hcm - egreso - trastorno bipolar

Universidad de Carabobo.Postgrado de medicina interna.Hospital central de Maracay.

• Beatriz Contreras • Residente de primer nivel

• Trastorno psiquiátrico. • Frecuente .• Recidivante.• Grave.• Oscilaciones impredecible del estado de

animo.• Depresión , manía• Es un trastorno orgánico (no psicológico)

Asociación Americana de Psiquiatría 2002

• Sexta causa de discapacidad.• 25% de las personas quien lo padecen

intentan suicidarse.• 65-70% concordancia en gemelos dizigotos.• 1-1,6 % en personas adultas.• 1,2% niños y adolescentes.• La incidencia por sexo.

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-522

• Si no recibe el tratamiento adecuado.

• Podría perder 12 años de buena salud.

• 14 años de actividad laboral .

• Esperanza de vida podría reducirse aproximadamente 9 años

EUROPA PRESS. 2008 ABR Eduard Dieta alerta del peligro que representa la ausencia de diagnóstico y el retraso en la detección del trastorno bipolar en España.

• Fenotipo II mas frecuente.• Edad mas frecuente de :20-50 años.• Rara mayor de 65 años.

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG

2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-522

• Episodio maníaco 5-10 semanas• Depresión bipolar 19 semanas • Episodio mixto 35 semanas.

• Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutímicos durante 1 año.

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG

2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-522

Enfermedad infradiagnosticada .

Trastorno bipolar I: 7 añosTrastorno bipolar II y sin especificar: 12 años

• El 57% Diagnóstico de trastorno depresivo unipolar

• BIPOLAR DISORDERS. 2006 ABR;8(2)

• Episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía.

• Depresion el 50% de su vida.

• Manía o Hipomanía : 11%.

•BIPOLAR DISORDERS. 2006 ABR;8(2)

Recuperación completa entre los episodios aislados.

porcentaje de recuperación.porcentaje de recaída.

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG

2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-522

Obstáculos en el diagnostico

• Los pacientes niegan o no atribuyen sus síntomas a la manía.

• Los síntomas leves de manía pueden ser placenteros, con mejor funcionamiento y no necesariamente estresante.

• La manía rara vez es tratada al menos que sea severa.

• Los estados mixtos se confunden con depresión agitada.

• Los trastornos sociales e irritabilidad se pueden considerar una personalidad anormal.

• Déficit de atención en la niñez no son tomados en cuenta.

• Creencia que cualquier síntoma psicótico es esquizofrenia.

• Uso de sustancias mas común en jóvenes.

• Las condiciones co mórbidas pueden nublar la presentación

Early intervention in bipolar disorden.MJA. VOL 187.OCT 2007.

Características primer episodio Bipolar

• Ventajas de la intervención temprana:

• La medicación es mas efectiva en el primer episodio.

• Potencial neuroprotector al tratarlos con estabilizadores del estado de animo.

• Terapia psicoemocial y psicosocial es mas eficiente.

• Prevención para las secuelas secundarias.

• Desarrollo psicosocial, relaciones afectivas, desarrollo vocacional .

• Los jóvenes son mas optimistas y abiertos al tratamiento.

Early intervention in bipolar disorden.MJA. VOL 187.OCT 2007.

• La Teoría del kindling.• Componente genético.• Factores neuroquímicos • Desequilibrio Adrenérgico- Colinérgico.• Circuitos neuroanatómicos• Circuito límbico estriado pálido cortical.

• Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9° edition. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2003

•

Alteración Eje Hipotálamo- Hipófisis – Suprarrenales.

Sustancia P.

Disfunción del Sistema de Señalización.

Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9° edition. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2003

• 1) Autoestima exagerada o grandiosidad.

• (2) Disminución de la necesidad de dormir .

• (3) verborreico.

• (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.

• (5) Distraibilidad .

• (6) Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora.

• (7) Implicación excesiva en actividades placenteras

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

• (1) depresivo la mayor parte del día,

• (2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día

• (3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso

• (4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.

• (5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día

• (6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

• (1) Autoestima exagerada o grandiosidad.

• (2) Disminución de la necesidad de dormir .

• (3) verborreico.

• (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.

• (5) Distraibilidad

• (6) Aumento de la actividad intencionada.

• (7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves .

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

• (A). Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco, como para un episodio depresivo mayor.

• (B). La alteración del estado de ánimo grave con importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización

• (C). Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

• A. Presencia de un episodio maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo mayor.

• B. Historia de un episodio depresivo mayor, mixto, hipomaníaco o maníaco.

• C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

• D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo .

• E. Los síntomas afectivos de los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

• A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores.

• B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco

• .C. No ha habido ningún episodio maníaco, ni un episodio mixto.

• .D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo .

• .E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association

• A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos.

• B. Durante el período de más de 2 años la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.

• C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

• .D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo .

• .E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia .

• F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Fluctuaciones del estado de animo 4 o mas episodios de depresión o manía en el mismo año.

Aparición de un cuadro de manía, hipomanía

o mixto, durante el tratamiento agudo de la depresión bipolar.

•BIPOLAR DISORDERS. 2006 ABR;8(2)

Más del 50% tienen otro diagnóstico y un 14% dos o tres más.

Trastorno de ansiedad 20-40%.

Trastorno del control de los impulsos 13-23%.

Bulimia nerviosa 12-15%.

DRUG AND ALCOHOL DEPENDENCE. 2008 JUN;95(3):188-198.

• Migraña 29%.

• Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%.

• Abuso dependencia de sustancias:18-60%.

Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88

Abuso/dependencia de alcohol: 39-61%

Trastorno de panico: 18-32%.

Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88

• Trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias. Amfetaminas, cocaína y estimulantes en general.

• Inducción de la manía por un tratamiento antidepresivo.

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

Inducción por el tratamiento electroconvulsivante (ECT, TEC, electroshock, electrochoque).

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

• Esclerosis múltiple, con afectación del lóbulo frontal.

• Tumores cerebrales.

• Enfermedad de Cushing.

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

Demencias que cursan con frontalización

Hipertiroidismo.

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

Objetivos principales en el manejo del trastorno bipolar en APS

Los px ameritan 1 o mas medicamentos junto psicoterapia para mantenerse estables aunque la mayoría de los px reciben por lo menos 2 o mas medicamentos.Es importante verificar interacciones .Los antidepresivos usados solos causan ciclado rápido.

Medicación

No son solo controlar manía o depresión aguda , sino controlar ciclos, mejorar agitación y funcionamiento.Establecer y mantener el apego terapéutico.Monitorizar el estado psiquiátrico del paciente.Promover educación.Promover patrones de conducta como sueño . Anticipar pródromos

Metas terapéuticas

Identificar correctamente el trastorno bipolar.Distinguir si es bipolar o unipolar.Referir al psiquiatra para que evalúe su confort ,complejidad del caso, px con ideas suicidas y psicosis .

Diagnostico

Recognizing,managing and treating bipolar disorden and interface of primary care

and psychiatric medicine.the jpurnal of family practice.nov 2007

Trastorno Bipolar

Manji, H., Moor,e G. et Guang Chen. (2000). Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the

CNS in vivo: a role for neurotrophic and neuroprotective effects in manic depressive illness. J Clin Psychiatry (Suppl 9) 82-96.

Inicio monoterapia Estabilizante del ánimo

Manía aguda clásica (eufórica): litio o valproato.

Manía (mixta) Valproato o Carbamazepina.

Manía aguda con ciclación rápida reciente

Valproato o

Carbamazepina

+ Benzodiazepinas.

Manji, H., Moor,e G. et Guang Chen. (2000). Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the

CNS in vivo: a role for neurotrophic and neuroprotective effects in manic depressive illness. J Clin Psychiatry (Suppl 9) 82-96.

Manía con síntomas psicóticos

intolerancia a los neurolépticos

Olanzapina o Risperidona

Litio +

Benzodiazepinas.

Manía con agitación sin síntomas psicóticosBenzodiazepinas

sin antipsicóticos

+ litio.

Manía psicótica refractaria a neuroléptico

y estabilizante del ánimo

Clozapina sola o

combinada

con estabilizantes

del ánimo

Manía refractaria a tratamiento

Con Peligrosidad

Electrochoque.

Hipomanía con insomnio o Agitación Ajuste del estabilizante y/o

Benzodiazepinas.

Manji, H., Moor,e G. et Guang Chen. (2000). Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the

CNS in vivo: a role for neurotrophic and neuroprotective effects in manic depressive illness. J Clin Psychiatry (Suppl 9) 82-96.

Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento Trastorno Bipolar.

Aripripazole, Clorpromazepina, Divalproex, Olanzepina, Rispiridone, ZiprasidoneManía o mixto

con síntomas psicóticos

Aripripazole,Carbamazepina , Clorpromazepina, Divalproex, Olanzepina, Rispiridone, ZiprasidoneMixto

Aripripazole,Carbamazepina , Clorpromazepina, Divalproex, litio,Olanzepina, Rispiridone, Ziprasidone

Manía

Aripripazole, lamotrigina,litio, olanzepina.Mantenimiento

Olanzepina fluoxetine, quetiapine.Depresión Medicamentos Fase

Recognizing,managing and treating bipolar disorden and interface of primary care and psychiatric

medicine.the jpurnal of family practice.nov 2007

• -Manía severa o psicótica.

• -Manía con riesgo de suicidio (disfóricos) o de homicidio.• -Depresión psicótica o severa.• -Depresión con riesgo de suicidio u homicidio altruista.• -Falta de adherencia al tratamiento con potencial

peligrosidad para sí o terceros o patrimonial.• -Falta de continencia familiar.

Freeman, M., Stoll, A. (2006). Mood stabilizer combinations: a review of safety and efficacy. Am J Psychiatry 155:12-21.

• Comprensión de la naturaleza de la enfermedad.

• Desestigmatización.

• Identificación de posibles factores desencadenantes.

• Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de recaídas.

• Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-

522

•Planificación de estrategias de afrontamiento— Ante los síntomas prodrómicos— Ante los episodios agudos— Ante los síntomas subclínicos

Tienden aliviar los sintomas de poco desarrollo social y cognitivos.

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

Contribución familiar al cumplimiento terapéutico.

Prevención y manejo del estrés familiarFomento del bienestar y de la calidad de vida.

Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research

– Empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4 o más episodios en 1 año)

– Inicio precoz.

– Comorbilidad.

– Antecedentes familiares psiquiátricos.

– Grado de recuperación tras el episodio.

– Factores psicosociales adversos.

Bipolar disorden and interface of primary care and psychiatric medicine.the jpurnal of family practice.nov 2007

La noche estrellada Vincent Van Gogh

• American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders . 4th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000.

• Rihmer et al. Creativity and mental illness. Psychiatr Hung.2006;21(4):288-94.

• Trastorno Bipolar • Belmaker RH , [Bipolar Disorder]New England Journal of

Medicine351(5):476-486, Jul 2004• American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV.

Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994:232-450.

• Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, et al. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disord 2000; 59 (Suppl 1):S5–S30.

• Alda M. Bipolar disorder: from families to genes. Can J Psychiatry 1997; 42:378–387.

• Berk M, Segal J, Janet L, et al. Emerging options in the treatment of bipolar disorders. Drugs 2001; 61:1407–1414.

• Bland RC. Epidemiology of affective disorders: a review. Can J

Psychiatry 1997; 42:367–377.