultánea; por lo que la sumatoria de estas tareas complejas, así
como el hecho de que el Examen Secundario puede resultar desviado o limitado por
otras prioridades; nos trae consigo el riesgo de no detectar algunas lesiones durante esta
evaluación inicial (8 - 10). Estas lesiones han sido designadas con el término de "Lesiones
Olvidadas" y se refieren a todas las lesiones identificadas después de la evaluación
primaria o secundaria; o después de las 24 horas del ingreso (8,11-13). Una lesión olvidada
resulta en un retraso del diagnóstico, lo que no solo tiene implicancias clínicas en
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términos de empeoramiento o prolongación de su periodo de discapacidad, sino
también tiene consecuencias financieras o médico legales (12, 13). Chang et al, en su
estudio con 327 pacientes con trauma múltiples, encontró 49 lesiones en 39 pacientes
que no fueron identificadas en la valoración inicial (11). Enderson et al, en un estudio
con 399 pacientes con trauma múltiple, encontró lesiones olvidadas en el 9% de los
pacientes (8, 17, 18). Hirshberg et al. en un estudio realizado en Texas, encontró
incidencias elevadas de lesiones olvidadas en pacientes con trauma penetrante (16 - 18).
Janjua et al. encontró una incidencia de lesiones olvidadas particularmente alta en su
estudio realizado en Australia con 206 pacientes, encontrando lesiones olvidadas en 86
pacientes (41,7%) (9).
Las lesiones olvidadas más frecuentes durante esta primera evaluación fueron: en
primer lugar, las lesiones osteomusculares (con incidencias que oscilan entre 45 -
75%), en segundo lugar, las lesiones abdominales (con incidencias que oscilan entre 26
a 44%) y de las cuales el trauma hepático es el más frecuente; las lesiones torácicas se
ubican en tercer lugar (24 a 35%) dentro de ellas el hemotórax como la más frecuente;
seguido a ellos tenemos a las lesiones vasculares y las lesiones craneales (14 - 18).
Dentro de los factores de riesgo que contribuyen a la existencia de las lesiones
olvidadas, Luis Jimenez et al en su Análisis de Registro de Trauma, encontró que la
mayoría de estos factores eran potencialmente evitables, dentro de los que resaltaban:
Incorrecta evaluación clínica y una mala interpretación radiológica (13). Sandra
Montmany et al, en su estudio prospectivo de la incidencia de las lesiones inadvertidas,
encuentra una relación estadísticamente significativa entre las lesiones olvidadas y un
ISS elevado (>15), el bajo nivel de conciencia (ECG<15) y la intubación orotraqueal
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(18). Todos estos datos son similares a los encontrados por Buduhan y McRitchie (20), y
Vles et al (19). Otros autores como Aaland y Smith, identifican además a la intoxicación
por drogas o alcohol (14 - 18).
La "Evaluación Terciario" no forma parte del manejo del Trauma consenso de la ATLS,
pero ha sido propuesta como una estrategia para disminuir la incidencia de lesiones
olvidadas (8, 11, 16, 21). La Evaluación Terciaria descrita inicialmente por Enderson et al;
constituye una reevaluación dentro de las primeras 24 horas a la admisión y consiste en
una revisión repetida desde la cabeza a los pies del paciente y de los exámenes de
laboratorio y estudios radiológicos (8, 17, 18, 21). Otros autores, como Janjua et al., e
instituciones han adoptado sus propias interpretaciones de la evaluación terciaria que
consisten en evaluaciones seriadas de pies a cabeza así como revisiones seriadas de
exámenes auxiliares (9). Biffl et al fue el primero en introducir una estructura
protocolizada de la evaluación terciaria la que guía la evaluación y asegura que sea
completa. Este concepto de evaluación terciaria estandarizada resulta razonable ya que
la evaluación terciaria debe estar orientada a búsqueda de nueva información y no ser
sólo un examen repetido del paciente (11). Charles Thomson, Ian Greaves en su estudio
de "Missed injury and the Tertiary Survey; proponen que existen algunas características
esenciales para que la evaluación terciaria se lleve a cabo de manera efectiva, como (16):
Estructura: una reevaluación sin un modelo estructurado hace probable la orientación
del examen a lo que ya de antemano se conoce acerca del paciente y nos llevaría a una
reevaluación de problemas conocidos en lugar de identificar nuevas lesiones (16).
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Nuevo evaluador: la reevaluación por un mismo personal de salud, que ya estaba
familiarizado con las lesiones, conocidas podría ser dirigida a la reevaluación de las
mismas. Por lo que se requiere un Nuevo evaluador imparcial (16).
Pertinencia: la evaluación terciaria deberá realizarse luego de las fases de reanimación
y de evaluación, ya que esta evaluación será más productiva si se lleva a cabo en un
paciente estable y en algunos casos, colaborador (16).
A esto se suma que las últimas revisiones han demostrado que la aplicación de la
evaluación terciaria estandarizada ha disminuido un mayor número de lesiones
olvidadas (22).
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JUSTIFICACIÓN
Debido a que son ya numerosos los estudios que revelan incidencias significativas de
las lesiones olvidadas en la atención de pacientes con trauma, y teniendo también el
conocimiento de la implementación de la Evaluación Terciaria como la principal
estrategia de detección de las mismas; y siendo nuestro Hospital Belén de Trujillo un
centro hospitalario de referencia en nuestro medio con importante incidencia de
pacientes con trauma múltiple. El equipo investigador decide implementar la
evaluación terciaria que nos va a permitir recudir el número de las lesiones olvidadas y
de esa manera contribuir con la mejora continua de la atención en nuestro servicio.
PROBLEMA
¿Cuál es el Impacto de la Evaluación Terciaria en la Reducción de las Lesiones
Olvidadas en la atención inicial del trauma en Hospital Belén de Trujillo. Período
Setiembre 2009 - Setiembre 2011?
HIPÓTESIS:
La evaluación terciaria reduce la incidencia de lesiones olvidadas en la atención inicial
del trauma.
OBJETIVO GENERAL:
Determinar el Impacto de la Evaluación Terciaria en la Reducción de las Lesiones
Olvidadas en la atención inicial del trauma en Hospital Belén de Trujillo periodo
Setiembre 2009 - Setiembre 2011
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar la frecuencia de lesiones olvidadas en pacientes durante la atención
inicial del trauma a quienes se le realizó la evaluación tradicional del trauma
(ATLS) en el Hospital Belén de Trujillo. Setiembre 2009 - Setiembre 2010.
Determinar la frecuencia de lesiones olvidadas en pacientes durante la atención
inicial del trauma a quienes se les realizó la evaluación tradicional del trauma y
además la Evaluación Terciaria Sistematizada en el Hospital Belén de Trujillo.
Setiembre 2010 - Setiembre 2011.
Establecer el impacto de la evaluación terciaria comparada con la evaluación
tradicional del trauma, en la reducción de lesiones olvidadas durante la atención
inicial del trauma en Hospital Belén de Trujillo en el periodo Setiembre 2009 -
Setiembre 2011.
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III. MATERIAL Y MÉTODO
MATERIAL:
Universo o Población de pacientes: Pacientes ingresados con Diagnóstico de Trauma
Múltiple en el servicio de Emergencia del Hospital Belén de Trujillo. Periodo Setiembre
2009 - Setiembre 2011.
Marco Muestral: Todas las historias clínicas de pacientes con Diagnóstico de Trauma
Múltiple del Hospital de Belén de Trujillo, comprendidas entre el periodo Setiembre
2009 - Setiembre 2011.
Unidad de análisis: Lo constituye cada caso (registrado en su respectiva historia
clínica) con diagnóstico de trauma múltiple que cumplan con los criterios de selección
establecidos.
Muestra
La muestra de casos estuvo conformada por 61 historias clínicas de pacientes con
diagnóstico de Trauma múltiple atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital
Belén de Trujillo en el periodo Setiembre 2010 - Setiembre 2011 a quienes se les
realizó la Evaluación Terciaria Sistematizada además de la Evaluación Tradicional del
Trauma.
La muestra de los controles estuvo constituida por 65 historias clínicas de pacientes con
diagnóstico de Trauma múltiple atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital
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Belén de Trujillo en el periodo Setiembre 2009 - Setiembre 2010 a quienes se les
realizó únicamente la Evaluación Tradicional del Trauma.
Selección de pacientes:
Criterios de Inclusión:
Fueron incluidos en el estudio las historias de los pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios de inclusión:
Casos: Pacientes con trauma que compromete dos o más órganos atendidos en el
Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Setiembre 2010 a Setiembre del 2011,
que recibieron la evaluación primaria y secundaria del trauma, pero además
recibieron la evaluación terciaria sistematizada.
Controles: Pacientes con trauma que compromete dos o más órganos atendidos en
el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Setiembre 2009 a Setiembre del
2010, que recibieron la evaluación primaria y secundaria del Trauma.
Criterios de Exclusión:
Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que presentaron los siguientes criterios
de exclusión:
Historias clínicas incompletas, con información insuficiente.
Pacientes fallecidos antes de las primeras 24 horas de atención.
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Pacientes que no recibieron la atención primaria y/o secundaria del trauma.
MÉTODO
Diseño: Estudio de cohortes prospectivo con control histórico.
Diseño específico:
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DEFINICIONES OPERACIONALES
Lesiones Olvidadas: Lesiones identificadas después de la evaluación primaria o
secundaria de la atención inicial del Trauma; o después de las 24 horas del ingreso.
(8,11,13)
Asimismo se consideran lesiones olvidadas (definición 2) a aquellas que pasaron
inadvertidas a pesar de realizarse la evaluación terciaria sistematizada. (11,23)
Evaluación Primaria: Atención inicial del trauma al ingreso del paciente con
trauma múltiple, en la cual se identifican y manejan todos los problemas que
amenazan la vida del paciente. (2)
Evaluación Secundaria: Reevaluación del paciente seguida a la evaluación
primaria, que consiste en un examen detallado de todo el cuerpo, de pies a cabeza; y
que resulta en un listado de todas las lesiones identificables del paciente. (2)
Evaluación Terciaria: Reevaluación del paciente después de la evaluación
primaria y secundaria dentro de las primeras 24 horas; y consiste en una revisión
repetida de cabeza a los pies del paciente y de los exámenes de laboratorio y
estudios radiológicos. (8,11,16,21)
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Descripción de las variables y escalas de medición:
VARIABLE TIPO ESCALA DE MEDICION
Evaluación Terciaria Cualitativa Nominal
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Lesiones en Cabeza:
Equimosis
Deformidades
Hundimientos
Heridas
Lesiones en Cuello:
Hematomas
Enfisema
Limitación funcional
Lesiones de Tórax:
Hemotórax
Neumotórax
Anormalidad mediastino
Fracturas costales
Lesiones Abdominales:
Heridas de pared
Signos peritoneales
Masas
Lesiones de Pelvis:
Estabilidad pélvica
Fracturas
Lesiones en Miembros:
Deformidad
Limitación funcional
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
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Alteración sensibilidad
Fracturas
Lesiones Vasculares:
Alteración de pulsos
Lesiones de Columna:
Deformidad
Alteración de sensibilidad
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Categórica
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
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PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS
Proceso de captación de la información y recolección de los datos
1. Se revisaron los archivos de Estadística.
2. Se revisaron cada una de las historias clínicas de los pacientes con Trauma múltiple
que ingresaron al servicio de Emergencia del Hospital HBT en el periodo setiembre
2009 a setiembre 2010, utilizando los criterios de inclusión y exclusión antes
descritos.
3. Se recopilaron los datos en una hoja de toma de datos. (Anexo 01).
4. Estos datos fueron almacenados en un archivo de base de datos del SPSS v. 15.0 para
su posterior análisis estadístico.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Para determinar si existe asociación entre la evaluación terciaria y la identificación de
las lesiones olvidadas, se empleó la prueba de diferencia de proporciones con el 95% de
confiabilidad y para determinar si la evaluación terciaria es un factor predictor de las
lesiones olvidadas se calculó el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza del
95%. Los resultados se presentan en tablas de doble entrada así también se utilizan
frecuencias relativas y absolutas.
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IV. RESULTADOS
Entre setiembre del 2009 a setiembre del 2010 se reclutaron 67 pacientes para el grupo
de control histórico a quienes no se le realizó la evaluación terciaria sistematizada; 2
fueron excluidos por muerte antes de las 24 horas. Entre setiembre del 2010 a setiembre
del 2011se lograron acumular 67 pacientes para el grupo cohorte (grupo de estudio) a
quienes se les realizó la evaluación terciaria sistematizada. Se excluyeron 6 historias
clínicas por no cumplir con los criterios de inclusión.
En el grupo control, 19 de los 65 pacientes, es decir el 29% de los pacientes presentaron
lesiones olvidadas, mientras que en el grupo de estudio sólo lo hicieron 6 de los 61
pacientes, es decir el 10% de los pacientes (tablas 01 y 02).
La distribución de los tipos de lesiones olvidadas se lista en la Tabla 03. Todas las
categorías fueron menos frecuentes para el grupo de estudio (con Evaluación Terciaria),
aunque las cifras son muy pequeñas y las diferencias no son estadísticamente
significativas. Las lesiones más frecuentes para ambos grupos fueron las Músculo-
Esqueléticas, con frecuencias que oscilan entre 33% hasta 57%. En segundo lugar se
encuentran las lesiones neurológicas con el 15,7% hasta 33,3%.
En la tabla 04 se muestran los resultados de pacientes con lesiones olvidadas a quienes
se les aplico o no aplico la evaluación terciaria. Al estudiar la Ausencia de Evaluación
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Terciaria como un factor de riesgo para la presencia o no de lesiones olvidadas y para
determinar la fuerza de asociación entre las evaluación terciaria y la disminución de las
lesiones olvidadas, se identificó el valor del riesgo relativo, encontrándose un RR =
2,9718 (IC 95% [2,1871 - 4,0381]).
En el estudio de la diferencia de dos proporciones entre la proporción de lesiones
olvidadas en el grupo control y la proporción de lesiones olvidadas en el grupo cohorte
y para determinar si existe asociación entre la evaluación terciaria y la proporción de
lesiones olvidadas, se encuentra el estadístico de prueba Z=2,79 que tiene un valor "P"
asociado de 0,0026354 (P=0,0026), cuyo valor tiene significancia estadística ya que
P=0,0026 < α = 0,05.
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Tabla 01
Frecuencia de Lesiones Olvidadas en Pacientes de Atención Inicial
del Trauma con la Evaluación Tradicional en el Hospital Belén de
Trujillo. Setiembre 2009 – Setiembre 2010.
Presencia de Lesiones
Olvidadas
N° Pacientes
Evaluados
%
Sí 19 29
No 46 71
Total 65 100
FUENTE: Base datos pacientes con trauma
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Tabla 02
Frecuencia de Lesiones Olvidadas en Pacientes de Atención Inicial
del Trauma con la Evaluación Tradicional y Terciaria del Hospital
Belén de Trujillo. Setiembre 2010 - Setiembre 2011.
Presencia de Lesiones
Olvidadas
N° Pacientes
Evaluados %
Sí 6 10
No 55 90
Total 61 100
FUENTE: Base datos pacientes con trauma
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Tabla 03
Frecuencia de los tipos de Lesiones Olvidadas en Pacientes de
Atención Inicial del Trauma con la Evaluación Tradicional y
Terciaria del Hospital Belén de Trujillo. Setiembre 2010 - Setiembre
2011.
Grupo
Control
sin E3
Grupo
Estudio
con E3
Musculo Esqueléticas 11 2
Neurológicas 3 2
Abdomino/pélvicas 2 1
Torácicas 2 1
Vasculares 1 0
Total 19 6
FUENTE: Base datos pacientes con trauma
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Tabla 04
Impacto de la evaluación terciaria como factor para la reducción
de lesiones olvidadas en pacientes de trauma. Hospital Belén
Trujillo Durante El Periodo 2009 - 2011
Ausencia de
Evaluación Terciaria
Lesiones Olvidadas Total
Sí No
Sí 19 46 65
No 6 55 61
Total 25 101 126
FUENTE: Base datos pacientes con trauma
RR= 2,9718 > 1
La estimación interválica, al 95%, del RR es de [2,1871 - 4,0381]
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Prueba de Diferencia de 2 Proporciones
Proporción de LO en Control - Proporción de LO en Cohorte
Proporción de pacientes con Lesiones Olvidadas en Grupo Control:
Proporción de pacientes con Lesiones Olvidadas en Grupo Cohorte:
1° Hipótesis:
H0 :PControl= PCohorte
H1 :PControl≠PCohorte
2° Nivel de Significancia:
α = 0,05 (5%) [estableciendo el 95% de confiabilidad]
3° Estadístico de Prueba:
El estadístico de prueba Z=2,79 tiene un valor “P” asociado de 0,0026354.
(P=0,0026)
4° Valor “P” asociado vs. Nivel de Significancia:
P=0,0026 <α = 0,05.
5° Decisión:
Como P=0,0026 <α = 0,05, se Rechaza la hipótesis nula H0, se Acepta la
hipótesis alternativa H1.
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V. DISCUSIÓN
En el presente estudio prospectivo hemos comparado un grupo de pacientes a quienes se
les realizó una Evaluación Terciaria Sistematizada, con un grupo histórico de pacientes
controles, proporcional en número, a quienes no se les realizó la evaluación terciaria.
En esta serie hemos encontrado la incidencia de lesiones olvidadas en el grupo control
fue de 29% en contraste con sólo el 10% que presentó el grupo cohorte a quien se le
realizó la evaluación terciaria. Estos datos corroboran los antecedentes bibliográficos
diversos en los que se afirma que a pesar de que el ATLS del Colegio Americano de
Cirujanos, ampliamente conocido y practicado, nos permite identificar las lesiones que
amenazan la vida y la condición clínica de pacientes con trauma sistémico múltiple;
existe un número de lesiones que escapan a esta valoración (8,11-13). El número de estas
lesiones reportadas en diversos estudios nos brindan rangos que oscilan entre 9% al
41%(8,9,17), lo cual encierra las incidencias encontradas en nuestro estudio para ambos
grupos. Estos rangos amplios de incidencias de las lesiones olvidadas en los diversos
estudios podrían corresponder a una falta de definición absoluta para las Lesiones
Olvidadas (26,27).
En nuestro trabajo, se repite la menor incidencia de lesiones olvidadas en los grupos que
son sometidos a la Evaluación Terciaria Sistematizada, tal como lo describen autores
como Bifft, Gerber y Montmany en sus respectivos estudios, donde proponen a la
Evaluación Terciaria como una herramienta indispensable para la disminución de las
lesiones olvidadas (11,23,24,27). La disminución encontrada en nuestro estudio fue del
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65,5%, cifra que es similar a la reportada en los pocos estudios comparativos de la
incidencia de lesiones olvidadas (11,24). La persistencia de estas incidencias relativamente
altas nos confirman la importancia del reconocimiento de este tipo de lesiones. Pfeifer et
al, en su meta análisis que reunió 17 estudios, encontró que el 15 al 23% de las lesiones
olvidadas en pacientes con trauma sistémico múltiple tendrían implicancia clínica, y
aunque la mortalidad no se afectaba significativamente, demostró el impacto de las
lesiones olvidadas en la estancia hospitalaria (15,7 a 42,1 días) en comparación a los
pacientes sin lesiones inadvertidas (7,9 a 26,7 días) (27).
Las causas atribuidas a la presentación de las lesiones olvidadas son múltiples, Janjua el
al. encontró que el 50% de los pacientes con lesiones olvidadas presentaba 2 o más
factores de riesgo responsable para estas lesiones (9). Según la bibliografía estas causas
comúnmente encierran errores del evaluador al momento de la atención inicial (falla
de exposición, sub estimación de este tipo de lesiones, poca colaboración del paciente,
estado neurológico del paciente, mala lectura de placas radiológica, etc.) (8-14). Estos
factores de riesgo para que se produzcan las lesiones olvidadas han sido englobados en
3 grupos: Factor Humano, Factor Paciente y Factor tecnológico (26). Clarke et al.
encontró que el 41% de las lesiones olvidadas se deben a una valoración clínica
inadecuada mientras que el 32% de las lesiones olvidadas estarían relacionadas a
problemas de las imágenes, ya sea por una mala interpretación o por falta de la
indicación de prueba de imágenes para una zona corporal específica; por lo que
podemos inferir que hasta un 73% de las lesiones olvidadas serían atribuidas al factor
Humano (26,27). Al estar el factor humano implicado altamente en los factores de riesgo
para lesiones olvidadas podríamos suponer que corrigiendo esta variable se disminuiría
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las incidencias de estas lesiones. Para todos los tipos de Lesión Olvidada se presentó
una disminución de su frecuencia para el grupo cohorte, que aunque por tener valores
pequeños no alcanza significancia estadística, se puede observar la tendencia descrita;
ya que en la evaluación terciaria sistematizada se evita en cierto grado la reevaluación
de lesiones conocidas pudiéndose identificar lesiones nuevas y se cuenta en muchos de
los casos con pacientes que mejoran su estado de conciencia y colaboración al examen
clínico y a los métodos de ayuda diagnóstica (11-14,23,24). En nuestro estudio no se
determinó los factores de riesgo asociados a lesiones olvidadas ya que una de nuestras
debilidades era la falta de la uniformidad de las historias analizadas y no se pudo
evidenciar asociaciones reportadas por algunos autores como por ejemplo entre la escala
de coma de Glasgow, presencia o no de entubación endotraqueal, necesidad de SOP o
UCI; que incrementarían la presencia de las lesiones olvidadas (8,9,10,23).
El tipo de lesión olvidada más frecuente es la Músculo-Esquelética, que en nuestra serie
constituye el 57% de las lesiones olvidadas en el grupo control y el 33% de las lesiones
olvidadas para el grupo cohorte. Esto es una constante en todas las series analizadas de
nuestras referencias. Wei et al. en su publicación, identificó que más del 50% de las
lesiones que pueden pasar inadvertidas en los servicios de emergencias en la fase de
resucitación, son las que comprometen a huesos cortos (manos y pies), ligamentos y
huesos faciales (28). Por este motivo algunos autores recomiendan que la persona
encargada de la evaluación terciaria debería tener un entrenamiento y experiencia en
lesiones ortopédicas (27).
En el intento de relacionar la Ausencia de Evaluación Terciaria como un factor de
riesgo o factor predictor para la presencia o no de lesiones olvidadas y para determinar
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la fuerza de asociación entre las evaluación terciaria y la disminución de las lesiones
olvidadas, se identificó el valor del riesgo relativo, encontrándose un RR > 1, RR =
2,9718 (IC 95% [2,1871 - 4,0381]). Esto nos confirma la asociación de las variables con
significancia estadística y asimismo significa que la ausencia de evaluación terciaria en
la atención inicial del trauma para pacientes con diagnóstico de trauma múltiple,
incrementa en 3 veces el riesgo de presentar las lesiones olvidadas. No se ha
encontrado fuerza de asociación similar en otras referencias pero si se confirma la
asociación entre la evaluación terciaria y la disminución de las lesiones olvidadas de
otras publicaciones en las que se propone a la Evaluación Terciaria Sistematizada como
una prueba que debería ser estandarizada y protocolizada en los servicios de Trauma
para la valoración de pacientes con múltiples lesiones (11,23,24).
Otra forma de análisis aplicado en el presente trabajo para determinar la asociación de
la Evaluación Terciaria Sistematizada y las lesiones olvidadas se realizó mediante el
estudio de la diferencia de dos proporciones, entre la proporción de lesiones olvidadas
en el grupo control y la proporción de lesiones olvidadas en el grupo cohorte. Este
análisis encuentra el estadístico de prueba Z=2,79 que tiene un valor "P" asociado de
0,0026354 (P=0,0026), lo cual nos demuestra que existe diferencia estadística entre
ambas proporciones al negarse la hipótesis nula y que en el grupo cohorte (con
evaluación terciaria) la proporción de lesiones olvidadas se ve reducida (PCohorte = 0,1).
Ésta diferencia es estadísticamente significativa ya que nos brinda un valor de
P=0,0026 < α = 0,05 (IC 95%). Con esto podemos determinar que la evaluación
terciaria hace que disminuya la frecuencia de las lesiones olvidadas. Confirmándose en
nuestro trabajo la importancia de la Evaluación Terciaria como herramienta útil y
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necesaria para disminuir las lesiones olvidadas durante la evaluación inicial de los
pacientes con trauma sistémico múltiple (8-11,23,24); ya que nos permite controlar los
factores de riesgo más frecuentes (humano, paciente y tecnología) para estas lesiones; al
disminuir la subjetividad con un nuevo evaluador que sigue una ficha objetiva,
evaluando un paciente que en muchas ocasiones se encuentra más colaborador y cuya
estabilidad hemodinámica facilita pruebas diagnósticas, y asimismo al revisar
sistemáticamente los exámenes de laboratorio o ayuda diagnóstica.
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VI. CONCLUSIONES
1. La frecuencia de lesiones olvidadas en la atención inicial del trauma de los
pacientes a quienes se le realizó la evaluación tradicional, fue del 29% y en
aquellos pacientes a quienes se les realizó evaluación tradicional más la
Evaluación Terciaria, fue del 10%.
2. La Evaluación Terciaria Sistematizada reduce la
3. presencia de lesiones olvidadas en comparación con aquellos pacientes a quienes
no se les realizó la evaluación esta evaluación, presentando un riesgo 3 veces
mayor para presentar dichas lesiones cuando no se aplica esta evaluación. RR
2,97 ( <1)
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VII. RECOMENDACIONES
1. La Evaluación Terciaria Sistematizada debe ser protocolizada como una herramienta
de rutina y obligatoria en la evaluación inicial del paciente con politraumatismo.
2. Se debe sistematizar la historia clínica de los pacientes sometidos a trauma, con una
hoja de toma de datos objetiva que facilite su llenado y además facilite la
recopilación de datos para futuros estudios.
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IMPACTO DE LA EVALUACIÓN TERCIARIA EN LA REDUCCIÓN DE LAS LESIONES OLVIDADAS EN LAATENCIÓN INICIAL DEL TRAUMA EN HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PERIODO SETIEMBRE 2009 -
SETIEMBRE 2011
HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS
Sexo:Edad:Fecha:ECG:
EVALUACIÓN INICIAL:
Dx Ingreso:
……………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………
……………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………
Problemas de Salud Inicial:
Cabeza yneurologico
Toracico yRespiratorio
Abdominal Musculo -Esqueltico
Vascular
EVALUACIÓN TERCIARIA: SI ( ) NO ( )
Nuevos Problemas de Salud:
Cabeza yneurologico
Toracico yRespiratorio
Abdominal Musculo -Esqueltico
Vascular
Dx Egreso:
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……………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………
……………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………
Nuevos Problemas de Salud:
Cabeza yneurologico
Toracico yRespiratorio
Abdominal Musculo -Esqueltico
Vascular
EVALUACIÓN TERCIARIA ESTANDARIZADA - HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
Fecha de Evaluación:……………………… Hora:…………………………….
Datos Generales del Paciente:Fecha y hora de admisión:……………………………………………………………………………Edad:…………………….. Sexo:…………………………Mecanismo del Trauma:………………………………………………………………………………
Examen Regional:
CABEZA:
Cráneo:
Equimosis presentes ausentesDeformidades presentes ausentesHundimientos presentes ausentes
Cara:
Equimosis presentes ausentesDeformidades presentes ausentesLesiones presentes ausentes
Ojos:
Movimientos oculares conservados No conservadosDiámetro pupilar normal anormalFotorreactividad presente ausenteAgudeza visual conservada alteradaReflejo corneal presente ausente
Boca:
Mal oclusión: presente ausentePiezas dentarias completas incompletas
CUELLO:
Hematomas presentes ausentesEnfisema subcutáneo presentes ausentesMovimientos conservados alteradosRx normal si no
TORAX:
Enfisema subcutáneo presente ausenteDeformidades palpables si noMovimientos respiratorios normales anormalesMurmullo vesicular conservado alteradoRuidos Agregados presentes ausentes
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Rx Tórax:
Hemotórax presente ausenteNeumotórax presente ausenteAnormalidad mediastinal si noFracturas Costales si no
ABDOMEN:
Inspección plano distendido excavado
RHA presentes ausentes
Signos peritoneales presentes ausentes
Masas presentes ausentes
PELVIS:
Estabilidad pélvica si no
Rx pelvis normal anormal
EXTREMIDADES:
MSD: deformidades (si) (no). Limitación funcional (si) (no). Sensibilidad conservada(Si)(NO).
RX (Normal) (anormal)
MSI: deformidades (si) (no). Limitación funcional (si) (no). Sensibilidad conservada(Si)(NO).
RX (Normal) (anormal)
MID: deformidades (si) (no). Limitación funcional (si) (no). Sensibilidad conservada(Si)(NO).
RX (Normal) (anormal)
MII: deformidades (si) (no). Limitación funcional (si) (no). Sensibilidad conservada(Si)(NO).
RX (Normal) (anormal)
PULSOS:
Carotideos conservados alterados …………………………………
Braquial conservados alterados …………………………………
Radial conservados alterados …………………………………
Femoral conservados alterados …………………………………
Poplíteos conservados alterados …………………………………
Pedios conservados alterados …………………………………
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COLUMNA:
Deformidades si no
Hiperestesia si no
RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:
HMA: HTO:
EXAMEN DE ORINA:
ANEXO N° 03
EVALUACION DE LA TESIS
El Jurado deberá:
a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items.
b. Anotar el calificativo final.
c. Firmar los tres miembros del jurado.
TESIS: ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
1. DE LAS GENERALIDADES:
El título:..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Tipo de investigación:........................................................................................
..............................................................................................................................
2. DEL PLAN DE INVESTIGACION:Antecedentes:......................................................................................................
Justificación:.......................................................................................................
Problema:............................................................................................................
..............................................................................................................................Objetivos:...........................................................................................................
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Hipótesis:.............................................................................................................
Diseño de Contrastación:...................................................................................
Tamaño Muestral:..............................................................................................
Análisis Estadístico:...........................................................................................
3. RESULTADOS: ................................................................................................
4. DISCUSION: .....................................................................................................
..............................................................................................................................
5. CONCLUSIONES: ...........................................................................................
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ...........................................................
..............................................................................................................................
RESUMEN: .........................................................................................................
..............................................................................................................................
7. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION:
..............................................................................................................................
8. ORIGINALIDAD: ..............................................................................................
9. SUSTENTACION:
9.1 Formalidad: ................................................................................................
9.2 Exposición: ..................................................................................................
9.3 Conocimiento del Tema:..............................................................................
CALIFICACION:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO: Nombre Código Firma
Docente
Presidente: Dr. ............................. ............... ........................
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OFICI
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Grado Académico: ...............................................................................................
Secretario: Dr. ............................. ............... ........................
Grado Académico: ...............................................................................................
Miembro: Dr. .............................. ............... ........................
Grado Académico: ................................................................................................
ANEXO N° 04
RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL
JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscritoen el espacio correspondiente:
d. Fundamentando su discrepancia.
e. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.
f. Firmar.
TESIS: ......................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
10. DE LAS GENERALIDADES:
El título: ..............................................................................................................
..............................................................................................................................
Tipo de investigación:........................................................................................
..............................................................................................................................
11. DEL PLAN DE INVESTIGACION:
Antecedentes:......................................................................................................
Justificación:.......................................................................................................
Problema:............................................................................................................
..............................................................................................................................
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Objetivos:............................................................................................................
Hipótesis:.............................................................................................................
Diseño de Contrastación:...................................................................................
Tamaño Muestral:..............................................................................................
Análisis Estadístico:...........................................................................................
12. RESULTADOS: ................................................................................................
13. DISCUSION: .....................................................................................................
..............................................................................................................................
14. CONCLUSIONES: ..........................................................................................
15. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ...........................................................
..............................................................................................................................
16. RESUMEN: ......................................................................................................
..............................................................................................................................
17. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION:
..............................................................................................................................
18. ORIGINALIDAD: .............................................................................................
19. SUSTENTACION:
19.1 Formalidad: ................................................................................................
19.2 Exposición: ..................................................................................................
19.3 Conocimiento del Tema:..............................................................................
.............................................
Nombre
Firma
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CONSTANCIA DE ASESORIA
ALFREDO TRIVEÑO RODRÍGUEZ, Profesor principal del Departamento de Cirugía de laUniversidad Nacional de Trujillo, certifica que ha asesorado el Informe de tesis “IMPACTO DE LAEVALUACIÓN TERCIARIA EN LA REDUCCIÓN DE LAS LESIONES OLVIDADAS EN LA ATENCIÓNINICIAL DEL TRAUMA EN HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PERIODO SETIEMBRE 2009 -SETIEMBRE 2011”, de Gerardo Alfredo Geldres Del Risco, para obtener el Título de Especialistaen Cirugía.
_______________________________
Alfredo Triveño Rodríguez
Trujillo, Setiembre del 2013.
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