hipertensi ón arterial en 2015: de los mecanismos al ... · tratamiento antihipertensivo en...
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©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Unidad de HipertensiUnidad de Hipertensi óón y Riesgo Vascularn y Riesgo Vascular
Departamento de Medicina InternaDepartamento de Medicina InternaHospital Hospital ClClíínicnic (IDIBAPS). Universidad de Barcelona, Espa(IDIBAPS). Universidad de Barcelona, Espa ññaa
Antonio Coca, MD, PhD, FRCP, FESCAntonio Coca, MD, PhD, FRCP, FESC
ParcParc de Recerca de Recerca BiomBiom èèdicadica de Barcelonade BarcelonaBarcelona, 29 de Abril de 2016Barcelona, 29 de Abril de 2016
HipertensiHipertensi óón Arterial en 2015:n Arterial en 2015:de los Mecanismos al Tratamientode los Mecanismos al Tratamiento
Principales Controversias en el Campo Principales Controversias en el Campo HipertensiHipertensi óón Arterial en 2016 n Arterial en 2016
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en prevencitratamiento antihipertensivo en prevenci óón primaria de las n primaria de las complicaciones vasculares en cerebro, corazcomplicaciones vasculares en cerebro, coraz óón y rin y ri ñóñó n?n?
�� Enfoque y tratamiento de la hipertensiEnfoque y tratamiento de la hipertensi óón resistenten resistente
�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabe tes, tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabe tes, Ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca , o Ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca , o insuficiencia renal?insuficiencia renal?
�� Tras demostrar en la segunda mitad del siglo XX que l a reducciTras demostrar en la segunda mitad del siglo XX que l a reducci óón de n de
PA PA ““ perper sese”” reducreduc íía la a la morbimortalidadmorbimortalidad cardiovascular, los cientcardiovascular, los cient ííficos ficos
se plantearon responder una nueva pregunta:se plantearon responder una nueva pregunta:
Paradigma del Tratamiento Antihipertensivo Paradigma del Tratamiento Antihipertensivo en los en los úúltimos 20 altimos 20 a ññosos
En la En la úúltima dltima d éécada del siglo XX se realizcada del siglo XX se realiz óó un estudio prospectivo para un estudio prospectivo para
explorar la PAD explorar la PAD óóptima a alcanzar en los hipertensos (estudio HOT). Ya en el ptima a alcanzar en los hipertensos (estudio HOT). Ya en el
siglo XXI se han disesiglo XXI se han dise ññado 3 estudios para analizar la PAS ado 3 estudios para analizar la PAS óóptima en 1) ptima en 1)
pacientes con diabetes (estudio ACCORD); 2) pacient es con Ictus pacientes con diabetes (estudio ACCORD); 2) pacient es con Ictus lacunarlacunar
(estudio SPS3) y 3) pacientes de alto riego (estudi o SPRINT). To(estudio SPS3) y 3) pacientes de alto riego (estudi o SPRINT). To dos los dos los
demdem áás datos proceden de estudios s datos proceden de estudios observacionalesobservacionales y metany metan áálisislisis©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
�� ¿¿Hasta quHasta qu éé cifras se debe reducir la PA para obtener el mayor cifras se debe reducir la PA para obtener el mayor
beneficio en prevencibeneficio en prevenci óón cardiovascular? n cardiovascular? ¿¿Existe una curva Existe una curva ““ JJ”” entre entre
presipresi óón arterial y n arterial y morbimortalidadmorbimortalidad cardiovascular?cardiovascular?
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
JNCJNC--7 7 ReportReport. . HypertensionHypertension 2003; 42: 12062003; 42: 1206--12521252
Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento Antihipertensivo
�� PoblaciPoblaci óónn General General HipertensaHipertensa
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg
PA < 130/80PA < 130/80PA < 130/80
�� PacientesPacientes de Alto de Alto RiesgoRiesgo
Guías ESH/ESC y JNC -7 de 2003Guías ESH/ESC y JNC -7 de 2003
”” ...en pacientes de alto riesgo...en pacientes de alto riesgocuanto mcuanto m áás baja la PA conseguida mejor...s baja la PA conseguida mejor... ””
ESH/ESC Guidelines. J ESH/ESC Guidelines. J HypertensHypertens 2003; 21: 10112003; 21: 1011--10531053
Estudio HOTEstudio HOTIncidencia estimada (IC 95%) de muertes de causa ca rdiovascularIncidencia estimada (IC 95%) de muertes de causa ca rdiovascular
en relacien relaci óón a la PA alcanzada n a la PA alcanzada
PADPAD PASPAS
((mmHgmmHg )) ((mmHgmmHg ))
Muertes/Muertes/10001000
pacientes/pacientes/aaññoo
HanssonHansson et al. Lancet 1998; 351: 1755et al. Lancet 1998; 351: 1755--17621762©© A. CocaA. CocaHospital Hospital ClClíínicnic . IDIBAPS. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Episodios mayores mortales y no mortalesEpisodios mayores mortales y no mortales
Estudio HOT: Pacientes DiabEstudio HOT: Pacientes Diab ééticosticos
HanssonHansson et al. Lancet 1998; 351: 1755et al. Lancet 1998; 351: 1755--17621762©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
00
55
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1515
2020
2525
3030
Morbilidad cardiovascularMorbilidad cardiovascular Muerte cardiovascularMuerte cardiovascular≤≤≤≤≤≤≤≤ 9090 ≤≤≤≤≤≤≤≤ 8585 ≤≤≤≤≤≤≤≤ 8080
RRR 51%RRR 51%
RRR 66%RRR 66%
≤≤≤≤≤≤≤≤ 9090 ≤≤≤≤≤≤≤≤ 8585 ≤≤≤≤≤≤≤≤ 8080
EpisodiosEpisodiospor 1000por 1000
pacientes/pacientes/aaññoo
PAD final 81,1 PAD final 81,1 ±± 5,3 (n= 409)5,3 (n= 409)
PAD final 85,2 PAD final 85,2 ±± 5,1(n= 501)5,1(n= 501)
PADPADPADPAD
⇓⇓ PAD 4,1PAD 4,1((mmHgmmHg ))
p= 0.005p= 0.005p= 0.005
p= 0.01p= 0.01p= 0.01
Descenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularDescenso de PresiDescenso de Presi óón y Reduccin y Reducci óónnGlobal del Riesgo CardiovascularGlobal del Riesgo Cardiovascular
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Coca A. Coca A. CardiovascCardiovasc Risk Risk FactorsFactors 2004; 13: 2632004; 13: 263--272272
Riesgo absoluto Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 ade padecer complicaciones vasculares en 10 a ñños: os:
NormalNormalPAS 120PAS 120--129129
óóPAD 80PAD 80--8484
Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139
óóPAD 85PAD 85--8989
Procesos ClProcesos Cl íínicos nicos Asociados (PCA)Asociados (PCA)
3 3 óó mmáás FRC, s FRC, óóDiabetes o LODDiabetes o LOD
1 1 óó 2 FRC 2 FRC adicionalesadicionales
Sin FRC Sin FRC adicionalesadicionales
Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥≥≥≥≥≥≥180180
óóPAD PAD ≥≥≥≥≥≥≥≥110110
Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179
óóPAD 100PAD 100--109109
Grado 1Grado 1PAS 140PAS 140--159159
óóPAD 90PAD 90--9999
< 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%
FraminghamFraminghamSCORESCORE
PA 156/98PA 138/86
Descenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularDescenso de PresiDescenso de Presi óón y Reduccin y Reducci óónnGlobal del Riesgo CardiovascularGlobal del Riesgo Cardiovascular
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Coca A. Coca A. CardiovascCardiovasc Risk Risk FactorsFactors 2004; 13: 2632004; 13: 263--272272
Riesgo absoluto Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 ade padecer complicaciones vasculares en 10 a ñños: os:
NormalNormalPAS 120PAS 120--129129
óóPAD 80PAD 80--8484
Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139
óóPAD 85PAD 85--8989
Procesos ClProcesos Cl íínicos nicos Asociados (PCA)Asociados (PCA)
3 3 óó mmáás FRC, s FRC, óóDiabetes o LODDiabetes o LOD
1 1 óó 2 FRC 2 FRC adicionalesadicionales
Sin FRC Sin FRC adicionalesadicionales
Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥≥≥≥≥≥≥180180
óóPAD PAD ≥≥≥≥≥≥≥≥110110
Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179
óóPAD 100PAD 100--109109
Grado 1Grado 1PAS 140PAS 140--159159
óóPAD 90PAD 90--9999
< 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%
FraminghamFraminghamSCORESCORE
PA 156/98PA 156/98PA 138/86PA 138/86PA 128/78
PA 128/78
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Hipertensos de Alto RiesgoHipertensosHipertensos de Alto de Alto RiesgoRiesgo
•• HipertensiHipertensi óón en el Ancianon en el Anciano
•• HipertensiHipertensi óón en Diabetes tipo 2n en Diabetes tipo 2
•• HipertensiHipertensi óón en AVCn en AVC
•• HipertensiHipertensi óón en Enfermedad Coronarian en Enfermedad Coronaria
•• HipertensiHipertensi óón en Insuficiencia Cardiacan en Insuficiencia Cardiaca
•• HipertensiHipertensi óón en Nefropatn en Nefropat íía Cra Cróónicanica
2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC GuidelinesGuidelines. J . J HypertensHypertens 2013; 2013; 31: 128131: 1281––135713572013 ESH/ESC Guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines. EurEur Heart J 2013; 34: 2159Heart J 2013; 34: 2159--22192219
162162
155155154154
148148
143143 140140138138
137137
120120
130130
140140
150150
160160
170170
153153
145145 144144 145145
139139
134134132132
128128
120120
130130
140140
150150
160160
170170
00
1010
2020
3030
4040
5050
PASPASinicial yinicial y
alcanzadaalcanzada((mmHgmmHg ))
%%ReducciReducci óónn
EventosEventosCVCV
3131
3434 3434
4040
2525
88
00 00
S. S. EurEurDMDM
SHEPSHEPDMDM
UKUKPDSPDS
HOTHOTDMDM
HOPEHOPE ADVADV ABCDABCDHTHT
ABCDABCDNTNT
Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934
Reducción de PA y Prevención Cardiovascular en Pacientes Diab éticos
Reducción de PA y Prevención Cardiovascular en Pacientes Diab éticos
©© A. CocaA. CocaHospital Hospital ClClíínicnic . IDIBAPS. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
110110
130
130
140
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Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934
140140
136136132132
129129
130130
124124
130130
124124
136136
130130
133133
128128
138138
135135
130130
122122
PREVPREVHOPEHOPE
EUROPAEUROPAACTACT
AMAM ENENPEAPEA
TRTRCAMCAM
©© A. CocaA. CocaHospital Hospital ClClíínicnic . IDIBAPS. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Reducción de PA y Prevención Secundaria en Pacientes con Enfermedad Coronaria
ReducciReducci óón de PA y Prevencin de PA y Prevenci óón Secundaria n Secundaria en Pacientes con Enfermedad Coronariaen Pacientes con Enfermedad Coronaria
PASPASinicial yinicial y
alcanzadaalcanzada((mmHgmmHg ))
BeneficioBeneficio
BeneficioBeneficioparcialparcial
SinSinBeneficioBeneficio
149149
143143
138138140140
120120
130
140
150
160
29%28%28%
43%
130130
140140
150150
160160
00
1010
2020
3030
4040
5050
PROFPROFMonoMonoCombCombAllAllPATSPATS
PROGRESSPROGRESSZanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934
134134
5%5%
141
132132
144144
136136
5%5%
130130
PASPASinicial yinicial y
alcanzadaalcanzada((mmHgmmHg ))
%%ReducciReducci óónn
AVCAVC
Reducción de PA y Prevención de Recurrencias en Pacientes con AVCReducción de PA y Prevención de
Recurrencias en Pacientes con AVCEstudios en Prevención Secundaria de AVC
©© A. CocaA. CocaHospital Hospital ClClíínicnic . IDIBAPS. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
ReappraisalReappraisal ESH/ESC Guidelines. J ESH/ESC Guidelines. J HypertensHypertens 2009; 27: 21212009; 27: 2121--21572157
Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento Antihipertensivo
�� PoblaciPoblaci óón General Hipertensan General Hipertensa
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHg
PA < 140/90 próxima a 130/80 mmHgPA < 140/90 prPA < 140/90 pr óóxima a 130/80 xima a 130/80 mmHgmmHg
�� Pacientes de Alto RiesgoPacientes de Alto Riesgo
Revisión de la Gu ía 2007 ESH/ESCRevisión de la Gu ía 2007 ESH/ESC
”” ...cuanto antes mejor......cuanto antes mejor... ”” sustituye alsustituye alparadigma paradigma ““ ...cuanto m...cuanto m áás baja mejor...s baja mejor... ””
HR = 0.8995% CI (0.73-1.07)HR = 0.8995% CI (0.73-1.07)
Objetivo PrimarioIAM y AVC no mortal o muerte CV
Objetivo PrimarioIAM y AVC no mortal o muerte CV
Pac
ient
es c
on e
vent
os (
%)
Pac
ient
es c
on e
vent
os (
%)
Pac
ient
es c
on e
vent
os (
%)
Años post-randomizaciónAAññosos postpost --randomizacirandomizaci óónn
00
2020
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00 8877665544332211
IntensivoIntensivoEstándarEstándar
Eventos SecundariosAVC total
Eventos SecundariosAVC total
Pac
ient
es c
on e
vent
os (
%)
Pac
ient
es c
on e
vent
os (
%)
Pac
ient
es c
on e
vent
os (
%)
00
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1515
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HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)
NNT en 5 años = 89
HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)
NNT en 5 años = 89
Años post-randomizaciónAAñños postos post --randomizacirandomizaci óónn00 8877665544332211
IntensivoIntensivoEstándarEstándar
41%
11%
PrevenciPrevenci óón Cardiovascular en el Estudio n Cardiovascular en el Estudio ACCORDACCORD
N Eng J Med 2010; 362: 1575N Eng J Med 2010; 362: 1575--15851585©© A. CocaA. CocaHospital Hospital ClClíínicnic . IDIBAPS. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Cifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantener
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHgClase IClase I Nivel BNivel B�� En hipertensos con riesgo bajoEn hipertensos con riesgo bajo--moderado moderado
�� En hipertensos con AVC En hipertensos con AVC óó AIT previoAIT previo�� En hipertensos con enfermedad coronariaEn hipertensos con enfermedad coronaria�� En hipertensos con enfermedad renal crEn hipertensos con enfermedad renal cróónicanica
Clase Clase IIaIIa Nivel BNivel B
PA < 140/85 mmHgPA < 140/85 PA < 140/85 mmHgmmHgClase IClase I Nivel ANivel A�� En hipertensos con diabetes En hipertensos con diabetes
PA < 150/90 mmHgPA < 150/90 PA < 150/90 mmHgmmHgClase IClase I Nivel ANivel A�� En hipertensos En hipertensos ≥≥ 65 a65 añños os
Objetivos del Tratamiento: ESH/ESC 2013
2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC GuidelinesGuidelines. J . J HypertensHypertens 2013; 2013; 31: 128131: 1281––135713572013 ESH/ESC Guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines. EurEur Heart J 2013; 34: 2159Heart J 2013; 34: 2159--22192219
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Cifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantener
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHg
Objetivos del Tratamiento: JNC -8 2014
SSóólida lida -- Grado AGrado A
Experto Grado EExperto Grado E
�� PoblaciPoblacióón general hipertensa 30n general hipertensa 30--59 a59 aññosos
�� PoblaciPoblacióón general hipertensa 18n general hipertensa 18--29 a29 aññosos
�� Hipertensos con ERC de > 18 aHipertensos con ERC de > 18 añños os Experto Grado EExperto Grado E
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHg�� En hipertensos con diabetes > 18 aEn hipertensos con diabetes > 18 añños os Experto Grado EExperto Grado E
PA < 150/90 mmHgPA < 150/90 PA < 150/90 mmHgmmHg�� En hipertensos En hipertensos ≥≥ 60 a60 añños os SSóólida lida -- Grado AGrado A
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
2014 JNC 2014 JNC -- 8 Guidelines. 8 Guidelines. JAMA JAMA 2014; 311; 5072014; 311; 507--520520
White et al. J Am White et al. J Am GeristrGeristr Soc 2015; 63: 722Soc 2015; 63: 722--729729©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Reducción de la PA en la Prevención Secundaria del Ictus: Estudio SPS3
The Secondary Prevention of Small Subcortical Strok es (SPS3) triThe Secondary Prevention of Small Subcortical Strok es (SPS3) tri alal
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
The Secondary Prevention of Small Subcortical Strok es (SPS3) triThe Secondary Prevention of Small Subcortical Strok es (SPS3) tri alal
�� 3020 pacientes con Ictus lacunar (ACV de peque3020 pacientes con Ictus lacunar (ACV de peque ññoo--vaso)vaso)
�� Seguimiento medio 3,6 aSeguimiento medio 3,6 a ññosos
�� AleatorizadosAleatorizados (en abierto) a 2 metas diferentes de PAS:(en abierto) a 2 metas diferentes de PAS:
-- PAS <150 frente a <130 PAS <150 frente a <130 mmHgmmHg
�� Objetivo primario: Ictus recurrenteObjetivo primario: Ictus recurrente
White et al. J Am White et al. J Am GeristrGeristr Soc 2015; 63: 722Soc 2015; 63: 722--729729
�� PAS promedio conseguida a los 12 meses (diferencia 1 1 PAS promedio conseguida a los 12 meses (diferencia 1 1 mmHgmmHg ):):
-- 138 138 mmHgmmHg frente a 127 frente a 127 mmHgmmHg respectivamenterespectivamente
Reducción de la PA en la Prevención Secundaria del Ictus: Estudio SPS3
White et al. J Am White et al. J Am GeristrGeristr Soc 2015; 63: 722Soc 2015; 63: 722--729729©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
HR= 0.81; 95% CI [0.64–1.03]HR= 0.81; 95% CI [0.64HR= 0.81; 95% CI [0.64 ––1.03]1.03]
PAS final:- 138 mmHg (usual)- 127 mmHg (intensivo)
Reducción de la PA en la Prevención Secundaria del Ictus: Estudio SPS3
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHgLos objetivos de PA a alcanzar despuLos objetivos de PA a alcanzar despuéés de un AVC son inciertos y debers de un AVC son inciertos y deberííananindividualizarse, aunque parece razonable alcanzar PA < 140/90 individualizarse, aunque parece razonable alcanzar PA < 140/90 mmHgmmHg
Clase IIaClase Clase IIaIIa Nivel BNivel BNivel B
PA < 130/90 mmHgPA < 130/90 PA < 130/90 mmHgmmHg Clase IIbClase Clase IIbIIb Nivel BNivel BNivel BEn los pacientes con un En los pacientes con un infarto lacunar reciente parece razonable alcanzar unaparece razonable alcanzar unaPAS < 130 PAS < 130 mmHgmmHg
KernanKernan WN, et al. AHA/ASA Guidelines. WN, et al. AHA/ASA Guidelines. StrokeStroke 2014; 45: 21602014; 45: 2160--22362236
Objetivo de Presión Arterial en la Prevención Secundaria del Ictus: Gu ía AHA/ASA 2014
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
¿¿QuQuéé ObjetivoObjetivo de Preside Presi óón Alcanzar enn Alcanzar enPrevenciPrevenci óón Secundaria del n Secundaria del IctusIctus ??
•• El estudio ESH/CHL El estudio ESH/CHL –– SHOT (SHOT (StrokeStroke in in HypertensionHypertension
OptimalOptimal TreatmentTreatment trialtrial ) promovido por la ESH y la CHL) promovido por la ESH y la CHL
se disese dise ñóñó para dar respuesta a esta preguntapara dar respuesta a esta pregunta
•• Se exploran tres diferentes objetivos de PAS en rel aciSe exploran tres diferentes objetivos de PAS en rel aci óón an a
la recurrencia de Ictus en pacientes con ACV/AIT pr evio:la recurrencia de Ictus en pacientes con ACV/AIT pr evio:
< 145 a 135 < 145 a 135 mmHgmmHg
< 135 a 125 < 135 a 125 mmHgmmHg
< 125 < 125 mmHgmmHg
ZanchettiZanchetti A, et al. J A, et al. J HypertensHypertens 2014; 32:18882014; 32:1888--18891889
AmbrosiusAmbrosius et al. Clinical Trials 2014; 11: 532et al. Clinical Trials 2014; 11: 532--546546©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
� Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, que compara dos
estrategias para reducir la PAS: la estrategia estándar <140 mmHg, y la
intensiva <120 mmHg
� Edad ≥ 50 años (sin límite superior) con una PAS de inclusió n > 130 mmHg
y evidencia de ECV, ERC, Riesgo CV a 10 años ≥ 15% (Framingham), o
edad ≥ 75 años. Exclusión de diabéticos y AVC previo
� Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, que compara dos
estrategias para reducir la PAS: la estrategia estándar <140 mmHg, y la
intensiva <120 mmHg
� Edad ≥ 50 años (sin límite superior) con una PAS de inclusió n > 130 mmHg
y evidencia de ECV, ERC, Riesgo CV a 10 años ≥ 15% (Framingham), o
edad ≥ 75 años. Exclusión de diabéticos y AVC previo
� Objetivo primario: combinado de IAM, EC aguda, AVC, IC C, o muerte CV
� Objetivos secundarios: mortalidad total, empeoramiento del FGe o
desarrollo de IRCT, incidencia de demencia, deterioro c ognitivo, y
enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso
� Objetivo primario: combinado de IAM, EC aguda, AVC, IC C, o muerte CV
� Objetivos secundarios: mortalidad total, empeoramiento del FGe o
desarrollo de IRCT, incidencia de demencia, deterioro c ognitivo, y
enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso
Objetivo Optimo de Presión Arterial SistólicaObjetivo Optimo de Presión Arterial Sistólica
The The SSystolic ystolic BBlood lood PPressure ressure IIntervention ntervention TTrial rial --SPRINTSPRINT--
SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online ©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Objetivo Optimo de Presión ArterialSistólica en el Estudio SPRINT
Objetivo Optimo de Presión ArterialSistólica en el Estudio SPRINT
SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online ©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
< 120 mmHg (121.4 mmHg)< 120 mmHg (121.4 mmHg)< 120 mmHg (121.4 mmHg)
< 140 mmHg (136.2 mmHg)< 140 mmHg (136.2 mmHg)< 140 mmHg (136.2 mmHg)
Objetivo Optimo de Presión ArterialSistólica en el Estudio SPRINT
Objetivo Optimo de Presión ArterialSistólica en el Estudio SPRINT
SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online ©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Objetivo primarioObjetivo primario Mortalidad totalMortalidad total
Objetivo Optimo de Presión ArterialSistólica en el Estudio SPRINT
Objetivo Optimo de Presión ArterialSistólica en el Estudio SPRINT
25%
27%
SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online ©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Objetivo Optimo de Presión ArterialSistólica en el Estudio SPRINT
Objetivo Optimo de Presión ArterialSistólica en el Estudio SPRINT
SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online ©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Objetivo Primario en SubgruposObjetivo Primario en Subgrupos
KjeldsenKjeldsen et al. Hypertension 2016; 67: 808et al. Hypertension 2016; 67: 808--812 812 ©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
ConclusionesConclusiones
KjeldsenKjeldsen et al. Hypertension 2016; 67: 808et al. Hypertension 2016; 67: 808--812 812
ThomopoulosThomopoulos et al. et al. J J HypertensHypertens 2016; 34: 6132016; 34: 613––622622©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Objetivos de Presión Arterial yEventos Cardiovasculares
Objetivos de Presión Arterial yEventos Cardiovasculares
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona ThomopoulosThomopoulos et al. et al. J J HypertensHypertens 2016; 34: 6132016; 34: 613––622622
Objetivos de Presión Arterial yEventos Cardiovasculares
Objetivos de Presión Arterial yEventos Cardiovasculares
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona ThomopoulosThomopoulos et al. et al. J J HypertensHypertens 2016; 34: 6132016; 34: 613––622622
Objetivos de Presión Arterial yEventos Cardiovasculares
Objetivos de Presión Arterial yEventos Cardiovasculares
Principales Controversias en el Campo Principales Controversias en el Campo HipertensiHipertensi óón Arterial en 2016 n Arterial en 2016
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en prevencitratamiento antihipertensivo en prevenci óón primaria de las n primaria de las complicaciones vasculares en cerebro, corazcomplicaciones vasculares en cerebro, coraz óón y rin y ri ñóñó n?n?
�� Enfoque y tratamiento de la hipertensiEnfoque y tratamiento de la hipertensi óón resistenten resistente
�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en pacientes con Ictus , tratamiento antihipertensivo en pacientes con Ictus , enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, o enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, o insuficiencia renal?insuficiencia renal?
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Definición y Concepto de HTA Resistente
PA > 140/90 PA > 140/90 mmHgmmHg a pesar de:a pesar de:�� Adherencia a los cambios del estilo de vidaAdherencia a los cambios del estilo de vida
�� Tratamiento con 3 fTratamiento con 3 fáármacos antihipertensivosrmacos antihipertensivos
en dosis adecuadas (incluyendo un diuren dosis adecuadas (incluyendo un diuréético)tico)2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC GuidelinesGuidelines. J . J HypertensHypertens 2013; 2013; 31: 128131: 1281––135713572013 ESH/ESC Guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines. EurEur Heart J 2013; 34: 2159Heart J 2013; 34: 2159--22192219
Sistema nervioso simpáticoSistema renina-angiotensinaSodio y volumen intravascular
Sistema nervioso simpáticoSistema renina-angiotensinaSodio y volumen intravascular
Paciente A Paciente B Paciente CPaciente A Paciente A Paciente BPaciente B Paciente CPaciente C
Fundamento de la Terapia Combinada
Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43––5050©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Mecanismos Patog énicos de HTA enSeres Humanos
Control de Presión Obtenido por Diferentes F ármacos Antihipertensivos
Control de PresiControl de Presi óón Obtenido por n Obtenido por Diferentes FDiferentes F áármacos Antihipertensivosrmacos Antihipertensivos
Fármaco AFármaco A
0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100%%
BB CCAA
Fármaco BFármaco B
Fármaco CFármaco C
Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43––5050©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
++
++
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
�� HTA resistente aparenteHTA resistente aparente�� Incumplimiento del tratamientoIncumplimiento del tratamiento�� Efecto Efecto ““bata blancabata blanca””�� PseudohipertensiPseudohipertensióónn
�� Factores farmacolFactores farmacolóógicos asociadosgicos asociados–– FFáármacos (rmacos (anorexanorexíígenosgenos,..),..)–– HerbolarioHerbolario–– Drogas adictivasDrogas adictivas
�� HTA resistente verdaderaHTA resistente verdadera
�� Situaciones clSituaciones clíínicas asociadasnicas asociadas–– Consumo de sal, alcoholConsumo de sal, alcohol–– Obesidad o sobrepesoObesidad o sobrepeso–– Apneas del sueApneas del sueññoo
�� Causas identificablesCausas identificables–– Hiperaldosteronismo primarioHiperaldosteronismo primario–– Enfermedad renovascularEnfermedad renovascular–– Enfermedad renal crEnfermedad renal cróónicanica–– FeocromocitomaFeocromocitoma, , CushingCushing....–– CoartaciCoartacióón de aortan de aorta
�� Sin causas identificablesSin causas identificables–– HTA refractaria HTA refractaria ““esencialesencial””
�� Sin causas identificablesSin causas identificables–– HTA resistente HTA resistente ““ esencialesencial ””
HTA resistente por diagnósticoincorrecto o tratamiento
inadecuado
Causas de HTA Resistente Causas de HTA Resistente
Coca A. En: HipertensiCoca A. En: Hipertensióón en la Cln en la Clíínica. J. Parra Ed. Mnica. J. Parra Ed. Mééxico 2013xico 2013
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
GargGarg et al. et al. AmAm J J HypertensHypertens 2005; 18: 6192005; 18: 619--626626
141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad deHTA de la RUSH University (Chicago) entre 1993 y 2001
141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad deHTA de la RUSH HTA de la RUSH UniversityUniversity (Chicago) entre 1993 y 2001(Chicago) entre 1993 y 2001
““ Bata blancaBata blanca ””6 %6 %
TratamientoTratamientoinadecuadoinadecuado
58 %58 %
IncumplimientoIncumplimiento16 %16 %
DesconocidaDesconocida6 %6 %
InterferenciaInterferenciasustanciassustancias
1 %1 %
PsicolPsicol óógicasgicas9 %9 %
HTA secundariaHTA secundaria5 %5 %
HR HR ““ esencialesencial ””6 %6 %
Causas de HTA Resistente Causas de HTA Resistente
DiuréticosDiurDiur ééticosticos
IECAIECAIECA
Antagonistasdel Calcio
AntagonistasAntagonistasdel Calciodel Calcio
ARA IIARA IIARA IIββββ-bloqueantesββββββββ--bloqueantesbloqueantes
OtrosOtrosOtros
Combinaciones de antihipertensivosCombinaciones de antihipertensivosCombinaciones de antihipertensivos
�� Efecto antihipertensivoEfecto antihipertensivo�� ProtecciProtecci óón cardiovascularn cardiovascular�� Optima tolerabilidadOptima tolerabilidad
Recomendaciones de la Gu ía ESH/ESC 2013
PreferentesPreferentesUtilesUtilesPosiblesPosiblesNo recomendadasNo recomendadas
2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC GuidelinesGuidelines. J . J HypertensHypertens 2013; 2013; 31: 128131: 1281––135713572013 ESH/ESC Guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines. EurEur Heart J 2013; 34: 2159Heart J 2013; 34: 2159--22192219
PATHWAY-2 Study Design
Spironolactone
25 – 50mg o.d.
Spironolactone
25 – 50mg o.d.
Doxazosin MR
4 – 8mg o.d.
Doxazosin MR
4 – 8mg o.d.
Bisoprolol
5 – 10mg o.d.
Bisoprolol
5 – 10mg o.d.
PlaceboPlacebo
Screening for
Resistant Hypertension
•Rx A + C + D
•DOT* to exclude non-
compliance
•Home BP to exclude white coat
hypertension
•Secondary hypertension
excluded
Screening for
Resistant Hypertension
•Rx A + C + D
•DOT* to exclude non-
compliance
•Home BP to exclude white coat
hypertension
•Secondary hypertension
excluded
4 week
Single blind placebo run in
Treated with A+C+D
Randomisation
*DOT = Directly Observed Therapy
Double blind, Randomised, Placebo-Controlled, Cross-over Study
• 12 weeks per treatment cycle
• Forced titration; lower to higher dose at 6 weeks
• No washout period between cycles
Home Systolic BP
measured at
6 and 12 weeks
Plasma
Renin
Williams B, et al. Lancet 2015; 386: 2059-2068
Primary Outcome
Comparators (N=314) Home Systolic BP
difference (mmHg)
p value
Spironolactone vs placebo -8.70 (-9.72,-7.69) <0.001
Spironolactone vs mean Bisoprolol/Doxazosin -4.26 (-5.13,-3.38) <0.001
Spironolactone vs Doxazosin -4.03 (-5.04,-3.02) <0.001
Spironolactone vs Bisoprolol -4.48 (-5.50,3.46) <0.001
Williams B, et al. Lancet 2015; 386: 2059-2068
XXXXXXX
76
78
80
82
84
86
134
136
138
140
142
144
146
148
150
B P S D B 11Baseline Placebo Spironolactone
p<0.001
Doxazosin Bisoprolol
p<0.001
Hom
e B
P (
mm
Hg)
Dia
sto
licS
ysto
lic
Primary Outcome
Williams B, et al. Lancet 2015; 386: 2059-2068
58%58% 42%42% 44%44%24%24%Met targetMet target
� PATHWAY-2 is the first RCT to directly compare spironolactone with
other active BP-lowering treatments in patients with well
characterised resistant hypertension
� The result in favor of spironolactone is unequivocal – Spironolactone is
the most effective treatment for resistant hypertension, and these
results should influence treatment guidelines globally
� Patients should not be defined as resistant hypertension unless their
BP remains uncontrolled on spironolactone
PATHWAY 2
Implications for Clinical Practice
Williams B, et al. Lancet 2015; 386: 2059-2068
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
ScheffersScheffers et alet al. J . J AmAm Coll Coll CardiolCardiol 2010; 56: 12542010; 56: 1254--12581258
Tratamiento Intervencionista de la Tratamiento Intervencionista de la HipertensiHipertensi óón Resistenten Resistente
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
La 2La 2ªª GeneraciGeneraci óón del Implante n del Implante CVRxCVRx en la en la HipertensiHipertensi óón Resistente n Resistente
11ªª GeneraciGeneraci óónn 22ªª GeneraciGeneraci óónn
Efectos a Largo Plazo del CVRx en HTA Refractaria
PrePre--ActivaciActivaci óón (1 mes n (1 mes postpost --Implante)Implante)
MMáás recientes reciente(22 (22 –– 53 meses)53 meses)
140140
150150
160160
170170
180180
SelecciSelecci óónn
PASPAS(mmHg)(mmHg)
183
PrePre--ImplanteImplante 6 Meses6 Meses 12 Meses12 Meses
178
143
N=322N=322 N=322N=322
169
181181
168
N=84N=84
142
166
143
N=78 N=271
BAT
No BAT
--4040
--3030
--2020
--1010
00
--88--1010
152
170170
--2626
160
N=80N=80
--3636--3232 --3333
∆∆ PAS PAS ((mmHgmmHg ±±±±±±±± semsem ))
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po p
lace
boG
rupo
pla
cebo
Gru
po p
lace
boG
rupo
pla
cebo
--1616
Gru
poG
rupo
plac
ebo
plac
ebo
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
BakrisBakris et al. J Am Soc et al. J Am Soc HypertensHypertens 2012; 6: 1522012; 6: 152--158158
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po p
lace
bo
Efectos a Largo Plazo del CVRx en HTA Refractaria
PrePre--ActivaciActivaci óón (1 mes n (1 mes postpost --Implante)Implante)
MMáás recientes reciente(22 (22 –– 53 meses)53 meses)
140140
150150
160160
170170
180180
SelecciSelecci óónn
PASPAS(mmHg)(mmHg)
183
PrePre--ImplanteImplante 6 Meses6 Meses 12 Meses12 Meses
178
143
N=322N=322 N=322N=322
169
181181
168
N=84N=84
142
166
143
N=78 N=271
BAT
No BAT
--4040
--3030
--2020
--1010
00
--88--1010
152
170170
--2626
160
N=80N=80
--3636--3232 --3333
∆∆ PAS PAS ((mmHgmmHg ±±±±±±±± semsem ))
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po p
lace
boG
rupo
pla
cebo
Gru
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lace
boG
rupo
pla
cebo
--1616
Gru
poG
rupo
plac
ebo
plac
ebo
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
BakrisBakris et al. J Am Soc et al. J Am Soc HypertensHypertens 2012; 6: 1522012; 6: 152--158158
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po p
lace
bo
Efectos a Largo Plazo del CVRx en HTA Refractaria
PrePre--ActivaciActivaci óón (1 mes n (1 mes postpost --Implante)Implante)
MMáás recientes reciente(22 (22 –– 53 meses)53 meses)
140140
150150
160160
170170
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SelecciSelecci óónn
PASPAS(mmHg)(mmHg)
183
PrePre--ImplanteImplante 6 Meses6 Meses 12 Meses12 Meses
178
143
N=322N=322 N=322N=322
169
181181
168
N=84N=84
142
166
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N=78 N=271
BAT
No BAT
--4040
--3030
--2020
--1010
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152
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N=80N=80
--3636--3232 --3333
∆∆ PAS PAS ((mmHgmmHg ±±±±±±±± semsem ))
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po p
lace
boG
rupo
pla
cebo
Gru
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lace
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rupo
pla
cebo
--1616
Gru
poG
rupo
plac
ebo
plac
ebo
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
BakrisBakris et al. J Am Soc et al. J Am Soc HypertensHypertens 2012; 6: 1522012; 6: 152--158158
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po p
lace
bo
LuzLuz
MediaMedia
AdventiciaAdventiciaNerviosNerviosRenalesRenales
DenervaciDenervaci óónn por Radiofrecuencia del por Radiofrecuencia del SimpSimp áático Renal en Hipertensitico Renal en Hipertensi óón Resistente n Resistente
BhattBhatt et al. N et al. N EngEng J J MedMed 2014; online2014; online©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
606060
180180180
150150150
120120120
909090
000
303030
BasalBasal6 6 mesesmeses
((mmHgmmHg ))
DenervaciDenervaci óónn
- 2.39 mmHg; P= 0.26-- 2.39 2.39 mmHgmmHg ; P= 0.26; P= 0.26
(n= 364) (n= 353)(n= 353) (n= 171) (n= 171)(n= 171)
ShamSham
606060
180180180
150150150
120120120
909090
000
303030
DenervaciDenervaci óónn
- 1.96 mmHg; P= 0.98-- 1.96 1.96 mmHgmmHg ; P= 0.98; P= 0.98
(n= 360) (n= 329)(n= 329) (n= 167) (n= 162)(n= 162)
ShamSham
((mmHgmmHg ))
PAS clPAS cl íínicanica PASPAS--24h24h
ReducciReducci óón de Presin de Presi óón Sistn Sist óólica Cllica Cl íínica y por nica y por MAPAMAPA --24h en el Estudio Simplicity HTN24h en el Estudio Simplicity HTN --33
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Diseño del EstudioDiseño del Estudio
FadlFadl ElmulaElmula et al. et al. HypertensionHypertension: 2014; 63: 991: 2014; 63: 991--999999
HTA ResistenteHTA ResistenteVerdadera (n=19)Verdadera (n=19)
1 m1 m 3 m3 m 6 m6 m
1 m1 m 3 m3 m 6 m6 m
Grupo FarmacolGrupo Farmacol óógico (n=10)gico (n=10)
Grupo Grupo DenervaciDenervaci óónn Renal (n=9)Renal (n=9)
1:1 Aleatorizaci1:1 Aleatorizaci óónnPosibilidadPosibilidad
dedecambiocambio
Objetivo 1Objetivo 1 ºº∆∆ PASPAS
Seguimiento a largo plazoSeguimiento a largo plazo1,2,3,51,2,3,5…… aaññosos
Tratamiento Farmacológico Adecuado frente a Denervación Renal en HTA Resistente VerdaderaTratamiento Farmacológico Adecuado frente a
Denervación Renal en HTA Resistente Verdadera
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona FadlFadl ElmulaElmula et al. et al. HypertensionHypertension: 2014; 63: 991: 2014; 63: 991--999999
6565
7575
9595
115115
8585
105105
135135
125125
145145
165165
155155
SBP RDNSBP RDNSBP Drug SBP Drug adjustmentadjustmentDBP RDNDBP RDNDBP Drug DBP Drug adjustmentadjustment
8888
9393
152152
152152
7777
8787
133133
145145
7777
8686
133133
142142
MAPAMAPAdiurnadiurna
((mmHg)mmHg)
p= 0.08p= 0.08p= 0.08
p= 0.02p= 0.02p= 0.02
p= 0.04p= 0.04p= 0.04
p= 0.009p= 0.009p= 0.009
Tratamiento Farmacológico Adecuado frente a Denervación Renal en HTA Resistente VerdaderaTratamiento Farmacológico Adecuado frente a
Denervación Renal en HTA Resistente Verdadera
PAS y PAS diurnas por MAPA a los 3 y 6 meses de seguimi entopara los grupos de DNR y tratamiento farmacológico
PAS y PAS PAS y PAS diurnasdiurnas porpor MAPA a los 3 y 6 MAPA a los 3 y 6 mesesmeses de de seguimientoseguimientoparapara los los gruposgrupos de DNR y de DNR y tratamientotratamiento farmacolfarmacol óógicogico
BasalBasal SeguimientoSeguimiento6 meses6 meses3 meses3 meses
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
AziziAzizi et alet al. Lancet 2015; . Lancet 2015; 385: 1957385: 1957--19651965
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AziziAzizi et alet al. Lancet 2015; . Lancet 2015; 385: 1957385: 1957--19651965
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ParcParc de Recerca de Recerca BiomBiom èèdicadica de Barcelonade BarcelonaBarcelona, 29 de Abril de 2016Barcelona, 29 de Abril de 2016
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