hemorragia postparto. la hemorragia posparto es una descripcion de un suceso mas que un diagnostico,...

HEMORRAGIA POSTPARTO

LA HEMORRAGIA POSPARTO ES UNA DESCRIPCION DE UN SUCESO MAS QUE UN DIAGNOSTICO, Y CUANDO SE ENCUENTRA, ES NECESARIO DETERMINAR SU CAUSA.

140 000 mujeres muere por hemorragia post parto cada año. (1 cada 4 minutos)

7030

125

OTRASCOMPLICACIONES

•SDRA

•COAGULOPATIA

•SHOCK

•SD. SHEEHAN

•INFERTILIDAD

FACTORES DE RIESGO

HAY MUCHOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS PERO LA MAYORIA OCURRE SIN AVISO

Factores predisponentes y causas de hemorragia Hemorragia desde el sitio de implantación de la

placenta Atonia Uterina

Distención en exceso Trabajo de parto prolongado o muy rápido Parto inducido o aumentado con oxitocina Paridad alta (X4) Antecedente Corioamnioitis Algunos anestésicos generales Miometrio poco perfundido (hipotensión)

Tejido Placentario Retenido Cotiledón arrancado Anormalmente adherente

Traumatismo del aparato genital Defectos de coagulación

Adquiridas (DPPNI, Emb LA, HIE severa, sepsis, obito prolongado)

Congénitas (Enf Willenbrand, PTT, def VII)

DEFINICION

500 CC 1000 CC

↓ 10%

VOLUMEN SANGUINEO AUMENTA DE 30 A 60% (1500-2000mL)

PERDIDAS MENORES NO CAMBIAN HTO.

SI HTO DISMINUYE, LA PERDIDA DE SANGRE SE ESTIMA COMO:

•HIPERVOLEMIA CALCULADA PROPIA DEL EMBARAZO

500CC POR CADA DISMINUCION DE 3 VOLUMENES POR CIENTO DEL HTO

+

VOLUMEN PLASMATICO TOTAL:

TALLA(PULGADAS) X 50+PESO(LB) X25

2

64X 50 +120 X25

2

3200+3000

2

TOTAL: 3100

•EN EMBARAZO AUMENTA 50%

•3100 + 1550: 4650

CLASIFICACION

PRIMARIA SECUNDARIA

PRIMARIAPRIMARIA

SECUNDARIASECUNDARIA

REQUISITOS

LACERACIONESLACERACIONES

COAGULOPATIACOAGULOPATIA

RESTOSRESTOS

HEMATOMASHEMATOMAS

INVERSION

UTERINA

INVERSION

UTERINA

PLACENTACION

ANORMAL

PLACENTACION

ANORMAL

ATONIAATONIA

ATONIA

Distención en excesoTrabajo de parto prolongado o muy rápidoParto inducido o aumentado con oxitocinaParidad alta (X4)AntecedenteCorioamnioitisAlgunos anestésicos generalesMiometrio poco perfundido (hipotensión)

UTEROTONICOS

AGENTE DOSIS VIA FRECUENCIAEFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES

Oxitocina(Pitocin)

10-80 unidades en 1L SF

Primera línea: IV

Continua Nauseas y vómitos.Intoxicación hídrica

No

Segunda Línea IM or Intrauterino

Metergyn 0.2 mg Primera línea: IM

Cada 2-4 h Hipertensión, hiotension Nauseas y vómitos.

Hipertensión, preeclampsia

Segunda Línea Intrauterino o VO

15-Methyl Prostaglandin F2α(Hemabate)

0.25 mg Primera línea: IM

Cada 15-90 min (8-dosis máximo)

Nauseas y vómitos.Diarrea.Bochornos, escalofrios

Enfermedad cardiaca, pulmonar , renal o hepática activa

Segunda línea: Intrauterino

Prostanglandina E2(dinoprostone)

20 mg Via rectal Cada 2 h Nauseas y vómitos.diarrea, fiebre escalofrios cefalea

Hipotensión

MisoprostolCitotec

600-1000 mcg Primera línea: vía rectal

Única dosis Taquicardia, fiebre

No

Segunda Línea: vía oral

OXITOCINA

20 U + 1L SF: 20000mUI/1000cc: 20mUI/cc: 1000cc/8h: 125cc/h 2,08cc/min: 40mUI/min

40 U : 8,33cc/min:+ 1L SF: 40000mUI/1000cc: 40mUI/cc: 1000cc/2h: 500cc/h 8,33cc/min 333mUI/min

ATONIA: MASAJE BIMANUAL

TAPONAMIENTO DE LA CAVIDAD UTERINA

• CUANDO SE ACONSEJA?????• CUANDO SE ACONSEJA?????

BALON DE TAPONAMIENTO

•Después de parto vaginal y sangrado que no cede

TECNICAS QUIRURGICAS

CUANDO SE USAN?????

SUTURA CUADRADA

HEMOSTATICA MULTIPLE

LIGADURA ARTERIAS

HIPOGASTRICAO UTERINAS

TECNICA DE B-LYNCH

TECNICAQUIRURGICA

LIGADURA DE ARTERIA UTERINA

LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA

Procedimiento dificil Éxito en menos del 50% Puede lesionar estructuras

adyacentes

No parece interferir con la reproducción subsiguiente

SUTURA DE B-LYNCHPUNTOS DE SUTURA COMPRESIVOS EN EL UTERO

•CATGUT CROMICO

SUTURA CUADRADA MULTIPLE

EMBOLIZACION ARTERIAL

• CUANDO SE INDICA?????• CUANDO SE INDICA?????

EMBOLIZACION ARTERIAL

•Para hemorragia posparto imposible de tratar

LACERACIONESLACERACIONES

COAGULOPATIACOAGULOPATIA

RESTOSRESTOS

HEMATOMASHEMATOMAS

INVERSION

UTERINA

INVERSION

UTERINA

PLACENTACION

ANORMAL

PLACENTACION

ANORMAL

ATONIAATONIA

REPARACION DE DESGARROS

REPARACION DE DESGARROS

REPARACION DE DESGARROS

LACERACIONESLACERACIONES

COAGULOPATIACOAGULOPATIA

RESTOSRESTOS

HEMATOMASHEMATOMAS

INVERSION

UTERINA

INVERSION

UTERINA

PLACENTACION

ANORMAL

PLACENTACION

ANORMAL

ATONIAATONIA

EN GENERAL, LA HEMOSTASIA EN AUSENCIA DE LIGADURA QUIRURGICA DEPENDE DE VASOESPASMO INTRINSICO Y DE LA FORMACION DE COAGULO A NIVEL LOCAL.

LO MAS IMPORTANTE PARA LOGRAR LA HEMOSTASIA SON LA RETRACCION Y CONTRACCION EFICACES DEL MIOMETRIO PARA COMPRIMIR EL FORMIDABLE NUMERO DE VASOS RELATIVAMENTE GRANDES Y OBLITERAR SU LUZ

LOS FRAGMENTOS ADHERENTES DE PLACENTA O LOS COAGULOS SANGUINEOS GRANDES EVITAN LA CONTRACCION Y RETRACCION DEL MIOMETRIO Y ALTERAN LA HEMOSTASIA

PUEDE OCURRIR HEMORRAGIA LETAL APARTIR DE UN UTERO HIPOTONICO AUNQUEMECANISMOS DE COAGULACION DE LASANGRE MATERNA SEAN BASTANTENORMALES

POR EL CONTRARIO, SI EL MIOMETRIO EN EL SITIO DE IMPLANTACION DESOLLADO Y ADYACENTE AL MISMO SE CONTRAE Y RETRAE DE FORMA VIGOROSA, LA HEMORRAGIA LETAL A PARTIR DEL SITIO DE IMPLANTACION DE LA PLACENTA ES POCO PROBABLE AUN CUANDO HAYA ALTERACIONES GRAVES DEL MECANISMO DE COAGULACION

EXPLORACION MANUAL UTERINA

LACERACIONESLACERACIONES

COAGULOPATIACOAGULOPATIA

RESTOSRESTOS

HEMATOMASHEMATOMAS

INVERSION

UTERINA

INVERSION

UTERINA

PLACENTACION

ANORMAL

PLACENTACION

ANORMAL

ATONIAATONIA

HEMATOMA

HEMATOMA

LACERACIONESLACERACIONES

COAGULOPATIACOAGULOPATIA

RESTOSRESTOS

HEMATOMASHEMATOMAS

INVERSION

UTERINA

INVERSION

UTERINA

PLACENTACION

ANORMAL

PLACENTACION

ANORMAL

ATONIAATONIA

PLACENTACION ANORMAL

Cesarea anterior Placenta previa (x 54) AFP mayor 2,5OMoM (x8,3) B-HCG mayor 2,5 MoM (x3,9) Edad materna mayor a 35 años

(3,2)SUBCENTURIATA

LACERACIONESLACERACIONES

COAGULOPATIACOAGULOPATIA

RESTOSRESTOS

HEMATOMASHEMATOMAS

INVERSION

UTERINA

INVERSION

UTERINA

PLACENTACION

ANORMAL

PLACENTACION

ANORMAL

ATONIAATONIA

MANEJO EN INVERSION UTERINA

MANEJO EN RUPTURA UTERINA

LACERACIONESLACERACIONES

COAGULOPATIACOAGULOPATIA

RESTOSRESTOS

HEMATOMASHEMATOMAS

INVERSION

UTERINA

INVERSION

UTERINA

PLACENTACION

ANORMAL

PLACENTACION

ANORMAL

ATONIAATONIA

•VIA EXTRINSECA •VIA INTRINSECA

EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO

Hay casos reportados en donde la única manifestación de E.L.A es coagulopatía y sangrado no explicado

LA tiene factor tisular Pasa a Circulación Se une a factor VII Se activa cascada de la coagulación

El LA. directamente es capaz de activar el factor X que es la parte de la cascada común y ahí se va ha generar trombina y fibrina consume todos los factores de coagulación

OBITO/ DPPNI

Se generan un tipo de sustancias??? Se pegan al factor VII Se activa cascada de la coagulación

OTRAS MEDIDAS

FACTOR VIIaRECOMBINANTE?

La FDA ha autorizado para hemorragia en personas con: Hemofilia, Ac´s adquiridos contra componentes de la via

intrinseca Deficiencia congénita de factor VII

Otros han explorado su utilidad para hemorragia debida a otras causas incluyendo hemorragia post parto.

Tratamiento parece promisorio pero se han informado complicaciones trombóticas y se necesitan mas estudios

MECANISMO DE ACCION

Lesión endotelial Se expresa colágeno subendotelial con el

factor tisular Se inyecta el factor VII que se pega al factor

tisular Se activa la cascada de la coagulación por la

vía común genera trombina y fibrina forma un coagulo

COSTO

$1.400 el mg. Cada dosis es de 90 ucgrs/Kg. eso es mas o

menos 5-6 mg. 9 mil dólares y esa dosis eventualmente hay

que repetirla a las 2 horas – 4 horas, según condición de la paciente.

TRANSFUSIONES SANGUINEAS

TERAPIA SANGUINEA

COMPONENTE CONTENIDOS VOLEFECTO ANTICIPADO

(POR UNIDAD)

GLOBULOS ROJOS EMPACADOS

GR, GB, plasma 300 ml Aumento en hemoglobina de 1g/dL

PLAQUETAS plaquetas, rbc, wbc, plasma

50 ml Aumento en el recuento de plaquetas de 7,500/mm3

PLASMA FRESCO CONGELADO

fibrinógeno, antitrombina III, factores de coagulación, plasma

250 ml Aumento del fibrinógeno by 5-10mg/dL

CRIOPRECIPITADO fibrinógeno, factor VIII, vWF, factor XIII

40 ml Aumento del fibrinógeno de 5-10mg/dL

TRANSFUSIÓN Y RIESGO RELATIVO DE INFECCIÓN

INFECCION RIESGO DE TRANSMISION

HIV-1, HIV-21 in 1,900,000

Hepatitis B 1 in 140,000

Hepatitis C 1 in 1,000,000

HTLV I Y II 1 in 650,000

CONTAMINACIÓN BACTERIANA 

Glóbulos rojos 1 in 600,000

Plaquetas 1 in 12,000

TRALILESION PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON

TRANSFUSION

•CUADRO CLINICO GRAVE

1. DISNEA

2. HIPOXIA

3. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO•OCURRE 6 HRS DESPUES DE LA TRANSFUSION•PATOGENIE DESCONOCIDA•MECANISMO DE LESION DE CAPILARES PULMONARES PARECEN INCLUIR PRODUCTOS LIPIDOS PROVENIENTES DE COMPONENTES ALMACENADOS, ASI COMO DE REACCIONES DE LEUCOCITOS

MANEJO MEDICO ADECUADO

MANEJO

H: Help E: Evaluation M: Massage O: Oxitocin

S: SOP T: Trauma and Tissues A: Application of sutures S: Sistematic interventions I: Intern tx (embolización) S: Subtotal o total HTA

PACIENTE FEMENINA 38 AÑOS APP: Negativo APnP: Negativo AQx: Colecistectomia AGO: G9P5A3, Emb 38+5 sem

MC: Fase Activa de labor de parto.

•Ingreso a las 20:30 horas (22/5/09)

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Parto vaginal eutócico (23/05/09). Desgarro Perineal Grado I Sangrado aumentado Útero involucionado

Tx (indicado 5:50am): SF alt SM 1L IV c/8h + 30U pitocin Metergyn 1 amp IM stat

•5:32 a.m

EVOLUCION con sangrado leve-moderado PA: 115/70 y FC 130 lat x min

Tx: LUI sin evidencia de restos SF 1L IV a chorro Trendelenburg Pitocin igual Avisar por cambios

CASO CLINICO

•6:00 a.m

EVOLUCIONPA 40/30Revisión en sala de expulsivoSangrado moderado en capaÚtero inadecuadamente contraido

Tx:SF 1L IV a chorroReserva (GRE, PK´s, PFC y

crioprecipitados)MonitoreoLaboratorios (hemograma. P. coagulación y

fibrinógeno)

CASO CLINICO

•7:00 a.m

EVOLUCION PA: 95/57 y FC: 92 lat x min STV leve y útero involucionado contraído

Tx: SF 2L IV stat y dextran 500cc IV O2 x nc Transfundir 4U GRE

CASO CLINICO

•7:15 a.m

EVOLUCION

PAM <60 y FC 136 lat x min Paciente desorientada Laboratorio informa que no hay sangre O Rh-

Tx: Se indica transfundir GRE y crioprecipitados. No se tiene pruebas cruzadas Pruebas confirmatorias tardan 40 minutos

CASO CLINICO

•7:40 a.m

EVOLUCION. PA 87/69 y FC 135 lat x min. Sat O2: 89%

Tx: Se intuba Se inicia transfusión GRE

CASO CLINICO

•7:50 a.m

EVOLUCION. Impresiona coagulopatía y shock

hipovolémico que no responde a líquidos Tx:

Se decide estabilizar a la paciente y llevar a SOP para HTA Sangrado en capa de difícil hemostasia PCR que sale con maniobras Nuevo PCR que persiste en asistolia a pesar de

30 minutos de maniobras de soporte avanzado. Se declara fallecida a las 9:40 hrs

CASO CLINICO

•8:00 a.m

MUCHAS GRACIAS