hacia un sistema de salud de primer mundo€¦ · la atención privada ha actuado como espejo para...
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Hacia un sistema de salud de primer mundo
¿Qué hacer?
Cámara de ComercioLima, Perú 2011
Rafael Caviedes Duprà
Perú Chile
Peru Chile
Población miles 28,221 16,803
Nacimientos 586.000 251.900
Espect. Vida 73,1 78,7
Crecim. Poblacion 1,5 1
Población >60 años 9,5 14,6
PIB PPP US$ 2010 9.281 14.982
Gasto Privado en Salud % GDP 1,9 3,3
Gasto Público salud % GDP 2 5,1
Médicos/10000 9,2 15
Camas hosp/1000 hb. 1,5 2,1
Fuente PAHO 2011
Información general de Chile
–– Ingreso per cápitaIngreso per cápita US$ 14.495 (2008)US$ 14.495 (2008)–– Desnutrición prácticamente inexistenteDesnutrición prácticamente inexistente–– Vacunas en niños Vacunas en niños 95%95%–– Camas hospitales públicosCamas hospitales públicos 30.08030.080–– Camas PrivadasCamas Privadas 11.70611.706–– MédicosMédicos 22.00022.000–– Escuelas MedicinaEscuelas Medicina 1717–– Población tabaquismoPoblación tabaquismo 4242%%–– Población sedentariaPoblación sedentaria 90%90%–– % Gasto salud PIB% Gasto salud PIB 7,9%7,9%–– Índice de libertad económicaÍndice de libertad económica–– Cobertura Sistema saludCobertura Sistema salud 99,9%99,9%
Breve análisis de la experiencia chilena
Las reformas en Chile de 1950, 1980 y 2005
1950 - 1980 Se crea el SNS, sistema altamente centralizado.
(Obreros) Se crea el SERMENA (empleados) Políticas salud pública orientadas a salud materno
infantil Control embarazo y puerperio Cobertura parto Atención desnutrición infantil
Breve historia de la experiencia chilena
Las reformas en Chile de 1950, 1980 y 2005
1980-2005 1973 Cambio dramático del modelo económico. Economía
chilena se abre al mundo. Separación de funciones en el Ministerio de Salud: Normativa,
control financiación y ejecución Termino del SNS y creación del SNSS Descentralización administrativa del SNSS y municipalización del
Atención Primaria Focalización del gasto social con criterio de rentabilidad social y
subsidiariedad Creación de los aseguradores: Isapres, Fonasa Introducción del sector privado en la seguridad social Posibilidad de cotizar al asegurador privado o estatal
La experiencia chilena
Las reformas de salud en Chile
2005-? Garantías universales explícitas en Salud AUGE Transformación de la Superintendencia de Isapres
en la Superintendencia de Salud Acreditación hospitalaria (2010) Tímida autogestión hospitalaria
La experiencia chilena
Las reformas en Chile Lecciones de procesos de reforma en Chile
1950 Creación del SNS Fortalezas
Se desarrolló un sistema de salud materno infantil muy eficaz Se crearon las bases para el desarrollo de la medicina Se creo una red sanitaria estatal importante
Debilidades Centralismo Politización del SNS Mala gestión Escasa participación privada en salud Nula en aseguramiento
La experiencia chilena
Las reformas en Chile Lecciones de los procesos de reforma en Chile
1980 La incorporación de seguros privados y descentralización Fortalezas
Descentralización administrativa del SNSS Se creó un sector privado asegurador que ha sido el motor del
desarrollo de la salud privada en Chile con niveles de excelencia La atención privada ha actuado como espejo para los servicios
públicos reflejándose grandes diferencias Debilidades
No se modificó modelo de gestión en Hospitales públicos Sector estatal capturado por los gremios No se desarrolló modelo preventivo Aparecieron dos subsistemas: uno para pobres con subsidios
estatales y otro para ricos sin subsidios, con costos crecientes Sistema curativo por sobre lo preventivo
La experiencia chilena
Las reformas en Chile Lecciones de dos procesos de reforma en Chile
2005 el AUGE Fortalezas
Garantía universal de acceso, calidad, cobertura y oportunidad a un grupo de patologías (80 patologías de mayor frecuencia e impacto )
Debilidades No se avanzó en el modelo de gestión ni financiamiento No se modificó marco regulatorio para cumplir con las
exigencias del AUGE Se mantienen debilidades que se arrastran
de la reforma de 1980 Sistema curativo por sobre lo preventivo
010
2030
4050
60
7080
Obesidad Diabetes Sobrepeso
2003 2010
La experiencia chilena
Sistema privadoISAPRES
16 % población
US$ 990 /benef/año
US$2700 millones
Sistema PúblicoFONASA
78% población
US$600 /benef/año
US$7.900 millones
73% 27%
FIN
AN
CIA
MIE
NTO
7% trabajador Voluntario 7% trabajador Aporte Fiscal
40% 60%
ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE“Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee
acogerse, sea éste estatal o privado”
SUBSISTEMA SUBSIDIADOSUBSISTEMA NO SUBSIDIADO
7% aporte obligatorio trabajadores y pensionados
+copagos
SistemaPúblico27.182
Privadas, 5,889
Mutuales,952
Psiq., Instit., Univers. y
otras, 5,210
CAMAS POR SISTEMA DE SALUDLa experiencia chilena
TOTAL CAMAS PAÍS AÑO 2000 : 39.308
9%5%
10%
3%
73%
SISTEMA PÚBLICO
MUTUALES
INSTITUCIONALES (FF.AA.,UNIV., COBRE, ETC)
OTROS (PSIQUIÁTRICAS,CONIN, TELETON, DIALISIS,ETC) CLINICAS PRIVADAS(mínimo 10 camas)
TOTAL CAMAS PAÍS AÑO 2009 : 39.343
70%2%
9%
4%15%
SISTEMA PÚBLICO
MUTUALES
INSTITUCIONALES (FF.AA.,UNIV., COBRE, ETC)
OTROS (PSIQUIÁTRICAS,CONIN, TELETON, DIALISIS,ETC)CLINICAS PRIVADAS(mínimo 10 camas)
Infraestructura PrivadaLa experiencia chilena
12,7 prestaciones/año por beneficiario
35% 65%
La experiencia chilena
Centros Médicos
Camas Clínicas Privadas
Año 2000: 3.676Año 2009: 5.889
Año 2000: 581Año 2009: 739
LaboratoriosCentros de
ImagenologíaCentros de
Diálisis
Año 2000: 375Año 2009: 765 Año 2000: 408
Año 2009: 599
Año 2000: 119Año 2009: 180
Infraestructura Privada
La experiencia chilena
ANUAL PUBLIC AND PRIVATE EXPENDITUREANUAL PUBLIC AND PRIVATE EXPENDITUREPER BENEFICIARYPER BENEFICIARYISAPRES & ISAPRES & NHSSNHSS
-
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1,000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Annual Health expanditure ppUS$
Public Private
La experiencia chilena
Incremento de los Costos Sistemas de Aseguramiento (Fonasa Isapres)
Cambio epidemiológico Cambio etáreo Cambio tecnológico Expectativas, acceso a la información Mayor riqueza implica mayor gasto en salud Frecuencia de uso
Isapres: compensa con primasFonasa: con aporte fiscalIsapres: compensa con primasFonasa: con aporte fiscal
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
GASTO PÚBLICO
GASTO ISAPRE
Costos de Salud “Evolucionan” a tasas superiores que el país
8.3%
5.0%
3.8%
2.2%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
6.0%
7.0%
8.0%
9.0%Variación promedio anual (%):
Costo salud / PIB / Remuneraciones
2003-2009
S. Público S. Privado PIB Remuneraciones
La experiencia chilena
9.66 9.71
11.16
14.66
16.18
17.8418.97
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1990 1994 1998 2002 2006 2008 2009
Cantidad prestaciones/beneficiario
La experiencia chilena
Distribución de los Cotizantes según Ingreso
99% 99% 94% 89% 84%77%
69%58%
45%34%
26% 21%7%
1% 1% 6% 11% 16%23%
31%42%
55%66%
74% 79%93%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
001 - 100 101 - 150 151 - 200 201 - 250 251 - 300 301 - 350 351 - 400 401 - 500 501 - 600 601 - 700 701 - 800 801 - 900 más de900
Isapre
Fonasa
% participación en sistemas público privado según ingreso
% Gasto Salud de bolsillo por quintil ingreso
Problemas que enfrenta el Sistema de salud en Chile
SALUD ESTATAL Gestión hospitalaria obsoleta Equidad por regiones Falta de capacidad de elegir de las personas Calidad del servicio Acceso Oportunidad
SALUD PRIVADA Incremento de costos médicos Judicialización por Precio de los planes de
isapres
La experiencia chilena
¿PORQUE CRECEN LOS COSTOS?1. MEJORAMIENTO DE LA MEDICINA:
NUEVOS TRATAMIENTOS Y NUEVA TECNOLOGIA: SE DIAGNOSTICAN Y CURAN MAS ENFERMEDADES
SE OTORGAN MAS PRESTACIONES
2. ENRIQUECIMIENTO DE LA SOCIEDAD, INFORMACION Y EXPECTATIVAS DE LA POBLACION
3. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACION4. CRECIMIENTO DEL ASEGURAMIENTO O SEGURIDAD SOCIAL5. FUNCIONAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Aumento de precios de las prestaciones médicasAumento de Cantidad demandada
• Por reajustes de precios: Chile
–Tabla de Factores por sexo y edad. TC–Precio Base del Plan. CA y CS
• CONTRA LAS ASEGURADORAS
• Por Mala Praxis: USA–Errores médicos–Errores “institucionales”
• CONTRA LOS PRESTADORES MÉDICOS
• Por beneficios no considerados en el Plan: Colombia
JUDICIALIZACIONJUDICIALIZACION
3
9
88
6
8
85
4
8
88
7
5
88
8
8
84
7
16
78
5
8
87
0 20 40 60 80
NS/NR
No
Sí
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
P. ¿Cree Ud. que así como el Estado deja que cada cual elija, a través del subsidio habitacional, su vivienda, debería el Estado tener unsubsidio de salud para que los pobres pudieran elegir entre entrar a una Isapre o quedarse en Fonasa? (Pregunta aplicada desde 2004 a 2006).P. ¿Cree Ud. que así como el Estado deja que cada cual elija, a través del subsidio habitacional, su vivienda, debería el Estado tener un subsidio de salud para que cada persona pueda elegir si quiere estar en Fonasa o en una isapre? (Pregunta aplicada en 2007)P. ¿Cree Ud. que así como el Estado entrega una subvención escolar por cada niño que asiste a un colegio que no sea particular, y un subsidiohabitacional, para que cada cual elija su vivienda, el Estado debería tener un subsidio de salud para que cada persona pueda elegir si quiere estaren Fonasa o en una isapre? (Pregunta aplicada en 2008 y 2009)
Barómetro de Isapres Nº 7: Asociación de Isapres, Octubre 2010
APOYO A SUBSIDIO PARA QUE LOS POBRES DECIDAN ENTRE ISAPRE O FONASA
8
9
83
7
9
84
8
16
76
8
7
85
0 20 40 60 80
NS/NR
No
Sí
2007 2008 2009 2010
AFILIADOS ISAPRES AFILIADOS FONASA
N=500 N=500 N=500 N=400 N=400 N=400 N=400 N = 300N = 300 N = 300 N = 300
EVALUACIÓN DE LAS ISAPRES/FONASA
P. De acuerdo a su experiencia como usuario de Isapre, con una escala de 1 a 7, donde 1 es pésimo y 7 es excelente ¿Cómo Evaluaría en términos generales a su Isapre?P. ¿Y cómo evaluaría a las isapres por lo que Ud. sabe o ha oído, y sin ser usuario de una en particular?P. ¿Y cómo evaluaría a Fonasa por lo que Ud. sabe o ha oído, y sin ser usuario de ella en particular?P. ¿De acuerdo a su experiencia como usuario de Fonasa,con una escala de 1 a 7, donde 1 es pésimo y 7 es excelente ¿Cómo evaluaría en términos generales a Fonasa ?
Barómetro de Isapres Nº 7: Asociación de Isapres, Octubre 2010
USUARIOS ISAPRE USUARIOS FONASA
19
1
52
9
29
90
0 50
FONASA
SU ISAPRE
Buena Regular Mala
3
17
31
29
66
53
0 50
FONASA
LAS ISAPRES
Buena Regular Mala
Actores en el Sistema de Salud
seguros
26
prestadores
beneficiarios
FONASA
ISAPRES
Resumen
Aspectos a Considerar
seguros
FONASA
ISAPRES
Oportunidad de la atención:Plan de Salud: ampliar cobertura del plan de saludCalidad de la atención: mejorar la calidad de la atención SNSSEstablecer Incentivos para la Recaudación
Precios: definir sistema tarifario más solidarioMovilidad de los cotizantes: eliminar barrerasTransparencia: mayor información de planes de salud
Acceso a ambos sistemasContención de costos médicos
27
Resumen
Aspectos a Considerar
prestadores
PÚBLICOS:SNSS
Municipales
PRIVADOS
Mejorar estándares de calidadEficiencia: mejor gestión de los recursosCambiar modelo de gestiónInfraestructura: aumentar la inversión Concesiones hospitalariasAminorar Colas y listas espera
Ajustes de precios Eficiencia: incentivar la contención de los costosTransparentar eficacia de procesos y calidad
28
Resumen
Aspectos a Considerar
beneficiarios
FONASA
ISAPRES
Mejorar el acceso a la atención de saludAmpliar libertades con subsidiosMejorar la calidad de la atención de saludProgramas preventivos y calidad de VidaAmpliar la cobertura
Facilitar la permanenciaMayor movilidadTransparencia de planes y sistema de afiliaciónSubsidios a los más pobres y > riesgo
Adecuada política de subsidios
29
Qué esperamos para Chile
Oportunidades para un nuevo avance en salud
Mejora de la Performance Económico de ChileMás recursos para saludMás equidad
Mejora en la calidad de los servicios médicosPolíticas con orientación preventiva y
calidad de vidaMayor libertad de elegir de la gente
Hacia un sistema de salud de primer mundo
¿Qué hacer?
100
110
120
130
140
150
160
170
180
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Cre
cim
ient
o PI
B
Crecimiento del PIBBase 100 año 1999
PerúChile
02000400060008000
10000120001400016000
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
2004
2007
2010
ChilePerù
1er elementoImpacto del Crecimiento Económico
729
5,416
10,084
14,426
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
US$ corrientes
10,084
43,541
52,963
64,327
109,903
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
US$ corrientes
PIB pc Latinoamerica y Caribe 2007 PIB pc OECD 2007
20.1
6.90
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1950
1960
1970
1980
1990
1995
2000
2005
2007
2008
2009
Mortalidad infantil c/1000 nac vivos Fuene PAHO
Perú Chile Argentina
2º elementoSanidad, estilos de vida, inmunizaciones y salud Materno Infantil
3er elemento: Reforma sanitaria y aseguramiento universal
Más $ para salud
Más salud por cada $
Ojo con macro tendencias
Más $ para Salud
Gasto total en salud como % PIB
Fuente OECD
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
1980 1990 1995 2000 2008
Australia
Austria
Belgium
Canada
Chile
Czech Republic
Denmark
Estonia
Finland
France
Germany
Greece
Hungary
Iceland
Ireland
Israel
Italy
Japan
Korea
Luxembourg
Mexico
Netherlands
New Zealand
Los países más ricos destinan proporcionalmente más $ a Salud
Total expenditure on health, /capita, US$ purchasing power parity
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
Fuente OECD
Más $ para Salud
39
CRECIMIENTO PRESUPUESTO AÑO 2011
US$ 870 millones
GASTO PÚBLICO
US$ 590 percápita se destinarán en 2011 para el Ministerio de Salud
PRESUPUESTO SECTOR SALUD ESTATAL 2011
US$7.900 US$7.900 millonesmillones
Sector privado aseguradorUS$ 2.700 millones
(US1.900 + 800)(7% obig. +Cotizaciones Voluntarias)
Cada país puede hacer algo para mejorar la eficiencia ■■ Evitar excesiva fragmentación en los sistemas.■■ Sector público: indispensable en materias de
Salud Pública, control, regulación y atención a los más necesitados.
■■ Sector privado: coadyuvante en el cumplimiento de metas sanitarias y desarrollo de medicina moderna y eficiente.
■■ Preferentemente los subsidios deberían seguir a las personas y no asignarlos directamente a la oferta. Buscar nivel de competencia sana entre aseguradores públicos y privados.
Más salud por cada $.-No hay recetas
■■ Evitar grupos capturados por su sistema sin posibilidad de elegir.
■■ Sistema de pagos a proveedores tienen fortalezas y debilidades. Cuidado con fee for service, pues si bien satisface la demanda del individuo, puede estimular la sobre oferta de prestaciones.
■■ Control de calidad, acreditación, e información de resultados: Mas efectividad, menores costos, mayor transparencia, mejor competitividad.
■■ Priorización sanitaria con criterios costo efectividad y años de vida ajustados por discapacidad (DALY)
Más salud por cada $
■■ Plan universal como mínimo de referencia■■ Evitar fijar Precio y producto. Nunca calza.■■ Subsidio estatal directo a las personas ajustado
por riesgo e ingresos■■ Aportes solidarios vía impuestos generales■■ Estimular la cotización para salud■■ Permitir proporcionalidad entre lo que se aporta y
lo que se recibe
Más salud por cada $
3er elemento Oído a las MacroTendencias políticas Estado garante de acceso, calidad, oportunidad Estado garante de Equidad financiera. Salud pluricultural Preocupación por medio ambiente Transparencia y participación ciudadadna
Oído a las Tendencias en salud Desarrollo de industria farmacéutica Presión de la nueva tecnología Obesidad la nueva pandemia Calidad, calidad, calidad Consumidor/paciente empoderado, informado Competitividad como herramienta de eficiencia Judicialización y mediatización de la salud Provisión de medicina y seguros de salud: Estado pierde
tutela. Sector privado más activo
ResumenDefiniendo el rol de un Estado moderno en salud
Debe cumplir rol subsidiario Garantizar acceso al sistema de salud Garantizar equidad a través del
financiamiento, pero no necesariamente a través de la operación de seguros o prestadores
Focalizar el gasto en los más pobres Separar funciones:
Control, financiamiento, operación Priorizar el gasto público en actividades de mayor
rentabilidad social Regular adecuadamente Propiciar políticas de prevención, salud pública y
vida saludable Garantizar competencia e iniciativa privada Dar opciones a los individuos para que se
organicen para resolver sus contingencias sociales
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