h emorragia postparto

HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

DEFINICIÓN

HEMORRAGIA POSTPARTO

PRIMARIA O PRECOZ: Ocurre en las primeras 24 horas

SECUNDARIA O TARDÍA: Ocurre 24 horas a 12 semanas después del parto

HEMORRAGIA P.P.

SANGRADO P.P.>500 en parto ó 1000 en cesárea

INESTABILIDADHEMODINÁMICA

SANGRADO P.P.(Def. de la SEGO)

Caída del Hcto >10% ó requiere transfusión

Evidencia clínica

INESTABILIDADHEMODINÁMICA

Def. antigua.

• La mejor definición clínica y diagnóstica esademás de un sangrado excesivo, aquella querepercute en la paciente y la hace presentarsíntomas y/o signos evidentes de hipovolemia.

EPIDEMIOLOGÍA

• Principal causa de muerte materna en lospaíses pobres.

• El riesgo absoluto de muerte por HPP esmucho menor en los países ricos que lospaíses pobres (1 \100 000 vs. 100 \ 100 000 enpaíses pobres

• HPP ocurre 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea.

Causas y factores de riesgo de HPPAn. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 159-167

INICIAL

• Rápida, secuencial y en equipo.

• Documentación.

MEDIDAS BÁSICAS

• O2, vía EV. Reposicion de fluidos, cristaloides 3:1 (evidencia I). Análisis básicos.

• Transfundir si perdida sanguinea es 1 a 2 lts

• Administrar plaquetas si menores a 20 000

• Obejtivo: Hb mayor a 8 y Plaquetas mayor a 50 000

BUSCAR LA ETIOLOGÍA

• Tx. Específico según causa.

MANEJO DE LAS H.P.P

Vargas

TONO TEJIDO TRAUMA TROMBINA

•Masaje•Compresión y•Fármacos.

•Extracción manual•Legrado U.

•Tx. De la inversión•Tx. De desgarro.•Tx. De rotura.

•Específico para cada caso.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

Vargas

EMBOLIZACIÓN, LIGADURA DE LAS UTERINAS,PLICATURA CAPITONAJE

LIGADURAS DE LAS ILIACAS, TAPONAMIENTO PÉLVICO.

HISTERECTOMÍA

Tx. DE LAS HPP REFRACTARIAS.

Vargas

Atonia Uterina

• Flujo de la arteria uterina: 500 a 700 ml/min (15 % GC)

• Hemostasia:

– Contracción del miometrio

– Factores hemostaticos deciduales locales: Inhibidor del activador del plasminogeno tisular, factores de coagulación.

ATONÍA UTERINA

• Se trata de un cuadro en el que el útero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia.

• Es la causa más frecuente de hemorragia posparto inmediata. (60 a 80%)

ATONÍA UTERINA

¨Un útero contraído y vacío no sangra ¨

TRATAMIENTO

• Uterotónicos

• Masaje Uterino

• Taponamiento uterino

• Embolizacion de arterias uterinas

• Ligadura Arteria Uterina

• Suturas compresivas

• Histerectomia

Dosis y vía de administración

Oxitocina Ergometrina / Metilergonovina

Dosis inicial 20 UI en 1000cc SSN 0.9%IV a 20 gotas por minuto ymodificar según respuestao 10 UI IM.

0.25 mg IM.

Dosis de mantenimiento 20 UI en 1000cc SSN 0.9%infusión lenta IV 20-40gotas por minuto.

Repita 0.2 mg IM despuésde 15 minutos.Si se requiere administre0,2 mg IM o IV lentamentecada 4 horas.

Dosis máxima No administre mas de 3litros de líquidos IV quecontenga Oxitocina.

1.0 mg como total o sea 5dosis.

Precauciones / Contraindicaciones

Precaución:Administre Oxitocina enbolo IV.

Contraindicación:Preeclampsia,Hipertensión,Cardiopatía.

• Si el problema no cede, a fin de ganartiempo y prepararse para unalaparotomía exploradora:

• Compresión bimanual del útero.

• Coloque el puño en el fondo del sacoanterior y aplique presión contra lapared anterior del útero.

• Con la otra mano presioneprofundamente en el abdomen pordetrás del útero aplicando presióncontra la pared posterior del útero.

• Mantenga la compresión hasta lograr elcontrol del sangrado y la contraccióndel útero.

Compresión de aorta abdominal.• Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado

sobre la aorta abdominal directamente a través dela pared abdominal.

• El punto a comprimir queda por encima delombligo y ligeramente a la izquierda.

• Las pulsaciones aórticas pueden sentirsefácilmente a través de la pared abdominal anterioren el período del post parto inmediato

• Con la otra mano, palpe el pulso femoral paraverificar que la compresión sea adecuada.

• Si el pulso es palpable durante la compresión, lapresión ejercida por el puño es inadecuada. Si elpulso femoral no es palpable, la presión ejercida esadecuada.

• Mantenga la compresión hasta lograr el control delsangrado.

• Si el sangrado continúa, a pesar de la compresión,practique laparotomía exploradora y realice laligadura de las arterias uterinas y uteroovarica oHisterectomía subtotal o total abdominal.

Taponamiento uterino

• Si tras la aplicación de masaje junto con la administración de uterotónicosla HPP no cede y hemos descartado/ tratado otras causas distintas de laatonía (retención placentaria, desgarros del canal genital, inversiónuterina, rotura uterina), habrá que recurrir a maniobras terapéuticas másagresivas.

• Taponamiento uterino: Balón de Bakri, pero si no está disponible puede usarse una sonda-balón de Sengstaken-Blakemore. Ambos modelos se basan en un mecanismo de actuación por compresión (se rellenan con aprox. 500 ml de suero salino) una vez han sido introducidos correctamente a través del canal cervical. Así mismo disponen de orificios para el drenaje sanguíneo.

• Actualmente es un procedimiento poco usado y más como “puente” a la espera de una cirugía resolutiva que como método definitivo para detener la HPP. No obstante, en ocasiones puede suponer por sí solo una medida eficaz en el control de la HPP, evitando recurrir a técnicas quirúrgicas. En cualquier caso, deben retirarse tras 24 horas.

Embolización arterial

• El siguiente paso es la embolización arterial selectivamediante cateterización por radiologíaintervencionista. El cateterismo se realiza de formaretrógrada hasta llegar a la bifurcación aórtica. Elobjetivo de esta técnica es disminuir de formatransitoria y no permanente el flujo sanguíneo demodo que los mecanismos fisiológicos de coagulaciónactúen por sí solos. El inconveniente de esteprocedimiento es su escasa disponibilidad.

• Su ventaja: realizada por un equipo especialistapresenta una eficacia del 70-100% con el añadido depreservar la fertilidad.

Ligadura arteria uterina

• La principal causa de fracaso son lasinserciones placentarias anómalas; aun así, laeficacia es superior al 90%. No se han descritocomplicaciones como necrosis uterina oinsuficiencia placentaria en embarazosposteriores.

• Ligadura arterial progresiva: Escalonada

Suturas compresivas

• Compresión del útero mediante suturastransmurales, siendo la más conocida yaplicada la plicatura de B-Lynch. Ésta consisteen una sutura continua que “abraza” el úteroen su longitud

Histerectomía

• Ultimo recurso

• La técnica de elección es la histerectomía total con conservación de anejos

TRAUMA

• Constituyen 20 % de causa de HPP.

Lesiones del canal de parto

• Segunda causa más frecuente de hemorragiapostparto, la hemorragia postparto con úterocontraído generalmente se deben a un desgarro delcuello uterino o de la vagina.

• Suture los desgarros del cuello uterino, la vagina o elperineo.

• Si el sangrado continúa evalúe el estado de lacoagulación . La falta de formación de un coágulodespués de 7 minutos, sugiere Coagulopatía.

Desgarros perineales

Primer grado: mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perine.

Segundo grado: cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso del perine y exponiendo el esfínter.

Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos.

Incompleto: solo lesiona esfinter Completo: si el recto se encuentra abierto

TRATAMIENTO

Los desgarros cervicouterinos profundos exigen reparación quirúrgica.

Desgarros vaginales relacionados se pueden taponear con compresas de gasas, mientras se reparan los desgarros cervicouterinos.

Se deben reparar los desgarros con sangrado activo o > 4cm

Suture

Antibiótico

profiláctico

Taponamiento vaginal

con compresas húmedas

Vagina/Cérvix

Desgarros de cérvix o canal vaginal

Tiene catgut

Crómico 2-0

No sutura – no conocimiento de técnica- dificultad por

tamaño de lesión

Antibiótico profiláctico endovenoso:

ampicilina

2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina

80mg (en caso de alergia a la penicilina)

TRAUMA 20%

Retención de Placenta• 5 al 10 % de HPP

• Si la placenta no se ha expulsado después de 15 minutos con/ sin manejo activo o 30.

• Administre Oxitocina 10 UI en 1,000 ml de solución salina al 0.9% o ringer a 40 gotas porminuto en infusión intravenosa.

• Si han transcurrido 15 minutos y no se expulsa la placenta, provoque contraccionesuterinas mediante masaje externo del fondo uterino e incremente la concentración deoxitocina a 60 gotas por minuto y así lograr la expulsión de la placenta.

• Si la placenta no se expulsa, realizar maniobra de Credé (exprimir manualmente deforma continua y sostenida el fondo del útero para lograr la expulsión de la placenta).

• Si no se logra la expulsión de la placenta proceda a brindar condiciones para unaextracción manual de placenta de inmediato.

• Si no se logra extraer manualmente la placenta pensar en acretismo placentario e indicarlaparotomía exploradora a fin de realizar histerectomía abdominal total o subtotal.

Retención Parcial de Placenta. (Alumbramiento incompleto)

• Si la retención de placenta es parcial y las membranas no seexpulsaron completamente, puede no haber sangrado yestar el útero contraído, proceda a extraer los restos decotiledón o membrana retenida, auxiliado con una valva deSimms y una pinza de Foersters, en caso necesario practiqueel legrado digital o un legrado instrumental con cureta deWallich, de Hunter o Pinard.

• Hay que tener presente la posibilidad de una placenta acretaque durante la extracción sobre todo si es forzada, puedeprovocar lesiones uterinas o perforación uterina y ser lacausa del sangrado, en estos casos, es recomendable laHisterectomía sub total o Total Abdominal.

Una vez extraída o expulsada la Placenta:

• Continúe la vigilancia estrecha por 8 horas o más.

• Mantenga la infusión de oxitocina por 6 horas.

• Mantenga el masaje uterino externo y oriente a la paciente para que lopractique a fin de mantener el globo de seguridad de Pinard.

• Confirme los valores de Hematocrito y Hemoglobina, transfusión sanguínea sies necesario .

• Indique sulfato o fumarato ferroso.

• Indique antibióticoterapia.

• Brindar consejería con dotación de un método anticonceptivo.

Placenta retenida

TEJIDO 10%

1. Extracción Manual

2. Revisión manual de

cavidad uterina bajo

anestesia (ideal)

3. Igual manejo

de atonía/hipotonía

uterina Antibiótico profiláctico

endovenoso: ampicilina 2gr ó

clindamicina 600mg + gentamicina

80mg (en caso de alergia a la

penicilina)

Inversión Uterina• Es la salida a la vagina o al exterior de la vulva de la cara endometrial del útero, puede

tener o no adherida una parte o toda la placenta.

• Ocurre por: Tracción excesiva el cordón o por la presión uterina excesiva, ante unahipotonía o atonía uterina y el útero se invierte.

• Causa predisponente se observa el aumento súbito de la presión intraabdominal (tos,vómito), útero relajado, cordón corto, placenta de inserción fúndica, maniobra de Credémal ejecutada.

• El signo principal es la salida del útero (masa a nivel vaginal con imposibilidad derestitución espontánea), dolor que puede conducir a shock neurogénico, sangradovariable y tardíamente sepsis.

• Su restitución debe hacerse de inmediato, bajo sedación o anestesia general con halotano(si no está contraindicado), el cual es un relajante de la musculatura uterina, con elobjetivo de practicar la restitución uterina, antes de que se forme el anillo de contracción.

• Si no se logra restituir el útero realizar laparotomía exploradora para restituciónquirúrgica del útero.

• Dependiendo de la duración, en esta se divide en:

– Aguda (cuando no hay constricción cervical)

– Subaguda (después de la constricción)

– Crónica (luego de cuatro semanas)

Puede restituirse a su sitio al ejercer presión sobre el fondo con la palma y los dedos en la dirección del eje largo de la vagina.

Rotura Uterina

• Patología obstétrica del músculo uterinoque se caracteriza por una solución decontinuidad localizada con mayorfrecuencia en el segmento inferior delútero grávido.

• Es poca frecuente 0.05% de todos losembarazos.

Causas Predisponentes

• Multiparidad.

• Hipoplasias y malformaciones del útero.

• Cicatrices.

• Legrado uterino a repetición.

• Acretismo placentario.

Causas Determinantes:

• Roturas espontáneas y roturas traumáticas.

• Rotura espontánea:– Hiperdinamia por Obstáculo:

• Anomalías de la presentación (transversa)

• Pelvis estrecha.

• Tumor previos: en pelvis ósea, miomas, tumores deovario, etc.

• Estenosis cicatrizal del cuello.

• Exceso de volumen del feto (gigantismo fetal, pero se veen especial en la cabeza, hidrocefalia fetal)

• Vicios de actitud (presentaciones de frente o cara).

– Dinámica normal:

• Cicatriz anterior.

• Malformaciones uterinas.

•Gracias