hemocromatosis hereditaria con compromiso visceral múltiple caso clínico dra. m. consuelo espinosa...

Dra. M. Consuelo Espinosa O.Becada Endocrinología HCUCHBeca SOCHED - MERCK SERONO

Mujer de 31 años Diabetes Mellitus diagnosticada en 2007 por examen

de rutina (TTG) En relación al diagnóstico, se evidencia daño hepático

crónico (Child A)◦ GPT: 216 U/L GOT: 196 U/L GGT: 63U/L ◦ Protrombina: 82,1%

Se solicita ferritina y cinética del fierro◦ Ferritina: 10.907,3 ng/ml (VN: 6.9-

282) ◦ Saturación de transferrina: 102,1% (VN:22-55)◦ Ferremia: 347 ug/dl (VN: 37-145)◦ TIBC: 340 mg/dl (VN: 291-430)

Biopsia hepática ◦ Esteatohepatitis con cirrosis y hemosiderosis

grado 3-4 en hepatocitos y células de Küpffer

Estudio genético ◦ Negativo para las mutaciones C282Y y H63D

Se realizaron 4 flebotomías (última en 2009)

Abandono de tratamiento farmacológico y sin controles médicos desde entonces

Nuligesta Menarquia a los 13 años, menstruaciones regulares y

luego amenorrea desde hace 3 años

No consume alcohol ni tabaco Reponedora supermercado

Padre diabético, catalogado como tipo 2, en terapia hipoglicemiante oral, sin daño hepático conocido

Quirúrgicos: hernia discal lumbar a los 10 años, artrodesis columna lumbar

Rápida baja de peso de 10 kg, polidipsia y poliuria, asociado a hiperglicemia

Al ingreso destacaba◦ Hiperpigmentación parda en cara,

hemitórax superior y extremidades superiores

◦ IMC 23.5 ◦ Sin acrocordones, acantosis,

bocio, alteraciones en distribución pilosa ni galactorrea

◦ Hepatomegalia leve◦ Pulsos distales y sensibilidad

conservados

Exámenes de laboratorio◦ Glicemia 385 mg/dl◦ Hb A1c 12.5%◦ pH 7.36, cetonemia +++◦ Creatinina 0.5 mg/dl◦ Triglicéridos 355 mg/dl◦ Urocultivo (+) E. Coli◦ Hematocrito 45, 4%, Hemoglobina 15.1 gr/dl ◦ VCM 91fl, CHCM 33 gr/dl

Fondo de ojo: sin retinopatía

Se manejó con hidratación, insulina cristalina y NPH y ciprofloxacino, con buena evolución

Hipogonadismo hipogonadotropo

◦ sin compromiso de otros ejes

Ecografía ginecológica normal

Resultado

FSH 0.9 mUI/ml (VN 2.5-5)

LH <0.5 mUI/ml (VN 3-10)

Estradiol 31 pg./ml (VN 140-695)

Prolactina 9 ng/ml (VN 3-18.6)

Cortisol 14.8 ug/dL (VN 5-25)

TSH 1.72 mUI/ml (VN 0.4-5.6)

T4L 0.89 ng/dl (VN 0.5-2.9)

T1 con contraste

Hipointensa en T2

Ecocardiograma◦ VI normal, con fracción de eyección (FE): 65%

Ecografía abdominal◦ Esteatosis hepática, hígado con contornos

nodulares

Alta ◦ Flebotomía semanal◦ Insulina NPH en triple dosis (40-20-20 U) +

Insulina cristalina preprandial

Evoluciona con disminución de hiperpigmentación y amenorrea mantenida

Dos meses después, por disnea rápidamente progresiva

Ecocardiograma◦ Hipokinesia difusa con función sistólica

severamente deprimida (FE 15 %) y disfunción diastólica restrictiva

RM miocardio

Azul de Prusia

Hepatitis aguda colestásica isquémica, con ferritina de 187.000 ng/ml

Recibe terapia con levosimendan, deferoxamina EV, deferasirox oral y bomba de insulina EV

Buena respuesta en lo cardiovascular y hepático, mejorando FE a 35% y ferritina a 11.000 ng/ml◦ Reinicio flebotomías periódicas

Al alta con capacidad funcional II, deferasirox, terapia de insuficiencia cardiaca e insulina NPH (36-10-10)+ cristalina en triple dosis

Dos semanas posterior al alta presenta paro cardiorrespiratorio del que se recupera en forma completa, requiriendo instalación de desfibrilador implantable

Asintomática

Autovalente

Capacidad funcional II

Amenorrea mantenida

Autocontrol glicemias aceptable con Insulina NPH en doble dosis (18 U-4 U) ◦ Hb A1c 6.54%

Prof Alberto Piperno◦ Centro para el Diagnóstico y Terapia de la Hemocromatosis,

Monza, Italia

Hemojuvelina (HJV) y hepcidina (HAMP): negativos Receptor 2 de Transferrina (TFR2)

2 mutaciones no descritas en la literatura c.88delC (p.R30fx) en exon 2

cambio del marco de lectura y aparición un stop codon prematuro

IVS13+1 G>A que altera el sitio de splicing

Pendiente estudio familia