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HTA EN EL 2013 HTA EN EL 2013 (o lo (o lo queque quedaqueda parapara el JNC8)el JNC8)

Dr Jorge Jalil MProfesor Titular de Medicina, Escuela de Medicina

y Red Salud UC

Junio 2013

OPARIL ACC 3-2013

ENS 2009

Los 2 grandes objetivos deltratamiento antihipertensivo

HTA grado 1140-159/

90-99

HTA grado 2160-179/100- 109

HTA grado 3 ≥ 180/110

Sin otros FR + BAJO RIESGO + RIESGO MOD + RIESGO ALTO

1 – 2 FR + RIESGO MOD + RIESGO MOD + RIESGO MUY ALTO

≥ 3 FR, COB, SMo DM

+ RIESGO ALTO + RIESGO ALTO + RIESGO MUY ALTO

Enf CV o Renal + RIESGO MUY ALTO

+ RIESGO MUY ALTO

+ RIESGO MUY ALTO

SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187

7 FRCV USADOS PARA ESTRATIFICACIÓN (ESH/ESC 2007)

- Edad (h >55; m > 65)- Tabaquismo- Dislipidemia

Col > 190 o LDL > 115 o HDL < 40/46 o TG > 150

Glicemia - Glicemia 102-125 o TTG alterado

- Obesidad abdominal (h: ≥ 102; m ≥ 88 cm)- Historia familiar de Enf CV prematura

(h: < 55; m < 65)

- P Pulso aumentada (adulto mayor)SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187

7 DAÑO SUBCLINICO DE ÓRGANOS BLANCO (DOB o TOD)

• HVI (ECG: Sokolow Lyons > 38 mm, Cornell > 2240 mm*ms o

ECO IMVI ≥ 125 h y 110 m)

• ↑↑↑↑ grosor íntima carotídea (IMT ≥ 0.9 o placa)

• VOP carotída/femoral > 12 m/s• Indice PA tobillo /brazo < 0.9• Indice PA tobillo /brazo < 0.9• ↑↑↑↑ leve de creatinina (h: 1.3 – 1.5; m 1.2 – 1.4)

• ↓ VFG o ClCreat (< 60 mL/min o < 60 mL/min/m2 )fórmula de Cockroft-Gault o de VFG con la fórmula MDRD

• Microalbuminuria 30 – 300 mg/24 h o albúmina/creatinina ≥ 22 mg/g, m ≥ 31 mg/g

SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187

HTA en el 2013

• Diagnóstico y estudio del paciente• Tratamiento• Niveles de PA a lograr

Normal <120 < 80

Pre HTA 120 - 139 80 - 89

HTA Et 1 140 - 159 90 – 99

CLASIFICACION DE LA PA e HTA JNC 7 (2003)

HTA Et 1 140 - 159 90 – 99

HTA Et 2 ≥ 160 ≥ 100

Desarrollo de HTA en personas con PA normal alta o pre HTA

25

30

35

40

45P

erc

en

t

Age 35-64 Age 65-94

~ 1/3 a 3 años

2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 10

0

5

10

15

20

Year 1 Year 2 Year 3

Perc

en

t

Framingham cohort Vasan. Lancet 2001

HTA ENMASCARADA

Black ACC 2013

HTA ENMASCARADA: eventos CV

Tipos de HTA enmascarada

Yano, Bakris L. J of the ASH 7(3) (2013) 244–252

Tipos de HTA enmascarada

Yano, Bakris L. J of the ASH 7(3) (2013) 244–252

Factores asociados a riesgo de presentar HTA enmascarada

• Dificultad para lograr ≥ 6 horas de sueño• Apnea del sueño• Stress laboral o en la vida diaria• Stress laboral o en la vida diaria• Alta ingesta de sal en especial en adultos

mayores

Yano, Bakris L. J of the ASH 7(3) (2013) 244–252

Manejo de la HTA enmascarada A.

• 1. Cambios en estilo de vida• 2. Cuando es apropiado• 2. Cuando es apropiado

– Antihipertensivos de vida media corta

Manejo de la HTA enmascarada

• BB de vida media corta o intermedia(atenolol o metoprolol tartrato o clonidina ), en la nocheclonidina ), en la noche– Modulan barorreceptores carotídeos– Ayudan a controlar la PA en el paciente

acostado

Manejo de la HTA enmascarada (A)

Yano, J of the ASH 7(3) (2013) 244–252

- MAPA (PAM) - Verapamil 80 mg oDiltiazem SR, 180 mg“taken when work started (1 dosis)”

BASAL

2 SEMS 2 SEMS TTO

Yano, Bakris J of the ASH 7(3) (2013) 244–252

Manejo de la HTA enmascarada (B).

Yano, J of the ASH 7(3) (2013) 244–252

Manejo de la HTA enmascarada ©.

Hypertension

2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 23

Implementing NICE guidance

August 2011

NICE clinical guideline 127

If the clinic blood pressure is 140/90 mmHg or higher, offer ambulatory blood pressure

Diagnosis (1)

higher, offer ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to confirm the diagnosis of hypertension.

NICE clinical guideline 127 2011

DefinitionsStage 1 hypertension :• Clinic blood pressure (BP) is 140/90 mmHg orhigher and• ABPM or HBPM average is 135/85 mmHg or higher .

Stage 2 hypertension:Stage 2 hypertension:• Clinic BP 160/100 mmHg is or higher and• ABPM or HBPM daytime average is 150/95 mmHgor higher.

Severe hypertension:• Clinic BP is 180 mmHg or higher or• Clinic diastolic BP is 110 mmHg or higher.

NICE clinical guideline 127 2011

Otras Razones para realizar un MAPA

• Ausencia de dip nocturno

– ayuda a determinar el efecto de dosis nocturnasde fármacos anti HT

– Nondipping puede predecir aumento de albuminuria y deterioro de f renal por peor control albuminuria y deterioro de f renal por peor control de la PA

• Variabilidad de la PA

– > variabilidad aumenta el riesgo de AVC

• Identificar HTA enmascarada

Flynn, Bakris. Curr Hypertens Rep (2013) 15:137–142

HTA en el 2013

• Diagnóstico y estudio del paciente• Tratamiento• Niveles de PA a lograr

V. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling

Indications Canadá 2011

TARGET <140/90 mmHg

INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY

Lifestyle modificationtherapy

2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 28

• BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above

Beta-blocker*

Long-actingCCB

Thiazide ACEI ARB

ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and caution is required in prescribing to women of child bearing potential

A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target

* *****

Summary of antihypertensive

drug treatment

Aged over 55 years or black person of African or Caribbean family origin of any age

Aged under55 years

C2A

A + C2

Step 1

Step 2KeyA – ACE inhibitor or low-cost

*

Step 4

A + C + D

Resistant hypertension

A + C + D + consider further diuretic 3, 4 or alpha- or

beta-blocker 5

Consider seeking expert advice

Step 3

angiotensin II receptor blocker (ARB)1

C – Calcium-channel blocker (CCB) D – Thiazide-like diuretic

See slide notes for details of footnotes 1-5

CTDN vs HCTZ: RR de eventos CV:N = 78350 (ajustado por PA) Systematic Review y Network Meta-Analyses9 trials: 3 basados en HCTZ y 6 basados en CTDN

0.79

0.77

Roush et al. Hypertension. 2012;59:1110-1117

0.83

0.82

0.79

3 HCTZ trials

6 CTDN trials

CTDN vs HCTZ: RR de eventos CV:N = 78350 (ajustado por PAS) Systematic Review y Network Meta-Analyses9 trials: 3 basados en HCTZ y 6 basados en CTDN

0.79

0.77

Roush et al. Hypertension. 2012;59:1110-1117

0.83

0.82

0.79

CTDN vs HCTZ

• Análisis ajustado por fármacos (n 50946)

• 23 % ↓ de ICC (95% CI, 2–39)

• 21 % ↓ de eventos CV (95% CI, 12–28)

• Análisis ajustado por PAS (n 78350)

• 18 % ↓ de eventos CV (95% CI, 3–30)

Roush et al. Hypertension. 2012;59:1110- 1117

HTA en el 2013

• Diagnóstico y estudio del paciente• Tratamiento• Niveles de PA a lograr

Monitoring drug treatment (1)

• Use clinic blood pressure measurements to monitor response to treatment. Aim for target blood pressure :

NICE Aug 2011

pressure :

• < 140/90 mmHg in people aged under 80• < 150/90 mmHg in people aged 80 and over

PA Sistólica alcanzada y beneficio con el tratamiento antihipertensivo

1(-) 1(+)

Mancia et al. Diabetes Care 2011;34: S304 – S307

Guías JNC 7 2003

Recomendaron PA <130/80 mm Hg en:• pts con alto riesgo de CC ATE • DM• CKD • 10-year Framingham risk score ≥10%• 10-year Framingham risk score ≥10%

PAS lograda y % de reducción de riesgo de ECVs observados en estudios recientes

Kalaitzidis, R; Bakris G, J of Clinical Hypertension 2009;11:345-347

PAS alcanzada con el tratamiento antihipertensivo (12 estudios)

y PAS < 130 ?

Mancia et al. Diabetes Care 2011;34: S304 – S307

Estudio ACCORD en DM2 (n = 4733, 62.2 años ) EVOLUCION DE LA PAS

119.3 mm Hg

133.5 mm Hg

139/76

IECA/ARAII → +clortalidona

Diferencia: 14.2 ⁄ 6.1 mm Hg

The ACCORD Study Group, N Engl J Med 2010;362:1575- 85.

Estudio ACCORD (n = 4733): EVENTOS OBSERVADOS

The ACCORD Study Group, N Engl J Med 2010;362:1575- 85.

AVC no fatal (p = 0.03) IAM (p = 0.25)

Estudio ACCORD (n = 4733): EVENTOS OBSERVADOS

The ACCORD Study Group, N Engl J Med 2010;362:1575- 85.

añosaños

• EA serios (3.3% vs 1.3%)• Hipotensión• Síncope• ↑ de creatinina

Estudio ACCORD (n = 4733) EVENTOS SIGNIFICATIVAMENTE MAS FRECUENTES EN GRUPO CON > INTENSIDAD DE TTO

• Hipokalemia (< 3.2 mE/l)

The ACCORD Study Group, N Engl J Med 2010;362:1575- 85.

intensivo standard

12 m 83% 52%

visita final 89% 56%

USO DE DIURETICOS

PAS alcanzada con el tratamientoantihipertensivo (4 y 8 estudios)

y PAS < 130 ?

Mancia et al. Diabetes Care 2011;34: S304 – S307

PAS alcanzada con el tratamientoantihipertensivo (4 y 8 estudios)

y PAS < 130 ?

Mancia et al. Diabetes Care 2011;34: S304 – S307

PAS lograda y beneficio con el tratamiento antihipertensivo (10 estudios)

Mancia et al. Diabetes Care 2011;34: S304 – S307

ONTARGET

Riesgo alto

VALUE

Riesgo alto

INVEST

CC ate

PAS y % de eventos cardiovasculares observados en estudios recientes

120

Grassi et al. Curr Hypertens Rep (2010) 12:290–295

Curva J y PAD: estudio TNT

Grassi et al. Curr Hypertens Rep (2010) 12:290–295Bangalore S, et al. J Am Coll Cardiol 2009, 53:A217.

75

PAS lograda y % de reducción de riesgo de progresión de enf renal observados en estudios recientes

Kalaitzidis, R; Bakris G, J of Clinical Hypertension 2009;11:345-347

Alb U/pl < 30 mg/gr creaAlb U/pl < 30-300 mg/gr creaAlb U/pl >300 mg/gr crea

MORTALIDAD SEGÚN GRADO ERC Y ALBUMINURIA

A. S. Leveley et al, Kidney Int . 19 Oct 2010

RIESGOS RELATIVOS COMPUESTOSPOR VFG Y ALBUMINURIA EN ERC (KDIGO 2009)

60/3060/3060/3060/30

Riesgo de progresión de enfermedad renal

en trials según proteinuria y PA alcanzada

Estacio 2000

AASK 2002

Appel 2010

Brenner 2001

Flynn y Bakris. Curr Hypertens Rep (2011) 13:452–455

Brenner 2001

Lewis 1993, 2001

Hou 2006

REIN-2 2005

ACCOMPLISH 2010

Bakris 1996

XII. Treatment of Hypertension in association with Diabetic Nephropathy

THRESHOLD equal or over 130/80 mmHg and TARGET belo w 130/80 mmHg

DIABETESwith

Nephropathy

ACE Inhibitoror ARB

IF ACEI and ARB are

Addition of one or more ofLong-acting CCB or Thiazide diuretic

2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 54

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

IF ACEI and ARB are contraindicated or not tolerated, SUBSTITUTE• Long-acting CCB or• Thiazide diuretic

3 - 4 drugs combination may be needed

Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB

Hasta qué niveles de PA llegar con el tratamiento antihipertensivo

• Todos los pts < 140/90

• Adultos mayores < 140/90• > 80 años < 150/90

130 – 135 / 80 - 85

• > 80 años < 150/90

6 2013

Hasta qué niveles de PA llegar con el tratamiento antihipertensivo

• Todos los pts < 140/90

• Adultos mayores < 140/90• > 80 años < 150/90

130 – 135 / 80 - 85

• > 80 años < 150/90

• Diabéticos ~ 130/80 (<140/80) * ADA13

• Riesgo A o MA ~ 130/80 *• Pts con proteinuria > 1 gr/d 120/75• Nefropatía DM2 < 130/80

6 2013

HTA en el 2013

• En resumen:

• Diagnóstico y estudio del paciente• Tratamiento• Tratamiento• Niveles de PA a lograr

MUCHAS GRACIAS

jjalil@med.puc.cl