hoja de registro - club familiar hippo en pdf/convocatorias 2018...al momento de llenar tu solicitud...

HOJA DE REGISTRO Envía tu hoja de registro a la brevedad a: contachih@lexhippomexico.org

Nombre:______________________________________________________________________________Talla:________________ Email:______________________________________ Fecha de nacimiento:________________________ Sexo: F_____ M______ Nacionalidad:__________________________ Estado Civil: _____________________ Grado de estudios: ___________________ Domicilio:________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Tel. Casa: (____)___________________________________ Tel. Celular: (_____)______________________________________ Redes sociales que utiliza: WhatsApp:_____ I‐chat:_____ Line:_____ Facebook:_____ Twitter:_____ Otro:______________ ¿Necesitas alojamiento con una familia adoptiva? (Homestay) Si: No: ¿Cuantos días?________________________ Nombre del Club al que pertenece:____________________________________________________________________________

Fellow Activo Nombre de mi Club:______________________________________

Socio activo Nombre de tu Club: ______________________________________

Invitado Interesado en: ___________________________________________ Deseo Inscribirme al CC4F en el PLAN ____________ Forma de pago: ___________________________________________ No. De Tarjeta: ______________________________ Fecha de vencimiento: ______________________________________ No. De Seguridad: ____________________________ Banco Emisor: ____________________________________________ FIRMA __________________________________________ FECHA: _____________________________________________ Al momento de llenar tu solicitud de registro, un Coordinador de LEX/Club Familiar Hippo, A.C., se comunicará contigo para resolver cualquier duda y poder tu completar tu solicitud a nuestro evento CC4F.

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