hospital universitario austral 2009 dolor toracico no coronario dr. jorge alberto bilbao
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Hospital Universitario AUSTRAL
2009
DOLOR TORACICO NO CORONARIO
Dr. Jorge Alberto Bilbao
Si el dolor torácico no es un sindrome coronario agudo
¿Cuál es la causa del dolor torácico ?
¿ Puede irse a su casa?
¿Debo internarlo para observación ?
¿Cúales son los dolores torácicos no coronarios que amenazan la vida de un paciente?
Dolor torácico no coronario
Etiologías de Dolor Torácico Hospitalizado, Descartado el IAM
• Gastresofágica 42%
• Isquemia Miocárdica 31%
• Dolor Pared Torácica 28%
• Pericarditis 4%
• Pleuritis-Neumonia 2%
• Embolía Pulmonar 2%
• An. Aórtico, Est. Aórtica, H.Z. 1% c/u
Eur Heart Journal 17:1028, 1996
91%
Dolor Torácico
Angina no definida Angina No angina
UCO/UTI Unidad de dolor Descartar causas graves
ECG /Troponina T /CPKMB
Egreso Hospitalario
Disección AoNeumotóraxTEPMiocarditisRuptura de esòfagoDerrame pericàrdico severo
NO (Control de 8 a 12 horas)
ECG
Isquemia
SI
Sin isquemia
+ -
PEG -+
Reflujo gastroesofàgico
Esofagitis
Hernia Hiatal
Pericarditis aguda
Inflamaciòn de cartìlagos costales
Paciente de 32 años sin factores de riesgo Coronario refiere dolor opresivo de apariciòn subita por taquicardia supraventricular de alta respuesta ventricular
Elevación de ST, de aspecto cóncavo en la mayoría de las derivaciones excepto en avR,ocurren en 90% de los casos
Pericarditis aguda
No graves
•Dolor–Persistente e Inspiratorio
–a veces aliviado por la posición sentada reclinado hacia delante
•Frote pericárdico–ruidos de caracter “rasposo” que ocurren en ambas partes del ciclo cardíaco
Pericarditis aguda
•Radiografía de tórax–generalmente normal
•Hemograma y VHS–leucocitosis y elevación moderada de VHS
•Enzimas cardíacas–normales o elevación leve
Pericarditis aguda
Dolor toráxico No coronario
No Graves Graves
Disección AoNeumotóraxTEPMiocarditisDerrame pericàrdico severo Ruptura de esòfago
Reflujo gastroesofàgicoEsofagitisHernia HiatalPericarditis agudaInflamaciòn de cartìlagos costalesGastritis
Egreso Hospitalario Internaciòn en UTI/UCO
Derrame Pericàrdico severo
Derrame pericárdico masivo (PE) en un paciente con compromiso hemodinámico.
Miopericarditis
Arritmias
Disnea por Insuficiencia Cardiaca
Dolor precordial
Supradesnivel del ST
Elevaciòn de CPK mb y toponina T, leucocitosis, PCR , eritrosedimentacion
Decaimiento general, fiebre , artralgia, diarrea, fatiga
MIOCARDITIS
Miocarditis
ECOCARDIOGRAMA Miocarditis
Disección de Aórtica
• Hombre > 60 años, 80% HTA. • 96% dolor súbito , el mas importante de si vida• Si dolor torácico es anterior: 90% Aorta
ascendente.• Dolor interescapular: 90% descendente.• Asimetría de pulsos: 50% de proximales, 15% de
distales.• Soplo de Insuficiencia Aórtic: 32%.
DISECCION
DE AORTA
Hipertension
arterial
RX de torax Mediastino
ensanchado
Dolor toracico desgarrante
ECG sin isquemia
Paciente de 50 años, HTA severo medicado con atenolol 100 mg que consulta por dolor 10/10 de 4 horas de evolución, opresivo que se irradia a
escápula
Paciente de 55 años, refiere dolor opresivo en cuello e interescapular , TA 190/110
Rx de tórax: mediastino ensanchado, probable derrame pleural izquierdo
Aneurisma Disecante Aorta Ascendente EcoTEE
Aneurisma Disecante Aorta Ascendente
Disección Aórtica: Clasificación Stanford
Neumotórax
• Dolor homolateral.
• Disnea progresiva que lleva a Insuficiencia Respiratoria.
• Diagnóstico Clínico• abombamiento, timpanismo y
disminución de la entrada de aire hemitórax.
• Yugulares Ingurgitadas
Neumotórax
La perforación esofágica es la más grave de todas las perforaciones del tubo digestivo.
La mortalidad ronda entre 9 a 41%.
Los procedimientos endoscópicos diagnostico o terapéuticos representan la primera causa de
perforaciòn de esofágica
Ruptura esofágica
Ruptura esofágica
Etiologìas
Procedimientos endoscopios 59% Espontáneas 15% ( Sindrome de Boerhaave)Cuerpos extraños 12%Traumatismos 9%Quirùrgicas 2%Tumores 2%Otras 1%
Ruptura esofágica
Presentaciòn Clinica
La localización, tiempo de evolución, tamaño y causa de la perforación
Las manifestaciones clínicas Dolor torácico, disfagia,
disnea, enfisema subcutáneo, epigastralgia,
fiebre, taquicardia y taquipnea.
Sepsis –Shock Sèptico
Ruptura esofágica
La radiografía de tórax
Puede objetivar:
ocupación pleural, neumomediastino,
enfisema subcutáneo, hidrotórax,
hidroneumotórax o aire subdiafragmático,
todos signos indirectos de perforación esofágica.
Ruptura esofágica
El Esofagograma contrastado
Es el estudio de elección en el diagnóstico
sensibilidad de un 90% con medio de contraste hidrosolubles
Ruptura esofágica
Tromboembolismo pulmonar
Forma de presentación
1-Sindrome de hemorragia pulmonar y/o infarto
(puntada de costado, disnea, hemoptisis) 59%
2-Cor Pulmonar agudo
disnea , sincope y colapso circulatorio
( Angina de pecho) 8%
3-Disnea aislada 22% (es el cuadro que menos sugiere TEP)
Rx de tórax : Disnea , hipoxemia, en paciente de 75 años operado de cadera 15 días previos
TAC HELICOIDAL
• Rendimiento similar a la angiografía.
• Imágenes específicas de embolia:– Defecto de llenamiento endoarterial– Amputación brusca de rama arterial
• Alta especificidad, > 90%.
• Valor predictivo negativo 98%
ANGIOGRAFÍA-TAC HelicoidalANGIOGRAFÍA-TAC Helicoidal
• Imágenes de embolia: Defecto de llenado endo arterial. Amputación brusca de rama arterial.
Tromboembolismo pulmonar
Dolor toráxico no coronario
Conclusiones
Nunca debe irse de la guardia un paciente si la etiología del dolor torácico no es clara
Siempre deben descartarse las etiologías graves de dolor torácico
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