hemorragia digestiva superior jonathan molina

Maracaibo, Febrero 2014.

Republica Bolivariana De VenezuelaInstituto Venezolano De Los Seguros Sociales

Hospital “Dr. Adolfo Pons¨Universidad Del Zulia

Servicio Cirugía General

HEMORRAGIA

DIGESTIVA SUPERIOR

Dr. Jonathan MolinaResidente de Cirugía General

Clasificación japonesa de los linfáticos gástricos:1. Pericardíacos derechos. 2. Pericradíacos izquierdos. 3. De la curvatura menor.

4. De la curvatura mayor. 5. Suprapilóricos. 6. Infrapilóricos. 7. De la a. gástrica izquierda. 8. De la a. hepática común. 9. Del tronco celíaco.

10. Del hilio esplénico. 11. De la a. esplénica. 12. Del pedículo hepático. 13. Retropancreáticos. 14. De la raíz del mesenterio. 15. De la a. cólica media.

16. Paraaórticos.

Hematemesis: Pérdida de sangre con el vómito.

Melena: Las materias fecales son negras,

frecuentemente mal olientes.

Hematoquezia: Es una deposición con sangre pura,

roja, con o sin coágulos, con o sin materia fecal.

Proctorragía: Es sangre rutilante, roja, no mezclada

con materias fecales.

Sangre oculta: Sangre en materia fecal no detectable

macroscópicamente siendo necesaria su investigación

por el laboratorio.

a) Según el sitio de origen

Hemorragia digestiva alta: Es la producida

desde la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o

de Treitz).

Hemorragia digestiva baja: Son las producidos

desde el ángulo duodenoyeuyunal hasta el ano.

b) Según la visibilidad de la causa

Hemorragia visible.

Hemorragia oculta.

Clasificación de la

American College of

Surgeons (1994).

CAUSAS MÁS COMUNES HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

Etiología (En orden decreciente de frecuencia) Clínico características

Úlcera Péptica (gástrica o

duodenal).

Historia del consumo de AINE o dolor epigástrico anterior

Mallory-Weiss rasgar Arcadas previo a hematemesis Neoplasias Peso pérdida, saciedad temprana

Esofagitis y úlcera esofágica Historia de la acidez estomacal o conocido hernia hiatal

Trastorno Hematologicos Petequias o equimosis en otros sitios;

Tratamiento anticoagulante

ÚLCERA PÉPTICA

Causa más frecuente de HDS.

Constituye entre el 50-70%.

Dos veces más frecuente el sangrado por úlcera

duodenal que por úlcera gástrica.

Magnitud del sangrado se correlaciona con el

tamaño (> 2 cm) y la localización de la úlcera.

FACTORES DE RIESGO

Infección por Helicobacter pylori

Administración de antiinflamatorios no esteroideos

(AINE).

LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA

Constituye hasta el 20% de las causas de HDS.

Habitualmente sangrado leve.

FACTORES DE RIESGO

AINES

Alcohol

Estado crítico del enfermo con ventilación mecánica,

coagulopatía,

Lesiones neurológicas graves, politraumatizados,

etc.

SÍNDROME DE MALLORY-WEISS

Desgarro localizado en la unión

esofagogástrica, produciéndose habitualmente un

sangrado autolimitado.

El cuadro típico es la instauración de náuseas o

vómitos como antecedente de la hematemesis,

principalmente en sujetos alcohólicos.

.

VARICES ESOFAGICAS.

Ocurre en el 25-30% de los pacientes con

cirrosis. (80% de las HDA en estos pacientes)

30% de mortalidad por episodio.

Cesa espontáneamente en el 40%

En el 40 % ocurre resangrado dentro de las 6

semanas.

Alto riesgo si presento sangrados previamente,

coagulopatía, insuficiencia hepática,

infecciones concomitantes.

.

DATOS DE LABORATORIO

Hemograma.

Perfil de coagulación.

Bioquímica esencial (glucosa, creatinina, ucrea)

Pruebas cruzadas ante toda sospecha de hemorragia digestiva.

IMÁGENES

Radiografía de tórax: (insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de

aorta, etc), sospecha de cuerpos extraños en esófago.

Ecografía Duplex Doppler: reconocimiento de la anatomía venosa portal.

ECG: Pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad

hemodinámica.

ENDOSCOPIA

La gastroscopia urgente es la prueba diagnóstica

de elección para identificar el origen de una HDA

aportando datos pronósticos de resangrado y

permitiendo realizar terapéutica sobre la lesión.

ENDOSCOPIA

ARTERIOGRAFÍA: Precisión en el diagnóstico de

malformaciones vasculares y permite también

terapéutica mediante embolización o inyección

intraarterial de vasopresina.

GAMMAGRAFÍA CON HEMATÍES MARCADOS

CON Tc-99: Es más sensible que la arteriografía,

no permite realizar terapéutica.

CAPSULA ENDOSCOPICA: recoge 2 imágenes por

segundo.

MEDIDAS GENERALES

Vía aérea:

Permeabilidad de V. A. (hematemesis masiva,

disminución del nivel de consciencia..)

Oxigenoterapia.

MEDIDAS GENERALES

Vía venosa:

Canalizar 1-2 vías venosas periféricas

gruesas

Vía venosa central (HDA grave-masiva,

cardiopatía,nefropatía…)

Sondaje vesical (control de diuresis)

Sonda nasogástrica (interés diagnóstico,

facilita endoscopia)

USO DE HEMODERIVADOS

Transfusión de concentrados de hematíes.

Iniciar de forma precoz si HDA masivas, persistentes

o con hipotensión a pesar de fluidoterapia o

presencia de síntomas graves de anemia.

Transfusión de plasma fresco congelado (1 U/10-15

Kg peso) o plaquetas (1 U/10 Kg peso) si

alteraciones graves de la coagulación, transfusión

masiva o trombopenia severa (<50.000/mm3).

TRATAMIENTO DEFINITIVO

HDA por várices esofágicas

Tto médico:

Somatostatina: 0,25 mg iv en 15 min (bolo inicial y tras recidiva

hemorrágica). 3 mg en 500 cc Sol 0.9% c/12 horas durante 3-5 días.

Corrección coagulopatías (vit K, plasma fresco congelado)

Corrección trombocitopenia ( plaquetas)

Profilaxis antibiótica

TRATAMIENTO DEFINITIVO

HDA por várices esofágicas

Tto endoscópico:

Esclerosis endoscópica

Ligadura endoscópica con bandas elásticas

(Banding)

Taponamiento con sonda-balón: control

hemorrágico inicial del 80-90%; indicado en

pacientes en los que ha fracasado el tto médico

y endoscópico (2 intentos).

TRATAMIENTO DEFINITIVO

HDA No Varicosa

Tto médico:

Ulcus péptico: omeprazol (40 mg iv/12-24 h)

Mallory-Weiss: metoclopramida (1 amp iv/8 h). Anti-

H2, omeprazol, pantoprazol

Tto endoscópico (electrocoagulación, esclerosis con

adrenalina):

TRATAMIENTO DEFINITIVO

HDA No Varicosa

Tto quirúrgico:

Indicado en HDA grave con inestabilidad hemodinámica

persistente, hemorragia grave recidivante tras tto

endoscópico (al menos 2 intentos) o perforación.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

HDA No Varicosa

Tto quirúrgico:

ULCERAS DUODENAL SANGRANTE: Ligadura de la

ulcera , vagotomia troncal y piloroplastia.

ULCERA GASTRICA SANGRANTE:

ulceras incidura, antro y 1/3 distal de cuerpo:

gastresctomia distal + reconstruccion de tipo Billroth I

o II.

ULCERAS EN CURVATURA MENOR : gastrectomia

subtotal.

Un médico cura, dosdudan, tres muertesegura.