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Iª Cátedra de Ginecología
Hospital Nacional de Clínicas
Universidad Nacional de Córdoba,
Octubre 2017.
DRA. MARIELA KLOR
Situación Anatomica
El cuello uterino es la
porción fibromuscular
inferior del útero que se
proyecta dentro de la
vagina
Mide, de 3 a 4 cm. de
longitud y unos 2,5 cm.
de diámetro
Estructura Anatomía
Superficie lisa y brillante con un orificio
cervical pequeño y redondeado en las
nulíparas y entreabierto en las multiparas.
Incidencia y mortalidad
Globalmente se diagnostican 466.000 nuevos casos de
cáncer cervicouterino por año.
Cada año 231.000 mujeres mueren de cáncer cervicouterino.
El 80% de ellas proceden de países en vías de desarrollo.
Argentina: segunda causa de muerte por cáncer.
Mujeres de 35 y 65 años.
5000 casos nuevos por año.
Mueren 1900 mujeres al año.
•FACTORES DE RIESGO MAS IMPORTANTES CCU:
Infección persistente por HPV AR 16-18
•COFACTORES:
-IRS
-NPS
-Otras ITS
-Tabaco
-Alt. Inmunológicas
-Falta de screnning
Progresión de la Enfermedad por HPV
•Por cada millon de mujeres con HPV:
*100.000 desarrollaran lesiones preneoplasicas.
* 8.000 desarrollaran carcinoma insitu.
*1.600 van a desarrollar cáncer invasor si la
displasia o CIS no se diagnostican.
“Cáncer de cuello es una evolución rara de una
infección por HPV.” 80% de las Infecciones son
Transitorias, Asintomáticas y resuelven
Espontáneamente.
Como es Ciclo del VIRUS ?
-El ciclo viral esta restricto al epitelio, no hay
viremia.
-El virus ingresa a la capa basal del epitelio
por microabrasiones de la mucosa.
-Utiliza la maquinaria del huésped para
replicar su ADN y expresar sus proteínas.
-Por ultimo las partículas de nuevos virus se
ensamblan en las capas sup. Del epitelio y el
virus se libera c las células a medida q se
desprende de la superficie del epitelio.
CONCLUSIONES
-Todo ca. Cérvix es precedido por una Infección Persistente
VPH AR.
-El comportamiento biológico de los HPVs de alto y bajo Riesgo
es Diferente: AR: tendencia a persistir.
-El HPV: amplia distribución: + 70 % de mujeres tendrán
contacto durante su vida sexual.
-Infección transitoria: auto limitada, sin secuelas.
-Mujeres c HSIL son las q están en riesgo de desarrollar cáncer
de cérvix, condición que lleva años.
Objetivos
Prevención primaria
Son un conjunto de actividades sanitarias que se realizan antes de que aparezca una determinada enfermedad
promoción de la salud / protección de la salud
Prevención Secundaria
Un programa de detección precoz para detectar en una población determinada y asintomática, una enfermedad grave en estadio inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad asociada mediante un tratamiento eficaz o curativo.
Prevención terciaria
Es la restauración de la salud una vez que ha aparecido la enfermedad.
Claves de Éxito en un Programa
de Screening
H. Natural conocida.
Período Asintomático.
Alta morbimortalidad con impacto en
la salud pública.
Prevalente como para justificar el
screening.
Características de un Test
Confiabilidad.
Buena sensibilidad y especificidad.
Valor Predictivo.
Simple y barato
Seguro
Aceptable para la paciente y médico
Cuando comenzar tamizaje ?
El programa nacional recomienda iniciar
tamizaje con citología a partir de los 25
años a los 65.
Fundamento: En la Argentina, la tasa de mortalidad por CCU en mujeres
menores de 24 años es menor a 0,1 x 10.000; y el porcentaje de muertes por
este cáncer en mujeres en ese rango etario es menor al 1%.
Guias americanas: 21 años.
Guias colombianas, chilenas: 24
Tamizar con citologìas cada tres años luego de dos
citologìas consecutivas normales ( 1-1-3).Fundamento: protección brindada por una citología negativa es del 58%, y del
80% si dos citologías consecutivas son negativas .
No tamizar antes de cumplido los tres años del IRS Fundamento: la historia natural de la infecciòn por VPH.
Tamizar con citologìas cada tres años luego de dos
citologìas consecutivas normales ( 1-1-3).Fundamento: protección brindada por una citología negativa es del 58%, y del
80% si dos citologías consecutivas son negativas .
No tamizar antes de cumplido los tres años del IRS Fundamento: la historia natural de la infecciòn por VPH.
•No tamizar a mujeres mayores de 65 años ( citologias
previas normales, sin antecdentes en los ultimos 20
años de lesion H SIL )
•No tamizar a mujeres histerectomizadas ( sin antecedentes de lesiones HSIL)
Prueba de VPH, indicaciones en la
práctica clínica en nuestro medio
Screening : 30-64 años ( nuestro medio toma conjunta de
citologìa), con prueba negativa: repetir ambas tomas cada 5
años. Sensibilidad p detectar CIN 2-3: superior 90 %.
Citologías LSIL- ACSUS con colposcopías satisfactorias
negativas, que persisten en el tiempo.( no para dg., 83 % HPV : HR )
Seguimiento de lesiones HSIL con tratamientos escisionales
como factor de recurrencia temprana ( VPN, 99 %, control 24 meses )
TEST DE CURA
SIL BAJO GRADO- LSIL
- No son lesiones precancerosas.
- El 90% retrograda a los 3 años en adolescentes.
- El 60% retrograda dentro de los 3 años en mujeres
en edad reproductiva.
-La mayoría asociados a HR HPV : genotipo 16 mas
frecuente.
(Estudio ALTS : Ascus –L SIL Triage Study Instituto nacional del
cáncer, EEUU año 2000 )
-Alrededor de un 7 % de las adolescentes con L SIL
tienen un CIN 2 o + .
-- El seguimiento c test de VPH es inaceptable.
-- Mujeres embarazadas con CIN I: seguimiento sin
tratamiento.
Sil BG: seguimiento es la elecciòn
Cuando Tratar?
Cin I persistente por 3 años
Zona de Transformaciòn 3
Mujeres mayores de 30 años *
Discordancia cito-colpo-histologica
Inmunocompromiso
Multicentricidad con HSIL en otras areas del TGI
Falta de posibilidad de seguimiento
Mujeres con antecedentes de tto. Por HSIL *
Sil de alto grado
CIN II- III
-El Tratamiento es la elección.
-Tanto los tratamientos destructivos como escisionales son
aceptables en las LIE de alto grado.
-Recomienda el tratamiento escisional, ya que permite la
evaluación histológica de la pieza.
-Podría indicarse tratamiento destructivo en pacientes que reúnan
ciertos criterios: -Lesiones pequeñas.
-Unión escamo-columnar visible.
-Endocervix negativo.
-Concordancia colpocitohistologica.
En quien se podría tener conducta conservadora
en presencia de SIL ALTO GRADO?
ADOLESCENTES ( 25ª), UEC visible, por un
periodo de dos años CIN II, controles
semestrales.
La persistencia de la lesión superado el tiempo
de control indica la necesidad de realizar un
tratamiento mediante terapéuticas escisionales
destructivas locales de la zona de
transformación.
SALVO Q SE CUENTE P16
P16 como biomarcador ya que permite revelar el verdadero
comportamiento biológico de CIN2.
Es recomendable P16 ante la falta de acuerdo diagnóstico y la
ambigüedad entre HSIL y situaciones que la imitan.
Recomienda utilizar la p16 en forma rutinaria frente a un diagnóstico
de CIN2 con técnica de rutina (coloración con Hematoxilina-Eosina).
Si la p16 resulta + : H-SIL y si es - : L-SIL o patología no asociada a
infección por HPV.
No se recomienda utilizar p16 de rutina frente a diagnósticos
morfológicos de CIN1 y CIN3.
En quien se podría tener conducta conservadora
en presencia de SIL ALTO GRADO?
Embarazadas con CIN II-III: en ausencia de
invasión, evaluar con citología y colposcopía
cada 12 semanas.Fundamentacion
El riesgo de progresiòn de un CIN 2-3 a carcinoma microinvasor o invasor es mìnimo
y la tasa de regresiòn post-parto es relativamente alta.
Reevaluar con citología y coposcopía y eventual
biopsia, no antes de 6 semanas posterior al
parto/cesárea.
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