hepatoesplenomegalia: ¿para dónde correr? “el aporte ... · cirrosis macro‐micronodular....

Tipo 1     ASMA – actina y / o FAN

Tipo 2     a LKM1 y / o LC1

no predicen pronóstico ni respuesta al tratamiento 

Auto anticuerpos

marcadores de enfermedad

diagnóstico

Destrucción progresiva del parénquima hepático

Elevada mortalidad sin tratamiento ‐ TH

Respuesta a inmunosupresores

Enfermedades autoinmunes extrahepáticas

Hepatitis agudaIH, con o sin encefalopatía

Hepatitis crónicaComplicaciones de la cirrosis

Inespecífica

Asintomática

Formas de presentación

Importante!!

Antecedentes de: Ictericia: > 50%

Enfermedades AI extrahepáticas: > 40% de los pacientes

Historia de enf AI en familiares de 1° órden: 35‐40%

Enfermedad Extrahepática AIHAI tipo 1

CUE de CrohnArtritisTrombocitopeniaAlveolitis FibrosanteAnemia HemolíticaGlomerulonefritis

HAI tipo 2

Enteropatía AITiroiditis*Diabetes*APECEDVitiligoAlopecíaS Linfoproliferativo AI

Etiopatogenia

Factores del medio ambienteVirus, drogas.

+Factores genéticos

Susceptibilidad

Alteración en la inmunorregulación

+

Vergani D et col. 2004;8: 589-593

Mecanismos PatogénicosMecanismos PatogMecanismos Patogéénicosnicos

Factores genéticos relacionados con el HLA

(HLA)-DRB1*0301 Europa del norte

DRB1*1301 Argentina

DRB1*0404 Méjico

Marcos Y, Fainboim L y col. Hepatology 1994, 19:1371‐1374. Czaja y col. Dig Dis Sci 2002; 47; 2139‐2150.Donaldson y col. Semin Liver Dis 2002, 22: 353‐363.

HAITipo 1

Diagnóstico

• Relación FAL/ALT• Gamaglobulina• Autoanticuerpos

• Histología hepática• Enf. autoinmunes asociadas• Respuesta al tratamiento

Criterios diagnósticos‐ Score

10-15 Probable 97-100% 45-92%> 15 Definitivo 97-100% 96-100%

Descartar: Infección Viral, Tóxicos, Enf de Wilson,

Deficiencia de 1 AT, Colangitis Esclerosante

diagnóstico S E

Journal of Hepatology, 1999, 31:929-938.

Biopsia hepática

Hepatitis de interfase

Inflamación lobular

Necrosis en puente

Cirrosis al diagnóstico:

35 % / > 80 %

Cirrosis macro‐micronodular

Pronóstico

Predictores de peor pronóstico

< edad a LKM 1 +RIN prolongado*> bilirrubina*> actividad histológica

* al diagnóstico: factores de riesgo independientespara muerte y / o TH

Gregorio GV y col. Hepatology 1997; 27: 578-82.

AUTOINMUNE HEPATITIS:Multicentre data at diagnosis in 245 children

CentrosGarrahan, Gutierrez,, Sor Ludovica,

Posadas, del Niño de San Justo, Elizalde, Italiano de Bs. As.

París 2004

n: 245 período 1-1-1993 / 31-8-2003

Edad media: 9.7 ± 3.7 añosSexo fem: 187 (76.3%)Período czo-diagnóstico: 8 meses

Tipo 2 18 (7%)

Tipo 1227 (93%)

ASMA/FAN: (61%)ASMA: (32%)FAN: (3%)

Formas de comienzoHepatitis aguda 72 %

Hepatitis crónica 16 %

Síntomas inespecíficos 12 %

Histología

cirrosis: 31.7 %

Manifestaciones extrahepáticasPersonales: 10%Familiares: 36%

Tratamiento 

Tratamiento inmunosupresor

Iniciarlo precozmente ‐ Prolongado

Considerar efectos adversos en cada paciente

control rápido y completo delproceso de  inflamación hepática

Alvarez F. Current Treatment Options in Gastroenterology 2004; 7:413-20

Respuesta al tratamiento

Normalización de las pruebas de función hepáticadentro del primer año

Respuesta incompleta

ALT y AST anormales al año

Fallo del tratamiento

Deterioro del paciente

Tratamiento

Gran experiencia clínica ybuena respuesta al tratamiento convencional

Czaja y col. Hepatology 2002; 35:479-497.

Niños

estudios no randomizados

Tratamiento

Prednisona + AzatioprinaPrednisona + Azatioprina

Cook CG y col. Q J Med 1971; 40: 159-85.Soloway RD y col. Gastroenterology 1972; 63: 820-33.Gregorio GV y col. Hepatology 1997; 27: 578-82.

Ciclosporina

No respondedores a esteroides + AZANo respondedores a esteroides + AZA

Evitar efectos adversosEvitar efectos adversos

Hyams JS y col. Gastroenterology 1987; 93: 890-93Jackson LD y col. Gut 1995; 36: 459-61Debray D y col. J Pediatr 1999; 135: 111-14.

Journal of Hepatology 1999: 30; 222Journal of Hepatology 1999: 30; 222--227227

Short-term Cyclosporine induces

a remission of autoimmune hepatitis

in children

Álvarez F, Ciocca M, Cañero Velasco C, Ramonet M, de Dávila TG, Cuarterolo M, González T, Jara-Vega P,

Camarena C, Brochu P, Drut R, Álvarez E.

Follow-up of children with

autoimmune hepatitis

treated with Cyclosporine

Cuarterolo M, Ciocca M, Cañero Velasco C, Ramonet M, González T, López S, Garsd A, Álvarez F.

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, Nº 5, 2006: 635,9.

Editorial

Autoimmune hepatitis:

Are we using the right therapy?

Karen F. Murray

Children´s Hospital an Regional Medical Center,University of Washington School of Medicie, Seattle.

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 44, Nº 1, 2007: 18,9.

PronósticoRespuesta sostenida con tratamiento en la > de los pacientes

Excepto

Comienzo fulminante o subfulminante

Cirrosis descompensada

Trasplante hepático: 10%

Lamentablemente!!Lamentablemente!!

Largo período entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico

Demora el inicio del tratamiento

DefiniciónEs el estadío final de un proceso 

inflamatorio idiopático, destructivo, 

que afecta a los conductos biliares intra 

y extrahepáticos, conduciendo a la 

fibrosis y obliteración del tracto biliar y 

al desarrollo de cirrosis biliar

Atresia de Vías BiliaresAtresia de Vías Biliares

Enfermedad panductular progresivaEvol. espontánea: muerte 12‐19 mesesCausa más frecuente de CN con CNB

AVB 100% fatal a los 3 años sin tratamiento

Formas ClínicasFetal10‐35% de los casosIctericia precoz10‐20% malformaciones asociadas

Peri o post‐natalDespués del nacimiento 90‐65% de los casosIntervalo libre de ictericia

EtiopatogeniaAB Embrionaria

Mutaciones en genes controladores de la formación o diferenciación del tracto biliar normal

Respuesta inflamatoria intrahepática, capaz de dañar y esclerosar los CBI

AB Perinatal

Agente agresor disparador de la lesión del epitelio de los CB (virus, tóxicos)

Respuesta inmune, responsable del daño de los CB

Formas ClínicasEmbrionaria o Fetal         ~10% de los casos

Ictericia precoz

Malformaciones asociadas

Peri o post‐natalDespués del nacimiento

~90% de los casos

Intervalo libre de ictericia

Presentación ClínicaIctericia, acolia, coluria, hepatomegalia

Interpretado como ictericia por leche materna

Demora en el diagnóstico

Laboratorio: colestasis

Bi T/D: 6‐10 mg/dl / 3‐8 mg/dl

GGT y FAL elevados

Diagnóstico

Ultrasonografía

Biopsia Hepática

Colangiografía intraoperatoria 

URGENCIA DIAGNÓSTICA

ACOLIA ( > utilidad, < costo )

A Matsui, M Dodoriki. The Lancet 1994

Diagnóstico Diferencial

Excluir causas médicas de colestasis

Síndrome de Alagille

C Esclerosante de comienzo neonatal

Deficiencia de alfa 1 Antitripsina

Enfermedad Fibroquística del Páncreas

Colestasis Intrahepática Familiar Progresiva

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Intento inicial: restauración del flujo biliar

Operación de Kasai Precoz 

Trasplante Hepático

Fracaso del Kasai

Complicaciones de la cirrosis

ComplicationsColangitis (post‐Kasai) 

Hipertension Portal

Quistes Biliares Intrahepáticos

SHP e Hipertensión Porto‐pulmonar

Síndrome Hepatorrenal 

Tumores malignos (HCC, colangiocarcinoma)

Resultados del KasaiCorto plazoOccidente: 50‐60%Japón: 57‐75%

10 añosOccidente: 30%Japón: 54%

20 añosOccidente: 25%Japón: 14‐40%

30 años: 8‐11%

Recomendaciones

Diagóstico de AVB antes de las 6‐8 semanas

Determinar BiD en niños ictéricos a las 2 sem de vida o mayores !!!

Aun en los alimentados con LM

BiD > 20%: “Colestasis”

Observar el color de las heces 

en todo neonato ictérico

SeguimientoNutrición / nivel de vit. liposolubles

Diagnóstico y tratamiento de colangitis

Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la hipertensión portal

Trasplante HepáticoExperiencia del Hospital J P Garrahan11‐92 / 8‐06

20%

15%34%

12%

8% 5%

4% 2%

FHF/HAV FHF/Ind AVB HAI

Colest Cr Metab Cirrosis Cr Otros

400 trasplantes/367 pacientes

Edad:•5.41 años (r: 1-19.4 años)•35% < 2 años•Sexo: 53% femenino

400 trasplantes/367 pacientes

Edad:••5.41 a5.41 añños (r: 1os (r: 1--19.4 a19.4 añños)os)••35% < 2 a35% < 2 aññosos••Sexo:Sexo: 53% femenino53% femenino

ConclusionesLa presencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia, desde la hepatología incluye a numerosas enfermedadesLa elección de estas dos entidades obedeció a su frecuencia y la fundamental participación del pediatra en su detección La HAI es la causa mas frecuente de HCr en la infancia en nuestro medioLa AVB es la colestasis quirúrgica mas frecuente durante el período neonatal y la primera indicación de trasplante hepático pediátricoEl desafío es “pensar en ellas para su diagnóstico oportuno”

Muchas Gracias !!Muchas Gracias !!