hemorragia digestiva baja: múltiples causas no excluyentes

Hemorragia digestiva baja: múltiples causas no excluyentes Autora: Marina Jiménez Monedero (MIR R1 de Pediatría)

Tutor: Dr. Óscar Manrique (Adjunto del Servicio de Medicina Digestiva Pediátrica)

Colaboración: Pedro J. Fernández (Estudiante 6º medicina, UMH)

Índice

1. Presentación del caso clínico

2. Anemia y soporte transfusional

3. Hemorragia digestiva baja

4. Pruebas de imagen

5. Pólipos juveniles

6. Divertículo de Meckel

7. Resolución del caso

8. Conclusiones

9. Bibliografía

Presentación del caso clínico

Anamnesis

Preescolar de 3 años trasladada de otro hospital por anemia

o Astenia de 48 horas de evolución

o Vómitos alimentarios

o Dolor abdominal periumbilical tipo cólico

o Deposiciones oscuras con sangre desde 2019 (intermitente)

Hábito estreñido

Valoración previa

REG FC 165 lpm TA 84/52 mmHg

En hospital de procedencia:

Venoclisis, AS y expansión de volumen con SF

Pruebas cruzadas y transfusión de 1 CH

Vitamina K I.V.

Hb de 4 g/dL y ferropenia ECO abdominal sin hallazgos

Exploración física

FC 110-120 TA 100/65 mmHg

Palidez mucocutánea

No exantema ni petequias

Pulsos periféricos presentes

Post-transfusional:

Hb 9,3 g/dL Hto 29,6% VCM 79,8 fL ADE 23,3%

Análisis clínicos

Normal

Sin alteraciones de consciencia

Blando y depresible, no doloroso

El pañal

Melenas

Hematoquecia

Plan

Omeprazol 1 mg/Kg cada 12h Pruebas de imagen

Estabilidad hemodinámica

Ingreso para vigilancia clínica y estudio

Anemia y soporte transfusional

Clasificación y manejo

Anemia microcítica e hipocroma grave

Inestabilidad hemodinámica

Tabla obtenida de “Soporte

transfusional en el

paciente hospitalizado”.

Protocolos Sepho.es

Anemia crónica

Anemia hemorrágica

Clasificación y manejo

Anemia microcítica e hipocroma grave

Inestabilidad hemodinámica

Tabla obtenida de “Soporte

transfusional en el

paciente hospitalizado”.

Protocolos Sepho.es

Anemia crónica

Anemia hemorrágica

Trasfusión de CH (10 – 20 mL/kg)

en 2-4 horas

Hemorragia digestiva baja

Definiciones

HDB Distal al ángulo de Treitz

o Melena: deposiciones oscuras (alquitranadas) que

provienen de tramos altos del tubo digestivo

o Rectorragia: emisión de sangre por vía rectal

o Hematoquecia: deposiciones de sangre roja, fresca y

brillante, mezclada o no con heces

o Oculta: no objetivable macroscópicamente

o Falsa hemorragia digestiva

Diagnóstico diferencial

Más frecuentes Menos frecuentes

Fisura anal Angiodisplasia

Colitis infecciosa Hiperplasia linfonodular

Pólipo juvenil Hemorroides

EII Abuso sexual

Divertículo de Meckel Sd. de úlcera rectal solitaria

Invaginación intestinal Duplicación intestinal

Púrpura de Schölein-Henoch

Síndrome hemolítico urémico

Etiología de HDB en preescolares:

Diagnóstico diferencial

Exploraciones complementarias

o Hematimetría, recuento y fórmula

o Bioquímica

• Ionograma

• Perfil hepático

• Perfil renal

• BUN

o Gasometría

o Coagulación

o Pruebas de imagen

• ECO abdominal

• Rx abdominal

• Endoscopia

Pruebas de imagen

Endoscopias

Gastroscopia: normal

Colonoscopia total + ileoscopia: pólipo hamartomatoso en colon izquierdo a

30 cm de margen anal Polipectomía

¿Alta?

Foco de hipercaptación centroabdominal infraumbilical, a 4-5 cm de la pared

abdominal anterior, sospechoso de divertículo de Meckel

Gammagrafía Tc99-pertecnetato

Imagen obtenida de “Holcomb y Ashcraft.

Cirugía pediátrica.” © 2021

Pólipos juveniles

PJ: Definición y epidemiología

85% Tumores hamartomasos (benignos)

o Típicos entre 2 y 10 años

o 70% en recto-sigma

o Solitarios

o 20% S. polipósico juvenil (>5)

o Elementos glandulares y estromales rellenos de moco

o Infiltrado inflamatorio

o Capa de epitelio

Imagenes pertenecientes al Dr. Luis

Humberto Cruz Contreras

Incidencia 3-4 años

PJ: Clínica, diagnóstico y tratamiento

Colonoscopia

o Rectorragia indolora tras la defecación

o Prolapso: moco y prurito anal

o Dolor abdominal si invaginación

o Anemia ferropénica y/o hipoalbuminemia

o Hemorragia profusa autolimitada hasta autoaumputación

Leve e intermitente

Divertículo de Meckel

DM: Definición y epidemiología o Remanente del conducto vitelino

(onfalomesentérico)

o Verdadero divertículo

Imágenes obtenidas de “Holcomb y

Ashcraft. Cirugía pediátrica.” © 2021

Malformación congénita más frecuente GI

o Prevalencia mundial 2% Necropsias 1,2%

o Ratio ♂2:1♀

o Riesgo de complicaciones 4,2%

o Mucosa heterópica gástrica > pancreática

DM: Clínica

4% Complicaciones:

o 30-56% Hemorragia intestinal

o 14-42% Obstrucción intestinal

• Invaginación

• Vólvulo

• Hernia de Littré

o 6-14% Diverticulitis

o 50% de las HDB en niños

o Heces rojo oscuro > melenas

o Indolora y recurrente

o Frecuente anemia inexplicable

o Shock

DM: Diagnóstico y tratamiento

Gammagrafía Tc-99m (S90% y E 97%)

Diverticulectomía laparoscópica ¿Incidental? Sintomático

o Gammagrafía con eritrocitos radiomarcados

o Angiografía MS

o TC abdominal

o Laparoscopia exploradora

DM: Diagnóstico y tratamiento

Gammagrafía Tc-99m (S90% y E 97%)

¿Incidental?

o Gammagrafía con eritrocitos radiomarcados

o Angiografía MS

o TC abdominal

o Laparoscopia exploradora

Hemorragia activa

Resolución del caso

Evolución y plan

Durante el ingreso: evolución favorable con estabilidad clínica

Cirugía pediátrica

Deposiciones melénicas con hematoquecia

Alta

Conclusiones

Para recordar 1. La FC es el primer parámetro alterado en hemorragia

2. Valorar las cifras de Hb junto con el contexto clínico

3. La HDB es un motivo de consulta frecuente: explorar el área perianal siempre

4. Las causas hemorragia digestiva dependen del grupo de edad

5. Los pólipos juveniles se manifiestan como rectorragia leve, indolora e intermitente

6. Sospechar divertículo de Meckel en < 5 años con deposiciones melénicas o HDB

masiva

7. Posibilidad de coexistencia de varias causas de HD

Para reflexionar

“En igualdad de condiciones, la explicación más

sencilla suele ser la más probable” (Principio de

economía o Navaja de Ockham)

¡Pero siempre prevalece la sospecha clínica!

Bibliografía

1. Garcia Garcia S, editor. Decisiones En Urgencias

Pediatricas. 2a ed. Elsevier; 2020.

2. Kliegman RM, Geme J. Nelson textbook of pediatrics,

2-volume set. 21a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de

América: Elsevier - Health Sciences Division; 2019.

3. Holcomb GW, Murphy JP, Peter SD. Ashcraft’s

Pediatric Surgery: Expert consult - online + print. 7a ed.

Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier -

Health Sciences Division; 2019.

4. Zani A, Eaton S, Rees CM, Pierro A. Incidentally

detected Meckel diverticulum: to resect or not to resect?

Ann Surg. 2008;247(2):276–81.

5. Benito-Bernal AI. SOPORTE TRANSFUSIONAL EN EL

NIÑO HOSPITALIZADO [Internet]. Sepih.es. 2018 [citado

el 12 de noviembre de 2021]. Disponible en:

https://sepih.es/wp-content/uploads/Soporte-

transfusional-en-el-nino-hospitalizado.pdf

Bibliografía

6. Nishaben Patel MK. Lower gastrointestinal bleeding in

children: Causes and diagnostic approach [Internet].

www.uptodate.com. 2021 [citado el 14 de noviembre de

2021]. Disponible en:

https://www.uptodate.com/contents/lower-gastrointestinal-

bleeding-in-children-causes-and-diagnostic-approach

7. Patrick J Javid, MD, Eric M Pauli. Meckel’s diverticulum

[Internet]. www.uptodate.com. 2020 [citado el 12 de

noviembre de 2021]. Disponible en:

https://www.uptodate.com/contents/meckels-diverticulum

8. Pomerantz WJ. Hypovolemic shock in children: Initial

evaluation and management [Internet]. www.uptodate.com.

2020 [citado el 12 de noviembre de 2021]. Disponible en:

https://www.uptodate.com/contents/hypovolemic-shock-in-

children-initial-evaluation-and-management

Hemorragia digestiva baja: múltiples causas no excluyentes

Marina Jiménez Monedero

Correo-e: m.jimenezmonedero@gmail.com