hcm - cardiologia - preeclampsia y hellp

Dra. Nilda M. Tirado de Rea

Febrero de 2009

• A nivel mundial: 5 – 10 % de losembarazos (aumenta si hay factores deriesgos asociados)

• En Estados Unidos: 6-8% de losembarazos.

• Mortalidad materna de 15%.• En Venezuela: Incidencia de 1,5 – 6,5%

• Según la OMS “La hipertensión arterialconstituye la principal causa de morbilidady mortalidad materna.

Causa final de muerte Nº de casos %

Hemorragia 54 20,77

Trastornos Hipertensivos

92 35,38

Sepsis 65 25,00

Otras 49 18,85

Total 260 100

SOGV. “Tasas de Mortalidad Materna en los Hospitales de Maracaibo estado Zulia. 1993 –2000”

• Por mas de un siglo “ToxemiaGravídica”.

• DEFINICION: Es la complicaciónmédica más común del embarazo,abarca preeclampsia y eclampsia, quese presenta durante embarazo parto opuerperio, la cual esta caracterizadapor elevación de las cifras tensionalesAdemás de proteinuria y edemavariable.

INFOR MED Vol.2,Julio 2000

• Placentación anormal.

• Factores inmunológicos y genéticos.

• Disfunción endotelial.

• Desbalance Prostaciclina/Tromboxano.

• Coagulopatia.Clin Obstétrica, I.

Zighelboim 2º Edición.

Factores asociados al embarazo

• Anormalidades cromosómicas • Hidrops fetal • Embarazo multifetal• Donación de oocito o

inseminación de dador • Anormalidades congénitas

estructurales

Factores específicos maternos

• Edad mayor de 35 años • Edad menor de 20 años • Raza negra • Historia familiar de

preeclampsia • Nuliparidad• Preeclampsia en un embarazo

previo • Condiciones médicas

específicas: diabetes gestacional, diabetes tipo I, obesidad, hipertensión crónica, enfermedad renal, trombofilias

• Stress • Tabaquismo

Preeclampsia y EclampsiaPreeclampsia:

LeveSevera.

HTA Sistemica Crónica

HTA Crónica y Preeclampsia

HAT Transitoria

Commite of Terminology of the American College of Obstetriciams and Gynecologyst.

2002.

SINTOMAS:•Cefalea•Alteraciones Visuales•Dolor en epigastrio-hipocondrio derecho•Convulsiones tónico-clónicas generalizadas

SIGNOS:•Elevación de la Presión Arterial•Edema •Hiperreflexia

• Hematología completa

• Plaquetas

• Creatinina

• Ac. Úrico

• Pantalla de coagulación:

• Uroanálisis

• Funcionalismo Hepático

• Proteína en Orina de 24 horas

Criterios Diagnósticos para Preeclampsia

Preeclampsia:• Presión arterial: Sistólica de 140 mm Hg o más, o

diastólica de 90 mm Hg o más después de lasemana 20 de gestación en una mujer con presiónarterial previamente normal.

• Incremento de la presión sistólica > 30 mm Hg oincremento de la presión diastólica > 15 mm Hg.

• Proteinuria: 0,3 g o más de proteínas en orina de24 horas (normalmente se corresponde con 1+ omás en una prueba de orina)

ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):67-75

Para el diagnóstico de preeclampsia, tanto la hipertensión como laproteinuria deben estar presentes.

Criterios Diagnósticos para Preeclampsia

Preeclampsia severa:

• Presión arterial: Sistólica de 160 mm Hg o más, odiastólica de 110 mm Hg o más en 2 ocasiones separadascomo mínimo por 6 horas con la paciente en reposo.

• Proteinuria: 5 g o más de proteínas en orina de 24 horas o3+ o más en una prueba de orina de 2 muestras de orinaseparadas por al menos 4 horas .

• Otras características: oliguria (menos de 500 mL de orinaen 24 horas), trastornos cerebrales o visuales, edemapulmonar o cianosis, dolor epigástrico o en el cuadrantesuperior derecho, alteración de la función hepática,trombocitopenia, retardo del crecimiento intrauterino .

ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Apr;77(1):67-75

Factor Preeclampsia Leve (Estadio I)

Preeclampsia

Grave (Estadio II)

T.A. <140/90 mmHg >160/110 mmHg

Edema Grado I y II Grado III y IV

Proteinuria 300mg/24h >5 g/24h

Trastornos cerebrales o visuales, Dolor en epigastrio

No Si

Trombocitopenia o CID

No Si

Func. Renal Normal Disminuida

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

TRATAMIENTO

M.D. Lindheimer et al. / Journal of the American Society of Hypertension 2(6) (2008) 484–494

TRATAMIENTO

(Hypertension. 2008;51:960-969.)

M.D. Lindheimer et al. / Journal of the American Society of Hypertension 2(6)

(2008) 484–494

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

(Hypertension. 2008;51:960-969.)

COMPLICACIONES MEDICAS

• Eclampsia

• Hipertensión Endocraneana

• ECV Isquémico y Hemorrágico

• Desprendimiento de retina - Amaurosis

• Edema Agudo de Pulmón

• Síndrome de HELLP

• CID

• Falla renal aguda

• Hematoma subcapsularhepático

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

Ginecol Obstret Mex 2001; Vol. 69(9):341-345 . PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA.

COMPLICACIONES MEDICAS

• Desprendimiento prematuro de Placenta

• Sufrimiento fetal crónico

• RCIU

• Óbito fetal

• Parto pretermino

• Muerte neonatal

COMPLICACIONES OBSTETRICAS

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

• DEFINICION: Se caracteriza por la apariciónde crisis tónico clónicas generalizadas enmujeres prereclampticas, no relacionadas aotra causa.

• CLASIFICACION:

Preparto: 46,3%

Intraparto: 16.4%

Post parto o puerperal: 17,3%

ECLAMPSIA

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

EPIDEMIOLOGIA

• Aparece en ultimo trimestre del embarazo ymas aun en el de termino.

• 0,2- 0,5% de los partos

• Complica el 1,5% de los embarazosgemelares

• Elevada morbi mortalidad materno fetal

• 69,7% prevenibles

• 34,5% la desarrollan en embarazosposteriores

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

VASOESPASMO ARTERIAL GRAVEROTURA DEL ENDOTELIO VASCULAR

HEMORRAGIAS PERICAPILARES

DESCARGAS ELECTRICAS ANORMALES FOCALES

DESCARGAS GENERALIZADAS

CONVULSIONES

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

Síntomas prodrómicos:

• Excitabilidad• Cefalea• Aumento brusco de

la TA• Trast. Oculares:

diplopía, escotomas centellantes y amaurosis…

• Trast. Sensoriales: vértigo, tinitus…

Ataque eclámptico:

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

Diagnostico diferencial:

• Epilepsia

• LOE

• ECV

• Neurosis

Complicaciones: Causas de muerte materno fetal.

• ECV

• DPP

• Coma

ECLAMPSIA

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

CONDUCTA MEDICA• Oxigenoterapia• Evitar traumatismos• Mantener vías

aéreas permeables• Tto de la

preeclampsia• Anticonvulsivantes:

Sulfato de MgSO4, Diazepam, Fenitoina, fenobarbital.

• CONDUCTA OBSTETRICA“ Interrupción del

embarazo ”

ECLAMPSIA

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

SULFATO DE MAGNESIO (MgSO4):

• De elección:• Mecanismo de acción: anticonvulsivante de

acción periférica.

INHIBE LIBERACION DE ACETILCOLINA EN LA PLACA NEUROMUSCULAR

ECLAMPSIA

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

ECLAMPSIA

(Stroke. 2009;40:00-00.)

ECLAMPSIA

(Stroke. 2009;40:00-00.)

SULFATO DE MAGNESIO (MgSO4)

REGIMEN DE ADMINISTRACION

INTRAMUSCULAR ENDOVENOSO

DE CARGA 10g (5g en cada glúteo)

5 a 6 g diluidos en 10cc de sol dextrosa al 5%, en 10- 15 min.

MANTENIMIENTO 5g cada 4/h 5g diluidos en 500cc de sol dextrosa al 5% a razón de 35g/min. Pasar 1g/h (máx:24g/24h).

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

PRESENTACION: frasco 100cc

• 4 mEq/ml (24g/100cc)

• 1 mEq/ml (6g/100cc)

VIGILAR DURANTE SU ADMINISTRACION:

• TA• ROT• Diuresis horaria• FR• Nivel de conciencia• Niveles de Magnesio:

VN: 4-7 mEq/lt.

SULFATO DE MAGNESIO (MgSO4)

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

MANISFESTACIONES:

• Oliguria: < 30 cc/H ó 400 cc/dia

• Hiporreflexia ó arreflexia (8-10mEq/l)

• FR: < 14 rpm• Somnolencia• Hipotensión

CONDUCTA:

• Suspender goteo• Oxigeno húmedo• Gluconato de Calcio

al 10%: 10 cc, EV, durante 3-5 min.

INTOXICACION POR SULFATO DE MAGNESIO

(MgSO4)

Clin Obstétrica, I. Zighelboim 2º Edición

Dr. Marcos Cruces

Febrero de 2009

• Louis Weinstein 1982

• HELLP syndrome: H (hemólisis), EL (elevatedliver enzymes= enzimas hepáticas elevadas) yLP (low platelets=trombocitopenia)

Weinstein L.Am J Obstet Gynecol 1982;142:159– 67.

Incidencia

• 0,5-0,9% de todas las gestaciones

• 4-14% de px con preeclampsia/eclampsia

• Edad promedio 25 años

• Multiparas

• 70% pre parto, 30% post parto (primeros 7 días)

• Mortalidad materna 1-24%

• Perinatal 40%

Síndrome HELLP. Actualización Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.23 n.1. 2007

Fisiopatología

• Daño endotelial

• Hipoperfusión orgánica

• Depósito de fibrina

• Incremento de consumo plaquetario y activación de sustancias vasoactivas

• Anemia hemolítica microangiopática

• Lesión hepática: depósito de fibrina en sinusoides, hemorragia periportal y necrosis focal

HELLP Syndrome – a Multisystemic Disorder J Gastrointestin Liver Dis 2007 Vol.16 No 4, 419-424

Manifestaciones Clínicas

Características clínicas Incidencia (%)

Dolor en cuadrante superior derecho

86-92

Ictericia 90

Náuseas y vómitos 45-86

Cefalea 33-61

Dolor en hombro derecho y cuello

5

Alteraciones visuales 17

Manifestaciones hemorrágicas 5

Síndrome HELLP. Actualización Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.23 n.1. 2007

Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of HELLP syndrome. Obstet Gynecol 2004; 103:981

Manifestaciones Clínicas

Clasificación

• Síndrome de HELLP clase I: menos de 50.000 plaquetas

• Síndrome de HELLP clase II: 51.000 a 100.000 plaquetas

• Síndrome de HELLP clase I: menos de 50.000 plaquetas

• Síndrome de HELLP parcial: 1 o 2 criterios

Martin et al.Obstet Gynecol 1990;76:737– 41.

Audibert F et al.Am J Obstet Gynecol 1996;175:460– 4.

Criterios Diagnósticos

Criteria to Establish the Diagnosis of HELLP Syndrome

Hemólisis microangiopática Anemia

Frotis de sangre periférica (equinocitos, esferocitos)

BT >1.2 mg/dl (a expensas de indirecta)

LDH >600 IU/L

Enzimas hepáticas elevadas

AST ≥72 IU/L

LDH >600 IU/L

Trombocitopenia

Plaquetas <100,000/mm3

HELLP, hemolysis, elevated liver enzymes, or low platelets syndrome.

Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of HELLP syndrome. Obstet Gynecol 2004; 103:981

Diagnóstico Diferencial

• Hígado graso agudo del embarazo. • Púrpura trombocitopénica trombótica. • Síndrome hemolítico-urémico del puerperio. • Apendicitis aguda. • Lupus eritematoso sistémico. • Síndrome de Budd-Chiari. • Púrpura trombocitopénica idiopática. • Colecistitis. • Hepatitis viral fulminante. • Síndrome antifosfolípidos• Herpes simple diseminado. • Shock séptico o hemorrágico. • Pancreatitis aguda. • Ingestión de medicamentos (hepatotóxicos, nitrofurantoína, fenitoína, a

metildopa).

Complicaciones Maternas

Complicaciones neonatales

• Muerte perinatal 7,4 a 20,4%

• Asociada a retardo crecimiento intrauterino y abruptio placentae

• Mortalidad dependiente de edad de gestación (similar en px con preeclampsia sin HELLP)

• Tasa de parto pretermino 70% con 15% menor a 28 semanas de gestación

Tratamiento

Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of HELLP syndrome. Obstet Gynecol 2004; 103:981

Tratamiento

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

Uso de esteroides

• Inductores de madurez pulmonar entre 26-34 semanas de gestación

• Evidencia controvertida en uso de esteroides a altas dosis en preparto y en puerperio

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

Indicaciones de Cesárea y ManejoIndications and Management During Cesarean Delivery in HELLP Syndrome

Indicaciones de Cesárea

Estatus fetal inestable

Presentación fetal anormal

<30 semanas y Bishop score <5

<32 semanas con RCIU o oligohidramnios y Bishop score <5

Hematoma Subcapsular hepático

Sospecha abruptio placentae

Manejo durante cesarea

Anestesia General para platequetas <75,000/mm3

Transfundir 6 uds de plaquetas si contaje <40,000/mm3

Insertar drenaje subfascial

Cerrado secundario de piel o dejar drenaje subcutaneo

Observar signos de sangrado

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

Manejo Post parto

• Unidad de Cuidados intensivos• Sulfato de Mg 24-48 horas postparto• Uso de antihipertensivos si PA mayor o igual a 155/105

mmHG• Transfusiones de ser necesario• Diálisis de ser necesario• Plasmaferesis si persiste alteraciones de laboratorio

mayor a 72 horas• Resolución: PA menor 150/100 mmHG, plaquetas

mayor o igual a 100.000/mm3, disminución deLDH, diuresis adecuada

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

Hematoma Subcapsular Hepático

Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of HELLP syndrome. Obstet Gynecol 2004; 103:981

Hematoma Subcapsular Hepático

Aller J. Obstetricia moderna. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo cap 27

“La buena práctica clínica siempre es una mezcla del arte de la incertidumbre con la ciencia de la

probabilidad”.

SIR WILLIAM OSLER