icru anduaga

HUGO FRANCISCO ROMERO ANDUAGA

RRO.

ICRU 38,62, 2D, EBRT.

ICRU

• Establecido en 1925 por el Congreso Internacional de Radiología.

• Objetivo:• desarrollar recomendaciones internacionalmente

aceptables para las cantidades y unidades de radiación y la radiactividad, así como los procedimientos de medición asociados y datos físicos.

ICRU REPORT 62

PRESCRIPCION, REGISTRO Y ELABORACION DE

INFORMES EN LA TERAPIA CON HACES DE FOTONES

(SUPLEMENTO A ICRU REPORT 50)

ICRU REPORT 62

• Suplemento del informe ICRU 50, publicado en 1993.

• ICRU 50: proporciona recomendaciones que incluyen técnicas de irradiación, planificación y definición de blancos basada en técnicas de imagen.

Volúmenes • La alineación del paciente en posición estable y reproducible

es un requisito para la correcta definición de volúmenes.

• Volumen Tumor Macroscópico (GTV)• Volumen Blanco Clínico (CTV)• Volumen Blanco de Planificación (PTV)• Volumen Tratado• Volumen Irradiado• Órganos de Riesgo• Volumen de Planificación de Órganos de riesgo (PRV)

GTV

• Medida “gruesa” palpable o visible/ demostrable y ubicación del tumor maligno.

• Se compone de:• El tumor primario• Linfadenopatía metastásica • Metástasis

• Si el tumor se ha eliminado antes de la RT no se puede definir GTV.

GTV

CTV… • Volumen de tejido que contiene al GTV y / o

la enfermedad microscópica subclínica.

• Este volumen tiene que ser tratado de manera adecuada a fin de lograr el objetivo de la terapia:

• curación o paliación.

CTV….

La delimitación de GTV y CTV se basan en consideraciones puramente anatómicas

topográficos y sin tener en cuenta los factores técnicos de tratamiento

PTV…

• Se define para seleccionar tamaños y disposiciones apropiadas de haz, con el fin de asegurar que la dosis prescrita sea absorbido en el CTV.

• Se utiliza para la planificación y especificaciónde la dosis.

PTV…

Volumen Tratado…

• Volumen seleccionado y especificado para lograr el propósito del tratamiento (la erradicación del tumor o la paliación).

• Puede asemejarse a la PTV o puede ser más grande que el PTV.

Volumen irradiado (VIR) …

• Es el volumen de tejido que recibe una dosis que se considera significativa en relación a la tolerancia del tejido normal.

Órganos de riesgo (OR)…

• Tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede afectar significativamente a la planificación del tratamiento y/o dosis prescrita.

• Lesiones por Rt ,Se pueden dividir en 3 clases:• Clase I: fatales o morbilidad severa. • Clase II: leve a moderada morbilidad.• Clase III: leves, transitorios y reversibles, no morbilidad

significativa.

ITV…• Margen alrededor del CTV para compensar las variaciones

en el sitio, tamaño y formas de los órganos y tejidos contenidos en o adyacente a la CTV.

• Pueden ser el resultado de, respiración, diferentes llenos de vejiga y recto, deglución, latido del corazón, movimientos de intestino etc.

• Son variaciones fisiológicas difíciles de controlar y dan lugar a cambios en el sitio, tamaño y forma de CTV.

MARGEN DE CONFIGURACIÓN

• Puede haber muchas incertidumbres (imprecisiones y falta de reproducibilidad).

• Por el posicionamiento del px y la alineación de los haces de tratamiento durante la planificación y por medio de todas las sesiones de tratamiento. • Dependen de:

• variaciones en posicionamiento.• mecánica del equipo (mesa, colimadores )• incertidumbres dosimétricas• transferir los errores de configuración de TAC y simulador.• factores humanos

ÍNDICE CONFORMIDAD (IC)

• Se define como:• el cociente de volumen tratado y PTV.

• Puede ser empleado cuando el PTV está completamente cerrado por el volumen tratado.

• Puede ser utilizado como parte del procedimiento de optimización.

ORGANOS EN RIESGO

• los tejidos de un órgano con riesgo se consideran “en serie" o "paralelas“ .

• Medula espinal será un órgano en serie• Pulmón será un órgano en paralelo

Graficos.• Estos se utilizan para delimitar los diferentes volúmenes y los

otros puntos de referencia. • Diferentes colores para una fácil interpretación .

• Se recomienda en el ICRU 62 :• GTV - Red oscuro.• CTV – Rojo• ITV - Fiuha • PTV – azul claro O Verde Oscuro • PRV – verde claro• Puntos de Interes - Negro

Dosis Máxima

• Importante para limitar y evaluar los efectos secundarios de Tx.

• 15% de tejido está involucrado (volúmenes más pequeños son considerados, ojo, el nervio óptico, laringe).

• Cuando la dosis máxima al PTV exceda la dosis prescrita, un "punto caliente" puede ser identificado.

PUNTOS CALIENTES

• Representa un volumen fuera de la PTV que recibe una dosis mayor que 100% de la dosis especificada.

• Se considera significativo sólo si el diámetro mínimo excede de 15 mm.• en órganos pequeños como ojo, el nervio óptico, de la laringe, etc. un

diámetro menor que 15 mm también se considera significativo.

ICRU 38 (1985) - "La dosis y la especificación de volumen para Terapia intracavitaria en

Ginecología

ICRU 38

• El reporte 38 de la ICRU proporciona una orientación internacional relevante.

• El punto A es el punto de prescripción 2cm sobre los ovoides y 2cm lateral a la línea central

ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRUreoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

• Puntos de prescripción llamados “Punto A”

• 2cm de la línea central, 2cm sobre los ovoides

• Solo puede ser determinado de al menos dos placas ortogonales

• Definición del volumen de destino para Tratamiento intracavitario.

ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRUreoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

El volumen de destino es definido anatómicamente, y contiene los tejidos que deben ser tratados.

Debe incluir el tumor macroscópico y cualquier presunta enfermedad microscópica.

KERMA….

• El KERMA se utiliza para definir la actividad visible.

• Dosis dada a una distancia de 1 m. de aire por una fuente con una actividad de 1 MBq en 1 h.

• Sus unidades son 1 μ / Gy m2 = 1 cGy / h cm2. • Su valor es 0.0342 para Ir-192.

ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRUreoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

VOLUMENES DE REFERENCIA……• dh: (altura) tamaño máximo paralelo al aplicador intrauterino (frontal, oblicua)

incluyendo el aplicador intrauterino

• dw: (ancho) tamaño máximo vertical para el aplicador intrauterino en el plano frontal, oblicua, incluyendo el aplicador intrauterino

• dt: (espesor) tamaño máximo vertical para el aplicador intrauterino en el plano sagital oblicuo , incluyendo el aplicador intrauterino

Puntos de referencia……

• Vejiga.• Recto • Trapecio linfático de Fletcher.• Pared Pélvica.

Puntos referencia……

• El punto de la vejiga es localizado mediante el uso de una sonda Foley, con el globo lleno de 7 cc de un fluido radiopaco.

• El catéter posteriormente se jala hasta que queda en la uretra.

• Punto del Recto, 5mm posterior a la pared vaginal.

ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRUreoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

Trapecio Linfático de Fletcher

• Los puntos correspondientes son:• Ganglios linfáticos ilíacos Medio externos • Ganglios ilíacos comunes • Ganglios paraorticos bajos

Puntos de Pared Pélvica….

• Para calcular dosis para el parametrio y linfáticos obturadores.

• AP están ubicado en la intersección Horizontal tangente a la cara superior del acetábulo y una línea vertical tocando la cara medial del acetábulo.

• Lateral los puntos están marcados como puntos más altos a media distancia de las acetábulos, puntos para estimar dosis a partes distales del parametrio y ganglios linfáticos del obturador

ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRUreoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

Tasa de dosis…

• Dosis administrada por unidad de tiempo.• Tres grupos:

• Baja tasa de dosis: (LDR) 0.4-2 Gy/h• Tasa de dosis media: (MDR) 2-12 Gy/h• Alta tasa de dosis: (HDR)> 12 Gy/h.

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RT GINECOLOGICA….• La localización, inmovilización y Simulación.• Planificación (TAC simulación Sobre superficie plana) para

la definición de GTV, CTV y PTV. • Posición del paciente: en decúbito supino o prono

dependiendo de Habitus y la tolerancia del paciente.• La supina puede ser mas reproducible• Belly Board• Considerar marcadores vaginales y anales.• Puede utilizarse contraste IV, rectal.• Vejiga llena durante simulación y tratamientos.

Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology - Videtic MD CM FRCPC, Gregory

POSICIÓN E INMOVILIZACIÓN.

Al igual que en cualquier plan de tratamiento con RT se requiere la posición mas confortable y reproducible.

posición prona o supina.

Se puede utilizar un soporte en la mitad inferior del cuerpo.

Cambios en la posición de los pies cambian los puntos de referencias óseas que se utilizan para determinar la exactitud del plan de tratamiento.

POSICIÓN E INMOVILIZACIÓN.

VENTAJAS DE TRATAR A LA PX EN PRONO.

• Para disminuir la variación en el sitio de los tatuajes.• Para excluir la mayor cantidad de intestino posible.• Para reducir la morbilidad a la piel.

PLANEACIÓN 2D.

SE BASA EN LA ANATOMÍA ÓSEAHandbook of Treatment Planning in Radiation Oncology - Videtic MD CM FRCPC, Gregory

Bordes convencionales AP y LAT.

• Superior: L4-L5 o L5-S1. espacio inrtervertebral.

• Inferior: parte inferior de los agujeros obturadores para cubrir 2/3 proximales vagina o con un margen de 3 cm.

• Lateral: a 2 cm de los márgenes laterales de la pelvis ósea.

• Anterior: margen anterior de la sínfisis púbica.

• Posterior: a través de la interfaz de S2-S3.

2D….• Cuándo está indicada la RT de campo extendido, los bordes

deberían ampliarse al interespacio de T12-L1.

• NL Paraorticos (+); campo paraortico debe ser irradiada

• Campo paraortico profiláctico NO es recomendable, ya que no tiene ningún efecto sobre la supervivencia.

• También disminuye la tolerancia de la RT mediante el aumento de la toxicidad

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Campo para-aórtico • Campos AP/PA:

• borde superior: T11 y T12 .• borde inferior: L4-5 o continúa

con los campos AP / PA de la pelvis.

• Borde lateral: aspectos laterales de las apófisis transversas

• Campos Laterales: • borde anterior: 2 cm por

delante cuerpos vertebrales. • Borde posterior: debe dividir los

cuerpos vertebrales

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Volumenes RT Conformal.

• Dosis y fraccionamientos:

• El campo de toda la pelvis se debe tratar 45-50.4 Gy con fraccionamiento convencional (1.8 Gy o 2.0 Gy por fracción)

• Si se añade el campo aórtico, deben ser tratados con hasta 45 Gy en 1.5 a 1.8 Gy por fracción.

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RT Conformal

• TAC para delimitar las regiones de interés para la planificación en 3D.

• Para contornos de grupos de ganglionares usaremos el sistema vascular como un guía.

• El PTV debe estar en la parte superior de L5, el CTV debe tener un margen hasta 7 mm alrededor del CTV. (.5 a 1 cm).

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Volúmenes • GTV.- Únicamente en pacientes que no fueron

sometidas a cirugía

• CTV = lecho tumoral / tumor, todo el útero, tercio superior de la vagina, el parametrio.

• Ganglios linfáticos.

• PTV = CTV + 0.5–1 cm.

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VOLUMEN BLANCO INTEGRADO (ITV)

• Método para delimitar la variación por los movimientos de los órganos:

• Una con vejiga llena.• Una con vejiga vacía.

• Cúpula vaginal y los tejidos parametriales en la TAC con vejiga llena.

• Posteriormente se fusiona con el plan de vejiga vacía y se forma el ITV.

• A estos volúmenes se les da un margen de 0.5cm y se forma el PTV-ITV.

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RT CONFORMAL…..

• Objetivo:• Demostrar los márgenes de cada cadena GL de la pelvis, pueden

determinarse mediante la verificación de la estructuras óseas y de tejidos blandos alrededor de los ganglios anormales en la TAC.

• Materiales y Métodos: • 20 PX (16 varones, 4 mujeres, media edad 66 a (43-80 años) con Dx radiológico de

afectación ganglionar, histológicamente 2 cacu, 3 ca recto, 4 próstata, 5 linfoma , 1 de pene, 1 cuerpo uterino, 2 ca de vejiga, 1 piel, y 1 sarcoma, se revisaron retrospectivamente. Revisados por 2 Radiooncologos y 2 radiólogos .

• Conclusión: • Acordaron que la frecuencia y visibilidad, craneocaudal, anterior,

lateral, posterior y márgenes mediales de ilíaca común, cadenas ilíacas externas e internas, obturador y pudendas, profundas y superficiales se derivaron de observaciones TAC.

Linfáticos ilíacos comunes: tenían meso colón y el uréter margen como anterior, psoas como margen lateral y posterior, hueso vertebral posterior, y la vena cava medialmente

• Ganglios ilíaca interna: (negro) entre el mesocolon (azul cielo), músculo piriforme (naranja), y los vasos ilíacos (rojo).

• GL pudendos: (color negro), músculo obturador (morado), nervio ciático (verde), el músculo glúteo (violeta), y los músculos abdominales aponeurosis (naranja).

• GL Obturador (color negro), ganglios ilíacos externos (líneas negras punteadas), hueso (amarillo), útero (violeta), músculo obturador (púrpura), la vena ilíaca (azul), y la arteria (rojo)

• GL presacros: (negro), vasos ilíacos (rojo) y el músculo psoas (morado).

• Linfáticos Inguinales superficiales: (líneas negras), canal inguinal (amarillo), el músculo sartorio (púrpura), la vena ilíaca (azul) y la arteria (rojo), cutis (verde), y el músculo pectíneo (naranja).

• Linfáticos inguinales profundos: (líneas negras), la vena femoral (azul) y la arteria (rojo), los músculos pectíneo (naranja), de la vejiga (amarillo), y la aponeurosis del músculo abdominal (violeta)

3D Conformal….

El objetivo:• Remplazar tratamiento a toda la pelvis.• Reducir el volumen de intestino delgado, vejiga y

recto irradiados.• Decremento del volumen de medula ósea pélvica

irradiada en px que reciben QT.• Potencial incremento de la dosis de RT.

IMRT

INTRODUCCION

IMRT se está explorando cada vez más como un medio para reducir la

toxicidad de tejido normal en el cáncer de cuello uterino.

Directrices de consenso para la delineación del volumen blanco para IMRT pélvica para el tratamiento definitivo de cáncer de cuello

uterino

PROPOSITO:

• Definir volúmenes precisos con vital importancia para el tx definitivo de CaCu con IMRT.

• Hay variabilidad del CTV.

• Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue desarrollar una definición en consenso del CTV

• Esto para preparación de un ensayo clínico en fase 2 previsto por RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)

Material y Metodos

• Se hizo convocatoria en junio de 2008 para un consenso con el fin de elaboración de directrices para volúmenes de tx en IMRT, para CaCu.

• Se realizo un caso clínico para la definición de la CTV.

• 19 Radio-oncologos experto en Ginecología.

• Generaron contornos en las IRM de pelvis.

• Hubo un consenso general sobre las estructuras que se incluirán en el CTV.

• Se acordó que CTV debe incluir:• GTV, cuello uterino, útero, parametrio, 2 ovarios y

los tejidos vaginales. • La justificación de la inclusión de estas

estructuras se extrapola del tx Qx en CaCu.

• T2 axiales (izq) y sagital (der) que muestra GTV (rojo), cuello uterino (rosa), útero (azul), la vagina (amarillo), parametrio (verde), vejiga (morado), recto (azul claro) y sigmoide (naranja).

• Cabeza de Flecha los ligamentos útero sacros.

• Las flechas ligamento ancho y la parte superior de la trompa de Falopio. Líneas blancas punteadas representan la CTV.

• Coronal una px con un útero relativamente vertical, demostrando los límites superior e inferior de parametrio.

• ligamento ancho (azul), • Diafragma pélvico (amarillo)• parametrio (verde).

Márgenes de PTV.

• Los márgenes de 1.5 a 2 cm alrededor del CTV se recomiendan si la verificación diaria estaba disponible durante el tratamiento.

• Un margen PTV de 7 mm en todo CTV ganglionar (conforme el protocolo RTOG 0418)

• Marcada diferencia entre posiciones del útero y cuello uterino, con llenado de la vejiga alterada.

• El tumor primario CTV (contorno rojo) y CTV ganglionar (verde).

• 2 semanas después de inicio de tx.

Conclusiones

• 1er consenso en IMRT para el CaCu

• El valor de esto consiste en proporcionar bases para una práctica segura, basándose en las directrices publicadas anteriormente para IMRT en el postoperatorio, y para futuros ensayos de IMRT en cáncer de cuello uterino

Gracias…..