ii curso pet svmn - smnimvm.essmnimvm.es/files/ii curso pet svmn casos a martinez.pdf · curso de...
Post on 01-Mar-2018
232 Views
Preview:
TRANSCRIPT
II CURSO PETSVMN
Casos clínicos
Dr. A. Martínez. Unidad PET. HCB
Valencia 27-2-2015
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
CONFLICTO DE INTERESES
- Como autor de la presentación declaro, que notengo ni he tenido ningún tipo de conflicto deintereses para la elaboración y difusión deltrabajo.
Fdo: Antonio Martínez CaballeroF.E. Medicina NuclearValencia 27-2-2015
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Caso 1• 28-9-11. Urgencias.• MC: Varón 66 a. Tos seca de 1 mes. Tras hemoptisis acude a urgencias.• AP: HTA, Fumador 1.5-2 paq/día desde los 20 años hasta hace 6 meses• As: BQ, hemograma, coagulación= Normal.
Rx Tórax: Hilio derecho prominente, atelectasia base derecha. Resto normal.Evolución: Estable hemodinamicamente. ALTA.TTo: Flumil, Augmentine, Ibuprofeno.Destino: CE Neumología.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
• 2-11-11 .TAC Torax-Abdomen:– Masa de 4.3 cm entre bronquio principal izdo, esófago y Ao desc.
Infiltra esófago y BP.– Atelectasia basal izquierda, múltiples bronquiectasias.– Adenopatías mediastínicas (prevascular, ventana ao-p, subcarinal) e
hiliares derechas (descartar Malignidad)– Parenquima pulmonar con enfisema (bullas subpleurales), nódulo de
6mm basal dcho, inespecifico por tamaño.– Nodulos SRR bilaterales (> dcha) inespecificos (descartar malignidad)
• SugiereT4N3Mx
Neumología-ANAMNESIS: Tos con hemoptisis. No síndrome constitucional. No disfagia.-EX. FISICA: 76 Kg. 170 cm, PS-1. No palpo adenopatías cervicales. AP: MVC
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
TAC
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Neumología8-11-11.BRONCOSCOPIA: Ausencia de lesiones endobronquiales. Tumor broncogénico a 3 cmde carina que protuye zona medial y obstruye la luz lobar inferior.
-CEPILLADO: células tumorales malignas. Frotis compatible con Ca epidermoide.
-CITOLOGIA DE BAS (Broncoaspirado): Frotis compatible con Ca célula no-pequeña.
-BIOPSIA DIAGNOSTICA: Carcinoma epidermoide poco diferenciado.
17-11-11.ESPIROMETRIA: FVC=3150 (70%), FEV1=1910 (58%), Disfunción mixta moderada.
Pasa a Comité de Oncología
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Oncología M
J. DIAGNÓSTICOS:
- CA. EPIDERMOIDE POCO DIFERENCIADO HILIAR IZDO.- INFILTRACIÓN ESOFÁGICA.- ADENOP. HILIARES DCHAS- NÓDULO PULMONAR BASAL DCHO ??- NÓDULOS ADRENALES BILATERALES ??
cT4N3MX (Estadio III-B ó IV)
PLAN: «Explico diagnóstico y dudas sobre el estadiaje. Solicito PET-TC»
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PET-TAC 13-Dic-11
PET-TC:T4N2M0. Est IIIB
Discordancias- N3 vs N2- Mx vs M0
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
TTO Y RESPUESTA• Dic-12: Inicia tratamiento QT: cisplatino + vinorelbina concomitante con RT
finalizando 8-3-12 (RT externa mediastínica 46 Gy + volumen tumoral 20Gy+ adenopatias 14 Gy)
• TAC 25-5-12: Mejoría de tumoración pulmonar, y de adenopatíasmediastínicas.Crecimiento del nódulo SRR izdo, Disminución del SRR dch.Micronódulo en LID, inespecífico, a valorar en próximos controles.Respuesta parcial importante pulmonar y adenopática.
• PET-TC (14-6-12): Respuesta completa del volumen tumoral yadenopatías. SRR izda patológica SUVmax 41. «M1b». Progresión(CRITERIOS PERCIST).
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
14-6-2012: RESPUESTA
Discordancias- TAC: RP en T y N.
SRR izda >SRR dch <
- PET-CT: RC en T y N.Progr SRR izd
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Evolución (1 a)• Se remite a Urología para resección SRR izda.• 19-9-12: Nefrectomía y suprarrenalectomía izquierda
• AP: METÁSTASIS EN GLANDULA SUPRARRENAL DE CARCINOMAEPIDERMOIDE (compatible con neoplasia pulmonar conocida primaria)con amplia extensión extraadrenal e infiltración de vasos renales.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PET-CT: Sin evidencia deenf. tumoral.
Discordancias:- TAC: «Enf. Estable»- PET-CT: «RC»
TAC: Persiste masa infrahiliar izda.Aumenta nódulo Srr dch.
CONTROL. Noviembre 2012
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Evolución (1,5 a)TAC 25-1-13: nódulo de nuevaaparición en lecho de Srr izquierda
PET-TC (8-2-13): Adenopatía Srrizda (SUVmax 40). Dos gangliosparaaórticos <1 cm (SUVmax 15,5y 19,2).
Discordancias:-TAC: Recidiva «única»-PET-CT: Recidiva «múltiple»
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Evolución (1,5 a)• Ante recaída ganglionar retroperitoneal recibe
tratamiento con QT (carboplatino + vinorelbina x 3ciclos, último ciclo el 16/4/13)
• RT externa sobre volumen paraaórtico del 4/3/13 al9/4/13: 46 Gy; entre el 12/4/13 y el 23/4/13 sobreadenopatías patológicas: 16 Gy).
•- TAC (21/6/13): Disminución nódulo lecho quirúrgico.Resto estable.
• -No PET
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Evolución (2 a)-TAC (16-9-13):T-A-P: Nuevo nódulo LII 12mm, sugestivo demetastásico. Nódulo adrenal derecho estable. Nose aprecian adenopatías en abdomen.
-PET-TAC (2-10-13):nódulo pulmonar LII con SUVmax 29,4. Ausencia de
adenopatias retroperitoneales.
Plan: Ante recaida pulmonar única recibe del 9 al 18/12/13 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA PULMONAR
«COINCIDENCIA»
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Evolución (2,5 a)- TAC (11-02-14):Desaparición del nódulo LII.Engrosamiento pleural por RT.Aparición de Mtx ósea. (D-10 ).
PET-TC (20-2-14):Metástasis ósea en D10 y peroné izdo, musculaturalumbar (SUVmax20)+ lesión pleural izda compatible con metástasis.
Febrero 2014 : con dolor lumbar.
Se propone RT externa radical a D10.
Discordancias:-TAC: Recidiva «única»-PET-CT: Recidiva «múltiple»
Se desestima RT externa radical.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Evolución (2,5 a)- Inicia analgesia de 3º escalón + RT externa paliativa en D9-D11(15Gy) y peroné derecho (20Gy): control del dolor.- QT paliativa con carboplatino + taxol semanal + zometa, recibe 2ciclos completos (último 27/3/14).- Deterioro progresivo- Trombopenias, se decide stop de QT.
Exitus.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
ConclusionesUso de PET:1. Complementa a TAC2. En re-estadiaje valora mejor el Mediastino, y la Mtx adistancia.3. Útil para confirmar o descartar un tratamientoespecifico, en 2 ocasiones cambia en manejo del paciente:
-Asocia QT+RT-Radioterapia: de radical a paliativa.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Re-estadificación
SEPAR (2011):• PET-CT mejor que CT:
• VPN 75% vs 53%• VPP 93% vs 66%•Sobre todo N2 y Estadíos >II
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PERCIST. criterios
- RMC = AUSENCIA ACTIVIDAD EN LESIONES- RMP = DESCENSO DE SUL >30% (en la más intensa lesión)-PROGRESION = AUMENTO DE SUL >30% ó NUEVA LESION-ENFERM. ESTABLE = NINGUNA DE LAS ANTERIORES
-TECNICA PET y SUV, NORMALIZADOS.
Wahl. JNM 2009
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Caso 2• Marzo-2014. Mujer de 28 años. Molestias faríngeas y
nódulo en fosa supraclavicular izda. Tto abs• Mejoría parcial.• Mayo-14. Persiste nódulo. Se realiza PAAF = “Linfadenitis
reactiva”.• Agosto-14. Eco: múltiples adenopatías laterocervicales
izdas (2-3 cm)• Ingresa en Med. Interna. AP: No RAM, sin interés• PAAF: «Celularidad linfoide polimorfa. Atipias»• Sospecha de linfoma.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Dx• 8-9-2014. Biopsia excisional supraclavicular izda.• AP:
– Linfoma Hodgkin Clásico– Var: celularidad mixta
• As: 16-9-2014: NORMALLDH = 141 U/L [135 - 214 ]FOSFATASA ALCALINA= 69 U/L [ 35 - 104 ]B2-MICROGLOBULINA = 1.5 mg/L [ 0.8 - 2.2 ]
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
TACEXTENSIÓN
• 18-9-2014• Cuello: Conglomerados adenopáticos niveles IV y VI
izdos.• Tórax: Conglomerados adenopáticos supraclavicular
izdo, y prevascular,• Abdomen-Pelvis: Pequeñas adenopatías
retroperitoneales inespecíficas (dudosas)• Estadio II-III?
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
TAC 1
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PETEXTENSIÓN
25-9-2014- Afectación linfoproliferativaen cadenas laterocervicales,supraclaviculares izquierdas(SUVmax 8,4),y prevascular (SUVmax 7,7)- Retroperitoneo sin lesiones.- Estadio II.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Decisión TTo
• Comité Neoplasias Hematológicas HSJ• Dx: Linfoma Hodgkin estadio II-A• Tto QT: ABVD x 2 c
– Valorar Respuesta Interim (evitar toxicidad?)• RT campo afecto
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
TACRESPUESTA TTO
• 27-12-2014• Disminución
significativa deltamaño deadenopatías encuello, torax
• Abdomen: Noadenopatíasretroperitoneales
• JD: Resp. Parcial
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PET-TAC POST-TTO
Discordancias:- TAC: «RP, RCu»- PET-CT: «RC»
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PETRESPUESTA
• Criterios Deauville 5PS en PET Interim:– Score 1: No captación– Score 2: Captación Mediastino– Score 3: Captación > Mediastino Hígado– Score 4: Captación > Hígado en cualquier foco– Score 5: > Hígado y Nuevos focos de captación– Score X: nuevos focos pero improbable linfoma.
-Grupo Lugano. 12 th Conference 2014-NCCN.2015
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
CRITERIOS REVISADOSPET-CT
• RC: Score 1,2 ó 3• RP: Score 4 ó 5 con disminución del basal• No Respuesta/Enf. Estable: Score 4 ó 5
sin cambios del basal• Progresión: Score 4 ó 5 con aumento del
basal, o nuevo foco.
Cheson,et al. Grupo Lugano. J Clin Oncol 2014, 32:3059-3067.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
RESPUESTA caso 2• Criterios Deauville PET Interim:
– Referencia• Mediastino: SUV max 2,3
– Lesiones: SUV max 1.1
Score: 2“Respuesta Metabólica Completa”
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Tto RT
• RT “campo afecto”• Niveles cervicales IV y VI• Dosis = 25.2 Gy• Finaliza RT 3-2-15• CE Oncologia.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
NCCN 2015
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PET INTERIMSUPERVIVENCIA
PFS 9aESTADIOS I-II ESTADIOS III-IV
PET INTERIM + 31% 12.8%
PET INTERIM - 95% 95%
Kostakoglu L, Gallamini A. J Nucl Med. 2013;54:1082
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Línea A:. Rapida respuesta que podría curar, tras 4 ciclos QT.Línea B: Minima tasa de muerte celular tumoral que lleva a curación en 6 ciclos.Ambas lineas se asocian a PET negativo tras 2 ciclos QT.Línea C representa la tasa de muerte celular tumoral que se asociaría a PET tras 4–6 ciclos peropodría no producir curación.Nota: PET en la línea C puede ser positivo tras 3 ciclos, y negativo después de 4 sin conseguircuración
Wahl R. J Nucl Med. 2009; 50(Suppl 1): 122S
Cinética de muerte celular tumoral en relación a PET.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Caso 3
• Varón 39 años. Enfermero.• MC: Esplenomegalia desde 2008!!• Trombopenia a estudio• AP: Hepatitis, resto anodino.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
As25-1-2012
HEMOGRAMA (previo 27-12-10)LEUCOCITOS= 3.5 x 10e3/uL (7.9)NEUTROFILOS= 49.1% (85.2 *)LINFOCITOS= 31.3 % (11.7)MONOCITOS=* 16.2 % (3)EOSINOFILOS= 2.8 % (0)BASOFILOS=0.6 % (1)HEMATIES=5 x10e12/L (5.2)HEMOGLOBINA=* 12.8 g/dl (15.8)HEMATOCRITO=* 38.4% (46.2)VOL CORP MEDIO= * 76.3 fl (77 *)MCH= * 25.4 pg ( 27)MCHC= 33.3 g/dl (34.2)RDW= 13.8 (12.7)PLAQUETAS= * 68 x 10e9/L (140)MPV= 9.9 (9.9)
BIOQUIMICA (previo 14-7-10)CREATININA= * 0.67 mg/dl (0.87)AST= * 41 U/L (20)ALT= * 66 U/L (34)FOSFATASA ALC= 115 U/L (62)LDH= * 294 U/L (170)HIERRO= * 54 mcg/dl (91)FERRITINA= * 473 ng/ml (567) *
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
TAC inicial3-2-12
• Esplenomegalia (16 cm)• Adenopatías patológicas:
– Retroperitoneales– Pelvicas– Inguinales
• Adenopatías no patológicas:– Laterocervicales– Supraclaviculares
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
8-2-12.• BIOPSIA EXÉRESIS ADENOPATIA INGUINAL DCHA:
– AP: LINFOMA B FOLICULAR– GRADO 2– INMUNOFENOTIPO:
• CD20, CD79a, BCL6, CD10 +9-2-12• BIOPSIA MÉDULA ÓSEA:
– NO INFILTRACIÓN LINFOMATOSA.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PET-TAC inicial• Esplenomegalia hipermetabolica difusa• Adenopatías patológicas:
– Retroperitoneales– Pelvicas– Inguinales– Hilio hepático
• Adenopatías tambien patológicas:– Laterocervicales– Supraclaviculares
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PET 13-2-12
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Estadiaje y TTo• LNH folicular grado 2• DISCORDANCIA TAC vs PET:
– x TAC = Estadio II-S– x PET-CT= Estadio III-S
• PLAN:-No modifica Tto.-QT: R-CHOP x 6-8 (fín en jun-12)
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
TAC RespuestaJunio-12
-DISMINUYE BAZO Y ADENOP. RETROPERITONEALES-DESAPARECEN LAS ADENOP. ILIACAS E INGUINALES-RESPUESTA PARCIAL- No se hace PET ¿?
-Plan: TTO: RITUXIMAB DE MANTENIMIENTO HASTA JUNIO-14
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PET: 3 ADENOPATIAS PATOLOGICAS.SUV MAX 6.8
COINCIDENCIA
Control 2 a
TAC: Progresión: Adenopatías denueva aparición en axila dcha
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
COMITÉ PATOLOGIAHEMATOLOGICA
• DECISION:– RT EXCLUSIVA en axila derecha.
• 46 Gy (Fin 11-11-14)
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PET RESPUESTA A RT
- PET: RESPUESTA METABOLICA COMPLETA- No se realiza TAC
10-2-2015
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
CONCLUSIONES
• PET CAMBIA ESTADIAJE.• NO MODIFICA TTO• No PET en el seguimiento 2 años (RC vs RP)• Respuesta a tto:
– PET NEGATIVO, NO TAC.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
“ESMO”
• PET EN LINFOMAS FOLICULARES
– No recomendado• En Estadiaje I-II (nuestro paciente),“pero hay que ser
muy exhaustivo”.• En Respuesta a Tto, “solo investigación”.
Annals of Oncology 22 (Supplement 6): 2011
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PET:LNH indolentes vs agresivos
Schöder et al. (MSKCC) J Clin Oncol 2005 23:4643-4651
2 pts indolentes con SUV de agresivo (>10)
SUV max:Indolentes 6.7 (2.3-13)Agresivos 17 (3-43)
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Cambios en RecomendacionesPET
Ansell. Mayo Clin Proc. 2012;87(6):571-580
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
NCCN 2015
• LNH folicular• Indicaciones para PET:
– Si se indica TTO– Si se valora RESPUESTA a tto– SI sospecha TRANSFORMACIÓN
• Progresión, LDH aumenta, Enf. Extranodal,Síntomas B
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PET-CT: “incorpora y moderniza”.• Estadiaje de linfomas FDG-ávidos
“GOLD STANDARD”• Determinar Respuesta en
subtipos FDG-ávidos, con escalade 5-puntos (Requiere Pre y Post)
• PET+ MO evita Biopsia MO en LHy LDCG. Si -, biopsiar en LDCG.
• Mejorar evaluación de pacientescon linfoma
• Mejorar la comparación deresultados de ensayos clínicos.
Cheson,et al. J Clin Oncol 2014, 32:3059-3067.
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
GRACIAS
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
top related