hiperfunciÓn glucocorticoide: sÍndrome de cushing belén gómez vives mir-2 mfyc. tutor: jesús...

HIPERFUNCIÓN HIPERFUNCIÓN GLUCOCORTICOIDE:GLUCOCORTICOIDE:

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING

Belén Gómez VivesBelén Gómez VivesMIR-2 MFyC.MIR-2 MFyC.

Tutor: Jesús RomeroTutor: Jesús RomeroCS RafalafenaCS Rafalafena

DEFINICIÓNDEFINICIÓN Conjunto de alteraciones clínicas y Conjunto de alteraciones clínicas y

metabólicas que se producen por el metabólicas que se producen por el exceso crónico de GC.exceso crónico de GC.

www.pituitarysociety.org

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

CUSHING ENDÓGENOCUSHING ENDÓGENO

1. Dependiente de ACTH (80%):1. Dependiente de ACTH (80%): - Hiperproducción hipofisaria (enfermedad de - Hiperproducción hipofisaria (enfermedad de

Cushing): 70% (lo + frec. el microadenoma)Cushing): 70% (lo + frec. el microadenoma) - Secreción ectópica de ACTH y/o CRH 10-15%: - Secreción ectópica de ACTH y/o CRH 10-15%:

50% Ca. Broncogénico micronodular, Ca de timo, 50% Ca. Broncogénico micronodular, Ca de timo, páncreas, ovario, CMT, feocromocitoma…páncreas, ovario, CMT, feocromocitoma…

2. Independiente de ACTH (20%):2. Independiente de ACTH (20%): - Adenoma suprarrenal: 8-15%- Adenoma suprarrenal: 8-15% - Carcinoma suprarrenal: 6%- Carcinoma suprarrenal: 6% - Hiperplasia nodular suprarrenal: 3%- Hiperplasia nodular suprarrenal: 3%

CUSHING EXÓGENOCUSHING EXÓGENO - Causa más frecuenteCausa más frecuente

1.1. Administración prolongada de GC.Administración prolongada de GC.

2.2. Administración prolongada de ACTH.Administración prolongada de ACTH.

CLÍNICACLÍNICA

Fenotipo característico Fenotipo característico ↑ ↑ de pesode peso Fatiga y debilidadFatiga y debilidad Cara de luna llena Cara de luna llena HTAHTA HirsutismoHirsutismo Tolerancia anormal a la glucosaTolerancia anormal a la glucosa Alt. MenstrualesAlt. Menstruales

Amenorrea, oligomenorrea, infert.Amenorrea, oligomenorrea, infert. Estrías cutáneas rojo-vinosasEstrías cutáneas rojo-vinosas Cambios de personalidadCambios de personalidad Equimosis Equimosis EdemasEdemas OsteoporosisOsteoporosis HiperpigmentaciónHiperpigmentación

Endocrinol Nutr. 2009;56(1):32-9

LABORATORIO:LABORATORIO:

Intolerancia HC en 50%. DM en 10-15%.Intolerancia HC en 50%. DM en 10-15%. Alcalosis hipopotasémica hipoclorémica Alcalosis hipopotasémica hipoclorémica

en 20% (sdme ACTH ectópico o Ca en 20% (sdme ACTH ectópico o Ca suprarrenal).suprarrenal).

Hipercalciuria en 40%Hipercalciuria en 40%

Endocrinología, metabolismo y nutrición. Carmena, R.; Ascaso, J.F. Ed. 2007

Diagnóstico diferencial del S. de Diagnóstico diferencial del S. de CushingCushing

Endocrinol Nutr. 2009;56(2):71-84

FASES DEL DX DEL S. DE FASES DEL DX DEL S. DE CUSHINGCUSHING

1. CRIBADO

2. CONFIRMACIÓN

3. EVALUACIÓN DE DEPENDENCIA A ACTH.

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME DE CUSHING

5. ESTUDIO MORFOLÓGICO

Seleccionar casos potenciales: AP, ↑S ↓E.Seleccionar casos potenciales: AP, ↑S ↓E. Pac con distribución central de la grasa, DM 2 Pac con distribución central de la grasa, DM 2

de mal control, HTA, DL, alt. menstruales o de mal control, HTA, DL, alt. menstruales o hiperandrogenismo. Descartar adm. exógena hiperandrogenismo. Descartar adm. exógena de GC.de GC.

CLU:CLU: >100-150>100-150μμg/24 h (si >300 g/24 h (si >300 μμg/24h o + en 3 g/24h o + en 3 muestras = dx definitivo). muestras = dx definitivo).

Test de Nugent: 1 mgr DXM a las 23:00h con Test de Nugent: 1 mgr DXM a las 23:00h con medición de cortisol a las 8h (nr<1,8 ng/ml) o medición de cortisol a las 8h (nr<1,8 ng/ml) o cortisol nocturno salival (70% del CLP).cortisol nocturno salival (70% del CLP).

Si alteración pasar a fase de confirmación.Si alteración pasar a fase de confirmación.

1. CRIBADO1. CRIBADO

Repetición de CLU, CNP (entre 23 y 24h Repetición de CLU, CNP (entre 23 y 24h >8 >8 μμg/ml), supresión tras 2 mg/día 2 días g/ml), supresión tras 2 mg/día 2 días de DXM.de DXM.

Pseudo-Cushing: si ↑mod de CLU o falta Pseudo-Cushing: si ↑mod de CLU o falta de supresión tras DXM 2gr/día 2 días + de supresión tras DXM 2gr/día 2 días + cuadro clínico no suf signif).cuadro clínico no suf signif).

2. CONFIRMACIÓN2. CONFIRMACIÓN

3. EVALUACIÓN de ACTH 3. EVALUACIÓN de ACTH DEPENDENCIADEPENDENCIA

ACTH >20 pg/ml ACTH-dependienteACTH >20 pg/ml ACTH-dependiente ACTH <10 pg/ml ACTH- independienteACTH <10 pg/ml ACTH- independiente

Si 10-20= estimulación con CRHSi 10-20= estimulación con CRH

↑ ↑[ACTH] =ACTH[ACTH] =ACTH

ACTH-depend. Origen suprarrenalACTH-depend. Origen suprarrenal

Hipofisario EctópicoHipofisario Ectópico

4. Dx DIFERENCIAL DEL SD. DE 4. Dx DIFERENCIAL DEL SD. DE CUSHING DEPENDIENTE DE CUSHING DEPENDIENTE DE

ACTHACTH Objetivo: diferencia enf de Cushing de Objetivo: diferencia enf de Cushing de

origen hipofisario de origen ectópico.origen hipofisario de origen ectópico. En algunos casos: agresividad, ♂, En algunos casos: agresividad, ♂,

hipopotasemia, miopatía proximal e hipopotasemia, miopatía proximal e hiperpigmentación = origen ectópico.hiperpigmentación = origen ectópico.

DXM 8mg:DXM 8mg:suprime en tumores hipofisarios suprime en tumores hipofisarios y no en ectópicos secretores de ACTH. y no en ectópicos secretores de ACTH.

CRH:CRH: origen hipofisario si ↑ACTH>50% origen hipofisario si ↑ACTH>50% del valor basal y/o de cortisol >20%.del valor basal y/o de cortisol >20%.

5. ESTUDIO MORFOLÓGICO5. ESTUDIO MORFOLÓGICO

Objetivo: confirmar con técnicas de Objetivo: confirmar con técnicas de imagen las alteraciones BQ.imagen las alteraciones BQ.

Si sospecha Si sospecha suprarrenalsuprarrenal: : TCTC Si sospecha Si sospecha hipofisariahipofisaria: : RMRM= adenomas = adenomas

>6mm. Si no hay imagen o es <6mm con >6mm. Si no hay imagen o es <6mm con pruebas q indican origen ectópico= pruebas q indican origen ectópico= CSPICSPI

Si sospecha Si sospecha ectópicoectópico: : Body-TCBody-TC (st (st descartar tumor carcinoide bronquial) descartar tumor carcinoide bronquial) Octreo-scan Octreo-scan P PETET

Endocrinol Nutr. 2009;56(2):71-84

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TUMOR HIPOFISARIO PRODUCTOR DE TUMOR HIPOFISARIO PRODUCTOR DE ACTH:ACTH:

1. 1. Cirugía transesfenoidalCirugía transesfenoidal: de elección. : de elección. En microadenomas curación del 95%.En microadenomas curación del 95%.

2. 2. Suprarrenalectomía médicaSuprarrenalectomía médica (fracaso, (fracaso, CI o negación de cirugía y en periodo CI o negación de cirugía y en periodo previo a IQx):previo a IQx): KetoconazolKetoconazol: 600-1200 mg/día en 2-3 dosis. : 600-1200 mg/día en 2-3 dosis.

SÍNDROME DE ACTH ECTÓPICOSÍNDROME DE ACTH ECTÓPICO

1. 1. Extirpación del tumor secretor de Extirpación del tumor secretor de ACTHACTH

2. 2. Inhibidores de enzimas adrenalesInhibidores de enzimas adrenales:: Ketoconazol, Mitotano…Ketoconazol, Mitotano…

3. 3. Análogos de la somatostatinaAnálogos de la somatostatina:: OcreótideOcreótide

4. 4. Antagonistas de los R de GCAntagonistas de los R de GC

GRACIAS!!!GRACIAS!!!