impacte de l’edat i del procediment quirúrgic en el patró
Post on 24-Jul-2022
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Impacte de l’edat i del procediment quirúrgic en el patró terapèutic en pacients amb càncer de recte i en
els seus resultats clínics a Catalunya en el període 2005-2012
Tesi presentada per
Raül Vernet Bellet
Per obtenir el títol de doctor/a per la Universitat de Barcelona
Dirigida per:
Directors: Josep Maria Borràs Andrés
Paula Manchón-Walsh
Programa de doctorat Medicina i Recerca Translacional
Universitat de Barcelona
2019
II
III
“Quan vaig pensar que sabia totes les respostes, va venir la vida i va canviar totes les
preguntes…”
(Anònim)
IV
V
Per a vosaltres, Nayra i Laia, Per donar vida als meus dies…
VI
VII
AGRAÏMENTS
Una tesi doctoral no és més que un llarg trajecte ple d’obstacles i d’inseguretats però
al mateix temps una satisfacció molt gran quan acabes assolint després de molt esforç
la fita somiada. Però aquest trajecte tan llarg no l’he fet sol, l’ajut i acompanyament de
moltes persones ha estat essencial per arribar fins aquí. Cadascú ha participat de
diferent manera, en diferent grau, però tots han estat imprescindibles i es per això que
avui us dono el meu sincer agraïment. Gràcies…
En primer lloc vull agraïr de manera especial al Dr. Josep Maria Borràs la confiança que
ha dipositat en mi des del primer dia i per acceptar que realitzés aquesta tesi doctoral
sota la seva direcció. El seu suport en la meva feina i la seva capacitat per guiar les
meves idees m’han aportat un enriquiment incalculable no només en el
desenvolupament d’aquesta tesi, sinó també en la meva formació com investigador.
Sense dubte, l’exigència feta elegància.
Vull expressar també el més sincer agraïment a la Dra. Paula Manchón‐Walsh per tot el
que m’ha aportat i per la participació activa que ha tingut en el desenvolupament
d’aquesta tesi. Vull agraïr la seva disponibilitat i paciència i sobretot el seu optimisme
en moments de dubtes o desànim. Gràcies per acompanyar‐me de tan aprop en
aquest viatge i per ensenyar‐me que tot i que el camí a vegades és difícil, amb molt
esforç i dedicació tot es pot aconseguir.
També vull donar les gràcies a la Luisa Aliste. Per adoptar‐me durant uns mesos i
ensenyar‐me que el SPSS pot arribar a ser el meu amic. Per fer “màgia” amb els
números i per tenir sempre un moment per resoldre tots els meus dubtes. He après
molt al teu costat i aquesta tesi en part també és teva.
Moltes gràcies també a tot l’equip del Pla Director d’Oncologia (PDO) i de l’Institut
Català d’Oncologia (ICO). No em vull deixar a ningú. Gràcies Meri Nomen i Carme
Prades per ser‐hi sempre. Gràcies Pitus per donar‐me consells amb la teva energia
desbordant. Gràcies Lauras (Esteban y Pareja) pels cafès revitalitzants i xerrades
productives. Gràcies Laura Roca per ajudar‐me parcialment en la recollida de dades i
VIII
per deixar‐me “robar” alguns dies el teu ordinador. Gràcies Xavi per tot el suport
informàtic. Gràcies a tots els demés de l’equip per simplement al veure’m hores i hores
capficat, al passar pel meu costat m’heu dedicat unes paraules, un somriure, un: Va,
que ja ho tens!! Gràcies.
Per altra banda també vull donar les gràcies a tot l’equip d’Infermeria i de Teràpia
Ocupacional de l’Escola Universitària EUIT de Terrassa. En especial a tots els
doctorands i a les meves companyes de despatx que hem compartit moments
d’inquietut, de preocupacions per les nostres tesis (Helena, Rafa, Marta, Ester, Mercè,
Adelina, Sílvia, Elisabeth…) i a la direcció per haver‐me donat facilitats per poder
compaginar‐ho tot sense perdre el nord. Vull donar un especial agraïment a la Dra.
Sílvia Sanz per tots els consells que em va donar. Des d’on estiguis segur que estaràs
somrient i dient… ho has aconseguit, veus!!
També vull donar les gràcies a la familia més propera (pares, germà, sogra, cunyades…)
i als meus amics per donar‐me forces per tirar endavant tot i les dificultats i per confiar
en la meva fortalesa i constància. Per fi ha arribat el moment de celebrar‐ho tots junts!
I per últim no vull oblidar‐me de donar les gràcies a les 2 persones més importants de
la meva vida: la Nayra i la Laia.
Primer a tu, Laia, perquè ets fruit d’aquesta tesi i algun dia, quan siguis més gran, t’ho
podré explicar. Per fer‐me sempre somriure en els pitjors moments, per minimitzar
sempre tots els problemes tot i no entendre res amb una de les teves frases favorites:
No passa res! Per la teva vitalitat inesgotable que no m’ha permès relaxar‐me ni un
moment però que ha servit per desconnectar i airejar‐me. Per entendre que mentre tu
anaves a dormir jo havia de seguir treballant amb l’ordinador fins tard. Per tenir‐te al
cap a cada segon i donar‐me llum.
I a tu Nayra, per entendre el que suposa una tesi, moments perduts i horaris
complicats. Per haver aguantat els mals moments i el desànim. Per posar‐m’ho tot
molt i molt fàcil i per no deixar d’estar mai al meu costat. Gràcies per ser perfecte! A
partir d’ara ens toca disfrutar els 3 de veritat!
Moltes gràcies a tots!
IX
GLOSSARI D'ABREVIATURES
CCR: Càncer colorectal
CR: Càncer de recte
AJCC: American Joint Committee on Cancer
QT: Quimioteràpia
RT: Radioteràpia
RL: Recidiva local
QRT: Quimioradioteràpia
ETM: Excissió total del mesorecte
AR: Ressecció anterior baixa
HR: Ressecció de Hartmann
APR: Ressecció abdomino‐perineal
X
XI
ÍNDEX
Capítol 1. Introducció .................................................................................................... 1
1.1 Epidemiologia del càncer de recte ............................................................... 1
1.2 El recte .......................................................................................................... 2
1.3 Carcinogènesi colorectal .............................................................................. 3
1.4 Factors de risc ............................................................................................... 5
1.5 Vies de disseminació..................................................................................... 7
1.6 Clínica ............................................................................................................ 8
1.7 Diagnòstic i estadificació .............................................................................. 9
1.8 Tractament del càncer de recte ................................................................. 11
1.8.1 Radioteràpia ....................................................................................... 12
1.8.2 Indicacions de la radioteràpia pre i postoperatòria ........................... 12
1.8.3 Quimioteràpia ..................................................................................... 13
1.8.4 Ús de la Quimioteràpia associada a la Radioteràpia preoperatòria .. 13
1.9 Complexitat i variabilitat en la pràctica clínica en càncer de recte ............ 15
1.10 Estratègies quirúrgiques i variabilitat en la cirurgia ................................... 16
1.11 Abordatge quirúrgic. Laparoscòpia. ........................................................... 18
1.12 L’Edat: factor principal ................................................................................ 19
1.12.1 Impacte de l’edat en la incidència del càncer .................................... 19
1.12.2 Impacte de l’edat en la incidència del càncer de recte ...................... 19
1.12.3 Influència de l’edat en la qualitat de l’atenció al càncer de recte ..... 20
1.12.4 Presència de comorbiditats en l’edat avançada ................................ 21
Capítol 2. Hipòtesis i objectius .................................................................................... 23
2.1 Hipòtesis ..................................................................................................... 23
XII
2.2 Objectius ..................................................................................................... 24
Capítol 3. Objectius i resultats dels articles ................................................................ 25
3.1 Article 1 ....................................................................................................... 25
3.2 Article 2 ....................................................................................................... 26
Capítol 4. Articles ........................................................................................................ 27
4.1 Article original 1 .......................................................................................... 27
4.2 Article original 2 .......................................................................................... 39
Capítol 5. Discussió dels articles ................................................................................. 51
5.1 Influència de l’edat en el patró terapèutic ................................................. 51
5.2 Variabilitat en la qualitat de la cirurgia segons l’edat ................................ 53
5.3 Impacte del patró terapèutic segons l’edat en la recidiva i supervivència 54
5.4 Procediment quirúrgic ................................................................................ 55
5.5 Influència del procediment quirúrgic en la recidiva i la mortalitat ............ 56
5.6 Aplicabilitat dels estudis observacionals en l’avaluació dels resultats
assistencials ............................................................................................................. 57
5.7 Limitacions de l’estudi ................................................................................ 58
Capítol 6. Conclusions ................................................................................................. 59
Capítol 7. Implicacions per a la salut pública .............................................................. 61
Capítol 8. Bibliografia .................................................................................................. 63
Capítol 9. Annex: Document de recollida de dades .................................................... 77
XIII
ÍNDEX DE FIGURES
Figura 1. Anatomia del recte ........................................................................................... 2
Figura 2. Anatomia canal anal .......................................................................................... 3
Figura 3. Procés de carcinogènesi colorectal ................................................................... 4
Figura 4. Classificació TNM en càncer colorectal ........................................................... 10
Figura 5. Límits quirúrgics de l’escissió total del mesorrecte (ETM) ............................ 16
Figura 6. Document de recollida de dades (1/12) .......................................................... 77
Figura 7. Document de recollida de dades (2/12) .......................................................... 78
Figura 8. Document de recollida de dades (3/12) .......................................................... 79
Figura 9. Document de recollida de dades (4/12) .......................................................... 80
Figura 10. Document de recollida de dades (5/12) ........................................................ 81
Figura 11. Document de recollida de dades (6/12) ........................................................ 82
Figura 12. Document de recollida de dades (7/12) ........................................................ 83
Figura 13. Document de recollida de dades (8/12) ........................................................ 84
Figura 14. Document de recollida de dades (9/12) ........................................................ 85
Figura 15. Document de recollida de dades (10/12) ...................................................... 86
Figura 16. Document de recollida de dades (11/12) ...................................................... 87
Figura 17. Document de recollida de dades (12/12) ...................................................... 88
XIV
INTRODUCCIÓ
1
Capítol 1. INTRODUCCIÓ
1.1 Epidemiologia del càncer de recte
El càncer colorectal (CCR) és el principal càncer d’Europa, localitzant‐se en el recte en
una tercera part dels casos. (1) A Catalunya el CCR és el segon càncer en incidència
tant en homes com en dones. (2)
L’edat mitjana al diagnòstic és d’uns 70 anys, un 70% dels casos es dóna en pacients
majors de 65 anys i el 40% dels casos en pacients majors de 75 anys. (3‐5) En base a
les dades demogràfiques de l’envelliment (6) podem esperar un augment en el nombre
de pacients amb CCR ancians en els pròxims anys i a més els pacients tindran major
edat (>85 anys).
La supervivència a Catalunya és similar a la mitjana europea, superior al 50% als 5
anys. La recidiva de la malaltia després de la cirurgia de resecció radical continua sent
el problema més greu, sent per aquests pacients la principal causa de mort.
D’entre tots els diagnòstics de CCR, aproximadament un 70% afecta al còlon, amb un
augment de la incidència en països desenvolupats degut a la seva relació amb factors
mediambientals, principalment dietètics; mentre que el 30% restant es troba localitzat
al recte, amb una incidència que no varia de forma significativa d’uns països a uns
altres.
La incidència va en augment degut principalment a l’augment de l’esperança de vida i
als canvis dietètics, sent lleugerament superior en el sexe masculí (7)
Dintre dels factors dietètics que podrien predisposar a que es desenvolupés un càncer
colorectal trobaríem la ingesta de dietes hiperproteïques i les dietes pobres en fibra,
fruita i vegetals.
Altres factors que s’associen a un major risc de patir un càncer colorectal són la
presència de familiars de primer grau amb càncer de recte, l’existència prèvia
d’adenomes i els antecedents personals de càncer d’ovari, d’endometri o mama.
INTRODUCCIÓ
2
1.2 El recte
El recte és l’últim segment anatòmic del budell gruixut i s’estén des del còlon sigmoide
fins al canal anal. És de 12 a 16 cm de llarg i es pot dividir en 3 parts (terç inferior, terç
mig i terç superior) seguint les tres vàlvules de Houston o plecs transversals que
sobresurten en el recte. (8)
El terç inferior o proximal està situat a 3‐5 cm del marge anal, el terç mig entre 5‐10
cm, i el terç superior o distal entre 10‐15 cm. No obstant, cal tenir en compte que
existeix una certa variabilitat interpersonal en la localització d’aquestes vàlvules que
pot oscil∙lar entre 1‐2 cm.
Figura 1. Anatomia del recte
Els teixits connectius que envolten el recte formen el mesorecte que està delimitat per
la fàscia mesorectal. El mesorecte està format per ganglis limfàtics de greix, vasos
sanguinis i nervis que innerven el recte. El drenatge limfàtic predominant del recte es
troba en els ganglis limfàtics incrustats dins del mesorecte.
El drenatge venós des del còlon al recte proximal és via circulació portal, mentre que el
recte distal drena a la circulació portal i a la vena cava inferior; això té una implicació
clínica clau, ja que per tant, les neoplàsies del recte distal poden metastatitzar al
INTRODUCCIÓ
3
pulmó més fàcilment que les neoplàsies proximals, que tenen com a primer focus de
metàstasi el fetge.
En quant a la tipologia histològica, al voltant del 90% dels càncers de recte
corresponen a adenocarcinomes, tot i que també poden aparèixer altres tipus
histològics menys freqüents com: carcinomes epidermoides, leiomiosarcomes, tumors
carcinoides, melanomes i limfomes.
Els adenocarcinomes es solen classificar en tres graus segons la seva diferenciació:
bona, moderada o pobre; sent els adenocarcinomes moderadament diferenciats els
més freqüents.
Figura 2. Anatomia canal anal
1.3 Carcinogènesi colorectal
En el model de carcinogènesi del CCR s’ha establert una seqüència de canvis genètics
correlacionats amb etapes específiques de la progressió tumoral. (9) Els sistemes de
INTRODUCCIÓ
4
control de proliferació cel∙lular afectats en la carcinogènesi són: les rutes de
transducció de senyals mitogèniques, el cicle cel∙lular i l’apoptosi, entre d’altres.
Vogelstein (10) va elaborar una hipòtesi per explicar la gènesi tumoral del CCR.
En l’epiteli normal la primera alteració que s’observa és la pèrdua d’un fragment del
cromosoma 5 que es troba en el gen APC (adenomatous poliposis coli). Els pacients
amb mutacions germinals en el gen APC necessiten de la mutació somàtica de l’al∙lel
normal per desenvolupar la malaltia. Segons Vogelstein i Kinzler, l’activació de la
proteïna APC és necessària perquè es pugui iniciar la proliferació cel∙lular (11,12)
En estudis posteriors s’ha demostrat que quan existeix una mutació del gen APC es
produeixen augments importants d’aquesta proteïna i això provoca al mateix temps un
augment de la proliferació cel∙lular i un bloqueig de l’apoptosi. (13,14)
Figura 3. Procés de carcinogènesi colorectal
Posteriorment es desenvolupen petits adenomes inferiors a 1 cm. En adenomes
superiors a 1cm apareix la mutació en K‐ras fins en un 50% dels casos , que pot estar
implicada en el creixement d’adenomes i impulsar l’expansió clonal d’alguns cèl∙lula
inicialment alterada.
INTRODUCCIÓ
5
A mesura que l’evolució progressa s’observen canvis en les alteracions genètiques
detectades. La mutació K‐ras i APC persisteix i es produeixen pèrdues de fragments en
altres cromosomes, les més freqüents en el 18p i 17q que inclouen regions on es
localitzen els gens DCC (deleted in colon carcinoma) i p53. (15)
La pèrdua més significativa és la de l’oncogen p53, present en el 75% dels casos de
CCR. La segona regió de pèrdua al∙lèlica en freqüència és la del cromosoma 18, la qual
es produeix en el 70% dels carcinomes i en quasi el 50% dels adenomes. (16) Les
mutacions en aquests dos gens provoquen l’aparició de carcinomes invasius, sent més
gran el número d’alteracions en quasi tots els cromosomes durant el procés de
formació de metàstasis.
1.4 Factors de risc
S’han identificat molts factors de risc i que podrien predisposar a tenir més
probabilitats de patir un càncer colorectal.
Tots ells els podem classificar en si són modificables o no modificables per la pròpia
persona afectada.
MODIFICABLES
Dieta: El càncer colorectal es relaciona amb una alta ingesta calòrica,
especialment de proteïnes de la carn i de greixos i que comporta uns elevats
nivells de colesterol i un augment de la mortalitat per cardiopatia isquèmica.
(17)
Sedentarisme: Les persones que no realitzen de forma habitual cap activitat
física o no són actives en la seva vida diària tenen un major risc de patir un CCR.
(18)
Obesitat: Un augment del greix corporal provoca una alteració del metabolisme
que es relaciona amb un augment en el creixement de les cèl∙lules
neoplàsiques en el còlon i en el recte. (19)
INTRODUCCIÓ
6
Consum d’alcohol: Un elevat consum d’alcohol també es relaciona amb el CCR.
Es relaciona amb les alteracions que provoca l’alcohol en el metabolisme de
l’àcid fòlic. (20)
Hàbit tabàquic: Les persones fumadores tenen un elevat risc de patir un CCR
degut a algunes substàncies cancerígenes que s’inhalen i que poden provocar
càncer en l’aparell digestiu. (21)
NO MODIFICABLES
Edat: A partir dels 50 anys d’edat, la probabilitat de desenvolupar un CCR
augmenta de forma significativa
Antecedents familiars de CCR: Les persones amb familiars de primer grau
(pares, fills o germans) que hagin patit un CCR, tenen un major risc de
desenvolupar la malaltia. I augmenten més les probabilitats si el familiar ha
patit la malaltia abans dels 60 anys d’edat o si més d’un dels familiars també la
van patir, independentment de l’edat que tinguessin. (22)
Antecedents personals de CCR o de pòlips intestinals: Si la persona ha patit un
CCR tot i que se li hagi extirpat completament, té més probabilitats de
desenvolupar noves malalties neoplàsiques en altres zones del còlon i recte,
sobretot si va desenvolupar el primer abans dels 60 anys. Igualment si la
persona té antecedents de pòlips intestinals, sobretot si són adenomatosos,
augmenten les probabilitats de desenvolupar un CCR. (23)
Antecedents personals de malaltia inflamatòria intestinal: Les persones que
pateixen una malaltia inflamatòria intestinal han de realitzar cribatges de
detecció en edats més primerenques i repetir‐los de forma freqüent perquè
tenen un risc més elevat de patir un CCR. Les neoplàsies són més freqüents en
pacients que pateixen una colitis ulcerosa.
INTRODUCCIÓ
7
Ètnia o raça: Sembla demostrat que els jueus d’orígen de l’Europa Oriental
(jueus Ashkenazi) tenen una taxa de CCR més elevada que la resta de la
població.
Diabetis Mellitus: Les persones amb aquesta malaltia tenen una major
probabilitat de patir un CCR i també tenen una taxa de mortalitat més elevada
després del diagnòstic d’aquest.
Síndromes de CCR familiar: algunes malalties hereditàries rares, com la poliposi
familiar del còlon i el Síndrome de Lynch poden ser un factor de risc de
desenvolupar un CCR (responsables del <5% de tots els CCR). (24)
Bacterièmia per Streptococcus bovis: Per causes desconegudes, les persones
que pateixen una endocarditis o una sepsis per aquesta bactèria fecal, tenen
una taxa d’incidència elevada de patir tumors gastrointestinals ocults. (24)
1.5 Vies de disseminació
Les vies de disseminació del càncer colorectal són fonamentalment per contigüitat,
limfàtica o hematògena.
A través de la disseminació local o directa, infiltra les diferents capes del còlon, inclús
envaeix òrgans i estructures adjacents com nanses intestinals, bufeta, vagina, pròstata,
etc. També pot existir una disseminació longitudinal a través de la nansa intestinal.
Per altra banda també pot existir una disseminació per implantació; generalment
succeeix durant la intervenció quirúrgica quan es descamen cèl∙lules tumorals i això
pot provocar recidives en l’anastomosi o en la pròpia ferida quirúrgica; també pot
produir‐se aquesta descamació a la cavitat abdominal, el que explicaria la presència de
metàstasis ovàriques en dones.
La disseminació limfàtica és important a l’hora d’establir l’amplitud de la exèresi
quirúrgica del segment intestinal i dels ganglis limfàtics corresponents. Aquesta
disseminació es produeix a través dels ganglis limfàtics intramurals i extramurals i
INTRODUCCIÓ
8
habitualment segueix un ordre anatòmic ascendent. Al voltant del 40% dels casos
presenten afectació ganglionar al diagnòstic.
La disseminació hematògena es produeix a través dels vasos de la paret colorectal i des
d’aquí a través del drenatge portal fins al fetge, òrgan més freqüent afectat per les
metàstasis del càncer de còlon. Des del fetge pot haver afectació en altres
localitzacions, sent el pulmó la segona en freqüència. Els tumors localitzats en el terç
inferior del recte drenen a la vena cava inferior, motiu pel qual poden donar lloc a
metàstasis pulmonars, òssies, cerebrals, etc.. en absència de metàstasis hepàtiques.
1.6 Clínica
Els pacients afectats de càncer de recte (CR) poden presentar una simptomatologia
molt variada.
Els símptomes que s’associen amb major freqüència a la malaltia són:
Rectorràgia
Canvis de l’hàbit intestinal
Dolor abdominal
Pèrdua de pes
Símptomes obstructius
Tota aquesta simptomatologia, a excepció dels símptomes obstructius, no tenen
correlació amb l’estadiatge de la malaltia.
La rectorràgia sovint està barrejada amb la femta i pot ser de sang vermella brillant
independentment de la defecació, motiu pel qual s’atribueix de forma habitual i
errònia a l’existència d’hemorroides. La presència de sang vermella brillant es pot
valorar en una persona jove mitjançant una proctosigmoidoscopia. La resta
d’hemorràgies, inclosa la presència de sang oculta en femta o la presència d’anèmia
ferropènica, s’hauran de valorar a partir d’un estudi endoscòpic més exhaustiu.
INTRODUCCIÓ
9
Els canvis en l’hàbit intestinal, ja sigui per un augment de la freqüència o disminució
del volum de la femta, i la presència de moc o la diarrea mucosa són bastant freqüents.
Si el tumor està avançat, el pacient pot experimentar una sensació de plenitud
constant i un augment de l’esforç en la defecació. Si el tumor envaeix la zona sacra i el
seu plexe nerviós, el pacient pot sentir un dolor pèlvic profund que es pot irradiar a la
zona perineal o a les extremitats inferiors. Per últim, si el tumor envaeix el conducte
anal, el pacient experimentarà dolor anal o incontinència per obstrucció de l’esfínter.
1.7 Diagnòstic i estadificació
Els tumors rectals simptomàtics acostumen a associar‐se a quadres de rectorràgies o
tenesme rectal. El tacte rectal ha estat el mètode més habitual per avaluar l’estadi
tumoral i ha de ser la primera maniobra diagnòstica a considerar.
Tot i això, el diagnòstic de certesa absoluta del CR s’estableix a partir d’una recte‐
sigmoidoscòpia amb presa de mostra de teixit per biòpsia i confirmació histològica de
la lesió sospitosa. En els pacients diagnosticats de CR és fonamental descartar la
presència sincrònica d’altres lesions en altres localitzacions del còlon, el que obliga a
una avaluació completa mitjançant un colonoscopi flexible.
L’estadi és el principal factor que determinarà l’enfocament terapèutic i l’estimació del
pronòstic d’aquests pacients. És fonamental establir després de la confirmació
diagnòstica, una estadificació clínico‐patològica rigurosa i exhaustiva.
El pronòstic del CR està relacionat de forma fonamental amb el grau de penetració del
tumor a la paret intestinal, la presència o absència d’afectació ganglionar i l’existència
de metàstasi a distància.
Existeixen diferents classificacions per a l’estadificació del CCR. Actualment la més
utilitzada és la del TNM, definida pel American Joint Committee on Cancer (AJCC) en la
última edició (25), proporcionant informació de la infiltració a través de la paret
definida per la T, l’afectació ganglionar definida a través de la N, i la presència o no de
metàstasis a distància determinada per la M.
INTRODUCCIÓ
10
A partir d’aquesta classificació podem distingir diferents estadis:
En l’estadi I del CR, el tumor ha crescut a través de varies capes de la
submucosa rectal però no a la paret muscular.
En l’estadi II, el tumor envaeix a través de la paret muscular però sense
afectació dels ganglis limfàtics.
En l’estadi III, el tumor envaeix a través de la paret muscular pròpia a la cap
subserosa o teixits perirectals i s’estén almenys a un gangli limfàtic de la zona.
Per últim trobem l’estadi IV, l’etapa més avançada de la malaltia. En aquest
estadi el tumor envaeix directament a altres òrgans o estructures i/o perfora el
peritoneu visceral i afecta també a òrgans distants.
Figura 4. Classificació TNM en càncer colorectal
INTRODUCCIÓ
11
1.8 Tractament del càncer de recte
Una vegada s’ha confirmat el diagnòstic i s’ha completat l’estadificació, s’ha de
prendre la decisió sobre si es realitzarà un abordatge quirúrgic d’entrada o es
començarà un tractament neoadjuvant amb quimioteràpia (QT) i/o radioteràpia (RT).
Els principals objectius que s’han de tenir en compte en el tractament del CCR són:
Control local de la malaltia
Supervivència a llarg termini
Conservació de la funció esfinteriana, vesical i sexual
Manteniment o millora de la qualitat de vida
El tractament del CR ha anat progressant en els últims anys degut a un millor
coneixement de la biologia, la prevenció i maneig del mateix. El tractament és
essencialment quirúrgic, en la mesura que la progressió del càncer és altament
predible, el qual s’inicia al recte i pot arribar a progressar fins els vasos limfàtics i
d’aquesta manera arribar als ganglis corresponents o als vasos sanguinis amb les
conseqüents metàstasis.
La resecció quirúrgica continua sent l’estàndard del tractament primari del CR. Tot i
això, la recidiva local (RL) després d’una cirurgia curativa és el problema clínic
important, que afecta de forma important a la qualitat de vida dels pacients. Alguns
estudis han suggerit que la causa principal que provoca recidives locals és la dificultat
per extirpar completament el tumor primari. (26)
El tractament del CR ha canviat de forma significativa en els últims vint anys, s’han
produït canvis en l’estratègia quirúrgica i s’ha millorat la qualitat i l’ús de la RT
preoperatòria (RT) i/o QT.
Cada vegada més el maneig del CR ha de ser multidisciplinari, treballant d’aquesta
manera s’ha demostrat una millora dels resultats dels pacients. (27) El control local del
tumor i/o la prevenció de les metàstasi després de la ressecció del CR han sigut sempre
els principals objectius terapèutics.
INTRODUCCIÓ
12
1.8.1 Radioteràpia
La RT és el tractament amb radiació d’alta energia que destrueix les cèl∙lules
canceroses. S’utilitza sobretot en el tractament del CR com a tècnica neoadjuvant
preoperatòria i es pot combinar amb l’administració de QT, fet que millora l’eficàcia
del tractament.
També es pot utilitzar com a tractament adjuvant postquirúrgic, especialment per
aquells tumors que estaven afectant algun altre òrgan o a nivell peritoneal, doncs
redueix les possibilitats de recidiva en la zona quirúrgica. (24)
La radiació també es pot utilitzar per pal∙liar símptomes en casos en que el pacient
pateixi un càncer d’estadi avançat i li estigui provocant algun sagnat, obstrucció
intestinal o dolor. Igualment la RT també està indicada pel tractament de RL que
estiguin provocant simptomatologia com per exemple dolor. (23,24)
1.8.2 Indicacions de la radioteràpia pre i postoperatòria
La justificació de l’ús de RT es basa en primer lloc en el control locoregional. La RL és
un de les possibles conseqüències més traumàtiques que es poden donar i difícil de
tractar amb efectivitat. L’ús de RT permet un augment del control locoregional i
comporta una reducció de les taxes de RL respecte els pacients tractats exclusivament
amb cirurgia. Així ho mostren alguns estudis on evidencien que la RT adjuvant millora
el control local en pacients intervinguts amb resseccions curatives de CR (28)
En segon lloc, hi ha evidència científica que demostra que l’ús de la RT millora les taxes
de supervivència (29). Aquesta millora és més evident quan es combinen al mateix
temps la RT amb la QT.
La RT preoperatòria és el tractament inicial d’elecció en el cas de tumors localment
avançats (T3 /T4) i generalment s’acompanya d’un tractament sistèmic amb QT. S’ha
demostrat la disminució de la probabilitat de recidiva local en pacients tractats
d’aquesta manera (30,31). En el cas de la RT postoperatòria, a més de ser menys
eficaç, pot comportar complicacions com la presència de disfunció erèctil, pèrdua de
fertilitat, fibrosi retroperitoneal, problemes en la funció defecatòria i moltes altres
INTRODUCCIÓ
13
relacionades amb les dosis i les tècniques emprades durant la radiació. (32,33). Tots
aquests efectes secundaris no desitjats poden condicionar la qualitat de vida i el futur
dels pacients.
1.8.3 Quimioteràpia
La QT pot ser sistèmica si els fàrmacs quimioteràpics s’administren per via intravenosa
o per via oral; o local si el fàrmac s’injecta directament a l’artèria que arriba a la part
del cos os es troba el tumor. Aquest últim tractament concentra la dosis de QT que
arriba a les cèl∙lules canceroses i limita d’aquesta manera la quantitat que pot afectar a
altres parts del cos reduint així alguns dels efectes secundaris.
Segons el moment i el motiu de l’administració la QT pot ser adjuvant, neoadjuvant o
pal∙liativa. En el cas de la QT adjuvant s’aplica després de la cirurgia quan ja no existeix
evidència de càncer però existeix la probabilitat de que pugui haver una recidiva del
mateix. Pel que fa a la QT neoadjuvant actualment només s’administra de forma
conjunta amb la RT preoperatòria. I per últim la QT pal∙liativa s’utilitza per intentar
reduir el tamany tumoral i d’aquesta manera intentar alleujar els símptomes de càncer
avançat. (17,22,23)
1.8.4 Ús de la Quimioteràpia associada a la Radioteràpia preoperatòria
Apart del tractament quirúrgic també ha suposat una millora evident en els resultats
en quant al control local i a la supervivència la introducció com a tractament
complementari l’administració de RT preoperatòria o quimio‐radioteràpia (QRT)
neoadjuvant. Diversos estudis confirmen que ha disminuït la incidència de recidives
locals en relació als pacients únicament tractats amb cirurgia.(34,35,36)
El més habitual és un tractament combinat de QRT amb un interval de temps de 6‐8
setmanes fins a la cirurgia. S’administra de forma tradicional una radiació de 1’8 Gy al
dia fins a un total de 45‐50 Gy (radiació llarga). Alguns professionals opten per un
tractament curt de RT administrant en 5 dies una dosi total de 25 Gy (radiació curta),
sense QT. En aquest cas la cirurgia del pacient no pot esperar i es fa de forma
immediata (37). Hi ha evidència de que la RT per si sola pot tenir un efecte protector i
INTRODUCCIÓ
14
pot ser tan eficaç una radiació curta com una de llarga. Això ens ho mostra un estudi
del 2009 en que a 674 pacients se’ls hi va realitzar una escissió total del mesorrecte
(ETM) prèviament tractats amb RT de curta durada i els resultats mostraven una
disminució dràstica de les recidives locals als mateixos nivells que la gent que havia
estat tractada amb radiacions llargues. (38)
En el cas que s’administri QT de manera conjunta amb la RT, la més utilitzada és la
perfusió contínua de 5‐Fluorouracil tot i que com a alternativa també es podria
perfondre Capecitabina.
Els beneficis de l’administració de QT junt amb la RT preoperatòria es demostren en
molts estudis (39,40) . En un estudi que compara pacients que reben RT preoperatòria
sola o QRT combinada, es demostra que aquests últims tenen més probabilitats d’una
resposta complerta al tractament i menys probabilitats de RL (41). I en un metanàlisi
publicat fa pocs anys es demostrava que el control local del tumor en estadis II i III del
RC millorava si es combinava al mateix temps amb QT (42), s’obtenien millors resultats
que si s’irradiava únicament.
Tot i que la cirurgia continua sent l’eix principal en el tractament, la complementació
amb la RT preoperatòria o la QRT neoadjuvant ha suposat un important millora pel que
fa als resultats de control local i supervivència com ho demostren estudis de diferents
països. (43,44)
A Europa la conducta més habitual és administrar aquests tractaments de forma
neoadjuvant mentre que als EEUU s’inclinen més per fer‐ho de forma adjuvant. Hi ha
estudis que comparen quin dels 2 mètodes mostra millors resultats com per exemple
un assaig clínic d’origen alemany que evidenciava una menor taxa de recidiva local a 5
anys (6% versus 13%) i una menor taxa de toxicitat greu (27% versus 40%) en pacients
tractats mitjançant QRT preoperatòria davant els tractats amb QRT postoperatòria, tot
i que no s’observaven diferències en quan a la supervivència global. (35)
L’elecció del tractament a seguir en cada pacient hauria de prendre’s a partir d’equips
multidisciplinaris. Els diferents especialistes que estan assistint a cada pacient haurien
de poder compartir de manera conjunta aspectes diagnòstics, terapèutics i pronòstics
de cadascun d’ells. Hi ha un estudi que comparava 2 grups de pacients , uns en que les
INTRODUCCIÓ
15
decisions terapèutiques es van prendre dins d’un equip multidisciplinar i un altre en el
que es van intervenir als pacients sense haver realitzat una discussió prèvia. Es van
observar que les taxes d’afectació del marge radial eren del 1% versus el 16%, a favor
sempre del grup multidisciplinar. (45)
1.9 Complexitat I variabilitat en la pràctica clínica en càncer de recte
En l’actualitat es continuen produint variacions importants en la pràctica mèdica i en
els seus resultats en quan a la recidiva local i la supervivència en el càncer de recte. Tot
això implica la necessitat de consensuar estratègies terapèutiques i fer un continu
seguiment dels resultats.
Hi ha nombrosos factors que poden influir en la variabilitat que es produeix en la
pràctica clínica. Cal destacar l’absència d’informació suficientment contrastada en
molts dels aspectes diagnòstics i terapèutics, el desconeixement dels estàndards de
qualitat per part d’alguns professionals o la falta de coordinació entre les diferents
unitats involucrades en el procés assistencial.
A Catalunya, es va realitzar un estudi sobre l’adherència a les recomanacions de la guia
de pràctica clínica del CCR en l’atenció dels pacients amb CR que va mostrar una
menor adherència en hospitals de menor volum que en els de major volum. Això va
demostrar la relació entre la qualitat de l’atenció als pacients amb CR i el volum
hospitalari del centre on se’ls atenia. (46)
Degut a això les autoritats sanitàries de Catalunya van decidir reorganitzar la provisió
de serveis de cirurgia de CR del Servei Català de Salut i a Espanya es van iniciar
programes de formació intentant imitar el model dels països escandinaus que han
demostrat una millora en el resultats en quant a la RL. (47,48)
INTRODUCCIÓ
16
1.10 Estratègies quirúrgiques i variabilitat en la cirurgia
En els últims anys el control tumoral locoregional en la cirurgia del CR ha millorat de
forma notable amb la introducció d’una nova tècnica més exacte anomenada: escissió
total del mesorrecte (ETM).
L’ETM és la operació d’escissió del recte que inclou recte, mesorecte i fàscia visceral
del mateix. La ETM pot ser total o subtotal. L’escissió subtotal del mesorecte
consisteix en la ressecció del recte i mesorecte fins a 5 cm per sota el tumor, aquesta
tècnica s’utilitza en tumors alts (10‐15 cm del marge anal). En els tumors baixos
s’utilitza l’escissió completa del mesorecte. Comparant‐la amb la tècnica convencional,
s’han reduit de forma considerable les taxes de RL com les de supervivència als 5 anys
tal com mostren diferents estudis. (49‐51) Alguns estudis mostren una taxa de CR
inferior al 6% i una supervivència del 73%. (52‐53)
Figura 5. Límits quirúrgics de l’escissió total del mesorrecte (ETM)
Però apart de la ETM i depenent de la localització del tumor es poden realitzar
diferents tècniques quirúrgiques en el tractament del CR.
INTRODUCCIÓ
17
Una ressecció anterior baixa (AR) s’utilitza en tumors que es troben a la part mitja o
superior del recte, aprop d’on es connecta amb el còlon. En aquest tipus de cirurgia no
serà necessària una colostomia permanent.
Pels càncers localitzats a la part inferior del recte es poden utilitzar 3 tècniques
diferents: una AR, una ressecció de Hartmann (HR) o una ressecció abdominoperineal
(Miles) (APR). En les 2 últimes tècniques serà necessària una colostomia permanent.
(54)
A la part inferior del recte una AR és l’opció preferible sempre que sigui factible.
Aquesta tècnica proporciona una millor qualitat de vida sense comprometre els
resultats oncològics. De fet un estudi de Heald et al. mostrava que el marge distal
lliure de malaltia podria reduir‐se a 1cm amb una taxa de RL acceptable. El percentatge
de casos que poden sotmetre’s a una AR ha anat augmentant mentre que els de APR
han anat disminuint. (55)
Per altra banda en una revisió sistemàtica publicada i que inclou 24 grans estudis sobre
cirurgia colorectal es mostra una tendència a obtenir millors resultats pel que fa a la
recurrència de la malaltia i la supervivència en pacients tractats amb AR en comparació
amb els que han sigut tractats amb APR. (56)
Per últim trobem com a tècnica quirúrgica també utilitzada la HR.
Aquesta tècnica és vàlida en casos en que no és possible realitzar una anastomosi
colorrectal perquè està contraindicada degut a les característiques del pacient. Alguns
factors com l’edat, la comorbiditat o episodis d’incontinència fecal anterior poden
influir en la decisió quirúrgica d’aquesta tècnica.
En uns articles publicats recentment comparaven l’evolució postoperatòria dels
pacients tractats quirúrgicament amb HR i amb APR. La primera tècnica s’associava a
majors percentatges d’abcessos pèlvics i reintervencions. (57)
INTRODUCCIÓ
18
1.11 Abordatge quirúrgic. Laparoscòpia.
L’abordatge quirúrgic ha anat evolucionant en els útims anys i ha augmentat
l’aplicabilitat de la cirurgia laparoscòpica en la pràctica diària en detriment de la
cirurgia oberta o convencional (laparotomia).
Per aconseguir l’ETM, punt clau per disminuir el risc de RL, és d’especial importància la
dissecció sota visió directa per minimitzar al màxim el risc d’exèresis de mesorectes
incomplerts. Aquest fet és difícil d’aconseguir realitzant una laparotomia en pelvis
estretes i profundes. En aquest sentit l’abordatge laparoscòpic facilita de forma
extraordinària la visió directa del camp quirúrgic i millora les condicions aconseguides
per la cirurgia oberta.
En el últims anys amb el desenvolupament de la cirurgia laparoscòpica colorectal s’ha
comprovat que existeixen regions en les que el tractament laparoscòpic és més
favorable per la seva localització anatòmica (colon sigmoide, colon dret) respecte a
altres regions (angle esplènic, còlon descendent, recte), en que la mobilitat o el difícil
accés dificulten la tècnica. L’accés laparoscòpic permet aconseguir els objectius
primordials en el tractament del càncer de recte, la ETM i la preservació nerviosa
pèlvica. Tot i aquests avantatges cal tenir en compte que la cirurgia del CR per
laparoscòpia és una tècnica complexa, difícil i que requereix un llarg procés
d’aprenentatge.
Un dels punts que genera controvèrsia és la preocupació sobre el risc de que
l’abordatge laparoscòpic comprometi des del punt de vista oncològic la radicalitat de la
resecció. Hi ha estudis però, que indiquen que podem obtenir almenys els mateixos
resultats des del punt de vista oncològic amb la cirurgia laparoscòpica que amb la
cirurgia oberta (58).
L’excissió per via laparoscòpica mostra importants avantatges: ajuda a identificar de
forma precisa l’espai de teixit connectiu entre la fàscia pèlvica visceral i parietal,
magnifica la visió local definint millor les estructures anatòmiques i protegint les fibres
nervioses autònomes i plexes nerviosos, així com un menor risc d’hemorràgia al
INTRODUCCIÓ
19
permetre la dissecció sota visió directa. En definitiva, presenta menys complicacions,
menys dolor postoperatori i menys dies d’estància hospitalària.
Però també cal tenir en compte possibles desavantatges: major temps quirúrgic,
possible pèrdua de sensació tàctil, dificultat en aconseguir marges quirúrgics lliures i la
que és més important, un aprenentatge de la tècnica llarg i dificultós.
Més recentment, es va publicar un estudi internacional, randomitzat i multicèntric en
fase III, que va incloure 1103 pacients i en el que van participar 30 hospitals de 8
països, en el que es constatava que la cirurgia laparoscòpica pel CR és segura i
oncològicament equivalent a la cirurgia oberta. (59). Tot i aquests resultats no es pot
recomanar encara de forma generalitzada aquest procediment. Són necessaris
seguiments més perllongats per poder extrapolar dades amb solvència. També la
millora de tècniques i programes de formació en cirurgia laparoscòpica rectal són
essencials i possibilitaran la generalització de l’abordatge laparoscòpic del CR en els
pròxims anys.
1.12 L’Edat: factor principal
1.12.1 Impacte de l’edat en la incidència del càncer
L’edat avançada és el factor de risc més important de càncer en general i per molts
tipus individuals de càncer. L’edat mitjana d’un diagnòstic de càncer és de 66 anys. I
una quarta part dels casos nous de càncer es diagnostiquen en persones de 56 a 74
anys.
Aquest patró és molt similar per molts tipus comuns de càncer. Per exemple, l’edat
mitjana al moment del diagnòstic és de 61 anys pel càncer de mama, 70 anys pel
càncer de pulmó i colorectal i 66 anys pel càncer de pròstata.
1.12.2 Impacte de l’edat en la incidència del càncer de recte
El CCR és una malaltia freqüent i la seva incidència augmenta de forma considerable
amb l’edat en els països industrialitzats (60).
INTRODUCCIÓ
20
L’envelliment progressiu de la població ha fet que avui en dia es pensi en noves
estratègies a l’hora de tractar el càncer. Aquest aspecte és particularment important
en el CR degut a que la seva incidència augmenta de forma considerable amb l’edat.
L’edat mitjana de diagnòstic és de 70 anys i en el 90% dels casos és diagnosticat en
persones majors de 50 anys. Com en la majoria de càncers, l’edat és el principal factor
de risc no modificable del CR.
1.12.3 Influència de l’edat en la qualitat de l’atenció al càncer de recte
Amb l’augment de l’esperança de vida els oncòlegs afrontaran en els pròxims anys el
repte de tractar a molts més pacients amb CCR d’edat avançada (61). La presa de
decisions a l’hora de tractar aquest tumor maligne pot arribar a ser un problema
essencial i l’elecció del tractament adequat haurà de ser treballat des d’un àmbit
multidisciplinar.
El tractament òptim del CR en pacients d'edat avançada segueix sent controvertit (62).
Es disposa de poca informació de l’efecte terapèutic perquè solen ser exclosos dels
assaigs clínics principalment degut a l’edat i en conseqüència no queda clar quan es
justifica una modificació del patró terapèutic estàndard en aquests pacients. Així ho
revelen alguns estudis com per exemple un estudi de cohorts realitzat a Canadà on es
va observar que l’edat era un factor principal associat a la variabilitat en el patró
terapèutic. Tots els pacients van rebre tractament quirúrgic però només els que eren
d’edat jove van rebre posteriorment teràpies adjuvants, tenint en compte que els
pacients d’edat avançada se’ls hi suposava un potencial alt índex de complicacions
relacionades amb el tractament adjuvant (63). O un altre estudi realitzat a Holanda on
s’evidenciava que els pacients d’edat avançada rebien amb menys freqüència sessions
de RTP en relació a les franges d’edat més jove (64).
A més, moltes de les dades actuals inclouen de forma conjunta tant el càncer de còlon
com el de recte, tot i que les estratègies de tractament i les taxes de morbiditat variïn
de forma significativa.
Diversos estudis descriuen que l’edat avançada per si sola no és un factor de risc de
complicacions postquirúrgiques en pacients amb CR i que la taxa de mortalitat no
INTRODUCCIÓ
21
presenta diferències significatives en relació a la població jove (65,66). En altres estudis
s’observa que l’edat pot ser un dels factors que pot comportar una variabilitat en el
patró terapèutic estàndard. En un d’ells tots els pacients van rebre tractament
quirúrgic però només el 20% dels pacients que eren d’edat avançada (>80 anys) van
rebre posteriorment teràpies adjuvants, degut a que se’ls hi suposava un potencial alt
índex de complicacions relacionades amb el tractament adjuvant (63). O en un altre
estudi s’evidenciava que els pacients d’edat avançada rebien amb menys freqüència
sessions de RTP en relació a les franges d’edat més jove (64).
El CCR generalment es considera una malaltia de la gent gran, a causa de la seva
creixent incidència amb l'edat. Representa una causa important de morbiditat i
mortalitat en la població anciana. Però tot això no ha de suposar una barrera
infranquejable per posar a prova l’efectivitat dels tractaments en relació a la població
molt més jove. Alguns autors en diversos estudis han reportat que els pacients ancians
amb CCR poden ser tractats mitjançant resecció quirúrgica estàndard i la cirurgia no
s'ha de negar a causa de l'edat cronològica (67,68). Per una altra banda, altres estudis
(69,66) han descrit que l'edat avançada per si sola no és un factor de risc de
complicacions postoperatòries en els pacients amb CR i per tant no augmenta la taxa
de mortalitat.
L’edat és un dels factors principals que pot fer variar el plantejament inicial en el
tractament del CCR. Es continuen canviant les pautes d’administració de QT o RT en
aquesta franja d’edat tot i que hi ha estudis que demostren una evident eficàcia
(70,71).
1.12.4 Presència de comorbiditats en l’edat avançada
La presència de malalties que afecten de forma concomitant amb el CCR, com la
hipertensió, la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), malalties del cor,
diabetis, també augmenten amb l’edat (72). A mida que la població vagi envellint, més
pacients amb CCR tindran comorbiditats importants. La població geriàtrica amb CCR és
un grup molt heterogeni que inclou pacients amb un estat de salut excel∙lent i altres
amb condicions de comorbiditat, dependència i una esperança de vida limitada (73).
INTRODUCCIÓ
22
Tot això pot ser important a l’hora de valorar el fet de tractar o no aquesta població en
les mateixes condicions que la resta de la població d’edat més jove.
El patró terapèutic escollit pot variar quan el pacient presenta diferents malalties que
afecten de forma concomitant amb el CCR. La presència de comorbiditat és superior al
50% en pacients amb càncer majors de 60 anys. Tot això ha fet pensar que aquest tipus
de pacients tenen una pitjor tolerància als tractaments estàndards i que el grau de
toxicitat i el risc de complicacions posteriors són molt més elevades en comparació
amb els pacients joves i al mateix temps implica una afectació de l’esperança de vida
limitada sense tenir un criteri oncològic que ho fonamenti (74). Les persones grans
sovint tenen un important nombre de comorbiditats i degut a això molts professionals
tendeixen a oferir tractaments oncològics menys agressius, amb les conseqüències
potencials de recurrències de la malaltia primerenca i la reducció de la supervivència
global. Les correlacions entre l'existència i la gravetat de les condicions comòrbides i
evolució dels pacients s'han observat en pacients amb CCR (75), però hi ha proves que
la QT adjuvant en el càncer de còlon o de la RT en el CR no afecta negativament a la
qualitat de vida dels pacients d'edat avançada (76).
HIPÒTESIS I OBJECTIUS
23
Capítol 2. HIPÒTESIS I OBJECTIUS
2.1 Hipòtesis
Hipòtesi principal:
La qualitat de l'atenció terapèutica a pacients amb càncer primari de recte operats
amb intenció radical i els seus resultats clínics s’associen amb l’edat i el procediment
quirúrgic realitzat.
Hipòtesis específiques:
La població d’edat avançada presenta un patró terapèutic diferent a la d’edat
més jove.
La població d’edat avançada presenta una important variabilitat en la qualitat
de la cirurgia respecte la població més jove.
Els pacients intervinguts de càncer primari de recte en els grups d’edat més
avançada presenten major probabilitat de recidiva local i una supervivència
inferior que els grups d’edat més jove.
La laparoscòpia és el procediment quirúrgic més utilitzat en la ressecció del
càncer en pacients intervinguts de càncer primari de recte.
El procediment quirúrgic utilitzat té impacte directe en l’aparició de recidiva
locoregional i en la supervivència dels pacients intervingut de càncer primari de
recte.
HIPÒTESIS I OBJECTIUS
24
2.2 Objectius
Objectiu principal:
Avaluar la qualitat de l'atenció terapèutica a pacients amb càncer primari de recte
operats amb intenció radical i els seus resultats clínics, amb especial atenció a la
variació segons l’edat i el procediment quirúrgic realitzat, en el període 2005‐2012 als
hospitals públics de Catalunya
Objectius específics:
Analitzar el rol de l’edat dels pacients amb càncer primari de recte i la seva
associació amb l’utilització dels diferents patrons terapèutics.
Avaluar la variabilitat en la qualitat de la cirurgia dels pacients intervinguts de
càncer primari de recte segons l’edat.
Estimar la influència del patró terapèutic dut a terme en l’aparició de recidiva i
en la supervivència dels pacients intervinguts de càncer primari de recte segons
l’edat.
Avaluar el procediment quirúrgic utilitzat en la ressecció del càncer segons les
variables socio‐demogràfiques en pacients intervinguts de càncer primari de
recte.
Determinar l’impacte potencial del procediment quirúrgic utilitzat ajustat per
les variables clíniques rellevants en l’aparició de recidiva locoregional i en la
supervivència dels pacients intervinguts de càncer primari de recte.
OBJECTIUS I RESULTATS DELS ARTICLES
25
Capítol 3. OBJECTIUS I RESULTATS DELS ARTICLES
3.1 Article 1
ORIGINAL ARTICLE 1:
Vernet R, Borras JM, Aliste L, Antonio M, Guarga A, Manchon‐Walsh P. Influence
of age on variation in patterns of care in patients with rectal cancer in Catalonia
(Spain).
OBJECTIVE:
This study evaluates the adherence to clinical practice guidelines and patient
outcomes in rectal cancer, with a particular focus on variation according to age.
RESULTS:
In total, 3770 people were included in this study. The participants aged 70 and
under were more likely to receive neoadjuvant therapy than those aged over 80
(2005/07: 63% vs 17.4% p<0.001, 2011/12: 72% vs 41.1% p<0.001); however, in
the second study period there was less imbalance between the two groups in this
regard, showing improved administration of neoadjuvant therapy in the elderly.
The quality of surgery was suboptimal in a larger proportion of the elderly
population, and the choice of surgical technique was dependent to some extent
on the age of the participant. Recurrence and survival rates were significantly
better in the second study period.
OBJECTIUS I RESULTATS DELS ARTICLES
26
3.2 Article 2
ORIGINAL ARTICLE 2:
Manchon‐Walsh P, Aliste L, Biondo S, Espin E, Pera M, Targarona E, Pallarès N,
Vernet R, Espinas JA, Guarga A, Borras JM. A propensity‐score‐matched analysys of
laparoscopic vs open surgery for rectal cancer in a population‐based study.
OBJECTIVE:
Our aim was to compare laparoscopic versus open surgery for resection of rectal
cancer, using unselected data from the public healthcare system of Catalonia
(Spain)
RESULTS:
Of 1513 patients with stage I‐III rectal cancer, 933 (61.7%) had laparoscopy
(conversion rate: 13.2%). After applying our propensity score matching strategy
(2:1), 842 laparoscopy patients were matched to 517 open surgery patients.
Multivariate Cox analysis of death at 2 years [hazard ratio (HR) 0.65; 95% CI 0.48,
0.87; p=0.004] and 5 years (HR 0.61, 95% CI 0.5, 0.75; p<0.001) and of local relapse
at 2 years (HR 0.44; 95% CI 0.27, 0.72; p=0.001) showed laparoscopy to be an
independent protective factor compared with open surgery.
ARTICLES
27
Capítol 4. ARTICLES
4.1 Article original 1
Títol Influence of age on variation in patterns of care in patients with rectal cancer in Catalonia (Spain)
Autors R. Vernet, JM. Borras, L. Aliste, M. Antonio, A. Guarga, P. Manchon‐Walsh
Referència Clin Transl Oncol. 2018;20:1538‐47
Revista Clinical & Translational Oncology
Any 2018
Paraules clau rectal cancer; elderly; comorbidity; treatment; surgery; patterns of care
Factor d’impacte 2.083
Categoria Oncology
Quartil dins categoria Q3
Posició en la categoria 142/217
ARTICLES
28
Vol.:(0123456789)1 3
Clinical and Translational Oncology https://doi.org/10.1007/s12094-018-1882-8
RESEARCH ARTICLE
Influence of age on variation in patterns of care in patients with rectal cancer in Catalonia (Spain)
R. Vernet1,2 · J. M. Borras2,3 · L. Aliste2,3 · M. Antonio4 · A. Guarga5 · P. Manchon-Walsh2,3
Received: 1 March 2018 / Accepted: 23 April 2018 © Federación de Sociedades Españolas de Oncología (FESEO) 2018
AbstractBackground Population ageing is a relevant concern in people diagnosed with rectal cancer. This study evaluates the adherence to clinical practice guidelines (CPGs) and patient outcomes in rectal cancer, with a particular focus on variation according to age.Methods This is a multicentre retrospective cohort study of all patients surgically treated for the first time for primary rectal cancer with curative intent in public hospitals in Catalonia during two study periods: first, with data from 2005 to 2007, and then with data from 2011 to 2012. We obtained the study data through a comprehensive review of patients’ clinical records. Information on diagnosis, treatment and follow-up was collected and then compared with the relevant CPGs. We then performed a descriptive analysis of the categorical variables followed by a univariate and multivariate logistic regression analysis to calculate the odds ratio. Finally, we calculated the recurrence and death rates per person-year at 2 years’ follow-up.Results In total, 3770 people were included in this study. The participants aged 70 and under were more likely to receive neoadjuvant therapy than those aged over 80 (2005/2007, 63 vs 17.4% p < 0.001; 2011/2012, 72 vs 41.1% p < 0.001); however, in the second study period there was less imbalance between the two groups in this regard, showing improved administration of neoadjuvant therapy in the elderly. The quality of surgery was suboptimal in a larger proportion of the elderly population, and the choice of surgical technique was dependent to some extent on the age of the participant. Recurrence and survival rates were significantly better in the second study period.Conclusions Compared to younger patients, the most elderly were less likely to receive the recommended adjuvant treat-ment, laparoscopy and total mesorectal excision. However, we observed improved adherence to the recommended treatment regimen in the most elderly participants, resulting in decreased recurrence and increased survival rates in this population.
Keywords Rectal cancer · Elderly · Comorbidity · Treatment · Surgery · Patterns of care
AbbreviationsCRC Colorectal cancerRC Rectal cancerCPGs Clinical practice guidelinesTME Total mesorectal excisionRT RadiotherapyOR Odds ratioCI Confidence interval
Introduction
Colorectal cancer (CRC) is the third most common can-cer worldwide and the second most common in Catalonia (Spain), with around one third of cases located in the rectum [1]. The mean age of diagnosis is around 70 years; 70% of cases occur in patients aged over 65 years and 40% in
* P. Manchon-Walsh pmanchon@iconcologia.net1 Escola Universitària d’Infermeria i Teràpia Ocupacional
(EUIT), Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), C/De la Riba, 90, 08221 Terrassa, Barcelona, Spain
2 Department of Clinical Sciences, Biomedical Research Institute of Bellvitge (IDIBELL), University of Barcelona, C/Feixa Llarga, s/n, L’Hospitalet de Llobregat, 08907 Barcelona, Spain
3 Catalonian Cancer Strategy, Department of Health, Government of Catalonia, Avd. Gran Via de l’Hospitalet, 199-203, L’Hospitalet de Llobregat, 08908 Barcelona, Spain
4 Medical Oncology, Institut Catala d’Oncologia (ICO), L’Hospitalet de Llobregat, 08907 Barcelona, Spain
5 Health Service Procurement and Assessment, Catalonian Health Service (CatSalut), Travessera de les Corts 131-159, 08028 Barcelona, Spain
Author's personal copy
Clinical and Translational Oncology
1 3
patients aged over 75 years [2]. As a result of increased life expectancy, in the coming years oncologists will have to address the challenge of treating an ever growing number of elderly CRC patients [3].
The optimal treatment for locally advanced (stages II and III) rectal cancer (RC) according to clinical practice guide-lines (CPGs) is a multimodal combination of neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery with curative intent and postoperative adjuvant chemotherapy [4–6]. In recent years, the introduction of total mesorectal excision (TME) has led to improvements in the surgical treatment of RC, reducing local recurrence rates from 30–40% to 5–15%. Fur-thermore, preoperative radiotherapy (RT), administered in a short-course regimen (25 Gy over 1 week) or a long-course regimen (45 Gy in 25 fractions), has also been shown to reduce local recurrence rates [7]. These improved results have been associated with the surgery performed (local sur-gery, margin positivity and number of lymph nodes exam-ined) and with the administration of additional treatment (chemotherapy and/or RT).
Nevertheless, the fact that elderly people are largely excluded from clinical trials means that evidence-based data are scarce, and the optimal treatment for RC in these patients remains controversial [8]. Elderly RC patients have a higher rate of cancer-related mortality, which has been attributed to a lower rate of screening, a higher rate of suboptimal local surgery and lower usage of additional treatment (neoadju-vant and adjuvant) [9]. Although the benefits of combined therapy have been demonstrated in the general population, the perceived frailty and potentially higher chemotherapy and RT toxicity in the elderly may lead specialists to indicate a treatment regimen other than that recommended by CPGs.
This study evaluates the adherence to CPGs and patient outcomes in rectal cancer in two time periods (2005/2007 and 2011/2012), with a particular focus on variation accord-ing to age.
Materials and methods
We conducted a multicentre retrospective cohort study, con-sulting hospital discharge reports and operative reports to identify all rectal cancer patients who had been surgically treated for the first time with curative intent in the hospitals of the integrated public healthcare system of Catalonia dur-ing two study periods: first, with data from 2005 to 2007, and then with data from 2011 to 2012. Our study included all patients with stage II and III cancer and excluded all patients who had a tumour located outside the rectum, who had pre-neoplastic diseases or who did not receive surgery for their primary tumour during the study period. We also excluded patients who underwent surgery with palliative intent.
Information on diagnosis, treatment and follow-up was collected through a comprehensive review of patients’ clini-cal records, and then compared with the relevant CPGs. For this process we used a data collection form that had been previously validated [10]. A team of external auditors quali-fied in clinical audit methodology carried out this process, reviewing the clinical records and compiling the data. The Clinical Research Ethics Committee of Bellvitge University Hospital approved this study.
Definition of variables
The main variable of the study was age, which had been recorded at the time of surgery. We divided patients into three categories (≤ 70, 71–80, > 80 years). Information on comorbidities was extracted from the Catalonian Hospital discharge Minimum Data Set from 2003 to date of admission for surgery and added to each patient’s data. This data set was processed through ASEDAT, a software programme for cancer registry automatisation, which allowed data extrac-tion [11]. Comorbidity was then categorised according to the number of pathologies affecting the patient at the time of surgery (none, 1, 2+, unknown) [12]. Staging was based on the TNM Classification of Malignant Tumours, sixth edition in the 2005/2007 patients and 7th edition in the 2011/2012 patients, based on both clinical and pathological data. We divided tumour location into four categories depending on the distance between the tumour and the anal margin, which was recorded in the diagnostic procedures report. Treatment options were divided into: neoadjuvant RT (± chemother-apy) followed by surgery with curative intent, surgery first followed by post-operative RT (± chemotherapy), surgery first followed by post-operative chemotherapy only and non-adjuvant treatment. The preoperative RT regimens were described as short-course (5 × 5 Gy), long-course, other or missing. The auditors consulted the anatomical pathol-ogy report to determine whether the mesorectal excision was complete, almost complete or incomplete, whether the radial margin was positive, and how many lymph nodes were examined.
Statistical analysis
Firstly, we performed a descriptive analysis of the cat-egorical variables using absolute and relative frequencies. Next, we analysed the comparisons of the study variables by period and by age using the Chi-squared test. We then performed a univariate and multivariate logistic regression analysis and calculated the odds ratio (OR) with 95% con-fidence intervals (CI). Finally, we calculated the recurrence and death rates per person-year at 2 years’ follow-up, taking the date of surgery as the starting point. For the data analysis
Author's personal copy
Clinical and Translational Oncology
1 3
we used the Statistical Package for Social Sciences (SPSS version 21.0).
Results
We initially assessed a total of 3780 patients but then elimi-nated 10 due to lack of data regarding age. This gave a final sample size of 3770 patients. The distribution by age, study period, histology, location and comorbidity is shown in Table 1. The mean age of all the participants was 68 years, though in the second period it was significantly higher than in the first period (67.5 ± 11.5 years; 68.5 ± 11.5 years, p = 0.009). The participants aged 71 years and over tended to be diagnosed at earlier stages than those aged 70 years and under in both study periods. With regard to the degree of tumour differentiation, in the second period the youngest group of participants had more aggressive tumour grades than the older groups; these differences were not observed in the first period, although there was a high percentage of unknown data. We did not observe any differences in loca-tion by age group or by time period.
Comorbidity
The proportion of the study sample with no comorbidities at the time of surgery was slightly lower, though not sig-nificantly so, in the second study period (57.4 vs 55.4%). The most prevalent pathologies in both periods in patients with one or more comorbidities at the time of surgery were diabetes (16.3%) and chronic obstructive pulmonary dis-ease (12.5%) (Fig. 1). A significantly lower proportion of the elderly population with diabetes was surgically treated in 2005/2007 than in 2011/2012 (6.0 vs 15.9%) (Fig. 2).
Treatment
Table 1 provides information on the treatment administered by age group in the two periods analysed. Although patients aged over 80 years received less additional treatment than those aged 70 years and under in both periods, the percent-age of the oldest group that received neoadjuvant and adju-vant treatment was significantly higher in the second period than in the first period (41.1 vs 17.4%; p < 0.001). Similarly, in the second period we observed a significant increase in the administration of short-course RT (5 × 5 Gy) in the most elderly participants (34.9 vs 8.3%; p < 0.001).
In the 2011/2012 period, open surgery rather than lapa-roscopy was performed more frequently in the people aged over 80 years than in those aged under 70 years (40.5 vs 34.3%). In the analysis of the parameters included in the surgical quality assessment for this period, we found that the most elderly patients were less likely than the youngest
to undergo mesorectal excision (74 vs 86%; p > 0.001), and in those who did, this was less frequently complete. There were no significant differences with regard to surgical mar-gin positivity or number of lymph nodes evaluated (Table 2).
In the univariate analysis, the factors significantly asso-ciated with the use of preoperative RT were being young, being a man (OR 1.28; 95% CI 1.07, 1.52), having stage III cancer (OR 2.22; 95% CI 1.87, 2.65) and being in the second treatment period. In the multivariate analysis all the factors maintained their significance (Table 3).
Recurrence and survival
On comparing the two study periods we found reduced recurrence rates in all age groups in the second period. Only the group of patients aged over 80 years showed a markedly significant reduction, with total recurrence, locore-gional recurrence and systemic recurrence rates of − 50.6, − 51.4 and − 48.5%, respectively. Death at 2 years’ follow-up in the two study periods was 8.56 vs 4.80% (p < 0.001) in the participants aged 70 years and under, 13.65 vs 10.02% (p = 0.016) in those aged 71–80 years and 32.40 vs 19.05% (p < 0.001) in those aged over 80 years (Table 4).
Discussion
In this study we found that older age is one factor that influ-ences the decision as to which curative treatment to admin-ister to RC patients. The average age of participants was similar to that recorded in other international studies on this topic [12]. The prevalence of comorbidity immediately before treatment was less than 50%, below the rate observed in other European studies in the same field [13, 14], although the selection criteria were not comparable.
The patients aged over 80 years were less likely to receive preoperative RT than younger patients. Previous studies have described the potential influence of age on the likelihood of RC patients receiving adjuvant RT [15, 16]. There are sev-eral reasons that may explain why the elderly are less likely to receive CPG-recommended treatment [10]. Firstly, this population is presumed to have poor tolerance to treatment and may experience high levels of toxicity [17]. Secondly, there is a lack of information on the effect of this treatment in the elderly as they tend to be excluded from clinical tri-als [18, 19]. Nevertheless, several studies have provided data to support the use of preoperative RT in the elderly, showing that this population has a similar level of toler-ance as younger people [20, 21]. Moreover, recent studies have begun to explore tolerance to short-course RT without applying any age limit [22, 23].
Surgical treatment routinely combined with preop-erative short-course RT (25 Gy in five fractions) or
Author's personal copy
Clinical and Translational Oncology
1 3
Table 1 Patients’ characteristics and treatment parameters in each study period by age
n = 3770p values below 0.05 (in bold) were considered to indicate statistical significance
2005/2007 p value 2011/2012 p value p valuea
≤ 70 71–80 > 80 ≤ 70 71–80 > 80n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Cases includedb 956 (52.5) 650 (35.7) 215 (11.8) 1027 (52.7) 626 (32.1) 296 (15.2)Sex Men 644 (67.4) 422 (64.9) 122 (56.7) 0.012 670 (65.2) 406 (64.9) 169 (57.1) 0.030 < 0.001 Women 312 (32.6) 228 (35.1) 93 (43.3) 357 (34.8) 220 (35.1) 127 (42.9)
TNM stagingc
Stages 0/I 110 (11.5) 105 (16.2) 26 (12.1) < 0.001 108 (10.5) 109 (17.4) 53 (17.9) < 0.001 < 0.001 Stage II 254 (26.6) 191 (29.4) 66 (30.7) 191 (18.6) 144 (23.0) 90 (30.4) Stage III 446 (46.7) 260 (40.0) 82 (38.1) 594 (57.8) 307 (49.0) 129 (43.6) Stage IV 82 (8.6) 42 (6.5) 11 (5.1) 112 (10.9) 50 (8.0) 10 (3.4) Unstageable/missingd 64 (6.7) 52 (8.0) 30 (14.0) 21 (2.2) 16 (2.6) 14 (4.7)
Location Distal rectum (0–6 cm) 290 (30.3) 177 (27.2) 56 (26.0) 0.844 312 (30.4) 188 (30.0) 91 (30.7) 0.272 0.381 Middle rectum (7–11 cm) 290 (30.3) 209 (32.2) 70 (32.6) 419 (40.8) 252 (40.3) 107 (36.1) Proximal rectum (12–16 cm) 178 (18.6) 121 (18.6) 40 (18.6) 227 (22.1) 126 (20.1) 71 (24.0) Rectosigmoid junction (≥ 17 m5)4 (5.6) 46 (7.1) 16 (7.4) 41 (4.0) 42 (6.7) 15 (5.1) Missingd 144 (15.1) 97 (14.9) 33 (15.3) 28 (2.7) 18 (2.9) 12 (4.1)
Histologic grade Low 651 (68.1) 454 (69.8) 162 (75.3) 0.270 764 (74.4) 477 (76.2) 236 (79.7) 0.001 < 0.001 High 84 (8.8) 56 (8.6) 18 (8.4) 95 (9.3) 63 (10.1) 40 (13.5) Not evaluable 65 (6.3) 31 (5.0) 3 (1.0) Missingd 221 (23.1) 140 (21.5) 35 (16.3) 103 (10.0) 55 (8.8) 17 (5.7)
No. of comorbiditiese
None 620 (64.9) 326 (50.2) 100 (46.5) < 0.001 667 (64.9) 295 (47.1) 117 (39.5) < 0.001 < 0.001 1 205 (21.4) 176 (27.1) 68 (31.6) 230 (22.4) 191 (30.5) 84 (28.4) 2+ 68 (7.1) 85 (13.1) 30 (14.0) 97 (9.4) 129 (20.6) 80 (27.0) Unknownf 63 (6.6) 63 (9.7) 17 (7.9) 33 (3.2) 11 (1.8) 15 (5.1)
RT Preg
No 246 (37.0) 198 (46.8) 114 (82.6) < 0.001 210 (28.0) 153 (36.3) 123 (58.9) < 0.001 < 0.001 Yes 418 (63.0) 225 (53.2) 24 (17.4) 540 (72.0) 268 (63.7) 86 (41.1)
Treatmenth
Pre-op RT ± CT 418 (63.0) 225 (53.2) 24 (17.4) < 0.001 540 (72.0) 268 (63.7) 86 (41.1) < 0.001 < 0.001 Post-op RT ± CT 115 (17.3) 55 (13.0) 13 (9.4) 82 (10.9) 43 (10.2) 10 (4.8) Post-op CT only 76 (11.4) 44 (10.4) 10 (7.2) 86 (11.5) 46 (10.9) 10 (4.8) Non-adjuvant treatment 55 (8.3) 99 (23.4) 91 (65.9) 42 (5.6) 64 (15.2) 103 (49.3)
Pre-OP RT regimeni
Long course 370 (88.5) 206 (91.6) 21 (87.5) 0.109 422 (78.1) 200 (74.6) 35 (40.7) < 0.001 < 0.001 5 × 5 6 (1.4) 3 (1.3) 2 (8.3) 16 (3.0) 22 (8.2) 30 (34.9) Other 10 (2.4) 4 (1.8) 1 (4.2) 1 (0.4) 1 (1.2) Missingd 32 (7.7) 12 (5.3) 102 (18.9) 45 (16.8) 20 (23.3)
Surgical techniquei
Low anterior resection 715 (74.8) 457 (70.3) 150 (69.8) 0.003 759 (76.2) 429 (71.4) 181 (65.3) < 0.001 < 0.001 Abdominoperineal resection 198 (20.7) 145 (22.3) 41 (19.1) 203 (20.4) 135 (22.5) 66 (23.8) Hartmann’s procedure 28 (2.9) 37 (5.7) 20 (9.3) 24 (2.4) 30 (5.0) 26 (9.4) Other 10 (1.0) 7 (1.2) 4 (1.4) Missingd 15 (1.6) 11 (1.7) 4 (1.9)
Author's personal copy
Clinical and Translational Oncology
1 3
long-course RT (45 Gy in 25 fractions) has been shown to reduce disease recurrence [7]. However, there is no inter-national consensus on the use of each of these treatments or on the appropriate age for receiving them. In our study, when we compared the two treatment periods, we found a tendency among healthcare professionals to administer an increasing proportion of short-course treatment to the elderly population. There is evidence that RT alone may have a protective effect and that short-course radiation may be as effective as long-course radiation. This was demonstrated in a 2009 study including 674 patients who received TME preceded by short-term RT: local recur-rence was drastically reduced among this group, to the same level as that recorded in participants treated with long-course radiation [24]. The benefit of chemotherapy or RT in the elderly has been demonstrated in recent years [25]. There is evidence that this treatment does not affect
survival rate in the elderly any differently than in the younger population [26].
Given that the elderly population is more functionally heterogeneous and shows greater differences in physi-cal and mental resilience than younger populations, a full health assessment should be performed in order to make an informed decision on the most suitable treatment option and to be able to inform patients of the potential risks and ben-efits of treatment. A prior geriatric assessment [27] would enable healthcare professionals to make decisions based on more objective clinical data, thus reducing clinical vari-ability. This highlights the importance of looking beyond a comorbidity index or chronological age when investigat-ing cancer patients’ care and results. By simply counting the number of comorbidities, we may overlook qualitatively important differences among patients [28]. For these rea-sons, the optimal treatment should not depend on number of
p values: Chi-squared testa p value of total population, n = 3770b 10 patients were excluded due to incomplete data in relation to agec According to TNM classification of malignant tumours, 6th edition, for 2005/2007 patients, and seventh edition for 2011/2012 patientsd No data found in the medical recordse Number of pathologies existing at the time of surgeryf Unidentified patients to assess comorbidity, n = 202g (Neo)adjuvant treatment in stage II and III excluding rectosigmoid colonh Pre-op RT regimen in stage II and III excluding rectosigmoid coloni Excluding local excisions with or without TEM. No data registered in the medical records in period 2005/2007
Table 1 (continued)
57.4
14.411.2
4.0 3.8 3.1 2.4 2.2 2.75.2
7.9
55.4
18.1
13.7
5.6 5.2 5.0 4.4 4.3 2.96.9
3.0
0
10
20
30
40
50
60
70
Prev
alen
ce (%
) 2005/07
2011/12
Fig. 1 Prevalence of comorbidity by study period. aOther diseases (< 2%): peptic ulcer, chronic diabetes, rheumatic disease, dementia, moderate or severe liver disease, hemiplegia/paraplegia, and AIDS. bMissing: no data found
Author's personal copy
Clinical and Translational Oncology
1 3
comorbidities or age: elderly patients require personalised care based on oncogeriatric criteria. In recent years, moreo-ver, multidisciplinary teams have come to be considered a key component in the follow-up of cancer patients [29].
A growing proportion of elderly patients is receiving sur-gical treatment. This could indicate a change in tendency
among healthcare professionals, who are increasingly likely to treat these patients in a similar manner as the rest of the population. One factor leading to this result is the improvement in surgical strategy in recent years with the standardisation of TME. Different studies demonstrate how this technique has lowered local recurrence rates [30, 31].
Fig. 2 Prevalence of specific comorbid diseases in each study period by age group and number comorbidities. CVA cerebrovascular acci-dent. *The comorbidities affecting less than 5% of each age group
(muscle, connective tissue and joint disease; central and peripheral nervous system disease; infectious disease) were excluded from the figure
Author's personal copy
Clinical and Translational Oncology
1 3
Table 2 Quality of surgery in the 2011/2012 period by age
n = 1949p values below 0.05 (in bold) were considered to indicate statistical significancep values: Chi-squared testa No data found in the medical recordsb If mesorectal excision = yes
2011/2012 Age< 70 71–80 > 80 p valuen(%) n(%) n(%)
Total mesorectal excision No 21 (2.0) 11 (1.8) 17 (5.7) < 0.001 Yes 883 (86.0) 517 (82.6) 219 (74.0) Missinga 123 (12.0) 98 (15.7) 60 (20.3)
Quality of mesorectal excisionb
Mesorectum complete 723 (81.9) 382 (73.9) 161 (73.5) 0.012 Mesorectum nearly complete 57 (6.5) 53 (10.3) 20 (9.1) Mesorectum incomplete 83 (9.4) 64 (12.4) 30 (13.7) Missinga 20 (2.3) 18 (3.5) 8 (3.7)
Lymph nodes examined < 12 335 (32.6) 190 (30.4) 96 (32.4) 0.563 > 12 637 (62.0) 401 (64.1) 178 (60.1) Missinga 55 (5.4) 35 (5.6) 22 (7.4)
Radial margin Negative 908 (88.4) 539 (86.1) 251 (84.8) 0.607 Positive 71 (6.9) 47 (7.5) 27 (9.1) Not evaluable 22 (2.1) 20 (3.2) 9 (3.0) Missinga 26 (2.5) 20 (3.2) 9 (3.0)
Surgical approach Laparotomy 352 (34.3) 220 (35.1) 120 (40.5) 0.001 Laparoscopy 618 (60.2) 372 (59.4) 145 (49.0) Missinga 57 (5.6) 34 (5.4) 31 (10.5)
Table 3 Logistic regression analysis of variables associated with pre-operative RT in patients with stage II and III rectal cancer
p values below 0.05 (in bold) were considered to indicate statistical significanceOR odds ratio, CI confidence interval
n Univariate analysis Multivariate analysisOR 95% CI p value OR 95% CI p value
Age at operation > 80 347 1 < 0.001 1 < 0.001 71–80 844 3.03 2.32–3.94 < 0.001 3.13 2.38–4.11 < 0.001 < 70 1414 4.53 3.52–5.82 < 0.001 4.45 3.43–5.76 < 0.001
Gender Woman 897 1 1 Man 1708 1.30 1.11–1.53 0.002 1.28 1.07–1.52 0.006
TNM Staging Stage II 866 1 1 Stage III 1739 2.37 2.01–2.81 < 0.001 2.22 1.87–2.65 < 0.001
Period 2005/2007 1225 1 1 2011/2012 1380 1.54 1.31–1.80 < 0.001 1.54 1.31–1.82 < 0.001
Author's personal copy
Clinical and Translational Oncology
1 3
Improvements in preoperative anaesthetic assessment in elderly patients with cancer, with more individualised treat-ment, have helped to reduce morbidity and intraoperative mortality and should be taken into account. Furthermore, more effective control of pain and post-surgical stress has contributed to reducing the length of hospital stay and pro-moting post-operative recovery in these patients.
In our study, we also examined the differences between the surgical approaches used, finding that the proportion of laparoscopic operations decreases as age increases. These results contradict the clinical evidence supporting the use of this technique in the elderly. It would appear that the ben-efits in terms of reducing possible cardiac and respiratory postoperative complications are greater in the elderly than in younger people [32]. It has also been shown that having more associated comorbidities does not necessarily result in longer operation times or greater difficulty in performing laparoscopy [33]. Laparoscopic surgery is associated with fewer risks, and short-term complications and thus better systemic response to surgical injury than open resection or laparotomy [34].
Surgery is the treatment of choice for RC. Our study shows that the most common surgical procedure for rectal cancer is the low anterior resection, coinciding with many
other European studies [35, 36] that reflect the same results in all age groups. Until recently, age appeared to be the main factor causing lower frequency of curative surgery in elderly patients, due to concerns about their comorbidities or the expectation of poorer outcomes [37]. However, recent data reveal similar resection rates across all age groups in the USA and Europe [36].
It is important to take into account certain limitations affecting our study. Since it is a retrospective study, the data were collected from clinical records. It is worth noting, how-ever, that for this process we used a form created by a team of trained professionals to ensure data reliability. Another limitation, due to minor changes in the TNM classification between study periods, is a risk of stage migration [38].
Conclusion
In recent years there has been an improvement in adher-ence to the recommended treatment regimen in the most elderly RC patients, a change due in part to the latest treat-ment advances (5 × 5 Gy RT) and the good tolerance shown by this population. These factors have also led to improved
Table 4 Recurrence and death rates in each study period by age group
n = 3770TR total recurrence, LR local recurrence, SR systemic recurrence#Recurrence/death at 2 years’ follow-up
Recurrence and death rates per 100 person-years at 2 years’ follow-up≤ 70 71–80 > 80
# Event Person-years Rate # Event Person-years Rate # Event Person-years Rate
Period 2005/2007 TO 160 1398 11.45 89 870 10.23 34 229 14.85 LR 56 1470 3.81 40 902 4.43 17 238 7.14 SR 104 1426 7.30 49 894 5.48 17 235 7.23 Death 133 1554 8.56 134 982 13.65 89 275 32.40
Period 2011/2012 TO 178 1753 10.15 102 1033 9.88 33 450 7.34 LR 49 1874 2.62 34 1092 3.11 16 461 3.47 SR 129 1796 7.18 68 1054 6.45 17 457 3.72 Death 92 1917 4.80 112 1118 10.02 90 472 19.05
Comparing rates between periods (P1 vs P2) by age group≤ 70 71–80 > 80p value4 % Change p value4 % Change p value4 % Change
TO 0.272 − 11.3 0.806 − 3.5 0.004 − 50.6LR 0.054 − 31.4 0.131 − 29.8 0.041 − 51.4SR 0.906 − 1.5 0.386 17.7 0.056 − 48.5Death < 0.001 − 43.9 0.016 − 26.6 0.0004 − 41.2
Author's personal copy
Clinical and Translational Oncology
1 3
screening of older people who can receive the recommended treatment despite their age and comorbidities.
The elderly are increasingly being treated in a similar manner as the rest of the population. As a consequence, short-term disease recurrence rates have lowered and sur-vival rates have increased significantly in recent years.
In view of our results and the progressive ageing of the population, it is crucial that we continue to study the pos-sible repercussions of treatment variation in the elderly worldwide.
Acknowledgements We would like to thank all the health professionals and managers involved in the collection of data for their support. We would like to specially thank Meggan Harris for her editorial support.
Compliance with ethical standards
Conflict of interest The authors state that there are no conflicts of in-terest concerning this study.
Ethical approval This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Informed consent Obtaining informed consent was considered unfea-sible for this clinical audit, both because many of the patients were already dead at the time of data collection and due to difficulties in con-tacting the rest. However, the institutional ethics committee approved the study protocol. Personal (identifying) information was stored in one database and clinical data for analysis were entered in another; confidentiality was guaranteed by Dr. Manchon-Walsh.
References
1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136:359–86.
2. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coe-bergh JWW, Comber H, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013;49:1374–403.
3. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009;374(9696):1196–208.
4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN (2016) Clini-cal Practice Guidelines in Oncology: rectal cancer V.1.2016 [R]. NCCN.
5. van de Velde JH, Boelens PG, Borras JM, Coebergh JW, Cer-vantes A, Blomqvist L, et al. EURECCA colorectal: Multidisci-plinary management: European consensus conference colon & rectum. Eur J Cancer. 2014;50(1):1.e1–34.
6. Manchon-Walsh P, Borras JM, Ferro T, Espinas JA. Colorectal Cancer Oncoguia Group. Colorectal Cancer Oncog Clin Transl Oncol. 2010;12(3):188–210.
7. Schiffmann L, Wedermann N, Gock M, Prall F, Klautke G, Fiet-kau R, et al. Intensified neoadjuvant radiochemotherapy for rectal cancer enhances surgical complications. BMC Surg. 2013;13:43.
8. Pallis AG, Mouzas IA. Adjuvant chemotherapy for colon cancer. Anticancer Res. 2006;26:4809–15.
9. Chang GJ, Skibber JM, Feig BW, Rodriguez-Bigas M. Are we undertreating rectal cancer in the elderly? An epidemiologic study. Ann Surg. 2007;246(2):215–21.
10. Manchon-Walsh P, Borras JM, Espinas JA, Aliste L. Variability in the quality of rectal cancer care in public hospitals in Cata-lonia (Spain): clinical audit as a basis for action. Eur J Surg Oncol. 2011;37(4):325–33.
11. Ribes J, Galvez J, Melia A, Cleries R, Messeguer X, Bosch FX. Automatization of a hospital-based tumor registry. Gac Sanit. 2005;19(3):221–8.
12. Lemmens VE, Janssen-Heijnen ML, Houterman S, Verheij KD, Martijn H, van de Poll-Franse L, et al. Which comorbid condi-tions predict complications after surgery for colorectal cancer? World J Surg. 2007;31(1):192–9.
13. Vulto AJ, Lemmens VE, Louwman MW, Janssen-Heijnen ML, Poortmans PH, Lybeert ML, et al. The influence of age and comorbidity on receiving radiotherapy as part of primary treat-ment for cancer in South Netherlands. 1995–2002. Cancer. 2006;106(12):2734–42.
14. Wedding U, Roehrig B, Klippstein A, Steiner P, Schaeffer T, Pientka L, et al. Comorbidity in patients with cancer: prevalence and severity measured by cumulative illness rating scale. Crit Rev Oncol Hematol. 2007;61:269–76.
15. Schrag D, Gelfand SE, Bach PB, Guillem J, Minsky BD, Begg CB. Who gets adjuvant treatment for stage II and III rectal can-cer? Insight from surveillance, epidemiology, and end results—medicare. J Clin Oncol. 2001;19:3712–8.
16. Ayanian JZ, Zaslavsky AM, Fuchs CS, Guadagnoli E, Creech CM, Cress RD, et al. Use of adjuvant chemotherapy and radia-tion therapy for colorectal cancer in a population-based cohort. J Clin Oncol. 2003;21:1293–300.
17. Mor V, Masterson-Allen S, Goldberg RJ, Cummings FJ, Glicks-man AS, Fretwell MD. Relationship between age at diagnosis and treatments received by cancer patients. J Am Geriatr Soc. 1985;33(9):585–9.
18. Jung B, Pahlman L, Johansson R, Nilson E. Rectal cancer treat-ment and outcome in the elderly: an audit based on the Swedish Rectal Cancer Registry 1995–2004. BMC Cancer. 2009;9:68.
19. Shahir MA, Lemmens VE, Van de Poll-Franse LV, Voogd AC, Martijn H, Janssen-Heijnen ML. Elderly patients with rectal cancer have a higher risk of treatment-related complications and a poorer prognosis than younger patients: a population-based study. Eur J Cancer. 2006;42:3015–21.
20. Cai X, Wu H, Peng J, Zhu J, Cai S, Cai G, et al. Tolerability and outcomes of radiotherapy or chemoradiotherapy for rectal cancer in elderly patients aged 70 years and older. Radiat Oncol. 2013;8:86.
21. Guimas V, Boustani J, Schipman B, Lescut N, Puyraveau M, Bosset JF, et al. Preoperative chemoradiotherapy for rec-tal cancer in patients aged 75 years and older: acute toxicity, compliance with treatment, and early results. Drugs Aging. 2016;33:419–25.
22. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EM, Putter H, Wiggers T, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011;12(6):575–82.
23. Pettersson D, Holm T, Iversen H, Blomqvist L, Grimelius B, Martling A. Preoperative short-course radiotherapy with delayed surgery in primary rectal cancer. Br J Surg. 2012;99(4):577–83.
24. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, Monson J, Grieve R, Khanna S, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer: a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373:811–20.
25. Neugut AI, Fleischauer AT, Sundarajan V, Mitra N, Heitjan DF, Jacobson JS, et al. Use of adjuvant chemotherapy and radiation
Author's personal copy
Clinical and Translational Oncology
1 3
therapy for rectal cancer among the elderly: a population-based study. J Clin Oncol. 2002;20:2643–50.
26. Kim JH. Chemotherapy for colorectal cancer in the elderly. World J Gastroenterol. 2015;21(17):5158–66.
27. Puts M, Tapscott B, Fitch M, Howell D, Monette J, Wan-Chow-Wah D, et al. A systematic review of factors influencing older adults hypothetical treatment decisions. Oncol Hemat Rev. 2015;11(1):19–33.
28. Antonio M, Saldaña J, Carmona-Bayonas A. Geriatric assessment predicts survival and competing mortality in elderly patients with early colorectal cancer. Can it help in adjuvant therapy decision-making? Oncologist. 2017;22:1–10.
29. Prades J, Borras JM. Shifting sands: adapting the multidiscipli-nary team model to technological and organizational innovations in cancer care. Future Oncol. 2014;10(13):1995–8.
30. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ, for The Norwegian Rectal Cancer Group, et al. A national strategic change in the treatment policy for rectal cancer implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum. 2002;45:857–66.
31. Van Gijn W, Krijnen P, Lemmens VE, den Dulk M, Putter H, van de Velde CJ. Quality assurance in rectal cancer treatment in the Netherlands: a catch up compared to colon cancer treatment. Eur J Surg Oncol. 2010;36(4):340–4.
32. Akiyoshi T, Kuroyanagi H, Oya M, Konishi T, Fukuda M, et al. Short-term outcomes of laparoscopic rectal surgery for primary
rectal cancer in elderly patients: is it safe and beneficial? J Gas-trointest Surg. 2009;13:1614–8.
33. Roscio F, Bertoglio C, De Luca A, Frigerio A, Galli F, Scandro-glio I. outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer in elderly patients. JSLS. 2011;15:315–21.
34. Kolfschoten NE, van Leersum NJ, Gooiker GA, Marang van de Mheen PJ, Eddes EH, Kievit J, et al. Sucessful and safe introduc-tion of laparoscopic colorectal cáncer surgery in Dutch hospitals. Ann Surg. 2013;257:916–21.
35. Gatta G, Capocaccia R, Sant M, Bell CM, Coeberg JW, Dam-huis RA, et al. Understanding variations in survival for colorec-tal cancer in Europe: a EUROCARE high resolution study. Gut. 2000;47:533–8.
36. Lemmens VE, Verheij CDGW, Janssen-Heijnen MLG, Rutten HJT. Coeberg JWW, on behalf of the Gastro-Intestinal Cancer Study Group. Mixed adherence to clinical practice guidelines for colorectal cancer in the Southern Netherlands in 2002. EJSO. 2006;321:68–73.
37. van Leeuwen BL, Pahlman L, Gunnarsson U, Sjövall A, Martling A. The effect of age and gender on outcome after treatment for colon carcinoma. A population-based study in the Uppsala and Stockholm region. Crit Rev Oncol Hematol. 2008;67:229–36.
38. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenom-enon. Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med. 1985;312(25):1604–8.
Author's personal copy
ARTICLES
39
4.2 Article original 2
Títol
A propensity score‐matched analysis of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer in a population‐based study
Autors
P. Manchon‐Walsh, L. Aliste, S. Biondo, E. Espin, M. Pera, E. Targarona, N. Pallarès, R. Vernet, JA. Espinas, A. Guarga, JM Borras
Referència Doi: 10.1111/codi.14545
Revista Colorectal Disease
Any 2018
Paraules clau rectal cancer, laparoscopy, population‐based, propensity‐score analysis, surgery
Factor d’impacte 2.778
Categoria Surgery
Quartil dins categoria Q1
Posició en la categoria 49/200
ARTICLES
40
A propensity-score-matched analysis of laparoscopic vs opensurgery for rectal cancer in a population-based study
P. Manchon-Walsh*† , L. Aliste*†, S. Biondo†‡ , E. Espin§, M. Pera¶, E. Targarona**,N. Pallar�es††‡‡, R. Vernet†§§, J. A. Espin�as*†, A. Guarga¶¶ and J. M. Borr�as*†*Catalonian Cancer Strategy, Department of Health, Government of Catalonia, Barcelona, Spain, †Biomedical Research Institute of Bellvitge (IDIBELL),
University of Barcelona, Barcelona, Spain, ‡Department of General and Digestive Surgery Colorectal Unit, Bellvitge University Hospital, Barcelona, Spain,
§Colorectal Surgery Unit, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain, ¶Colorectal Surgery Unit, Department of Surgery, Hospital del Mar
(IMIM), Barcelona, Spain, **Colorectal Surgery Unit, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain, ††Statistics Advisory Service, Biomedical
Research Institute of Bellvitge (IDIBELL), University of Barcelona, Barcelona, Spain, ‡‡Basic Clinical Practice Department, University of Barcelona,
Barcelona, Spain, §§University School of Nursing and Occupational Therapy (EUIT), Autonomous University of Barcelona, Barcelona, Spain, and
¶¶Health Service Procurement and Assessment, Catalonian Health Service (CatSalut), Barcelona, Spain
Received 19 September 2018; accepted 11 December 2018; Accepted Article Online 26 December 2018
Abstract
Aim The oncological risk/benefit trade-off for laparo-
scopy in rectal cancer is controversial. Our aim was to
compare laparoscopic vs open surgery for resection of
rectal cancer, using unselected data from the public
healthcare system of Catalonia (Spain).
Methods This was a multicentre retrospective cohort
study of all patients who had surgery with curative
intent for primary rectal cancer at Catalonian public
hospitals from 2011 to 2012. We obtained follow-up
data for up to 5 years. To minimize the differences
between the two groups, we performed propensity score
matching on baseline patient characteristics. We used
multivariate Cox proportional hazards regression analy-
ses to assess locoregional relapse at 2 years and death at
2 and 5 years.
Results Of 1513 patients with Stage I–III rectal cancer,933 (61.7%) had laparoscopy (conversion rate 13.2%).
After applying our propensity score matching strategy
(2:1), 842 laparoscopy patients were matched to 517
open surgery patients. Multivariate Cox analysis of
death at 2 years [hazard ratio (HR) 0.65, 95% CI 0.48,
0.87; P = 0.004] and 5 years (HR 0.61, 95% CI 0.5,
0.75; P < 0.001) and of local relapse at 2 years (HR
0.44, 95% CI 0.27, 0.72; P = 0.001) showed laparo-
scopy to be an independent protective factor compared
with open surgery.
Conclusions Laparoscopy results in lower locoregional
relapse and long-term mortality in rectal cancer in unse-
lected patients with all-risk groups included. Studies
using long-term follow-up of cohorts and unselected
data can provide information on clinically relevant
outcomes to supplement randomized controlled trials.
Keywords Rectal cancer, laparoscopy, population-
based, propensity-score analysis, surgery
What does this paper add to the literature?
The oncological risk/benefit trade-off for laparoscopyin rectal cancer is controversial. We compare laparo-scopic vs open surgery for treating primary rectal cancer,using population-based data plus propensity score analy-sis to improve comparability. The results provide furtherevidence in favour of laparoscopy as a standard surgicalapproach.
Introduction
Surgery is the main treatment for non-metastatic rectal
cancer. In the past two decades, substantial improve-
ments in both rectal surgery (standardization of
mesorectal excision) and perioperative management
(preoperative chemoradiotherapy and postoperative
chemotherapy for locally advanced rectal cancer) have
contributed to reducing the risk of local recurrence [1–3]. Efforts have also been made to decrease the risk of
postoperative morbidity and improve functional out-
comes [4,5]. Minimally invasive surgical approaches
including laparoscopy have been introduced further to
improve surgical management in patients with
rectal cancer [6–8]. The laparoscopic approach has
Correspondence to: Dr Paula Manchon-Walsh, Catalonian Cancer Strategy,
Department of Health, Government of Catalonia, Duran i Reynals Hospital,
Av. Gran Via de l’Hospitalet, 199-203 1ª planta, 08908 L’Hospitalet de
Llobregat, Spain.
E-mail: pmanchon@iconcologia.net
Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 1
Original article doi:10.1111/codi.14545
demonstrated clinically measurable short-term advan-
tages in rectal cancer [9,10]. However, unlike in surgery
for colon cancer, there is still controversy regarding the
oncological safety of laparoscopy in rectal cancer sur-
gery. While several trials, meta-analyses and observa-
tional studies comparing short- and long-term
outcomes between laparoscopic and open surgery have
supported the oncological safety of a minimally invasive
approach in these patients [11–16], one recent system-
atic review questioned the capacity to achieve a success-
ful resection of rectal cancer [17].
In Catalonia (Spain), the surgical treatment of rectal
cancer has been centralized since 2012 in order to
improve equitable access to quality multidisciplinary
care. The policy of concentrating tertiary surgical activ-
ity has been accompanied by regular evaluations of rec-
tal cancer surgery through clinical audits [18]. The
2011–2012 clinical cohort with rectal cancer included
information on laparoscopic surgery.
The aim of the present study was to compare process
and outcome indicators of laparoscopic vs open surgery
for surgical treatment of rectal cancer, using unselected
data from the public healthcare system of Catalonia at 2
and 5 years after surgery.
Method
We conducted a multicentre retrospective cohort study
of all initial presentations of rectal cancer patients who
were treated surgically with curative intent in the public
hospitals of Catalonia in 2011 and 2012, and followed
up until 2017 to measure 5-year survival. We excluded
all patients who had a tumour located outside the rec-
tum (> 15 cm from the anal margin), patients who had
premalignant disease and patients who did not receive
surgery for their primary tumour during the study per-
iod. We also excluded patients who had surgery with
palliative intent and patients with Stage IV disease at
diagnosis. The methodology used for identifying cases
and retrieving data was the same as with a previous
audit, involving trained external auditors; the methods
are described in detail elsewhere [19]. The Clinical
Research Ethics Committee of Bellvitge University
Hospital approved this study.
The main variable in the study was the surgical
approach (laparoscopic vs open surgery). Comparisons
between the two groups followed the intention-to-treat
principle by including converted cases in the laparo-
scopic group [9,15,16]. In order to determine whether
conversion was a risk factor, we also performed a sub-
group analysis in the conversion group [20].
We collected data on comorbidities from the Catalo-
nian hospital discharge minimum dataset from 2003 to
date of admission for surgery, adding the information
to each patient’s records. This dataset was processed
through the ASEDAT software for cancer registry
automation, which allowed data extraction [21].
Excluding all types of solid tumours and metastases,
comorbidities were categorized according to the num-
ber of conditions affecting the patient at the time of
surgery (none, 1, 2+, unknown) [22].Tumours were classified according to the distance
between the tumour and the anal margin and the
anatomical extent of the disease (TNM Classification of
Malignant Tumors, 7th edition) as recorded in the
diagnostic procedures report (tumour location, cT, cN).
The anatomical pathology report provided data on the
pT (TNM 7th edition), the mesorectal excision (com-
plete, almost complete or incomplete), the radial margin
[positive (≤ 1 mm) or not] and the number of lymph
nodes examined.
Time to last follow-up, locoregional recurrence,
metastasis and death were assessed from the date of
rectal excision. We performed a linkage with the cen-
tral registry of the insured population of Catalonia in
order to update the vital status of all participants up
to 5 years, until February 2017. Locoregional recur-
rence was defined as any tumour located within the
pelvis, either in isolation or with metastases, and con-
firmed histologically or by imaging. Systemic recur-
rence was defined as spread of the disease outside the
surgical field to organs such as the liver, lungs, bones
or brain.
Statistical analysis
First, we performed a descriptive analysis of the categor-
ical variables using absolute and relative frequencies.
Next, we compared the study variables by surgical
approach using the chi-squared test and Student’s t test.
Death rates were calculated at 5-year follow-up.
Propensity score matchingTo minimize baseline differences between the open sur-
gery group and the laparoscopy group, we undertook
propensity score matching (PSM) [23], which consists
of the estimated probability for a patient to be in the
open surgery group based on clinical characteristics. We
matched two individuals in the laparoscopic group (la-
paroscopy + conversion) to each individual in the open
surgery group. Confounding variables used to compute
the propensity score were sex; age; American Society of
Anesthesiologists (ASA) physical status; tumour loca-
tion; hospital admission; neoadjuvant treatment; multi-
disciplinary team meeting; comorbidities; and clinical T
(cT) and N (cN) staging. The rest of the analysis was
Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland2
Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer P. Manchon-Walsh et al.
performed using the matched patients by surgical
approach.
We identified the variables that resulted in group
imbalance according to PSM by computing the stan-
dardized mean difference (< 0.1), and we included
them in the subsequent Cox model as covariates. The
proportionality of risks in the Cox models was verified
using Schoenfeld residuals. Analyses were carried out
through the statistical package R (cran.r-project.org).
Results
We included 1513 patients who had surgery for Stage
I–III rectal cancer during the study period. The surgical
approach was laparoscopic in 933 (61.7%) patients; in
123 (13.2%) patients, laparoscopic surgery was con-
verted to laparotomy.
Table 1 describes patient characteristics and thera-
peutic procedures by surgical approach. We first com-
pared patients who had open surgery with laparoscopy
(including conversions to open surgery), and we
then compared the patients receiving open surgery with
the conversion subgroup alone. The approach was
unknown in 39 cases, which we excluded in PSM and
subsequently for the rest of the statistical analysis.
After applying the PSM strategy (2:1), 842 laparoscopy
and conversion patients were matched to 517 open
surgery patients (Fig. S1). Variables showing group
imbalances after PSM were ASA, comorbidities and cN
(Fig. S2).
The type of treatment and pathological results are
shown in Table 2. The rates of first relapse and crude
mortality by surgical approach are shown in Table 3.
COX models
Multivariate Cox proportional hazards regression anal-
ysis, adjusted for ASA, number of comorbidities and
cN, revealed laparoscopy to be an independent pro-
tective factor for mortality at 2 years [hazard ratio
(HR) 0.65, 95% CI 0.48, 0.87] and 5 years (HR
0.61, 95% CI 0.50, 0.75; Table 4, Fig. 1) as well as
for locoregional relapse at 2 years (HR 0.44, 95% CI
0.27, 0.72).
Discussion
This study describes the characteristics of laparoscopic
surgery in rectal cancer in Catalonia (Spain) and its ben-
efits for locoregional recurrence and mortality compared
with open surgery. There are few other reports of long-
term mortality results in laparoscopic surgery for rectal
cancer.
With regard to the ongoing debate on the benefits
of laparoscopy in rectal cancer beyond the immediate
postoperative period (in our study, this technique short-
ened hospital stay by 2 days compared with open sur-
gery), our results provide further evidence supporting
its use as a standard surgical approach in rectal cancer.
We observed a better prognosis in patients who received
laparoscopic surgery after adjusting for the main prog-
nostic factors of rectal cancer. The European multi-
institutional COLOR II and the COREAN randomized
controlled trials (RCTs) found an oncological equiva-
lence between laparoscopic and open rectal cancer resec-
tion in terms of locoregional recurrence and disease-free
survival 3 years after index surgery [15,16]. However, a
subgroup analysis in the COLOR II trial found signifi-
cantly lower 3-year locoregional recurrence in patients
with low rectal cancer undergoing laparoscopic surgery,
both in the intention-to-treat and per-protocol analyses,
an observation confirmed by our results [16]. More-
over, although the rates of disease-free survival were
similar in patients with Stage I and II rectal cancer, in
patients with Stage III disease the rate of disease-free
survival was 64.9% in the laparoscopic surgery group
and 52.0% in the open surgery group (difference of
12.9 percentage points; 95% CI 2.2, 23.6). Lacy et al.
[24] reported similar findings in patients who under-
went laparoscopic resection of Stage III colon cancers.
A pooled analysis of three RCTs comparing long-
term oncological outcomes of laparoscopic vs open sur-
gery for rectal cancer found no difference in locore-
gional recurrence or overall survival at 10 years.
However, there was a trend toward lower recurrence at
10 years in the laparoscopic group compared with the
open group in patients with Stage III cancer
(P = 0.078) [25]. The results of these analyses suggest
that the oncological advantage of laparoscopic surgery
may only be evident in studies with a large number of
patients operated by experienced surgeons. The central-
ization of rectal cancer surgery in Catalonia and the
implementation of the laparoscopic approach for total
mesorectal excision more than 10 years ago might max-
imize the potential oncological benefits of minimally
invasive surgery, as we have observed in this popula-
tion-based study.
In contrast, our results are inconsistent with those
reported in the ACOSOG and the ALaCaRT studies,
two recent multicentre RCTs that compared laparo-
scopic with open surgery in rectal cancer, assessing a
composite pathological outcome (quality of the
mesorectal specimen, the completeness of tumour-free
circumferential and distal resection margins) [26,27].
Both trials showed a higher success rate for open sur-
gery; nevertheless, the validity of the composite end-
Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 3
P. Manchon-Walsh et al. Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer
Table 1 Baseline characteristics by surgical approach (overall series and propensity score matching).
Overall series Propensity-score-matched pairs
LS + CONV
(n = 933)
Open surgery
(n = 541)
CONV
(n = 123)
Unknown
(n = 39) P†,‡ P§,‡
LS +
CONV
(n = 842)
Open
surgery
(n = 517)
Sex
Male 601 (64.4) 348 (64.3) 87 (70.7) 25 (64.1) 0.972 0.177 551 (65.4) 333 (64.4)
Female 332 (35.6) 193 (35.7) 36 (29.3) 14 (35.9) 291 (34.6) 184 (35.6)
Age (years)* 68.4 (11.3) 69.9 (11.5) 68.7 (11.1) 69.8 (11.7) 0.011¶ 0.284¶ 69.2 (11.0) 69.8 (11.5)
Age
≤ 60 246 (26.4) 121 (22.4) 30 (24.4) 11 (28.2) 0.054 0.329 202 (24.0) 118 (22.8)
61–70 262 (28.1) 148 (27.4) 42 (34.1) 11 (28.2) 236 (28.0) 142 (27.5)
71–80 305 (32.) 175 (32.3) 32 (26.0) 6 (15.4) 287 (34.1) 165 (31.9)
> 80 118 (12.6) 97 (17.9) 19 (15.4) 11 (28.2) 117 (13.9) 92 (17.8)
Unknown 2 (0.21) 0 0 0
ASA
ASA I 65 (7) 18 (3.3) 10 (8.1) 0 < 0.001 0.011 25 (3.0) 18 (3.5)
ASA II 515 (55.2) 245 (45.3) 68 (55.3) 18 (46.2) 472 (56.0) 237 (45.8)
ASA III 265 (28.4) 213 (39.4) 37 (30.1) 13 (33.3) 264 (31.4) 201 (38.9)
ASA IV 17 (1.8) 25 (4.6) 2 (1.6) 1 (2.6) 17 (2.0) 24 (4.6)
Unknown 71 (7.6) 40 (7.4) 6 (4.9) 7 (17.9) 64 (7.6) 37 (7.2)
Tumour location
Distal rectum
(0–6 cm)
322 (34.5) 167 (30.9) 39 (31.7) 13 (33.3) 0.258 0.051 277 (32.9) 161 (31.1)
Middle rectum
(7–11 cm)
398 (42.7) 253 (46.8) 45 (36.6) 18 (46.2) 378 (44.9) 243 (47.0)
Proximal
rectum (12–15 cm)
213 (22.8) 121 (22.4) 39 (31.7) 8 (20.5) 187 (22.2) 113 (21.9)
Hospital admission
Emergency
department
8 (0.9) 29 (5.4) 1 (0.8) 1 (2.6) < 0.001 0.028 8 (1.0) 9 (1.7)
Scheduled 925 (99.1) 512 (94.6) 122 (99.2) 38 (97.4) 834 (99.0) 508 (98.3)
Neoadjuvant treatment
Yes 585 (62.7) 320 (59.1) 69 (56.1) 22 (56.4) 0.177 0.535 524 (62.2) 310 (60.0)
No 348 (37.3) 221 (40.9) 54 (43.9) 17 (43.6) 318 (37.8) 207 (40.0)
MDT meeting
Yes 579 (62.1) 376 (69.5) 93 (75.6) 19 (48.7) < 0.001 0.179 284 (33.7) 161 (31.1)
No 354 (37.9) 165 (30.5) 30 (24.4) 20 (51.3) 558 (66.3) 356 (68.9)
Number of comorbidities
0 pathologies 551 (59.1) 271 (50.1) 70 (56.9) 24 (61.5) 0.001 0.042 471 (55.9) 256 (49.5)
1 pathologies 237 (25.4) 143 (26.4) 36 (29.3) 12 (30.8) 229 (27.2) 139 (26.9)
2+ pathologies 123 (13.2) 107 (19.8) 11 (8.9) 3 (7.7) 122 (14.5) 102 (19.7)
Unknown 22 (2.3) 20 (3.7) 6 (4.9) 0 20 (2.4) 20 (3.9)
cT
T0/TiS/T1 20 (2.1) 11 (2.0) 2 (1.6) 1 (2.6) 0.142 0.228 19 (2.26) 11 (2.13)
T2 156 (16.7) 100 (18.5) 19 (15.4) 5 (12.8) 148 (17.6) 97 (18.8)
T3 580 (62.2) 319 (59.0) 67 (54.5) 25 (64.1) 516 (61.3) 308 (59.6)
T4 107 (11.5) 70 (12.9) 18 (14.6) 6 (15.4) 100 (11.9) 64 (12.4)
TX 70 (7.5) 41 (7.6) 17 (13.8) 2 (5.1) 59 (7.01) 37 (7.16)
cN
N0 307 (32.9) 181 (33.5) 42 (34.1) 9 (23.1) 0.002 0.010 282 (33.5) 174 (33.7)
N1 329 (35.3) 152 (28.1) 39 (31.7) 14 (35.9) 281 (33.4) 149 (28.8)
N2 163 (17.5) 127 (23.5) 17 (13.8) 14 (35.9) 161 (19.1) 119 (23.0)
Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland4
Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer P. Manchon-Walsh et al.
point has not yet been demonstrated, and the trialists
did not take the non-inferiority margin into account in
the clinical interpretation of their findings. No differ-
ences for recurrence or overall survival at 2 years have
been identified [28].
In the UK MRC CLASICC trial, a slightly higher,
but not statistically significant, circumferential resection
margin (CRM) positivity did not translate into any
detectable difference between laparoscopic and open
rectal resection in terms of overall survival, disease-free
survival or local recurrence at 3-year follow-up [29].
Further analysis confirmed the absence of difference at
5 years [30]. A recent meta-analysis has demonstrated
only small differences between the two approaches in
terms of the quality of mesorectal excision [31]. In our
study, the differences detected in the completeness of
the excised mesorectum are consistent with those
observed in locoregional recurrence rates at 2 years.
However, some caution is warranted when interpreting
this result, as 14% of the values were missing. As in the
COLOR II trial, we did not identify statistically signifi-
cant differences in CRM involvement. In a recently
published study, open surgery was found to be a risk
factor for positive CRMs, in contrast to the ALaCaRT
and ACOSOG results [32].
The lower local recurrence and long-term mortality
in patients undergoing laparoscopic rectal excision
cannot be explained by differences in the quality of
surgery because early pathological outcomes were
similar between the groups. It is well known that
open surgery leads to a greater inflammatory response
than laparoscopy, and amplification of postoperative
inflammation has been associated with poor outcomes
after curative resection in patients with colorectal
cancer [33]. Although no causal relationship has
definitively been established, several preclinical and
clinical studies have provided supporting evidence that
soluble factors released by the inflammatory response
might facilitate the survival and growth of residual
tumour cells in their course to recurrence. It is plau-
sible that a combination of mechanisms such as
increased angiogenesis [34], impaired immune func-
tion [35] and induction of an epithelial-to-mesenchy-
mal transition trait [36] as a result of surgery-induced
inflammation might be responsible for the differences
observed in the long-term outcomes between open
and laparoscopic surgery.
Regarding population-based studies, Kolfschoten
et al. [9] compared laparoscopic and open surgery in
7350 patients with colorectal cancer, observing a signifi-
cantly lower risk of in-hospital mortality, major morbid-
ity, prolonged hospital stay and non-radical resection in
the laparoscopic surgery group. To our knowledge,
there are only two other published population-based
studies on the same topic with long-term follow-up
[12,13]. Both obtained better long-term results in the
laparoscopic group compared with the open surgery
group. In a population-based study from New South
Wales (Australia) including 6970 surgical procedures,
with a median follow-up of 6 years, Dobbins et al. [12]
reported that those in the laparoscopic group had better
cancer-specific survival outcomes than the open surgery
group (5-year mortality rate 27.3 vs 29.3; adjusted HR
0.71, 95% CI 0.51, 1.00). Draeger et al. [13] also anal-
ysed the long-term results of a population-based study
in rectal cancer patients treated with open surgery vs
laparoscopy in a southern German region (n = 1507).
After 5 years, 80.4% of laparoscopy patients were still
alive compared with 68.6% in the open surgery group
(P < 0.001). Laparoscopy was also associated with bet-
ter local recurrence-free survival in the multivariable
analysis, which is consistent with our results. Regarding
Table 1 (Continued).
Overall series Propensity-score-matched pairs
LS + CONV
(n = 933)
Open surgery
(n = 541)
CONV
(n = 123)
Unknown
(n = 39) P†,‡ P§,‡
LS +
CONV
(n = 842)
Open
surgery
(n = 517)
N+ 40 (4.3) 30 (5.5) 3 (2.4) 0 37 (4.4) 28 (5.4)
NX 94 (10.1) 51 (9.4) 22 (17.9) 2 (5.1) 81 (9.6) 47 (9.1)
ASA, American Society of Anesthesiologists physical status; CONV, conversion; LS, laparoscopy; MDT, multidisciplinary team. P
values below 0.05 (two-sided) were considered to indicate statistical significance. Values in parentheses are percentages.
*Mean (SD).
†Comparisons between LS+CONV vs open surgery.
‡v2 test.
§Comparisons between CONV vs open surgery.
¶t test.
Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 5
P. Manchon-Walsh et al. Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer
overall survival, however, evidence of a benefit was weak
in the multivariate model (HR 0.77, 95% CI 0.58,
1.02; P = 0.073).
The advantage of population-based studies and their
‘real-world data’ is that all risk groups are included. The
benefits of laparoscopy over open surgery for patient
Table 2 Type of treatment received, pathological results and postoperative variables by surgical approach (propensity score match-
ing, 2:1).
LS + CONV
(n = 842)
Open surgery
(n = 517)
Total
(n = 1359) P†
Hospital stay (days)* 11.4 (13.8) 13.3 (11.6) 12.1 (13.0) 0.008‡
Type of operation
Anterior resection 620 (73.6) 381 (73.7) 1001 (73.7) 0.023
Abdominoperineal resection 203 (24.1) 111 (21.5) 314 (23.1)
Hartmann’s procedure 19 (2.2) 25 (4.8) 44 (3.2)
Quality of mesorectal excision (pathology report)
Complete 590 (70.1) 351 (67.9) 941 (69.2) 0.012
Nearly complete 71 (8.4) 29 (5.6) 100 (7.4)
Incomplete 83 (9.9) 48 (9.3) 131 (9.6)
Unknown 98 (11.6) 89 (17.2) 187 (13.8)
pT
pTis, pT0, pT1 162 (19.2) 84 (16.2) 246 (18.1) 0.006
pT2 232 (27.6) 146 (28.2) 378 (27.8)
pT3 386 (45.9) 218 (42.2) 604 (44.4)
pT4 50 (5.9) 57 (11.0) 107 (7.9)
pTX 12 (1.4) 12 (2.3) 24 (1.8)
Circumferential resection margin (pathology report)
Negative 758 (90.0) 456 (88.2) 1214 (89.3) 0.266
Positive 45 (5.3) 39 (7.5) 84 (6.2)
Not assessed 19 (2.3) 14 (2.7) 33 (2.4)
Unknown 20 (2.4) 8 (1.5) 28 (2.1)
Distal margin (pathology report)
Negative 808 (96.0) 492 (95.2) 1300 (95.7) 0.863
Positive 17 (2.0) 13 (2.5) 30 (2.2)
Not assessed 11 (1.3) 7 (1.3) 18 (1.3)
Unknown 6 (0.7) 5 (1.0) 11 (0.8)
Proximal margin (pathology report)
Negative 815 (96.8) 503 (97.3) 1318 (97.0) 0.594
Positive 1 (0.1) 2 (0.4) 3 (0.2)
Not assessed 17 (2.0) 7 (1.3) 24 (1.8)
Unknown 9 (1.1) 5 (1.0) 14 (1.0)
Lymph nodes examined (pathology report)
< 12 298 (35.4) 177 (34.2) 475 (35.0) 0.894
≥ 12 523 (62.1) 326 (63.1) 849 (62.5)
Unknown 21 (2.5) 14 (2.7) 35 (2.5)
Postoperative complication
None 506 (60.1) 299 (57.8) 805 (59.2) 0.042
Intra-abdominal infectious complication 110 (13.1) 51 (9.9) 161 (11.9)
No intra-abdominal infectious complication 226 (26.8) 167 (32.3) 393 (28.9)
Reintervention
Yes 87 (10.3) 35 (6.8) 122 (9.0) 0.033
No 755 (89.7) 482 (93.2) 1237 (91.0)
Values in parentheses are percentages. *Mean (SD).
†v2 test.
‡t test.
Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland6
Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer P. Manchon-Walsh et al.
outcomes in both the present paper and in previous
population-based studies might be explained by a stron-
ger effect for laparoscopy in high-risk patients compared
with the low-risk patients selected for RCTs. McCloskey
et al. [37] proposed this explanation in their case-
matched cohort study on laparoscopic vs open colec-
tomy in high-risk veteran patients, reporting the safety
of laparoscopy, despite the common perception that
laparoscopy is contraindicated in this group. A similar
process could have occurred in Catalonia with rectal
cancer, since we observed some selection bias favouring
low-risk patients for laparoscopic surgery: this group
was more likely to be younger than 80 years, have fewer
comorbidities, present a lower ASA and be diagnosed at
an earlier disease stage.
The conversion rate observed in the present study
(13.2%) is similar to that seen in the population-based
study by de Neree et al. [20] and the meta-analysis by
Arezzo et al. [11], and it is lower than that reported in
a Spanish prospective non-randomized study [38].
Compared with open surgery, our results did not show
any association between conversion and mortality or
recurrence, in line with the results published by de
Neree et al. [20].
As expected, our data do not show any impact on
metastases, which is consistent with curative surgery and
its role in multidisciplinary treatment.
Postoperative morbidity in our study was signifi-
cantly lower in the patients receiving laparoscopy, which
is in line with results reported elsewhere [9,11]. How-
ever, minimally invasive surgery was associated with a
higher proportion of intra-abdominal infectious compli-
cations and reintervention. There may be variability in
recording this complication and in defining intra-
abdominal infection. Previous research has described
inconsistent reporting of postoperative adverse events,
limiting accurate comparison of rates over time and
between institutions [39]. With regard to reinterven-
tions, it is unlikely that these were caused by serious,
life-threatening complications, since the mortality rate
Table 3 Comparison of first relapse and mortality crude rates by procedure.
Total
(n = 1359)
LS + CONV
(n = 842)
Open surgery
(n = 517) P*
Mortality at 1 month, no. (%) 28 (2.1) 11 (1.3) 17 (3.3) 0.022
Mortality at 3 months, no. (%) 39 (2.9) 15 (1.8) 24 (4.6) 0.004
Mortality at 2 years, no. (%) 181 (13.3) 91 (10.8) 90 (17.4) 0.001
Mortality at 5 years, no. (%) 373 (27.4) 191 (22.7) 182 (35.2) < 0.001
LR relapse at 2 years, no. (%) 67 (4.93) 29 (3.44) 38 (7.35) 0.002
MTS at 2 years, no. (%) 122 (8.98) 84 (9.98) 38 (7.35) 0.122
CONV, converted laparoscopy; LR, locoregional relapse � synchronic metastasis; LS, laparoscopy; MTS, metastasis.
*v2 test.
Table 4 Multivariate Cox regression analysis of laparoscopy (LS+CONV) in rectal cancer surgery.
Overall series Propensity-score-matched pairs
Crude model Adjusted model* Crude model Adjusted model*
Hazard ratio
(95% CI) P
Hazard ratio
(95% CI) P
Hazard ratio
(95% CI) P
Hazard ratio
(95% CI) P
Mortality
at 2 years
0.52 (0.40, 0.70) < 0.001 0.61 (0.46, 0.82) 0.001 0.60 (0.44, 0.80) < 0.001 0.65 (0.48, 0.87) 0.004
Mortality
at 5 years
0.54 (0.44, 0.66) < 0.001 0.60 (0.49, 0.73) < 0.001 0.58 (0.47, 0.71) < 0.001 0.61 (0.5, 0.75) < 0.001
LR relapse
at 2 years
0.40 (0.25, 0.64) < 0.001 0.43 (0.27, 0.70) 0.001 0.44 (0.27, 0.72) 0.001 0.44 (0.27, 0.72) 0.001
MTS at
2 years
1.29 (0.89, 1.86) 0.179 1.18 (0.81, 1.72) 0.402 1.28 (0.87, 1.88) 0.202 1.25 (0.85, 1.84) 0.263
CI, confidence interval; LR, locoregional relapse � synchronic metastasis; MTS, metastasis. Reference value: open surgery.
*Adjusted model by ASA, number of comorbidities and cN.
Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 7
P. Manchon-Walsh et al. Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer
at 1 month after surgery in the laparoscopy group is less
than half that of the open surgery group. It is likely that
the negative impact on long-term outcome is driven
primarily by severe postoperative infections [40].
The reason for selecting 2011 and 2012 as the study
period was to enable the assessment of mortality at
5 years. However, it is worth noting that this period
was during the initial implementation of the health pol-
icy centralizing highly specialized oncological treat-
ments. This policy was a response to the variability
observed in the process and outcome indicators in a
clinical audit of all patients with rectal cancer treated in
the Catalonian public system; centres that performed
fewer than 11 operations annually obtained worse clini-
cal results compared with those that handled more than
30 cases per annum [19]. The patients included in our
study were operated mostly in centres authorized to
perform curative surgery for rectal cancer, fulfilling the
criteria of minimum volume and adequate quality.
The strengths of our study include a large popula-
tion-based cohort of rectal cancer patients and an
external audit by trained data managers, but it also has
some limitations. First, the study is restricted to the
public system. That said, the Spanish national health-
care system handles more than 85% of the patients
undergoing rectal cancer surgery in Catalonia, which
indicates both the high coverage of our study and the
representativeness of the quality of the procedure
amongst the study population. Another limitation is
that it is retrospective. We addressed this by equipping
a trained team of professionals with purpose-designed
instruments to ensure highly accurate data collection
from patients’ medical charts. Furthermore, hospital
results were individually presented to the respective
participant hospitals, prompting the feedback necessary
to validate our results. In brief, data collection and
assessment involved all the participating hospitals and
relevant professionals in order to ensure that the data
were a true reflection of clinical practice. Another
potential limitation was that the follow-up of locore-
gional recurrence was just 2 years; however, more than
70% of recurrences appear during this time [41], and
the better 5-year survival results in the laparoscopy
group support a lower locoregional recurrence rate
beyond 2 years.
With regard to PSM, this method matches only the
variables introduced – it reduces the selection bias for
these variables. However, there may be residual selec-
tion bias related to variables that were not included in
the PSM, such as those that were not collected. In our
case, the PSM included the variables we believe to be
the most significant before surgery: sex; age; ASA physi-
cal status; tumour location; hospital admission; neoadju-
vant treatment; multidisciplinary team meeting; number
of comorbidities; and cT and cN staging. Variables
showing group imbalances after PSM (ASA, number of
comorbidities and cN) were included in the multivariate
Cox proportional hazards regression analysis for adjust-
ment. Lastly, we cannot rule out the possibility that the
differences observed between laparoscopy and open sur-
gery are related to the expertise of the surgeon, not just
the surgical technique or the patient selection criteria.
We did not collect individual surgeon data; instead, data
were collected by hospital. Further research into this
is ongoing.
The years in which the study took place do not cor-
respond to an introductory period for laparoscopic sur-
gery in rectal cancer in the region, since more than half
Log-Rank test P < 0.001
Years
Years
0
458782
517
0.25
0.00
1.00
0.75
LS + CONVOpen surgeryStrata
0.50
Str
ata
Sur
viva
l
LS + CONVOpen surgery
838
4 53
297 242604 482
2
337649
1
4 5321
403718
0
Figure 1 Overall survival by surgical procedure.
Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland8
Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer P. Manchon-Walsh et al.
of the Stage I–III patients (61.7%) in the public net-
work were already receiving this approach. Rather, the
study period fell during a transitional phase between the
introduction of the technique and its widespread adop-
tion as a standard technique. A recent population-based
study in the Netherlands saw a dramatic rise in the use
of laparoscopy in rectal cancer: from 49% to 89%
between 2011 and 2015, which is a higher increase
than that seen in colon cancer. It is likely that this mini-
mally invasive technique has also now been standardized
in Catalonia.
Conclusion
In unselected patients, laparoscopy has a lower risk for
locoregional recurrence and long-term mortality than
open surgery.
Studies using long-term follow-up of cohorts and
unselected data can provide information on clinically
relevant outcomes to supplement randomized con-
trolled trials.
Acknowledgements
We would like to thank Cristian Teb�e for his contri-
bution to the statistical analysis and also Meggan
Harris for her editorial support. The present research
was not preregistered in any independent, institutional
registry.
Conflicts of interest
The authors have no conflicts of interest to disclose.
Funding
This study has been partially funded by the Ag�encia de
Gesti�o d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR,
2017SGR735).
References
1 den Dulk M, Krijnen P, Marijnen CA et al. Improved over-
all survival for patients with rectal cancer since 1990: the
effects of TME surgery and pre-operative radiotherapy. Eur
J Cancer 2008; 44: 1710–6.
2 Kodeda K, Johansson R, Zar N et al. Time trends,
improvements and national auditing of rectal cancer man-
agement over an 18-year period. Colorectal Dis 2015; 17:
O168–79.
3 Ma B, Gao P, Wang H et al. What has preoperative radio
(chemo)therapy brought to localized rectal cancer patients
in terms of perioperative and long-term outcomes over the
past decades? A systematic review and meta-analysis based
on 41,121 patients. Int J Cancer 2017; 141: 1052–65.
4 H€uttner FJ, Tenckhoff S, Jensen K et al. Meta-analysis of
reconstruction techniques after low anterior resection for
rectal cancer. Br J Surg 2015; 102: 735–45.
5 Rutegard M, Bostrom P, Haapamaki M, Matthiessen P,
Rutegard J. Current use of diverting stoma in anterior
resection for cancer: population-based cohort study of total
and partial mesorectal excision. Int J Colorectal Dis 2016;
31: 579–85.
6 Brouquet A, Nordlinger B. Minimally-invasive approach for
rectal cancer surgery. Lancet Oncol 2014; 15: 680–1.
7 Kang S, Park JW, Jeong S et al. Open versus laparoscopic
surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant
chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes
of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol
2010; 11: 637–45.
8 Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD,
Parrilla P. Randomized clinical trial comparing laparoscopic
and open surgery in patients with rectal cancer. Br J Surg
2009; 96: 982–9.
9 Kolfschoten NE, Van Leersum NJ, Gooiker GA et al. Suc-
cessful and safe introduction of laparoscopic colorectal can-
cer surgery in Dutch hospitals. Ann Surg 2013; 257: 916–
21.
10 Breukink S, Pierie J, Wiggers T. Laparoscopic versus open
total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Data-
base Syst Rev 2006; CD005200.
11 Arezzo A, Passera R, Salvai A et al. Laparoscopy for rectal
cancer is oncologically adequate: a systematic review and
meta-analysis of the literature. Surg Endosc Other Interv
Tech 2015; 29: 334–48.
12 Dobbins TA, Young JM, Solomon MJ. Uptake and out-
comes of laparoscopically assisted resection for colon and
rectal cancer in Australia: a population-based study. Dis
Colon Rectum 2014; 57: 415–22.
13 Draeger T, V€olkel V, Gerken M, Klinkhammer-Schalke M,
F€urst A. Long-term oncologic outcomes after laparoscopic
versus open rectal cancer resection: a high-quality popula-
tion-based analysis in a southern German district. Surg
Endosc 2018; 32: 4096–104.
14 Huang M-J, Liang J-L, Wang H, Kang L, Deng Y-H,
Wang J-P. Laparoscopic-assisted versus open surgery for
rectal cancer: a meta-analysis of randomized controlled tri-
als on oncologic adequacy of resection and long-term
oncologic outcomes. Int J Colorectal Dis 2011; 26: 415–
21.
15 Jeong SY, Park JW, Nam BH et al. Open versus laparo-
scopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after
neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival
outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised
controlled trial. Lancet Oncol 2014; 15: 767–74.
16 Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA et al. A randomized trial
of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N
Engl J Med 2015; 372: 1324–32.
17 Mart�ınez-P�erez A, Carra MC, Brunetti F, De’Angelis N.
Pathologic outcomes of laparoscopic vs open mesorectal
excision for rectal cancer: a systematic review and meta-ana-
lysis. JAMA Surg 2017; 152: e165665.
Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 9
P. Manchon-Walsh et al. Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer
18 Manchon-Walsh P, Aliste L, Espin�as JA et al. Improving
survival and local control in rectal cancer in Catalonia
(Spain) in the context of centralisation: a full cycle audit
assessment. Eur J Surg Oncol 2016; 42: 1873–80.
19 Manchon-Walsh P, Borras JM, Espinas JA, Aliste L. Vari-
ability in the quality of rectal cancer care in public hospitals
in Catalonia (Spain): clinical audit as a basis for action. Eur
J Surg Oncol 2011; 37: 325–33.
20 de Neree Tot Babberich MPM, van Groningen JT, Dekker
E et al. Laparoscopic conversion in colorectal cancer sur-
gery; is there any improvement over time at a population
level? Surg Endosc 2018; 32: 3234–46.
21 Ribes J, G�alvez J, Meli�a �A, Cl�eries R, Messeguer X, Bosch
FX. Automatizaci�on de un registro hospitalario de tumores.
Gac Sanit 2005; 19: 221–8.
22 Lemmens V, Janssen-Heijnen M, Verheij C, Houterman S,
Repelaer van Driel OJ, Coebergh J. Comorbidity leads to
altered treatment and worse survival of elderly patients with
colorectal cancer. Br J Surg 2005; 92: 615–23.
23 Austin PC. An introduction to propensity score methods
for reducing the effects of confounding in observational
studies. Multivariate Behav Res 2011; 46: 399–424.
24 Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S et al. Laparo-
scopy-assisted colectomy versus open colectomy for treat-
ment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial.
Lancet 2002; 359: 2224–9.
25 Ng SS, Lee JF, Yiu RY et al. Long-term oncologic out-
comes of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer:
a pooled analysis of 3 randomized controlled trials. Ann
Surg 2014; 259: 139–47.
26 Stevenson ARL, Solomon MJ, Lumley JW et al. Effect of
laparoscopic-assisted resection vs open resection on patho-
logical outcomes in rectal cancer: the ALaCaRT random-
ized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1356–63.
27 Fleshman J, Branda M, Sargent DJ et al. Effect of laparo-
scopic-assisted resection vs open resection of stage II or III
rectal cancer on pathologic outcomes: the ACOSOG
Z6051 randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1346–
55.
28 Stevenson ARL, Solomon MJ, Brown CSB et al. Disease-
free survival and local recurrence after laparoscopic-assisted
resection or open resection for rectal cancer: the Aus-
tralasian Laparoscopic Cancer of the Rectum Randomized
Clinical Trial. Ann Surg 2018. https://doi.org/10.1097/
SLA.0000000000003021.
29 Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H et al. Randomized trial
of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:
3-year results of the UK MRC CLASICC trial group. J
Clin Oncol 2007; 25: 3061–8.
30 Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM,
Guillou PJ. Five-year follow-up of the Medical Research
Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus
open surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2010; 97:
1638–45.
31 Creavin B, Kelly ME, Ryan E, Winter DC. Meta-analysis of
the impact of surgical approach on the grade of mesorectal
excision in rectal cancer. Br J Surg 2017; 104: 1609–19.
32 Warrier SK, Kong JC, Guerra GR et al. Risk factors associ-
ated with circumferential resection margin positivity in rec-
tal cancer. Dis Colon Rectum 2018; 61: 433–40.
33 McSorley ST, Watt DG, Horgan PG, McMillan DC. Post-
operative systemic inflammatory response, complication
severity, and survival following surgery for colorectal can-
cer. Ann Surg Oncol 2016; 23: 2832–40.
34 Pera M, Nelson H, Rajkumar SV, Young-Fadok TM, Burgart
LJ. Influence of postoperative acute-phase response on angio-
genesis and tumor growth: open vs. laparoscopic-assisted sur-
gery in mice. J Gastrointest Surg 2003; 7: 783–90.
35 Veenhof AA, Vlug MS, van der Pas MH et al. Surgical
stress response and postoperative immune function after
laparoscopy or open surgery with fast track or standard
perioperative care: a randomized trial. Ann Surg 2012;
255: 216–21.
36 Marcuello M, Mayol X, Felipe-Fumero E et al. Modulation
of the colon cancer cell phenotype by pro-inflammatory
macrophages: a preclinical model of surgery-associated
inflammation and tumor recurrence. PLoS One 2018; 13:
e0192958.
37 McCloskey CA, Wilson MA, Hughes SJ, Eid GM.
Laparoscopic colorectal surgery is safe in the high-risk
patient: a NSQIP risk-adjusted analysis. Surgery 2007;
142: 594–7.
38 Lujan J, Valero G, Biondo S, Espin E, Parrilla P, Ortiz H.
Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: results
of a prospective multicentre analysis of 4,970 patients. Surg
Endosc 2013; 27: 295–302.
39 Bruce J, Russell EM, Mollison J, Krukowski ZH. The mea-
surement and monitoring of surgical adverse events. Health
Technol Assess (Rockv) 2001; 5: 1–194.
40 Artinyan A, Orcutt ST, Anaya DA, Richardson P, Chen
GJ, Berger DH. Infectious postoperative complications
decrease long-term survival in patients undergoing curative
surgery for colorectal cancer: a study of 12,075 patients.
Ann Surg 2015; 261: 497–505.
41 Wieldraaijer T, Bruin P, Duineveld LAM et al. Clinical pat-
tern of recurrent disease during the follow-up of rectal car-
cinoma. Dig Surg 2018; 35: 35–41.
Supporting Information
Additional Supporting Information may be found in the
online version of this article:
Figure S1. Density distributions of PSM.
Figure S2. Standardized mean differences between
open surgery and laparoscopic surgery in the whole ser-
ies and after PSM.
Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland10
Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer P. Manchon-Walsh et al.
DISCUSSIÓ DELS ARTICLES
51
Capítol 5. DISCUSSIÓ DELS ARTICLES
Aquest estudi avalua les diferents repercussions que tenen en la qualitat de l’atenció
dels pacients intervinguts per primera vegada de càncer primari de recte dos factors
principals: l’edat del pacient i el procediment quirúrgic utilitzat.
Ha estat essencial la revisió exhaustiva de les històries clíniques dels diferents hospitals
públics de Catalunya i per dur‐la a terme ha sigut fonamental la col∙laboració d’un grup
d’experts en metodologia de “clinical audit” (77).
L’edat i els seus diferents resultats clínics s’han analitzat en 2 períodes d’estudi:
2005/07 i 2011/12 i en el període més recent s’evidencia una millor adherència al que
recomana la Oncoguia CCR (78) respecte el primer període d’estudi i un increment en
l’administració del tractament neoadjuvant recomanat en la població d’edat avançada.
Aquest fet ha tingut influència directe en els seus resultats mostrant una disminució de
les recidives i una millora de la supervivència en aquest grup d’edat.
Per analitzar el procediment quirúrgic utilitzat es va tenir en compte el període
2011/12 i es va fer un seguiment de 5 anys a partir de la data de l’excissió rectal. S’han
comparat resultats entre la cirurgia oberta o convencional (laparotomia) i la cirurgia
laparoscòpica i s’ha evidenciat un menor risc de recurrència locoregional i de
mortalitat en aquesta última, fet que probablement influeixi en el fet que aquest
procediment en els últims anys sigui de referència per a la resecció del càncer primari
de recte, sobretot entre els grups d’edat més joves.
5.1 Influència de l’edat en el patró terapèutic
El patró terapèutic en els pacients intervinguts de CR presenta variacions quan es té en
compte l’edat del pacient. D’entrada l’administració de RT preoperatòria en pacients
amb RC en estadi II i III tal com recomanen les guies de pràctica clínica (79) o en el
nostre cas a Catalunya la Oncoguia hauria de ser el tractament estàndard a seguir,
però la influència de factors no modificables com l’edat ha provocat en els últims anys
una variació en la qualitat en l’atenció en aquests pacients.
DISCUSSIÓ DELS ARTICLES
52
En el nostre estudi s’ha analitzat el patró terapèutic en 2 períodes diferents i ha
mostrat en tots dos que els pacients d’edat avançada han rebut en menor proporció
que la resta de grups d’edat el tractament preoperatori recomanat, tal i com ja
mostraven altres estudis internacionals (80). La tendència que mostraven tots ells era
que els pacients d’edat avançada eren infratractats, però els resultats no eren prou
concloents degut a que les mostres d’aquest tipus de pacients eren sovint insuficients.
Molts d’ells eren exclosos d’entrada dels diferents assaigs clínics només per l’edat,
sense cap altre raó aparent. També una altra hipòtesi podia ser el fet de que a aquests
pacients degut a la seva edat avançada es neguessin a ser tractats amb RT com la resta
de grups. Aquest punt ha quedat palès a un estudi realitzat en un sol centre que
mostrava que a un 14% dels pacients majors de 75 anys amb indicació per rebre
quimoteràpia després d’una valoració geriàtrica integral se’ls hi va denegar el
tractament (81). Però hi ha estudis que demostren que la RT pot ser altament eficaç
per molts tipus de càncer i ben tolerada fins o tot en edats avançades (>80 anys) (82).
La tendència que s’observa en el nostre estudi en el període 2011/12 és un canvi en la
forma de tractar aquest tipus de pacients. El nostre estudi mostra en aquest període
un augment significatiu del percentatge de pacients d’edat avançada que han rebut
tractament neoadjuvant i adjuvant en relació al període 2005/2007 (41.1% vs 17.4%).
Aquests resultats estan recolzats per altres estudis internacionals que mostren que
aquest tipus de pacients poden presentar una bona tolerància al tractament i que per
tant es poden tractar de forma similar que els pacients d’edat més jove (83). També
s’observa una tendència entre els professionals d’oncologia radioteràpica a
administrar en un major percentatge RT de curta durada entre la població d’edat
avançada.
És important però, no només tenir en compte l’edat cronològica sinó també la
presència de comorbiditats associades o altres patologies que poden repercutir no
només en complicacions posteriors sinó també en la supervivència. En pacients amb
comorbiditat rellevant els tractaments oncològics poden veure’s modificats per un
augment del risc de complicacions o una esperança de vida limitada per motius no
oncològics. Donat que la població d’edat avançada és molt heterogènia en quant a la
funcionalitat i mostra grans diferències en relació a la població més jove hi ha estudis
DISCUSSIÓ DELS ARTICLES
53
que destaquen la importància de fer una valoració geriàtrica prèvia individualitzada als
pacients d’aquest grup d’edat (84) i fer un abordatge desde diferents esferes, un
abordatge multidisciplinar (85).
5.2 Variabilitat en la qualitat de la cirurgia segons l’edat
La qualitat de la cirurgia s’ha avaluat a partir del segon període d’estudi, 2011/12. En el
primer període la qualitat dels registres mèdics presentava moltes deficiències i el baix
percentatge de casos que presentaven informació detallada sobre el rendiment i la
qualitat de l’escissió mesorrectal feia impossible un correcte anàlisi, tot i ser un dels
estàndards que estableix la Oncoguia per valorar la qualitat de la cirurgia. De totes
maneres la millora en els últims anys en els sistemes d’informació hospitalària a
Catalunya han fet que en el període 2011/12 s’hagin pogut analitzar de forma més
exhaustiva totes les dades registrades.
En el nostre estudi es mostra com la població d’edat avançada és intervinguda
quirúrgicament cada vegada en major proporció. Un dels factors que ha influït en
aquest aspecte és la millora en l´última dècada de l’estratègia quirúrgica amb
l’estandarització de l’ETM. Aquesta tècnica ha aconseguit reduir les taxes de RL de
forma similar a l’observada a altres estudis (86)
En l’anàlisi de la qualitat quirúrgica es pot concloure que l’edat és un factor influent i
els pacients d’edat avançada se’ls hi realitza en menor percentatge una ETM
comparant‐los amb la població més jove. Tot i això, en estudis actuals (87) s’observa
una tendència a augmentar en els pròxims anys la pràctica de l’ETM entre la població
d’edat avançada. Cada vegada s’inclouen més aquests pacients en estudis i la mostra
representativa d’aquesta franja d’edat va augmentant de forma progressiva. El motiu
d’aquest augment és que tot i la complexitat de l’intervenció, cada vegada els
professionals s’atreveixen a operar amb major proporció a la gent d’edat més
avançada (88), i cal recordar que l’edat cronològica del pacient per si mateixa no s’ha
de considerar com un factor de risc per futures complicacions postquirúrgiques (84).
DISCUSSIÓ DELS ARTICLES
54
La proporció de la qualitat de l’escissió de manera complerta també és superior entre
la població de menys edat però el tamany de la mostra dels diferents grups en el
nostre estudi no és comparable. Altres paràmetres de l’avaluació de la qualitat
quirúrgica com poden ser el nombre de ganglis avaluats o l’estat dels marges
quirúrgics no mostren diferències significatives segons l’edat i això ens aproxima a la
premisa que afirmen alguns estudis (89), que els pacients d’edat avançada amb un bon
estat funcional poden ser tractats quirúrgicament de forma similar als d’edat més jove.
5.3 Impacte del patró terapèutic segons l’edat en la recidiva i
supervivència
En el nostre estudi comparant els dos 2 períodes s’observa una reducció de les taxes
de recidiva locoregional en tots els grups d’edat, sent especialment significativa entre
la població d’edat més avançada i mostrant resultats rellevants en el període 2011/12
(7.1 vs 3.4). El motiu principal d’aquesta millora en els resultats és l’estandarització de
l’ETM, tècnica que en diferents estudis europeus ja s’havia descrit que havia permès
una reducció significativa de les taxes de recidiva local (49‐51). Els processos
d’aprenentatge realitzats als professionals juntament amb la tendència a que les
persones d’edat avançada tenen una bona tolèrància al tractament i se les pot tractar
de forma similar a la població més jove (90) ha fet que cada vegada augmenti el
nombre de pacients grans intervinguts i això s’hagi vist reflectit en les taxes de recidiva
de la malaltia.
Les dades de supervivència als 2 anys de seguiment en aquesta franja d’edat han
millorat de forma significativa en els últims anys. S’observa una disminució important
en el període 2011/12 en relació al primer període (19.0 vs 32.4). Aquests resultats van
relacionats a que els últims anys hi ha hagut una millora evident en la qualitat de
l’atenció terapèutica en els pacients d’edat avançada. En l’actualitat, la millora en la
vigilància postoperatòria sistemàtica dels pacients després de la intervenció quirúrgica
ha afavorit la detecció precoç de la recidiva neoplàsica, fet que ha repercutit en un
augment de la supervivència a nivell global (91, 92). L’atenció de seguiment en aquests
pacients és especialment important en els 5 primers anys després del tractament, tot i
DISCUSSIÓ DELS ARTICLES
55
que més del 70% de les recurrències apareixen en els primers 2 anys després de la
cirurgia (93) i per tant per mantenir un bon estat de salut és essencial realitzar una
avaluació periòdica.
5.4 Procediment quirúrgic
La cirurgia laparoscòpica en les últimes dècades ha anat evolucionant i de forma
progressiva està reemplaçant la cirurgia oberta o convencional. El motiu d’aquest canvi
és l’evidència que aquesta tècnica més innovadora ha presentat segons mostren
alguns estudis resultats favorables a curt termini i més avantages que la laparotomia
(94, 95). Una evident disminució del dolor, una pèrdua de sang inferior i un temps de
recuperació més ràpid són factors que poden haver influït en el canvi de tendència.
(96). Una de les complicacions més temudes de la cirurgia laparoscòpica és la
dehiscència anastomòtica. Alguns autors no recomanen l’abordatge laparoscòpic
degut a l’alta incidència de complicacions amb l’anastomosi (97) però en la majoria
d’estudis l’incidència de dehiscències anastomòtiques és similar si es realitza qualsevol
dels dos procediments (98‐100). Tot i això la utilització de la cirurgia laparoscòpica en
el tractament del CR encara és controvertida degut a que l’excissió mesorrectal és un
procediment tècnicament difícil i requereix experiència no només en la cirurgia
laparoscòpica avançada sinó també en la cirurgia oberta o convencional. I aquest pot
ser un dels motius principals pels quals molts cirurgians continuen escollint la cirurgia
oberta com a procediment preferent per tractar el CR.
L’interès principal de la cirurgia de recte entre altres és aconseguir una bona qualitat
de vida en el pacient i diversos estudis evidencien que els resultats de la cirurgia
laparoscòpica en termes de morbilitat postoperatòria i oncològics són equiparables als
de la cirurgia convencional (101). En el nostre estudi, la morbilitat era significativament
inferior en els pacients sotmesos a laparoscòpia.
En el nostre estudi, el procediment laparoscòpic es va realitzar a un 61.7% dels
pacients en estadis d’I a III. Tot i aquestes dades, avui en dia encara hi ha una gran
variabilitat depenent de la institució i del cirurgià que realitzi la resecció quirúrgica i
això influeix directament en els resultats oncològics, tot i que s’administrin
DISCUSSIÓ DELS ARTICLES
56
tractaments adjuvants. (102). L’augment de les habilitats, l’entrenament i l’experiència
dels cirurgians en cirurgia laparoscòpica junt amb els avenços en instrumentació i
tecnologia, estan fent possible que avui en dia aquest procediment es realitzi de forma
efectiva i segura per part dels professionals. La seguretat oncològica dels pacients ha
de ser la prioritat de tots els cirurgians independentment del procediment quirúrgic
seleccionat.
5.5 Influència del procediment quirúrgic en la recidiva i la mortalitat
Una de les principals raons per les quals existeix cert escepticisme respecte l’ús de la
cirurgia laparoscòpica en el tractament del CR és perquè hi ha poques dades sobre els
resultats oncològics a llarg termini, especialment dades de RL i supervivència. Totes les
avantatges que a priori la cirurgia laparoscòpica presenta a curt termini passarien a ser
irrellevants si la incidència de RL i supervivència a un seguiment a llarg termini es veiés
compromesa. (103,104)
En el nostre estudi, probablement un dels primers que mostra resultats de mortalitat a
5 anys en cirurgia laparoscòpica, s’evidencia un menor risc de recidiva locoregional i
mortalitat a llarg termini en relació a la cirurgia oberta o convencional. Així mateix es
va fer un seguiment de la recidiva locoregional a 2 anys i també va mostrar un risc
inferior en el procediment laparoscòpic. Altres estudis com el de Lujan et al. (105) van
mostrar amb un seguiment de 21 mesos per la supervivència i de 23 mesos per la
recidiva locoregional, unes taxes de supervivència i recurrència similars en tots dos
procediments quirúrgics, resultats comparables als observats en altres estudis sobre el
tractament quirúrgic del CR mitjançant la cirurgia oberta (106). Aquests resultats
també són similars a altres estudis i metaanàlisis que comparen la cirurgia
convencional i la laparoscòpica (107‐109).
En altres assaigs clínics en els que els pacients amb CR van ser assignats de forma
aleatòria per sotmetre’s a una cirurgia convencional o laparoscòpica, també es va
evidenciar que la cirurgia laparoscòpica presentava unes taxes de supervivència lliure
de malaltia i general similars a la cirurgia oberta (110,111).
DISCUSSIÓ DELS ARTICLES
57
Alguns autors han suggerit que certs procediments quirúrgics haurien d’estar
centralitzats per d’aquesta manera augmentar el volum de casos per cirurgià i
aconseguir una millora en els resultats (112‐115). En aquest sentit Iversen et al. van
analitzar els resultats a curt i llarg termini després de la cirurgia de càncer colorrectal
per observar l’efecte de les característiques de l’hospital i del cirurgià. Aquests autors
van concloure que els resultats de morbimortalitat postoperatòria així com les
supervivències global i lliure de malaltia, van millorar en funció d’un major volumen de
casos de l’hospital, del nombre de casos per cirurgià i de l’experiència del cirurgià
(116,117).
5.6 Aplicabilitat dels estudis observacionals en l’avaluació dels resultats
assistencials
Els estudis observacionals d’alta qualitat presenten una alta validesa a nivell extern i
són generalitzables a tota la població ja que en ells s’inclouen tot tipus de pacients i
s’avaluen en la pràctica clínica real. Tot i això, sempre hi ha la possibilitat que els grups
d’estudi no siguin totalment homogenis en quant a les seves característiques
sociodemogràfiques, comorbiditats associades i factors pronòstics. Degut a això, és
imprescindible realizar‐los amb una altíssima rigurositat científica i utilizar eines que
ens permetin incrementar l’homogeneïtat dels grups en estudi. Si els estudis
observacionals es realitzen seguint uns alts estàndards de qualitat i presenten un
disseny ben elaborat, hi ha evidència de que els resultats són bastant similars als que
es poden extreure d’un assaig clínic i al mateix temps complementaris (118).
La combinació de recerca i assistència és una part essencial en el desenvolupament del
Pla contra el càncer de Catalunya (119). Les xifres de supervivència poden millorar si
els pacients es poden beneficiar de la recerca clínica més avançada i poden participar
en estudis científics. Avui en dia no només es tenen en compte els protocols existents i
la pràctica clínica actual a l’hora de decidir els procediments terapèutics a seguir en
cadascun dels casos, l’evidència científica té un pes important en la presa de decisions.
Per tant, és a partir d’estudis observacionals com aquest que s’han aplicat els beneficis
dels tractaments a la pràctica clínica real tan bon punt els resultats han mostrat una
DISCUSSIÓ DELS ARTICLES
58
òptima eficacia i han donat suport a la intervenció i la implantació a Catalunya de
models terapèutics estandaritzats (79), fet que ha contribuït en una millora de la
qualitat assistencial.
5.7 Limitacions de l’estudi
Les limitacions que presenta el nostre estudi venen donades principalment pel fet de
tractar‐se d’un estudi de tipus retrospectiu, la recollida de dades es va realitzar a partir
dels registres mèdics de les històries clíniques. La heterogènia qualitat de la
documentació mèdica en alguns aspectes fet podria fer pensar que la recopilació de
dades pogués presentar alguna inexactitud. Per minimitzar aquesta possibilitat, la
recollida de dades va ser realitzada per un equip entrenat de professionals que van
utilitzar instruments dissenyats especialment pel nostre estudi i que van garantir una
recopilació precisa i d’alta fiabilitat de les dades dels registres mèdics.
CONCLUSIONS
59
Capítol 6. CONCLUSIONS
L’edat dels pacients amb càncer de recte primari és un factor que té influència
sobre el tipus de patró terapèutic que reben de manera que els pacients d’edat
avançada reben un tractament amb menor adherència a les guies de pràctica
clínica que els més joves.
Hi ha una millora en l’adherència al tractament recomanat per les guies de
pràctica clínica en els pacients intervinguts de càncer primari de recte d’edat
més avançada, de manera que aquests són tractats cada vegada més de
manera similar als grups d’edat més jove.
Els avenços en el tractament i la bona tolerància mostrada per la població
d’edat avançada intervinguda de càncer primari de recte han contribuït a una
millora en la detecció de possibles candidats del tractament recomanat.
Les taxes de recidiva i de supervivència de la malaltia han millorat de forma
significativa en els últims anys en la població d’edat avançada intervinguda
quirúrgicament de càncer primari de recte.
La laparoscòpia és el procediment quirúrgic més utilizat en la resecció del
càncer primari de recte sobretot en els grups d’edat més jove. En edats
avançades hi ha hagut un increment significatiu en els últims anys.
En pacients intervinguts de càncer primari de recte, la laparoscòpia evidencia
un menor risc de recidiva locoregional i mortalitat a llarg termini que la cirurgia
oberta o convencional.
Els estudis poblacionals com aquest, que utilitzen el seguiment de les cohorts i
les dades a llarg termini, poden ser molt útils per avaluar l’impacte de les noves
tècniques terapèutiques, com la laparoscòpia, en els resultats clínicament
rellevants.
CONCLUSIONS
60
IMPLICACIONS PER A LA SALUT PÚBLICA
61
Capítol 7. IMPLICACIONS PER A LA SALUT PÚBLICA
Els resultats d’aquest estudi mostren la dificultat que suposa la implementació d’un
patró terapèutic estàndard en pacients afectats de càncer de recte. La gran variabilitat
en els criteris a valorar per saber quin és el tractament adequat en cadascun dels casos
suposa un repte avui en dia. L’estudi mostra una evolució i el tractament recomanat
per la Oncoguia CCR cada vegada s’està administrant de forma més homogènia en tots
els grups d’edat. La decisió però, de quin és el millor tractament per cada pacient va
molt més enllà. L’augment de l’esperança de vida i la presència de comorbiditats fan
necessaris una atenció més individualitzada i multidisciplinar. El pacient d’edat
avançada és un pacient potencialment fràgil i és un fet a tenir en compte. Són molts els
factors que poden influir en una bona tolerància al tractament, no només l’edat. La
necessitat de realitzar una avaluació geriàtrica prèvia individualitzada valorant la
persona de forma holística, tenint en compte la triple esfera bio‐psico‐social, cada
vegada presenta un major consens entre els professionals.
Per altra banda, el procediment quirúrgic utilitzat en els pacients amb càncer de recte
ha anat evolucionant en els últims anys i la laparoscòpia ha anat obrint‐se pas degut
als bons resultats mostrats a llarg termini en relació a la mortalitat i la recurrència. La
millora en el coneixement de l’anatomia funcional, el perfeccionament de la tècnica
quirúrgica i la d’anestèsia gràcies a l’evolució de l’instrumental intraoperatori i la
millora en el control postoperatori han tingut un pes important en aquesta evolució.
Un aspecte rellevant que ha servit per avaluar les tècniques innovadores i comprovar
la seva eficàcia en condicions reals ha estat l’increment d’estudis poblacionals, que han
servit per confirmar els beneficis clínics demostrats experimentalment tant en l’ús de
procediments com de tractaments innovadors i han ajudat a la seva posterior
implantació en la pràctica convencional.
De la mateixa manera que s’accepta que del tractament dels pacients amb càncer de
recte hauria de ser responsable un equip multidisciplinar, existeix avui en dia un gran
interès en l’impacte que tenen els resultats clínics de certes patologies i es consolida la
tendència a l’especialització i a l’agrupació de casos. Avui en dia una de les variables
principals que repercuteix en aquests bons resultats és l’expertesa del cirurgià i per
IMPLICACIONS PER A LA SALUT PÚBLICA
62
tant la centralització d’aquest procediment tan complex en determinats centres
hospitalaris podria afavorir una formació més especialitzada. Tot i que no és
imprescindible que la cirurgia es realitzi en un centre hospitalari de tercer nivell, sí és
indispensable disposar d’un volum suficient de casos que garanteixin l’expertesa en
aquest camp i d’uns òptims requisits tècnics i humans.
BIBLIOGRAFIA
63
Capítol 8. BIBLIOGRAFIA
1. Ferlay J, Steliarova‐Foucher E, Lortet‐Tieulent J, Rosso S, Coebergh JWW, Comber H,
et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in
2012. Eur J Cancer. 2013;49(6):1374‐403.
2. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer
incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in
GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136(5):E359‐86.
3. Köhne CH, Folprecht G, Goldberg RM, Mitry E, Rougier P. Chemotherapy in elderly
patients with colorectal cancer. The Oncologist. 2008;13(4):390‐402.
4. Ferlay J, Shin H, Bray F, Forman D, Mathers C, Maxwell D. Estimates of worldwide
burden of cancer in 2008. Globocan 2008. Int J Cancer. 2010;127(12):2893‐917.
5. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol. 2005;
16(3):481‐88.
6. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the
challenges ahead. Lancet. 2009;374(9696):1196‐208.
7. Patel KV, Semba RD, Ferrucci L, Newman AB, Fried LP, Wallace RB, et al. Red Cell
Distribution Width and Mortality in Older Adults: A Meta‐analysis. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci. 2010;65(3)258‐65.
8. Libutti SK, Saltz LB, Tepper JE. Colon cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS,
Rosenberg SA, editors. DeVita, Hellman, and Rosenberg's cancer: principles and
practice of oncology. Vol. 1. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia: 2008. pp.
1232–84.
9. Bodmer WF. Cancer genetics: colorectal cancer as a model. J Hum Genet.
2006;51(5):391‐96.
10. Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell.
1990;61(5):759‐67.
BIBLIOGRAFIA
64
11. Kinzler KW, Vogelstein B. Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell.
1996;87(2):159‐70.
12. Vogelstein B, Kinzler KW. The multistep nature of cancer. Trends Genet.
1993;9(4):138‐41.
13. Gumbiner BM. Signal transduction of β‐catenin. Curr Opin Cell Biol. 1995;7(5):634‐
40.
14. Behrens J, von Kries JP, Kuhl M, Bruhn L, Wedlich D, Grosschedl R, et al. Functional
interaction of β‐catenin with LEF‐1. Nature. 1996;382(6592):638‐42.
15. Hollstein M, Sidransky D, Vogelstein B, Harris CC. p53 mutations in human cancers.
Science. 1991;253(5015):49‐53.
16. Fearon ER, Cho KR, Nigro JM, Kern SE, Simons JW, Ruppert JM, et al. Identification
of a chromosome 18q gene that is altered in colorectal cancers. Science.
1990;247(4938):49‐56.
17. Norat T, Scoccianti C, Boutron‐Ruault MC, Anderson AS, Berrino F, Cecchini M, et
al. European Code against Cancer 4th Edition: Diet and cancer. Cancer Epidemiology.
2015;39(1):S56‐66.
18. Leitzmann M, Powers H, Anderson AS, Scoccianti C, Berrino F, Boutron‐Ruault MC,
et al. European Code against Cancer 4th Edition: Physical activity and cancer. Cancer
Epidemiology. 2015;39(1):S46‐55.
19. Anderson AS, Key TJ, Norat T, Scoccianti C, Cecchini M, Berrino F, et al. European
Code against Cancer 4th Edition: Obesity, body fatness and cancer. Cancer
Epidemiology. 2015;39(1):S34‐45.
20. Scoccianti C, Cecchini M, Anderson AS, Berrino F, Boutron‐Ruault MC, Espina C, et
al. European Code against Cancer 4th Edition: Alcohol drinking and cancer. Cancer
Epidemiology. 2016;45:181‐88.
21. Schüz J, Espina C, Villain P, Herrero R, Leon M, Minozzi S, et al. European Code
against Cancer 4th Edition: 12 ways to reduce your cancer risk. Cancer Epidemiology.
2015;39(1):S1‐10.
BIBLIOGRAFIA
65
22. Lledó‐Matoses S. editor. Guías clínicas de la Asociación Española de Cirujanos.
Cirugía colorrectal. Madrid: Arán Ediciones; 2000.
23. Cameron JL. Current surgical therapy. 8ª ed. Filadelfia, Estados Unidos: Elsevier
Mosby; 2004. p.211‐28.
24. Roig JV, Solana A, Alós R. Tratamiento quirúrgico y resultados del càncer de colon.
Cir Esp. 2003;73(1):20‐4.
25. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors.
Dins: International Union Against Cancer (UICC). 7th ed. New York: Wiley & Sons; 2009.
26. Sanoff HK, Bleiberg H, Goldberg RM. Managing older patients with colorectal
cancer. J Clin Oncol. 2007; 25(14):1891‐7.
27. Wright FC, De Vito C, Langer B, Hunter A. Multidisciplinary cancer conferences: a
systematic review and development of practice standards. Eur J Cancer.
2007;43(6):1002‐10.
28. Walter J, Quirke P. Prognosis and response to therapy in colorectal cancer. Eur J
Cancer. 2002;38(7):880‐6.
29. Randomised trial of surgery alone versus radiotherapy followed by surgery for
potentially operable locally advanced rectal cancer. Medical Research Council Rectal
Cancer Working Party. Lancet. 1996;348(9042):1605‐10.
30. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a
surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm.
Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project.
Lancet. 2000;356(9224):93‐6.
31. Ulrich A, Schmidt J, Weitz J, Büchler MW. Total mesorectal excision: the Heidelberg
results after TME. Recent Results Cancer Res. 2005;165:112‐9.
32. Marijnen CA, van de Velde CJ, Putter H. Impact of short‐term preoperative
radiotherapy on health‐related quality of life and sexual functioning in primary rectal
cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol. 2005;23(9):1847‐58.
BIBLIOGRAFIA
66
33. Marijnen CA, Kapteijn E, van de Velde CJ, Martijn H, Steup WH, Wiggers T, et al.
Acute side effects and complications after short‐term preoperative radiotherapy
combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer: report of a
multicenter randomized trial. J Clin Oncol. 2002;20(3):817‐25.
34. Schiffmann L, Wedermann N, Gock M, Prall F, Klautke G, Fietkau R, et al. Intensified
neoadjuvant radiochemotherapy for rectal cancer enhances surgical complications.
BMC Surg. 2013;13:43.
35. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, Wittekind C, Fietkau R, Martus P, et al.
Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med.
2004;351(17):1731‐40.
36. Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic‐Jelic L, et al.
Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med. 2006;
355(11):1114‐23.
37. Van Cutsem E, Dicato M, Haustermans K, Arber N, Bosset JF, Cunningham D, et al.
The diagnosis and management of rectal cancer: expert discussion and
recommendations derived from the 9th World Congress on Gastrointestinal Cancer,
Barcelona, 2007. Ann Oncol. 2008;19 Suppl 6:1‐8.
38. Sebag‐Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, Monson J, Grieve R, Khanna S, et al.
Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in
patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC‐CTG C016): a multicentre, randomised
trial. Lancet. 2009;373(9666):811‐20.
39. Gérard JP, Conroy T, Bonnetain F, Bouché O, Chapet O, Closon‐Dejardin MT, et al.
Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in
T3‐4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006; 24(28):4620‐5.
40. Glynne‐Jones R, Sebag‐Montefiore D. Role of neoadjuvant chemotherapy in rectal
cancer: interpretation of the EXPERT study. J Clin Oncol. 2006; 24(28):4664‐5.
41. Bosset JF, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic‐Jelic L, Daban A, et al.
Enhanced tumorocidal effect of chemotherapy with preoperative radiotherapy for
rectal cancer: preliminary results – EORTC 22921. J Clin Oncol. 2005; 23(24):5620‐7.
BIBLIOGRAFIA
67
42. Ceelen W, Fierens K, Van Nieuwenhove Y, Pattyn P. Preoperative chemoradiation
versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer: a systematic review
and meta‐analysis. Int J Cancer. 2009;124(12):2966‐72.
43. den Dulk M, Krijnen P, Marijnen CA, Rutten HJ, van de Poll‐Franse LV, Putter H, et
al. Improved overall survival for patients with rectal cancer since 1990: the effects of
TME surgery and pre‐operative radiotherapy. Eur J Cancer. 2008;44(12):1710‐6.
44. Bulow S, Jensen LH, Altaf R, Harling H, Jensen M, Laurberg S, et al. A national
cohort study of long‐course preoperative radiotherapy in primary fixed rectal cancer in
Denmark. Colorectal Dis. 2010;12(7 Online):e18‐23.
45. Burton S, Brown G, Daniels IR, Norman AR, Mason B, Cunningham D. MRI directed
multidisciplinary team preoperative treatment strategy: The way to eliminate positive
circumferential margins?. Br J Cancer. 2006;94(3):351‐7.
46. Manchon‐Walsh P, Borras JM, Espinas JA, Aliste L; Catalonian Rectal Cancer Group.
Variability in the quality of rectal cancer care in public hospitals in Catalonia (Spain):
clinical audit as a basis for ation. Eur J Surg Oncol. 2011;37(4):325‐33.
47. Kapitejin E, Putter H; Van de Velde CJ, Cooperative investigators of the Dutch
ColoRectal Cancer Group. Impact of the introduction and training of total mesorectal
excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands. Br J Surg.
2002;89(9):1142‐9.
48. Ortiz H, Wibe A, Ciga MA, Lujan J, Codina A, Biondo S, et al. Impact of a
multidisciplinary team training programme on rectal cancer outcomes in Spain.
Colorectal Dis. 2013;15(5):544‐51.
49. Harling H, Bülow S, Kronborg O, Moller LN, Jorgensen T. Danish Colorectal Cancer
Group. Survival of rectal cancer patients in Denmark during 1994‐99. Colorectal Dis.
2004; 6(3):153‐7.
50. Dahlberg M, Glimelius B, Pahlman L. Changing strategy for rectal cancer is
associated with improved outcome. Br J Surg. 1999;86(3):379‐84.
BIBLIOGRAFIA
68
51. Kapiteijn E, Putter H, Van de Velde CJ, Cooperative investigators of the Dutch
ColoRectal Cancer Group. Impact of the introduction and training of total mesorectal
excision on recurrence and survival in rectal cancer in the Netherlands. Br J Surg.
2002;89(9):1142‐9.
52. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ, et al. A national strategic
change in the treatment policy for rectal cancer‐implementation of total mesorectal
excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum.
2002;45(7):857‐66.
53. van Gijn W, Krijnen P, Lemmens VE, den Dulk M, Putter H, van de Velde CJ. Quality
assurance in rectal cancer treatment in the Netherlands: a catch up compared to colon
cancer treatment. Eur J Surg Oncol. 2010;36(4):340‐4.
54. Chessin DB, Guillem JG. Surgical issues in rectal cancer: a 2004 update. Clin
Colorectal Cancer. 2004;4(4):233‐40.
55. Heald RJ, Smedh RK, Kald A, Sexton R, Moran BJ. Abdominoperineal excision of the
rectum‐‐ an endangered operation. Norman Nigro Lectureship. Dis Colon Rectum.
1997;40(7): 747‐51.
56. How P, Shihab O, Tekkis P, Brown G, Quirke P, Heald R, et al. A systematic review of
cancer related patient outcomes after anterior resection and abdominoperineal
excision for rectal cancer in the total mesorectal excision era. Surg Oncol.
2011;20(4):e149‐55.
57. Molina Rodriguez JL, Flor‐Lorente B, Frasson M, Garcia‐Botello S, Esclapez P, Espí A,
et al. Low rectal cancer: abdominoperineal resection or low Hartmann resection? A
postoperative outcome analysis. Dis Colon Rectum. 2011;54(8):958‐62.
58. Jensen TC, Poon JT, Law WL. Laparoscopic resection for rectal cancer: a review. Ann
Surg Oncol. 2009;16(11):3038‐47.
59. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fürst A, Lacy AM, Hop WC, et al.
Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short‐term outcomes of
a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(3):210‐8.
BIBLIOGRAFIA
69
60. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin.
2005;55(2):74‐108.
61. Christensen K, Doblhammer G , Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the
challenges ahead. Lancet. 2009;374(9696):1196‐208.
62. Pallis AG, Mouzas IA. Adjuvant chemotherapy for colon cancer. Anticancer Res.
2006;26(6C):4809‐15.
63. Dharma‐Wardene M, de Gara C, Au HJ, Hanson J, Hatcher J. Ageism in rectal
carcinoma? Treatment and outcomes variations. Int J Gastrointestinal Cancer.
2002;32(2‐3):129‐38.
64. Vulto AJ, Lemmens VE, Louwman MW, Janssen‐Heijnen ML, Poortmans PH, Lybeert
ML, et al. The influence of age and comorbidity on receiving radiotherapy as part of
primary treatment for cancer in South Netherlands, 1995 to 2002. Cancer.
2006;106(12): 2734‐42.
65. Bufalari A, Giustozzi G, Burattini MF, Servili S, Bussotti C, Lucaroni E, et al. Rectal
cancer surgery in the elderly: a multivariate analysis of outcome risk factors. J Surg
Oncol. 2006;93(3):173‐80.
66. Vironen JH, Sainio P, Husa AI, Kellokumpu IH. Complications and survival after
surgery for rectal cancer in patients younger than and aged 75 years or older. Dis Colon
Rectum. 2004;47(7):1225‐31.
67. Smith JJ, Lee J, Burke C, Contractor KB, Dawson PM. Major colorectal cancer
resection should not be denied to the elderly. Eur J Surg Oncol. 2002;28:661‐666.
68. Basdanis G, Papadopoulos VN, Michalopoulos A, Fahantidis E, Apostolidis S,
Berovalis P, et al. Colorectal Cancer in patients over 70 years of age: determinants of
outcome. Tech Coloproctol. 2004;8 Suppl 1:s112‐5.
69. Bufalari A, Giustozzi G, Burattini MF, Servili S, Bussotti C, Lucaroni E, Ricci E,
Sciannameo F. Rectal cancer surgery in the elderly: a multivariate analysis of outcome
risk factors. J Surg Oncol. 2006;93(3):173‐80.
BIBLIOGRAFIA
70
70. Bouvier AM, Launoy G, Lepage C, Faivre J. Trends in the management and survival
of digestive tract cancers among patients aged over 80 years. Aliment Pharmacol Ther.
2005;22(3):233‐41.
71. Ayanian JZ, Zaslavsky AM, Fuchs CS, Guadagnoli E, Creech CM, Cress RD, et al. Use
of adjuvant chemotherapy and radiation therapy for colorectal cancer in a population‐
based cohort. J Clin Oncol. 2003;21(7):1293‐300.
72. Janssen‐Heijnen ML, Houterman S, Lemmens VE, Louwman MW, Coebergh JW. Age
and co‐morbidity in cancer patients: a population‐based approach. Cancer Treat Res.
2005;124:89‐107.
73. Chua TC, Chong CH, Liauw W, Morris DL. Approach to rectal cancer surgery. Int J
Surg Oncol. 2012;2012: 247107.
74. Pignon T, Scalliet P. Radiotherapy in the elderly. Eur J Surg Oncol. 1998;24(5):407‐
11.
75. Ouellette JR, Small DG, Termuhlen PM. Evaluation of Charlson‐Age Comorbidity
Index as predictor of morbidity and mortality in patients with colorectal carcinoma. J
Gastrointest Surg. 2004;8(8):1061‐67.
76. Bouvier AM, Jooste V, Bonnetain F, Cottet V, Bizollon MH. Adjuvant treatments do
not alter the quality of life in elderly patients with colorectal cancer: A population‐
based study. Cancer. 2008;113(4):879‐86.
77. Figueras J, McKee M, Cain J, Lessof S. Health Systems in transition: learning from
Experience. Copenhagen: World Health Organization, European Observatory on Health
Systems and Policies; 2004.
78. Manchon‐Walsh P, Borràs JM, Ferro T, Espinas JA; Colorectal Cancer Oncoguia
Group. Colorectal Cancer OncoGuia. Clin Transl Oncol. 2010;12(3):188‐210.
79. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology: rectal cancer V.1.2016 [R]. NCCN, 2016.
80. Chang GJ, Skibber JM, Feig BW, Rodriguez‐Bigas M. Are we undertreating rectal
cancer in the elderly? An epidemiologic study. Ann Surg. 2007;246(2):215‐21.
BIBLIOGRAFIA
71
81. Antonio M, Carmona‐Bayonas A, Saldaña J, Navarro V, Tebé C, Salazar R, et al.
Factors predicting adherence to a tailored‐dose adjuvant treatment on the basis of
geriatric assessment in elderly people with colorectal cancer: a prospective study. Clin
Colorectal Cancer. 2017;17(1):e59‐68.
82. Guimas V, Boustani J, Schipman B, Lescut N, Puyraveau M, Bosset JF, et al.
Preoperative Chemoradiotherapy for Rectal Cancer in Patients Aged 75 Years and
Older: Acute Toxicity, Compliance with Treatment, and Early Results. Drugs Aging.
2016;33(6):419‐25.
83. Sung SY, Jang HS, Kim SH, Jeong JU, Jeong S, Song JH, et al. Oncologic Outcome and
Morbidity in the Elderly Rectal Cancer Patients After Preoperative Chemoradiotherapy
and Total Mesorectal Excision: A Multi‐institutional and case‐matched Control Study.
Ann Surg. 2019;269(1):108‐13.
84. Antonio M, Saldaña J, Carmona‐Bayonas A, Navarro V, Tebé C, Nadal M, et al.
Geriatric Assessment Predicts Survival and Competing Mortality in Elderly Patients with
Early Colorectal Cancer. Can it help in adjuvant therapy decision‐making? Oncologist.
2017;22(8):934‐43.
85. Prades J, Borràs JM. Shifting sands: adapting the multidisciplinary team model to
technological and organizational innovations in cancer care. Future Oncol. 2014;
10(13):1995‐8.
86. Bulow S, Christensen IJ, Harling H, Kronborg O, Fenger C, Nielsen HJ. Recurrence
and survival after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg. 2003;90(8):974‐80.
87. Asoglu O, Kunduz E, Rahmi Serin K, Iscan Y, Karanlik H, Bakir B, et al. Standardized
laparoscopic sphincter‐preserving total mesorectal excision for rectal càncer: long‐
term oncologic outcome in 217 unselected consecutive patients. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2014;24(2):145‐52.
88. Singh J, Stift A, Brus S, Kosma K, Mittlböck M, Riss S. Rectal cancer surgery in older
people does not increase postoperative complications – a retrospective analysis. World
J Surg Oncol. 2014;12:355.
BIBLIOGRAFIA
72
89. Rutten HJ, den Dulk M, Lemmens VE, van de Velde CJ, Marijnen CA. Controversies
of total mesorectal excision for rectal cancer in elderly patients. Lancet Oncol.
2008;9(5):494‐501.
90. Choi Y, Kim JH, Kim JW, Lee KW, Oh HK, Kim DW, et al. Preoperative
chemoradiotherapy for elderly patients with locally Advanced rectal càncer ‐a real‐
world outcome study. Jpn J Clin Oncol. 2016;46(12):1108‐17.
91. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, O’Dwyer ST. Impact on survival of intensive
follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta‐
analysis of randomised trials. BMJ. 2001;324(7341):813.
92. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. Guidelines
2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst. 2001;93(8):583‐96.
93. Wieldraaijer T, Bruin P, Duineveld LAM, Tanis PJ, Smits AB, van Weert HCPM, et al.
Clinical Pattern of Recurrent Disease during the Follow‐Up of Rectal Carcinoma. Dig
Surg. 2017;35(1):35‐41.
94. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group; Nelson H, Sargent DJ, Wieand
HS, Fleshman J, Anvari M, et al. A comparison of laparoscopically assisted and open
colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350(20):2050‐9.
95. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM;
UK MRC CLASICC Trial Group, et al. Medical Research Council Conventional versus
Laparoscopic‐Assisted Surgery In Colorectal Cancer Trial Group (2007) Randomized trial
of laparoscopic assisted resection of colorectal carcinoma: 3‐year results of the UK
MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007;25(21):3061‐68.
96. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic
surgery versus open surgery for colon cancer: short‐term outcomes of a randomised
trial. Lancet Oncol. 2005;6(7):477‐84.
97. Scheidbach H, Rose J, Huegel O, Yildirim C, Köckerling F. Results of laparoscopic
treatment of rectal cancer: analysis of 520 patients. Tech Coloproctol. 2004;8 Suppl
1:S22‐S24.
BIBLIOGRAFIA
73
98. Zhou ZG, Hu M, Li Y, Lei WZ, Yu YY, Cheng Z, et al. Laparoscopic versus open total
mesorectal excision with anal sphincter preservation for low rectal cancer. Surg
Endosc. 2004;18(8):1211‐5.
99. Miyajima N, Fukunaga M, Hasegawa H, Tanaka J, Okuda J, Watanabe M; Society of
Laparoscopic Colorectal Surgery. Results of a multicenter study of 1057 cases of rectal
cancer treated by laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2009;23(1):113‐8.
100. Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E, Elson P. A prospective
randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal
cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg. 1998;187(1):46‐54.
101. Arezzo A, Passera R, Scozzari G, Verra M, Morino M. Laparoscopy for rectal cancer
reduces short‐term mortality and morbidity: results of a systematic review and meta‐
analysis. Surg Endosc. 2013:27(5):1485‐502.
102. West N, Morris EJA, Rotimi O, Cairns A, Finan PJ, Quirke P. Pathology grading of
colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective
observational study. Lancet Oncol. 2008;9(9):875‐65.
103. Dobbins TA, Young JM, Solomon MJ. Uptake and outcomes of laparoscopically
assisted resection for colon and rectal cancer in Australia: A population‐based study.
Dis Colon Rectum. 2014;57(4):415–22.
104. Draeger T, Völkel V, Gerken M, Klinkhammer‐Schalke M, Fürst A. Long‐term
oncologic outcomes after laparoscopic versus open rectal cancer resection: a high‐
quality population‐based analysis in a Southern German district. Surg Endosc Other
Interv Tech. Springer US; 2018;32(10):4096–104.
105. Lujan J, Valero G, Biondo S, Espin E, Parrilla P, Ortiz H. Laparoscopic versus open
surgery for rectal cancer: Results of a prospective multicentre analysis of 4970
patients. Surg Endosc. 2013;27(1):295‐302.
106. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ; Norwegian Rectal
Cancer Group, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer‐
implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A
National audit. Dis Colon Rectum. 2002;45(7):857‐66.
BIBLIOGRAFIA
74
107. Breukink S, Pierie J, Wiggers T. Laparoscopic versus open total mesorectal excision
for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18(4): CD005200.
108. Huang MJ, Liang JL, Wang H, Kang L, Deng YH, Wang JP. Laparoscopic‐assisted
versus open surgery for rectal cancer: a meta‐analysis of randomized controlled trials
on oncologic adequacy of resection and long‐term oncològic outcomes. Int J Colorectal
Dis. 2011;26(4):415‐21.
109. Sröhlein MA, Grützner KU, Jauch KW, Heiss MM. Comparison of laparoscopic vs
open access surgery in patients with rectal cancer: a prospective analysis. Dis Colon
Rectum. 2008;51(4):385‐91.
110. Colon Cancer laparoscopic or Open Resection Study Group; Buunen M, Veldkamp
R, Hop WC, Kuhry E, Jeekel J, Haglind E, et al. Survival after laparoscopic surgery versus
open surgery for colon cancer: long‐term outcome of a randomised clinical trial. Lancet
Oncol. 2009;10(1):44‐52.
111. Lacy AM, García‐Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taurá P, Piqué JM, et al.
Laparoscopy‐assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non‐
metastasic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002;359(9325):2224‐9.
112. Prytowsky JB, Bordage G, Feinglass JM. Patient outcomes for segmental colon
resection according to surgeon’s training, certification and experience. Surgery.
2002;132(4):663‐70.
113. Schrag D, Panageas KS, Riedel E, Hsieh L, Bach PB, Guillem JG, et al. Surgeon
volume compared to hospital volume as a predictor of outcome following primary
colon cancer resection. J Surg Oncol. 2003;83(2):68‐78; discussion 78‐9.
114. Meyerhardt JA, Catalano PJ, Schrag D, Ayanian JZ, Haller DG, Mayer RJ, et al.
Association of hospital procedure volume and outcomes in patients with colon cancer
at high risk for recurrence. Ann Intern Med. 2003;139(8):649‐57. Fe d’errates a: Ann
Intern Med. 2004;140(12):1063.
115. Archampong D, Borowski D, Wille‐Jørgensen P, Iversen LH. Workload and
surgeon's specialty for outcome after colorectal cancer surgery. Cochrane Database
Syst Rev. 2012;14(3):CD005391.
BIBLIOGRAFIA
75
116. Iversen LH, Harling H, Laurberg S, Wille‐Jorgensen P. Influence of caseload and
surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of
evidence. Part 1: Short‐term outcome. Colorectal Dis. 2007;9(1):28‐37.
117. Iversen LH, Harling H, Laurberg S, Wille‐Jorgensen P. Influence of caseload and
surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of
evidence. Part 2: Long‐term outcome. Colorectal Dis. 2007;9(1):38‐46.
118. Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomised,
controlled trials. N Engl J Med. 2000;342(25):1878‐86.
119. Pla Director d'Oncologia (Catalunya). Pla contra el Càncer a Catalunya 2015‐2020.
Barcelona: Departament de Salut; 2015.
BIBLIOGRAFIA
76
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
77
Capítol 9. ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
Figura 6. Document de recollida de dades (1/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
78
Figura 7. Document de recollida de dades (2/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
79
Figura 8. Document de recollida de dades (3/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
80
Figura 9. Document de recollida de dades (4/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
81
Figura 10. Document de recollida de dades (5/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
82
Figura 11. Document de recollida de dades (6/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
83
Figura 12. Document de recollida de dades (7/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
84
Figura 13. Document de recollida de dades (8/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
85
Figura 14. Document de recollida de dades (9/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
86
Figura 15. Document de recollida de dades (10/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
87
Figura 16. Document de recollida de dades (11/12)
ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES
88
Figura 17. Document de recollida de dades (12/12)
top related