hemorragias de la segunda mitad del embarazo hospital universitario austral dr. rodolfo fregonese

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Hospital Universitario Austral

Dr. Rodolfo Fregonese

Causas ginecológicas cervicitis sangrante

carcinoma de cuello uterino

pólipos cervicales

Causas generales Várices vulvares

Hematuria

Traumatismos pelvianos o vaginales

Causas obstétricas Placenta previa

Desprendimiento de placenta normoinserta

Rotura uterina

Rotura de vasa previa

Rotura del seno marginal

Placenta previa

Criterios clínicos adoptados

(formas hemorrágicas o asintomáticas)

Según los métodos diagnósticos

Según momento del diagnóstico

(embarazo, o trabajo de parto)

Según las variedades anatómicas

Frecuencia entre 0,5 y 2,5%

Placenta previa

Multiparidad: 4-5 veces más frecuente que en primigestas

Edad materna

Raza negra

Cicatrices uterinas

Embarazo múltiple

Endometritis

Malformaciones uterinas - miomas submucosos

Tabaquismo – Consumo de cocaína

Antecedentes de Riesgo

Placenta previa

Clasificación anatómica

Placenta previa oclusiva parcial

Placenta previa oclusiva total

Placenta marginal

Placenta de inserción baja

Tipos de Placenta Previa

Placenta previa Diagnóstico clínico

- Sangrado repentino, aún en reposo

- Sin dolor

- Sangre roja

- Tono uterino normal

- Dinámica uterina presente o no

- Especuloscopía – No realizar tacto vaginal

- Estado materno acorde al volumen perdido

- Estado fetal secundario al estado materno

- Probabilidad de shock hipovolémico

Diagnóstico Ecográfico

Placenta previa

Conducta

alud fetal grupar o tactar lóbulos para reposición (sangre entera) ecuento de glóbulos (hematocrito) y coagulación dministración de líquidos iagnóstico diferencial bservación ecográfica y electrocardiograma.

SANGRADO

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Sinonimia Abruptio placentae

Accidente de Baudelocque

Frecuencia 0.2 – 1%

Representan el 30% de las hemorragias de la 2da. mitad del embarazo

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Factores de riesgo

Hipertensión arterial gravídica. Preeclampsia (aproximadamente el 50 % de los casos de DPPNI. )

Antecedente de abruptio placentae en embarazo anterior.

Traumatismos abdominales directos o indirectos.

Edad materna >35 años.

Evacuación brusca del polihidramnios.

Carencias nutricionales.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Factores de riesgo

Tabaquismo: Duplica el riesgo. (necrosis dedidual - disminución del flujo placentario)

Consumo de cocaína y consumo abusivo de alcohol.

Embarazo múltiple.

Otras causas: Accidentes del cordón, las malformaciones fetales, uterinas y/o placentarias y el embarazo cronologicamente prolongado.

No se asocia ni con anemia ni con la falta de ácido fólico.

Grado 1:

Grado 2:

Grado 3

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Clasificación

Asintomática

Signos clásicos, feto vivo

Severo, con feto muerto Sin coagulopatía

Con coagulopatía

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Diagnóstico clínicoHemorragia externa no siempre presente

Sangre oscura o roja, habitualmente con coágulos

Dolor - Hipertonía

Tacto vaginal

Estado materno acorde al volumen perdido - Shock

Coagulopatía

Estado fetal comprometido independiente del estado materno

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Conducta

Grado 1 : generalmente es asintomática, es un hallazgo del

puerperio

Grado 2 : Conducta expectante solo en casos de:

- Feto inmaduro

- Hemorragia escasa

- paciente internada , agrupada, en ayunas

- observación por 48 hs

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Pronóstico materno depende de

la asociación con otra patología (Ej. HTA Preeclampsia)

la cantidad de sangre perdida

el estado materno previo

coagulopatía

Desprendimiento de Placenta Normoinserta

Formas Clínicas

Sangrado Oculto

Constituyen el 20 %

La sangre drena a la cavidad uterina

El desprendimiento es completo

Las complicaciones son generalmente

graves

5 a 8 % evolucionan hacia la coagulopatía

La muerte fetal es muy frecuente

Desprendimiento de Placenta NormoinsertaFormas Clínicas

Con hemorragia externa

Constituyen el 80% de los desprendimientos

La sangre drena a través del cuello uterino

Es probable que el desprendimiento sea incompleto

Menor número de complicaciones

Puede presentarse con las membranas íntegras

Formación del hematoma retroplacentario

Liberación de prostaglandinas

PG PG PG PG

Hipertonía

DOLOR

Fisiopatología

Fisiopatología

Lesión vascular local Rotura de vasos de la decidua basal

hemorragia

hematoma

desgarro de vasos

Hemorragia

Aumenta el area del desprendimiento

Fisiopatología

Aumento brusco de la presión venosa intrauterina

Aumento de la presión en el espacio intervelloso

Congestión del lecho venosoDesprendimiento total o parcial de la placenta

Fisiopatología

TRAUMAIniciciación de la cascada de la

coagulación

Liberación de tromboplastinas

Estasis placentaria

Coágulos

Desprendimiento Placentario

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Pronóstico fetal depende de

el porcentaje de placenta estimado como desprendido

la edad gestacional al momento del accidente

tiempo transcurrido

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Tratamiento a considerar Rápida instalación

Fetoentra en

Hipoxia agudaS.F.A.

Madreevoluciona a la

HipotensiónCoagulopatía

Shock

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Tratamiento a considerar

Uteroinhibición Mejora la perfusión

Aumenta el hematoma?

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Tratamiento

Cesárea:

Con feto vivo y viable

Si las condiciones obstétricas son desfavorables para un parto en el muy corto plazo

Trabajo de parto con menos de 4 cm de dilatación

Desprendimiento progresivo y grave

Utero en expansión

Utero refractario

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

Complicaciones

Muerte fetal

Hemorragia puerperal grave

Histerectomía

Transfusión feto materna

Embolia de líquido anmiótico

Muerte materna

Rotura uterina

Frecuencia

1/1000 a 1/10000

Depende si se consideran las dehiscencias

Depende si se considera antes y/o durante

el trabajo de parto

Rotura uterina

Factores predisponentescicatrices previas

(cesárea, miomectomías)

perforaciones durante legrados

metroplastias

maniobras obstétricas (versión

interna o externa, fórceps)

obstrucción del canal de parto

(estrechez pelviana, tumores previos)

sobredistensión uterina

(embarazo múltiple, polihidramnios)

hiperestimulación uterina

traumatismos directos o indirectos

heridas de armas blancas o de fuego

multiparidad (>4 partos)

placenta percreta

Infección de la sutura uterina

Rotura Uterina

Rotura Uterina

Rotura Uterina

Rotura uterina

Clasificación

Incompleta: cubierta por peritoneo

Completa: comunicada con cavidad abdominal

Rotura uterina

Cuadro clínicoDehiscencia (causa mas frecuente)

Anteparto Asintomática Habitualmente incompleta

Intraparto Completa o incompleta Dolor prodrómico Menor dolor luego de consumada Hemorragia externa y/o interna Alteración de la frecuencia cardíaca fetal Cuadro confuso en el expulsivo

Rotura uterina

Cuadro clínico Intraparto (no dehiscencia)

Dolor agudo que disminuye luego de producida Hemorragia externa y/o interna mas abundante Paciente angustiada e inquieta Shock hipovolémico Alteración severa o ausencia de FCF. Hipertonía uterina Pueden palparse partes fetales a través de la pared abdominal si el feto ha sido expulsado al abdomen

Rotura uterina

Cuadro clínicoSíndrome de Bandl - Frommel - Pinard ( Inminencia de rotura uterina )

útero tónico, contraído

anillo palpable por encima del punto medio entre el pubis y el ombligo (signo de BandlBandl)

ligamentos redondos tensos y palpables (signo de FrommelFrommel) pequeña hemorragia oscura por vagina (signo de PinardPinard)

Rotura uterina

Tratamiento

Compensar hemodinámicamente a la paciente

Urgencia o emergencia supeditada al estado fetal

Cesárea

Evaluación del estado uterino reparación histerectomía subtotal

Rotura de vasa previa

Frecuencia 1/2700-5000 embarazos

Condición: Inserción velamentosa del cordón umbilical

Factores predisponentes:

debilidad de las membranas

contaminación por dilatación precoz

traumatismos (Ej. coito)

sobredistensión

Inserción velamentosa del cordón

Rotura de vasa previa

Diagnóstico presuntivo

hemorragia genital escasaestado general materno buenoafectación progresiva del estado fetal

Diagnóstico de certeza

glóbulos rojos fetales en sangre proveniente de cavidadamnioscopía

Rotura de vasa previa

Pronóstico

Depende de la precocidad del diagnóstico yel tratamiento

Mortalidad fetal 55-70%

Tratamiento

Finalizar el embarazo

Diagnóstico diferencialPlacenta Previa   D.P.P.N.I.

Habitualmente lento comienzo Generalmente repentino

Ausente si no hay contracción dolor Local en zona del desprendimiento o generalizado al útero

Normal tono aumentado

Roja rutilante Sin coágulosA menudo escasa o medianaAumenta con cada episodioEn ocasiones, abundante y de pronóstico catastrófico

hemorragia

Roja oscura, a veces rutilanteGeneralmente con coágulosÚnica, persistente hasta el parto

Corresponde a la amenorrea tamaño uterino Puede aumentar si la hemorragia interna es abundante

Normal en los cuadros leves y moderados

frecuencia cardíaca fetal Taquicardia o bradicardia por hipoxia aguda

Tardío, relacionado con el compromiso materno

compromiso fetal Rápido por hipoxia aguda

Progresivo en relación a la cantidad de sangre perdida

 compromiso materno

Escaso cuando es pequeño, mas relacionado con el dolor.Grave hasta el shock cuando el desprendimiento es >50%

Gracias