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PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO2007-2012
Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica
secretara de salud
subsecretara de
innovacin y calidad
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PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Primera edicin
D.R. Secretara de SaludLieja 7, Col. Jurez06696, Mxico, D.F.
Impreso y hecho en MxicoISBN
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Directorio
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Lic. Ma. Eugenia de Len-May
Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Lic. Daniel Karam Toumeh
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Lic. Miguel Angel Toscano Velasco
Comisionado Federal para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios
Dr. Germn Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud
y Hospitales de Alta Especialidad
Dra. Mara de los ngeles Fromow Rangel
Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Titular de la Unidad de Anlisis Econmico
M. en C. Adriana Velzquez Berumen
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
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Contenido
Mensaje del C. Secretario de Salud 7
Mensaje de la C. Subsecretaria de Innovacin y Calidad 9
Introduccin 11
1.Marco Institucional 131.1 Marco jurdico 131.2 Vinculacin con el PND 2007-2012 131.3 Sustentacin con base en el PROSESA 2007-2012 14
2. Diagnstico de Salud 172.1 Problemtica 17
2.2 Avances 2000-2006 192.3 Retos 2007-2012 21
3. Organizacin del Programa 253.1 Misin 253.2 Visin 253.3 Objetivos 263.4 Estrategias 263.5 Lneas de accin 263.6 Metas anuales 2008-2012 273.7 Indicadores 29
4. Estrategia de Implantacin Operativa 314.1 Modelo operativo 314.2 Estructura y niveles de responsabilidad 314.3 Etapas para la instrumentacin 344.4 Acciones de mejora de la gestin pblica 34
5. Evaluacin y Rendicin de Cuentas 355.1 Sistema de monitoreo y seguimiento 355.2 Evaluacin de resultados 35
6. Anexos 437. Bibliograa 508. Glosario de Trminos, Acrnimos y Sinnimos 549. Agradecimientos 58
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DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
En el presente siglo, Mxico enrenta en el rea
de la salud, importantes desaos a superar,como la atencin de los padecimientos crnico-de-generativos asociados a una larga vida y las lesionespor accidentes o violencia, que son caractersticosde pases desarrollados, y al mismo tiempo, atenderrezagos como los elevados ndices de mortalidadmaterno-inantil, enermedades inecciosas y desnu-tricin, propios de pases en vas de desarrollo.
Para dar respuesta a estos desaos y acrecentaren la poblacin la conanza en los servicios de salud,
es necesario sumar esuerzos, voluntades y recursosy as contribuir a moderar las inequidades y acelerarel camino hacia la igualdad de oportunidades paralos mexicanos, lo que es esencial para un progresoy una prosperidad compartidos.
En ese contexto, el Plan Nacional de Desarrollo2007-2012 ha denido como premisa bsica la...bsqueda del Desarrollo Humano Sustentable, comoun proceso permanente de ampliacin de capacida-des y libertades que permita a todos los mexicanos
tener una vida digna sin comprometer el patrimoniode las generaciones uturas...Este desarrollo estable-ce, entre otras, lograr condiciones de salud bsicaspara que exista una verdadera calidad de vida enlos mexicanos y dene como uno de sus objetivosprincipales brindar servicios de salud ecientes, concalidad, calidez y seguridad para el paciente.
En concordancia con esos principios el ProgramaSectorial de Salud (PROSESA) 2007 - 2012 dene,en su tercera estrategia, situar la calidad en la
agenda permanente del Sistema Nacional de Saludy en la lnea de accin 3.3 compromete el impulsoa la utilizacin de las Guas de Prctica Clnica yProtocolos de Atencin Mdica. En el mismo sentido,la cuarta estrategia del PROSESA busca desarrollarinstrumentos de planeacin, gestin y evaluacinpara el Sistema Nacional de Salud y en su lnea de
accin 4.6 compromete la Integracin del Catlogo
Maestro de Guas de Prctica Clnica.La magnitud e importancia de las tareas que es-tablecen las estrategias y lneas de accin reeridas,demandan la participacin coordinada y comprome-tida de las instituciones prestadoras de servicios desalud, acadmicas, cientcas y organizaciones de lasociedad civil.
Los preceptos antes mencionados dan sustentoal Programa de Accin para el Desarrollo de Guasde Prctica Clnica, como elemento de rectora en la
atencin mdica cuya nalidad es establecer un ree-rente nacional para avorecer la toma de decisionesclnicas y gerenciales basadas en recomendacionessustentadas en la mejor evidencia disponible, lo queavorecer la mejora en la eectividad, seguridad ycalidad de la atencin mdica, contribuyendo deesta manera al bienestar de las personas y de lascomunidades, que constituye el objetivo central yla razn de ser de los servicios de salud.
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Mensaje del C. Secretario de Salud
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El escenario actual de los servicios de salud
en nuestro pas revela como una prioridadimplementar estrategias que nos permitan dar unamejor respuesta a las necesidades y expectativasde los individuos y de la sociedad en su conjunto,a travs de la oerta de mejores alternativas parala prevencin, diagnstico y tratamiento de lasenermedades, al mismo tiempo que se optimizanlos recursos disponibles.
En un intento mundial de contribuir a mejorarla calidad y la seguridad en la atencin de los pa-
cientes, ha surgido la Atencin a la Salud Basadaen Evidencias, que se dene como la utilizacinjuiciosa, conciente y explcita de la mejor evidenciaobtenida de la investigacin, as como de la expe-riencia clnica y los valores personales del pacientepara la atencin de ste.
En los ltimos dos decenios se ha acumuladoevidencia de amplias variaciones en la prctica de lamedicina, por lo que, para desarrollar la Atencin ala Salud Basada en Evidencias se requiere de un plan
estratgico, basado en la prctica clnica refexiva,lectura crtica de la literatura en salud y desarrollode aptitudes para recuperar, analizar y aplicar lamejor inormacin disponible, en orma oportuna,vlida y cientca con el propsito de contribuir aincrementar la calidad y seguridad en los serviciosde salud, con las estrategias sanitarias ms eectivasy de acuerdo con los recursos disponibles.
Bajo esas consideraciones, para apoyar al personalde salud a nivel nacional, en su prctica cotidiana
ante los pacientes, con el propsito de reducir el usode intervenciones innecesarias o ineectivas y paraacilitar el tratamiento de pacientes con el mximobenecio, el mnimo riesgo y a un costo aceptable, seha denido el Programa de Accin para el Desarrollode Guas de Prctica Clnica.
Las Guas de Prctica Clnica proveen una descrip-
cin de las posibles opciones de cuidados a la salud,incluyendo la racionalidad de cada una de ellas, redu-cen la injusticada variacin en la atencin mdica,son un reerente para la planeacin de los recursos,constituyen un vehculo para la implantacin de losconocimientos proporcionados por la investigacin,establecen un medio de comunicacin y de tomade decisiones entre los proesionales de la salud ylos pacientes, sirven como criterios de calidad parala evaluacin y monitoreo de la prctica clnica y,nalmente, constituyen un instrumento para hacer
operativas las polticas pblicas en salud cuyo ob-jetivo undamental es lograr el acceso universal aservicios de salud eectivos y seguros, centrados enla persona, la amilia y la comunidad.
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Mensaje de la C. Subsecretaria de Innovaciony Calidad
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Introduccin Los responsables de las instituciones del SistemaNacional de Salud, tienen que tomar mltiplesdecisiones relacionadas con la prctica clnica ascomo con la gestin de los servicios de atencinmdica y de salud pblica.
En este diario acontecer, el paradigma es: lasdecisiones del personal de salud por denicin soncorrectas (Eddy, 1990). Sin embargo al analizarlo,encontramos que esas decisiones pueden ser in-correctas, variables y no sustentadas en la mejorevidencia disponible. Se ha documentado que unpaciente con un padecimiento comn recibe elcuidado adecuado solo en la mitad de las ocasiones(Whitcomb, 2005), y que solo del 10 al 15 % de laintervenciones en salud se sustentan en investiga-cin cientca adecuada (Cochrane, 1979), ya que
cada ao se publican dos millones de artculos enveinte mil revistas cientcas, lo que diculta alpersonal de salud seleccionar la inormacin paramantenerse actualizado. (Ver anexo 1, Acceso a lainormacin).
Cabe reconocer que si bien la evidencia es general,las decisiones son de carcter individual enocadasa una persona en particular, en donde convergen lapericia clnica, el contexto, la variabilidad biolgicay los vacos del conocimiento.
En el desempeo de la prctica asistencial, el cl-nico enrenta una serie de desaos en relacin con:La complejidad y variabilidad de la enermedad; elgran volumen de inormacin mdica disponible; lanecesidad de acceso a inormacin cientcamentevlida: costos cada vez mayores y la participacindel paciente en la toma de decisiones mdicas.
As mismo se reconoce la necesidad de que lasdecisiones que se toman con relacin a la administra-
cin de los servicios de salud, la prctica clnica y lasalud pblica se basen cada vez ms en la evidenciacientca, de manera que los conocimientos deriva-dos de la investigacin relevante puedan utilizarsepara contribuir a incrementar en la atencin mdicala seguridad, eectividad y eciencia.
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Por lo tanto, es necesario disponer de herra-mientas que nos permitan acceder a la inormacinadecuada en trminos de cantidad, calidad y ac-tualidad, para contribuir en la toma de decisiones,ya que bajo la premisa de equidad en la atencin,en condiciones similares, el cuidado de la salud no
debiera variar de mdico a mdico o de lugar a lugar(Ver anexo 2, Marco Conceptual).
En este contexto, el Programa de Accin Desarro-llo de Guas de Prctica Clnica, tiene como nalidad,bajo una estrategia especca de coordinacin sec-torial sin precedentes en Mxico, establecer marcosde reerencia para avorecer la toma de decisiones adistintos niveles del sistema sanitario, basadas enrecomendaciones sustentadas en la mejor evidenciadisponible, lo que avorecer la mejora en la calidad
y seguridad de la atencin mdica que se otorga enlos servicios de salud de nuestro pas.
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1. Marco Institucional 1.1 Marco jurdico
EL Programa de Accin Desarrollo de Guas dePrctica Clnica 2007-2012 encuentra su un-damento legal en:
= Ley General de Salud.=Reglamento Interior de la Secretara de Salud.
Como parte de los mandatos de la Ley de Planea-cin, el Programa de Accin Desarrollo de Guas dePrctica Clnica est sustentado en:
=Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012.=Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Por un
Mxico sano: construyendo alianzas para unamejor salud.
1.2 Vinculacin con el PND2007-2012
El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 establecelas estrategias para avanzar en la transormacin deMxico sobre bases slidas, realistas y, sobre todo,responsables, estructurado en cinco ejes rectores:
1. Estado de Derecho y seguridad.2. Economa competitiva y generadora de em-
pleos.3. Igualdad de oportunidades.4. Sustentabilidad ambiental.5. Democracia eectiva y poltica exterior respon-
sable.
Este Plan asume como premisa bsica la bsquedadel Desarrollo Humano Sustentable; esto es, delproceso permanente de ampliacin de capacidades y
libertades que permita a todos los mexicanos teneruna vida digna sin comprometer el patrimonio delas generaciones uturas, y en donde la perspectivadel uturo se establece con una visin a 23 aos,de acuerdo a lo establecido en el proyecto VisinMxico 2030 el cual pretende omentar un cambiode actitud rente al porvenir y detonar un ejercicio
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de planeacin que ample nuestros horizontes dedesarrollo.
Es en este sentido que se asienta el Programade Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica,cuya nalidad es el establecimiento de un reerente
Nacional para el ejercicio Clnico, supone una enor-me labor de las Instituciones del Sistema Nacionalde Salud y de la comunidad cientca y acadmicaque se desempea en esos mbitos. Este programapromover cambios de los paradigmas en lo que sereere a la eleccin de modelos teraputicos por losproesionales de la salud, tendiendo a uniormar, enlo general, las acciones diagnsticas y teraputicas.Una mayor claridad sobre lo que se recomiendasustentado en la mejor evidencia disponible, tam-bin aectar las decisiones de los usuarios de los
servicios de salud, rente a la oerta de alternativasdierentes.
El Programa de Accin Desarrollo de Guas dePrctica Clnica, se vincula directamente con lossiguientes objetivos del Plan Nacional de Desarrollo2007-2012:Objetivo 4Mejorar las condiciones de salud de la poblacin.
Objetivo 5
Brindar servicios de salud ecientes, con calidad,calidez y seguridad para el paciente.
1.3 Sustentacin con base en elPROSESA 2007-2012
El Programa Sectorial de Salud 2007-2012 ; POR UNMXICO SANO: CONSTRUYENDO ALIANZAS PARAUNA MEJOR SALUD, establece las estrategias y lneasde accin que sustentan el Programa de Accin de
Desarrollo de Guas de Prctica Clnica.
Estrategia 3.Situar la calidad en la agenda permanente del Siste-ma Nacional de SaludLnea de accin 3.3
Impulsar la utilizacin de guas de prctica clnica
y protocolos de atencin mdica.
En la prctica mdica la utilizacin de guas de prc-tica clnica (GPC) y protocolos de atencin mdicacontribuyen a la mejora en la toma de decisionesclnicas promoviendo intervenciones seguras y
eectivas. Asimismo, permiten la determinacin dela capacidad resolutiva de las unidades mdicas yorientan la planeacin hacia la ptima utilizacinde los recursos. Con la nalidad de promover la uti-lizacin de estos instrumentos se llevarn a cabo lassiguientes acciones:
Distribuir las guas de prctica clnica actualizadasen las unidades de atencin a la salud de acuerdo asu nivel resolutivo.Brindar capacitacin al personal de salud en el uso
y aplicacin de las guas de prctica clnica en lasunidades mdicas del Sistema Nacional de Salud.Promover el uso de protocolos de atencin mdicaacordes a las polticas y procedimientos de cadainstitucin del sector salud.
Estrategia 4.Desarrollar instrumentos de planeacin, gestin yevaluacin para el Sistema Nacional de Salud
Lnea de Accin 4.6
Integrar el Catlogo Maestro de Guas de PrcticaClnica
La estandarizacin de la atencin a la salud contribu-ye no slo a la calidad, la eectividad y la seguridad,sino tambin a la contencin de costos. Por ello, esnecesario establecer marcos de reerencia que orien-ten y guen los actos mdicos en todas las unidadesde atencin. En esta materia se propone:
Establecer la metodologa para la elaboracin con-
sensuada de guas de prctica clnica con la parti-cipacin de las instituciones pblicas del SistemaNacional de Salud.Elaborar, integrar, adaptar y mantener actualizadaslas guas de prctica clnica, sustentadas en la mejorevidencia cientca disponible y conorme a la prio-rizacin de necesidades de atencin a la salud.
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Desarrollar, integrar y actualizar el Catlogo Maestrode Guas de Prctica Clnica y avorecer su diusin,acilitando el acceso electrnico para su disponibi-lidad en las instituciones del Sistema Nacional deSalud
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2. Diagnsticode Salud
2.1 Problemtica
Variaciones en la prctica mdica
Durante el desempeo de sus labores habituales,
los proesionales de la salud se enrentan a unsinnmero de decisiones diagnsticas y teraputicasy las conclusiones a las que llegan suelen undamen-tarse en los propios conocimientos, con un grado deexactitud variable, en un contexto asistencial en elque ejercen presin dierentes uerzas. Existe unagran produccin de reerencias sobre variaciones enla prctica mdica, lo cual tiene diversas implicacio-nes en la prctica clnica y en las polticas pblicassobre la salud.
El concepto ms extendido hace reerencia avariaciones sistemticas, en las que grupos pobla-cionales reciben un servicio determinado en unperodo denido, en bsqueda de dierencias. Losclnicos pueden tener dierentes opiniones sobre elvalor relativo de las diversas estrategias diagnsticasy las opciones teraputicas, por lo que es recuenteobservar que rente a un mismo problema de saludvarios proesionales elijan abordajes dierentes(S Peir, 1998; Marin, 1998). Estos anlisis vanincluso a la bsqueda de variaciones entre pases,
en donde no deben soslayarse los aspectos de bagajecultural sobre los conceptos de salud enermedad(Anthony Clare, 1989).
En lo que se reere a las guas de prctica clnica,el nasis se hace en el modelo de atencin, en dondelas dierencias se suelen dar por la incertidumbrede resultados rente a alternativas diagnsticas yteraputicas, donde adems de las preerencias delpersonal de salud, la capacidad instalada juega unpapel tambin importante, ya que aecta la toma de
decisiones clnicas. Estas variaciones implican pre-guntas sobre la calidad de la atencin sobre aspectosde accesibilidad, adecuacin, costo-eectividad yequidad (Antoanzas, 2006).
Tambin se han dado esquemas de variacionesindividuales. En general, todos convergen en la
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bsqueda de determinantes de la variabilidad, lacual puede dar lugar a riesgos diversos desde variosenoques:
=Oerta de servicios con recursos y procedimientosvariables que producen atencin dierenciada,
variaciones en la disponibilidad y por tantoinequidad=Percepcin de calidad muy diversa en los servicios
oertados y recibidos=Falta de claridad para la asignacin y distribucin
de recursos debido a modelos operativos no uni-cados bajo criterios mnimos de operacin
=Presiones de grupos de inters para la inclusinde nuevas tecnologas
=Libertad en la eleccin de conductas y recursosteraputicos desde una perspectiva anecdtica
ms que desde la evidencia cientca, debido ala dicultad para el acceso a uentes de inor-macin calicada y ordenada para su aplicacinoperativa, lo que genera modelos de atencin convariables mltiples, por lo que los indicadores deimpacto son diciles de establecer.
=Presiones externas: el proesional conoce el valorde las pruebas o tratamientos, pero el contextoobliga al uso de otros abordajes. No se disponede la tcnica diagnstica o del tratamiento reco-mendado, por lo que se utiliza una alternativa.
Frente a una incertidumbre de reerentes es-peccos y sucientes, se practica cada vez ms lamedicina deensiva, que tiene grandes implicacionesticas, sociales y econmicas
Un ejemplo de la diversidad en la prctica enMxico pudiera ser extrapolado en la conducta sobreoperacin cesrea descrita en la Sntesis Ejecutiva deCesrea (Garrido, s. a.) en donde se hace reerenciaa algunas caractersticas de esta intervencin en el
pas durante el perodo 1991-1999 Sobre este tema,la Organizacin Mundial de la Salud establece el 15%como un nmero relativo aceptable de cesreas.Frente a esta reerencia en Mxico en 1999 serealizaron cesreas en 35.4% de los casos, con unrango entre instituciones del 17.5% en IMSS soli-daridad a 53% en hospitales privados. Ciertamente
las variables empleadas para este anlisis, podrn serexplicativas, sin embargo quedan vacos sobre laspreerencias de los trabajadores de la salud para latoma de decisiones, en donde pudieran tener cabidarecomendaciones uniormes y explcitas sobre elabordaje pasivo (sin intervencin armacolgica) del
trabajo de parto versus el activo (con intervencinarmacolgica) y otros temas similares, los cualesseguramente denen parte de esta diversidad. Loscriterios sobre intervenciones justicadas o injusti-cadas deben ser ms precisos, particularmente estasltimas, ya que si bien involucran las preerenciasde las embarazadas, no solo elevan los costos de laatencin mdica, sino que pudieran exponer a ries-gos innecesarios a la madre y al producto.
Un paso inicial para abordar estos y otros temas
de salud de una orma organizada, es la denicinde estndares mnimos de la atencin mediante ladenicin de procesos y recursos a travs de las GPC.Las guas que integren el Catlogo Maestro de Guasde Prctica Clnica, deben desarrollarse a partir deun modelo metodolgico consensuado en donde laMedicina Basada en la Evidencia mediante las revi-siones sistemticas de literatura y la experiencia delos expertos, producirn una sntesis de inormacincalicada y relevante para aplicarla en la operaciny en donde el consenso basado en revisiones ane-
cdticas, que es el modelo paradigmtico actual, serestringir a aqullas recomendaciones en dondeexista un vaco de conocimiento.
La labor de la lectura crtica y ponderacinde la literatura cientca, realizada por grupos decientcos cada vez ms expertos en estas tareas, setraducir en grados de evidencia y recomendacinque se asentarn en las guas de prctica clnicarealizadas. Asimismo estos grupos podrn sustentarlos alcances y limitaciones de la MBE de acuerdo a
la experiencia.
Diversas instancias de la Secretara de Salud y delSector Salud, han maniestado su inters y apoyo ha-cia la tarea de recopilacin, integracin, validacin ydiusin de las GPC que est realizando el CENETEC.Una tarea que corresponde a reas especcas de las
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Instituciones del Sistema Nacional de Salud, serla denicin del modelo de implantacin de Guasde Prctica Clnica, la cual es de alta complejidadya que promueve el incremento en la eectividad,seguridad y calidad de la atencin mdica al mismotiempo que debe controlar o contener los costos
que de ella derivan. Su aplicacin omentar unejercicio ms uniorme de la atencin a la salud,con el consecuente benecio a todos los usuariosdel Sistema Nacional de Salud.
Antecedentes
Desde hace varias dcadas, las instituciones delSistema Nacional de Salud han generado documen-tos que se aplican como reerencia para guiar laconducta teraputica y la operacin de los traba-
jadores de la salud que se han denominado bajomltiples trminos no unicados, desde guas deprctica clnica, recomendaciones, protocolos clni-cos teraputicos, hasta manuales de procedimien-tos de intervenciones clnicas. En lo reerente a laAtencin a la Salud Basada en Evidencias (ASBE),se ha incursionado por varias rutas diciles de pre-cisar en su totalidad, ya que en muchas ocasionesse ha tratado de individuos o grupos de personasinteresadas en el tema, que empiezan a utilizarloy a ensearlo en sus propias instituciones a veces
de manera un tanto inormal, por lo que no quedaregistro de su aparicin y utilizacin. Se reconoceque varios espacios institucionales, y grupos mdi-cos han logrado avances signicativos en este ru-bro desde hace varios aos.
El Instituto Mexicano del Seguro Social, en losaos ochenta constituy un manual de reerenciaclnica denominado Guas Diagnstico Teraputicas,construidas bajo una metodologa uniorme, ansin el enoque terico de la Medicina Basada en
Evidencia. En el ao 2001, esta importante tarea,ue reiniciada, elaborndose Guas de Prctica Clnicaque se caracterizan por un enoque metodolgicoespecco y ordenado, con la inclusin de temascomo el nivel de la evidencia y la uerza de la reco-mendacin, temas asociados con la Medicina Basadaen la Evidencia.
En la Secretara de Salud, la Direccin General deCalidad y Educacin en Salud, durante el ao 2002por medio de la Direccin de Desarrollos Educativosen Salud, dise el proyecto para la elaboracin deguas clnicas basadas en evidencias (GCBE), deter-minndose que el tema para cada gua se denira
de acuerdo con las principales demandas de aten-cin mdica en el pas. As mismo se realizaron trescursos-taller de medicina basada en evidencias conla participacin de 72 responsables de la educacinen salud de nivel estatal, jurisdiccional y hospitalariode dieciocho entidades ederativas. Durante estasactividades acadmicas se distribuy bibliograasobre MBE.
El Instituto Nacional de Salud Pblica, en elperodo 2003-2004, por medio del Centro de Inor-
macin para Decisiones en Salud (CENIDS) elabor78 Guas Clnico -Teraputicas para el Seguro Popular,as como el Boletn de Prctica Mdica Eectiva y elde Inormacin Cientca para el Cuidado de Ener-mera. Por un perodo de dos aos estos boletinesormaron parte del material didctico de cursos deactualizacin, en los que participaron aproximada-mente 1,700 mdicos.
El ISSSTE por otra parte, a nales de los aos no-venta, elabor una serie de documentos protocoliza-
dos para la atencin de las patologas ms recuentesen esta institucin, denominados guas diagnsticas teraputicas, para ser empleadas por las reasoperativas en sus tres niveles de atencin.
Asimismo, existen antecedentes en la ComisinNacional de Arbitraje Mdico (CONAMED); en otrasinstituciones como los Servicios Mdicos de Petr-leos Mexicanos (PEMEX); en las Academias, gruposcolegiados y asociaciones mdicas, instancias que,en orma individual o en colaboracin entre ellas,
tambin han realizado importantes esuerzos en laelaboracin de guas de prctica clnica.
2.2 Avances 2000-2006
El Programa Nacional de Salud 2001-2006, LaDemocratizacin de la Salud en Mxico. Hacia un
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Su estructura editorial es variable con grandiversidad en su presentacin y contenido. Si seanalizan desde la perspectiva de la herramientaAGREE considerada como el estndar de reerenciainternacional para evaluar la calidad de las GP, msdel 90% de los documentos recopilados obtendran
puntajes insucientes.
El 29 de noviembre de 2006 se public en elDiario Ocial de la Federacin la modicacin delReglamento Interior de la Secretara de Salud, dondese establece que corresponde al Centro Nacionalde Excelencia Tecnolgica en Salud, entre otrasatribuciones:
I. Divulgar de orma sistemtica y objetiva, inor-macin sobre la eectividad, utilidad, seguridad
y aplicaciones de dispositivos mdicos, teleme-dicina, guas de prctica clnica y evaluacin detecnologas en salud, con el n de promover suuso apropiado, apoyar la toma de decisiones,optimizar los recursos y elevar la calidad de laatencin en los servicios de salud;
2. Elaborar y recopilar las guas de prctica clnica,con el objeto de orientar, mediante su diusin, latoma de decisiones de los prestadores y usuariosde servicios de salud;
2.3 Retos 2007-2012
La presente administracin mediante la estrategiade desarrollo de GPC lograr conjuntar el docu-mento de reerencia denominado Catlogo Maes-tro de Guas de Prctica Clnica, tarea de granmagnitud que requiere la participacin no solo delas instituciones pblicas del Sistema Nacional deSalud, sino tambin de universidades, academiasy sociedades mdicas, entre otros, lo cual suponeuna compleja actividad de coordinacin, ya que serebasan los lmites del sector para homologar y ar-monizar criterios metodolgicos para la construc-cin de las guas que le den sustento. Los princi-pales retos que debern superarse para integrar elCatlogo Maestro son los siguientes:
=El establecimiento de una propuesta metodolgi-ca para el desarrollo de guas de Prctica Clnicay su consenso, primero Institucional y despusSectorial
=El reconocimiento nacional de ncleos poten-ciales Institucionales para crear Centros de
Desarrollo de Guas de Prctica clnica=La capacitacin inicial y continua de los ncleos
potenciales en las bases tericas y prcticas queles permitan ortalecerse y conormarse comoCentros de Desarrollo de Guas de Prctica Clnicapara concluir GPC de calidad
=La asignacin de coordinadores Institucionalespara la asignacin de temas de GPC a desarro-llar
=La asignacin de recursos de inraestructurasucientes y adecuados para los centros de de-
sarrollo de GPC.=La asignacin de tiempos especcos para el cum-
plimiento de las tareas que requiere el desarrollode GPC a los actores involucrados(investigadores,personal de salud operativo, tcnicos, etc.) enlas Instituciones pblicas del Sistema Nacionalde Salud
=La denicin y aplicacin de incentivos quereconozcan el esuerzo de los participantes enlos centros de desarrollo de GPC.
=La creacin de una Red de colaboracin de Bi-
bliotecas que orezca acceso a bases de datossucientes y conables a los centros de desarrollode guas de prctica clnica.
=El reconocimiento del capital humano existenteen el pas y su vinculacin para que aporten susconocimientos y experiencia en esta tarea conun enoque de sinergia.
=Desarrollar guas de prctica clnica que puedanser calicadas como adecuadas y de calidad (Agree Collaboration 2001), bajo criterios espe-ccos que incluyen la minimizacin de sesgos,
el uso de la mejor evidencia cientca disponi-ble y el juicio experto cuando no hay evidenciadisponible
=Ordenar bajo conduccin Central la actividad delos Centros Cochrane nacionales y otros similarespara la asignacin de tareas especcas en laproduccin de insumos para las GPC.
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=Garantizar la participacin de actores y gruposde Inters (Instituciones pblicas y privadas;academias, colegios que permita la inclusin delos puntos de vista de aquellos involucrados quepueden ser aectados por la gua clnica
=Elaboracin y actualizacin por consenso de
una metodologa aplicable en las institucionesdel Sector que avorezca la participacin de losgrupos de inters, incluyendo por supuesto alos pacientes
=Garantizar la inclusin de recomendaciones queexpongan de manera razonable el abordaje clnicoque sea apropiado para la mayor parte de lospacientes en el territorio nacional.
En la integracin de las Guas de Prctica Clnica,ser indispensable establecer acuerdos con Centros
Colaboradores con el propsito de aprovechar losconocimientos y la experiencia del personal espe-cializado adscrito a esos centros, para desarrollarlas GPC.
Una vez integradas, las GPC, sern diundidas,con la intencin de promover su utilizacin. Cabeaclarar que las tareas de Implementacin, y evalua-cin del impacto en salud debern ser realizadasde acuerdo a los lineamientos establecidos en cadauna de las instituciones que conorman el Sistema
Nacional de Salud.
Capacidad instalada
Como se hizo mencin, en octubre de 2007 se ini-ci la estrategia para el desarrollo de Centros deDesarrollo de GPC, de entre los cuales el CENETEC,para propsitos de anlisis de estado situacional ydenicin de necesidades, realiz un anlisis de lacapacidad instalada para el desarrollo de guas deprctica clnica, empleando el mtodo Delphi. Con
este propsito se seleccionaron aleatoriamente 10Centros de Desarrollo, a los que se les realiz vatelenica un cuestionario breve para la auto-eva-luacin de cinco variables, a las que respondieronmediante una ponderacin con una escala de Likertde 0 a 10, en donde el 10 represent el escenarioideal y el 0 el peor escenario. En el cuadro 1, se
muestran los resultados de este cuestionario en losque se aprecia que los participantes perciben undcit rente al modelo ideal, cuyo carcter es sig-nicativo en ms del 50% de los centros. Los rubrosespeccos de acceso a bases de datos especializa-das va Web; reas sicas apropiadas; disponibilidad
de tiempo del personal de salud participante en laelaboracin de GPC, dentro de su jornada laboral yla capacitacin continua para el desarrollo de GPC,preerentemente a travs de cursos - talleres regio-nales, son los elementos en donde se maniestanmenos recursos.
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Cuadro 1. Aproximacin de la capacidad instalada de los Centros de Desarrollo para la gestin de
guas de prctica clnica
NecesidadesCentro
1
Centro2
Centro3
Centro4
Centro5
Centro6
Centro7
Centro8
Centro9
Centro10
%
Equipo de Cmpu-
to y audiovisual10 10 10 10 7 5 8 10 3 1 74%
Acceso a bases dedatos especializa-
das, via Web
10 7 7 8 8 7 4 6 5 5 67%
Areas sicas apro-
piadas8 10 8 10 7 6 8 3 3 1 66%
Disponibilidad
de tiempo del
personal de salud
participante en
la elaboracin de
GPC dentro de su
jornada laboral.
10 8 9 6 8 5 5 5 5 4 61%
Capacitacincontnua para el
desarrollo de GPC,
preerentemente a
travs de cursos-ta-
lleres regionales.
10 8 8 6 8 6 1 0 5 1 53%
Totales 9.6% 8.6% 8.4% 8.0% 7.6% 5.8% 5.2% 4.8% 4.2% 2.4%
Por lo anterior, debern ortalecerse las reascoordinadora, administrativas y operativas involu-cradas en esta tarea, para alcanzar los objetivos y
metas establecidas, ya que de no hacerlo, se estimaque varios de los centros de desarrollo no llegarn auna etapa de maduracin adecuada, incluso algunosdejaran de uncionar al no tener recursos para desa-rrollar la tarea especca; bien, se empearan enobtener un producto terminado, el cual seguramenteno cubrira los estndares de calidad sucientespara ser integrado al Catlogo Maestro de Guas dePrctica Clnica.
Colaboracin Internacional
Un compromiso adicional es la participacin delCentro como miembro de colaboraciones interna-cionales en donde se encuentra la Red Internacio-nal de Guas de Prctica Clnica (GIN, por sus siglasen ingls), asociacin mundial que promueve lacalidad en la atencin de la salud a travs del de-
sarrollo y la aplicacin de las Guas de Prctica Cl-nica, apoyando el intercambio y la transerencia deconocimientos entre sus miembros, red de la que el
CENETEC orma parte desde 2006.Por otra parte, el Centro tambin ha participado
en la constitucin de la Red Iberoamericana SobreGuas de Prctica Clnica y Mejora de la Calidadde la Atencin Sanitaria (Redeguas), de la cual esmiembro activo.
La colaboracin con estas asociaciones, brinda unmarco de reerencia, debate e intercambio de inor-macin, sobre los temas sustantivos de los gruposestratgicos para el desarrollo de guas de prctica
clnica a nivel mundial y orece la oportunidad deadquirir mayores conocimientos, sobre esta rea dela salud, en donde el reto ser establecer la maneraen que estos puedan aplicarse en las estrategias parael desarrollo nacional de guas de prctica clnica.
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Se espera que la integracin e implementacindel Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica,de acuerdo a la estrategia global para su construc-cin, avorezca la convergencia del conocimientocientco, las necesidades en salud de los ciudada-nos, y la reerencia de los trabajadores de la salud,
y se convierta en una herramienta que permita laoperacionalizacin de las polticas pblicas en salud,mediante la estandarizacin de criterios mnimospara la atencin de la poblacin, acilitando lasactividades relativas a planeacin, capacitacin,educacin y otras que ortalezcan no slo a la ca-lidad, la eectividad y la seguridad, sino tambin ala contencin de costos en el Sistema Nacional deSalud.
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3. Organizacindel Programa
3.1 Misin
Integrar y divulgar inormacin calicada sobre la prctica clnica, a n de orientarla toma de decisiones de prestadores y usuarios de servicios de salud, para contribuira mejorar la eectividad, seguridad, eciencia y calidad de la atencin a la salud.
3.2 Visin
Contar con marcos de reerencia undamentados en la mejor evidencia disponible, paraorientar la toma de decisiones en salud en los tres mbitos de responsabilidad de las or-ganizaciones de servicios de salud: Macro, para el diseo de polticas pblicas por partede altos directivos; Meso, para las actividades de planeacin y gestin a cargo de direc-tivos y administradores ; Micro para guiar a trabajadores de la salud, pacientes y cuida-dores de pacientes, sobre la mejor manera de abordar situaciones clnicas especcas.
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Misin
Visin
3.3 Objetivos
Objetivo General
Establecer marcos de reerencia para la prctica
clnica que guen y orienten las decisiones paramejorar la eectividad, seguridad y calidad de laatencin en salud
Objetivos especfcos
1. Establecer la Colaboracin de las Instituciones delSistema Nacional de Salud y Grupos de Inters,para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica .
2. Integrar el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica como documento de reerencia para latoma de decisiones en salud.
3. Orecer a los usuarios de los servicios de salud,inormacin sustentada en la mejor evidenciadisponible para la toma de decisiones en la aten-cin de problemas de salud especcos
4. Fortalecer el desarrollo de capital humano ca-pacitado para el desarrollo de guas de prcticaclnica
3.4 Estrategias
Estrategias del objetivo especfco 1.Establecer la Colaboracin de las Insti-tuciones del Sistema Nacional de Saludy Grupos de Inters, para el Desarrollo deGuas de Prctica Clnica
1.1 Establecer las polticas, criterios y procedimien-
tos para la colaboracin de las instituciones delSistema Nacional de Salud y Grupos de Inters,en la elaboracin del Catlogo Maestro de Guasde Prctica clnica
Estrategias del objetivo especfco 2.Integrar el Catlogo Maestro de Guas
de Prctica Clnica como documento dereerencia para la toma de decisiones ensalud.2.1 Coordinar los esuerzos de las instituciones del
Sistema Nacional de Salud par elaborar, integrar,adaptar y mantener actualizadas las guas de
prctica clnica, conorme a la priorizacin denecesidades de atencin a la salud.
Estrategias del objetivo especfco 3.Orecer a los usuarios de los servicios desalud, inormacin sustentada en la me-jor evidencia cientfca disponible parala toma de decisiones en la atencin deproblemas de salud especfcos.
3.1 Promover y diundir las guas de prctica clnicacomo documentos de reerencia para la toma dedecisiones en la atencin de problemas de saludespeccos
Estrategias del objetivo especfco 4.Fortalecer el desarrollo de capital hu-mano capacitado para el desarrollo deguas de prctica clnica
4.1 Promover el desarrollo del capital humano or-taleciendo el conocimiento sobre la medicinabasada en la evidencia, las revisiones sistemticasy temas anes a guas de prctica clnica
3.5 Lneas de accin
1.1.1 Establecer los lineamientos para la conorma-cin y uncionamiento del Comit Nacional deGuas de Prctica Clnica
1.1.2 Establecer por consenso con las institucionesdel Sector Salud la metodologa y la estructura dereerencia para el desarrollo de guas de prcticaclnica, en el Sistema Nacional de Salud
1.1.3 Establecer las polticas y criterios para lapriorizacin de temas para el desarrollo o actu-alizacin de guas de prctica clnica
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2.1.1 Integrar grupos de trabajo para el desarrollo deguas de prctica clnica en el Sistema Nacionalde Salud.
2.1.2Asegurar la gestin institucional y coordinar alos grupos de trabajo sectoriales que desarrollenguas de prctica clnica.
3.1.1Clasicar, resguardar y diundir en medioselectrnicos el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica.4.1.1 Capacitar a los integrantes de los grupos desa-
rrollo de guas de prctica clnica institucionalessobre los temas de gestin para la integracin deguas de prctica clnica, medicina basada en laevidencia, revisiones sistemticas y temas anesal desarrollo de guas de prctica clnica.
3.6 Metas anuales 2008-2012
Metas 20081.1.1.1 Conormar el Comit Nacional de Guas
de Prctica Clnica y sus lineamientos de ope-racin.
1.1.2.1 Elaborar la metodologa y la estructura dereerencia para el desarrollo de guas de prcticaclnica.
1.1.3.1 Elaborar el documento de criterios de priori-zacin para el desarrollo o actualizacin de guasde guas de prctica clnica.
2.1.1.1 Conormar un padrn de grupos de desarro-llo actualizacin de guas de prctica clnica enel Sistema Nacional de Salud.
2.1.1.2Acordar la asignacin de los temas de traba-jo a los grupos de desarrollo actualizacin deguas de prctica clnica en el Sistema Nacionalde Salud.
2.1.2.1 Otorgar la totalidad de las asesoras para laintegracin de guas de prctica clnica, solicita-das por los grupos institucionales de desarrollode guas de prctica clnica.
2.1.2.2 Establecer el grado de avance en la elabora-cin de guas de prctica clnica en el Sector Saludy su apego a la metodologa especca.
3.1.1.1 Elaborar la propuesta para clasicar y res-guardar las guas de prctica clnica realizadasen el Sistema Nacional de Salud para su diusinelectrnica.
3.1.1.2 Iniciar la creacin de un sitio Web dedicadoa la diusin electrnica del Catlogo Maestro deGuas de Prctica Clnica.
4.1.1.1 Realizar al menos un evento anual de ca-pacitacin orientado a los grupos de desarrolloinstitucionales de guas de prctica clnica.
Metas 20091.1.1.2 Realizar las sesiones del Comit Nacional
de Guas de Prctica Clnica.1.1.2.2 Revisar y rerendar en su caso actualizar
la metodologa y la estructura de reerencia, parael desarrollo de guas de prctica clnica.
1.1.3.2 Revisar y rerendar en su caso actualizar,el documento de criterios de priorizacin parael desarrollo o actualizacin de guas de prcticaclnica.
2.1.1.1 Actualizar el padrn de grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en elSistema Nacional de Salud.
2.1.1.2 Acordar la asignacin de los temas de tra-bajo a los grupos de desarrollo actualizacin deguas de prctica Clnica en el Sistema Nacionalde Salud.
2.1.2.1 Otorgar la totalidad de las asesoras para laintegracin de guas de prctica clnica, solicita-das por los grupos institucionales de desarrollode guas de prctica clnica.
2.1.2.2 Establecer el grado de avance en la elabora-cin de guas de prctica clnica en el Sector Saludy su apego a la metodologa especca.
3.1.1.3 Concluir la creacin del sitio Web dedicadoa la diusin electrnica del Catlogo Maestro deGuas de Prctica Clnica.
4.1.1.1 Realizar al menos un evento anual de ca-pacitacin orientado a los grupos de desarrolloinstitucionales de guas de prctica clnica.
Metas 20101.1.1.2 Realizar las sesiones del Comit Nacional de
Guas de Prctica Clnica.1.1.2.2 Revisar y rerendar en su caso actualizar,
la metodologa y la estructura de reerencia, parael desarrollo de guas de prctica clnica.
1.1.3.2 Revisar y rerendar en su caso actualizar,el documento de criterios de priorizacin para
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el desarrollo o actualizacin de guas de prcticaclnica
2.1.1.1 Actualizar el padrn de grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en elSistema Nacional de Salud.
2.1.1.2 Acordar la asignacin de los temas de tra-
bajo a los grupos de desarrollo actualizacin deguas de prctica clnica en el Sistema Nacionalde Salud.
2.1.2.1 Otorgar la totalidad de las asesoras para laintegracin de guas de prctica clnica, solicita-das por los grupos institucionales de desarrollode guas de prctica clnica.
2.1.2.2 Establecer el grado de avance en la elabora-cin de guas de prctica clnica en el Sector Saludy su apego a la metodologa especca.
3.1.1.4 Monitoreo del sitio Web dedicado a la diu-
sin electrnica del Catlogo Maestro de Guasde Prctica Clnica.4.1.1.1 Realizar al menos un evento anual de ca-
pacitacin orientado a los grupos de desarrolloinstitucionales de guas de prctica clnica.
Metas 20111.1.1.2 Realizar las sesiones del Comit Nacional
de Guas de Prctica Clnica.1.1.2.2 Revisar y rerendar en su caso actualizar,
la metodologa y la estructura de reerencia, para
el desarrollo de guas de prctica clnica.1.1.3.2 Revisar y rerendar en su caso actualizar,
el documento de criterios de priorizacin parael desarrollo o actualizacin de guas de prcticaclnica.
2.1.1.1 Actualizar el padrn de grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica y enel Sistema Nacional de Salud.
2.1.1.2 Acordar la asignacin de los temas de tra-bajo a los grupos de desarrollo actualizacin deguas de prctica clnica en el Sistema Nacional
de Salud.2.1.2.1 Otorgar la totalidad de las asesoras para la
integracin de guas de prctica clnica, solicita-das por los grupos institucionales de desarrollode guas de prctica clnica.
2.1.2.2 Establecer el grado de avance en la elabora-cin de guas de prctica clnica en el Sector Salud
y su apego a la metodologa especca.3.1.1.5 Consolidacin del sitio Web dedicado a la
diusin electrnica del Catlogo Maestro deGuas de Prctica Clnica.
4.1.1.1 Realizar al menos un evento anual de ca-pacitacin orientado a los grupos de desarrollo
institucionales de guas de prctica clnica.
Metas 20121.1.1.2 Realizar las sesiones del Comit Nacional de
Guas de Prctica Clnica.1.1.2.2 Revisar y rerendar en su caso actualizar,
la metodologa y la estructura de reerencia, parael desarrollo de guas de prctica clnica.
1.1.3.2 Revisar y rerendar en su caso actualizar,el documento de criterios de priorizacin parael desarrollo o actualizacin de guas de guas de
prctica clnica.2.1.1.1 Actualizar el padrn de grupos de desarrollo
actualizacin de guas de prctica clnica en elSistema Nacional de Salud.
2.1.1.2 Acordar la asignacin de los temas de tra-bajo a los grupos de desarrollo actualizacin deguas de prctica Clnica en el Sistema Nacionalde Salud.
2.1.2.1 Otorgar la totalidad de las asesoras para laintegracin de guas de prctica clnica, solicita-das por los grupos institucionales de desarrollo
de guas de prctica clnica.2.1.2.2 Establecer el grado de avance en la elabora-
cin de guas de prctica clnica en el Sector Saludy su apego a la metodologa especca.
3.1.1.6 Mantenimiento del sitio Web dedicado ala diusin electrnica del Catlogo Maestro deGuas de Prctica Clnica.
4.1.1.1 Realizar al menos un evento anual de ca-pacitacin orientado a los grupos de desarrolloinstitucionales de guas de prctica clnica.
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3.7 Indicadores
En el siguiente cuadro (cuadro 2), partiendo de las estrategias descritas, se denen los indicadores deresultado para el programa
Cuadro 2. Indicadores de resultado para el programa
Estrategias Nombre del Indicador
1.1 Establecer las polticas, criterios y pro-
cedimientos para la colaboracin de las ins-
tituciones del Sistema Nacional de Salud y
Grupos de Inters, en la elaboracin del Ca-
tlogo Maestro de Guas de Prctica clnica
1. Avance en la conormacin del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
2. Cumplimiento en la realizacin de las Sesiones del Comit Nacional de Guas de
Prctica Clnica
3. Avance en la elaboracin del documento y revisin anual de la Metodologa y estruc-
tura para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
4. Avance en la elaboracin y revisin anual del documento de criterios de priorizacin
en guas de prctica clnica.
2.1 Coordinar los esuerzos de las instituciones
del Sistema Nacional de Salud para elaborar,
integrar, adaptar y mantener actualizadas las
guas de prctica clnica, conorme a la prio-
rizacin de necesidades de atencin a la salud
5. Avance en la conormacin y actualizacin del padrn de grupos de desarrollo
actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud.
6. Avance en la asignacin de los temas de trabajo a los grupos de desarrollo actuali-
zacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud.
7. Avance en las asesoras para la integracin de guas de prctica clnica, solicitadas
por los grupos institucionales de desarrollo de GPC
8. Avance en la utilizacin de la Metodologa para el desarrollo de guas de prctica
clnica
9. Porcentaje de elaboracin de guas de prctica clnica en el Sector Salud
3.1 Promover y diundir las guas de prc-
tica clnica como documentos de reeren-
cia para la toma de decisiones en la aten-
cin de problemas de salud especcos
10. Avance en la clasicacin, resguardo y diusin en medios electrnicos de las guas
de prctica clnica
11. Avance en la actualizacin de la Pgina Web para la diusin electrnica del Catlogo
Maestro de Guas de Prctica Clnica
4.1 Promover el desarrollo del capital humano
ortaleciendo el conocimiento sobre la medicina
basada en la evidencia, las revisiones sistem-
ticas y temas anes a guas de prctica clnica
12. Cumplimiento con la realizacin de un evento anual de capacitacin orientado a los
grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica
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4. Estrategiade ImplantacinOperativa
4.1 Modelo operativo
Atravs de la concertacin de las InstitucionesPblicas del Sistema Nacional de Salud, seinscribirn las bases de coordinacin para la conse-cucin del Catlogo Maestro de Guas de Prctica
clnica.
La colaboracin de las instituciones para la inte-gracin de Guas de Prctica Clnica se dar mediantela conormacin del Comit Nacional de Guas dePrctica Clnica que tendr por objeto unicar loscriterios de priorizacin, elaboracin, actualizacin,integracin, diusin y utilizacin de Guas de Prc-tica Clnica y protocolos de atencin mdica en lasinstituciones del Sistema Nacional de Salud, as comopara proponer los criterios necesarios para evaluar
su aplicacin; tambin se integrarn tres Grupos deTrabajo articulados entre s, que sern denominadoscomo Estratgico, Tctico y Operativo.
4.2 Estructura y niveles deresponsabilidad
Funciones sustantivas de la estructuraoperativa
El Grupo Estratgico estar integrado undamental-mente por representantes de las reas normativasde las Instituciones Pblicas del Sistema Nacionalde Salud (SSA, IMSS, ISSSTE, DIF, SEDENA, SEMAR,PEMEX) quienes considerando las particularidadesde la estructura, organizacin y disponibilidad derecursos, incluyendo el personal apropiado, de cadauna de las instituciones, promover la colaboracininterinstitucional y la integracin y uncionamiento,hacia el interior de las mismas, de los Grupos Tcticoy Operativo.
El Grupo Estratgico propondr la metodologaconsensuada para el desarrollo de Guas de PrcticaClnica, para su aplicacin por los grupos tcticos yoperativos durante el desarrollo de las GPC.
Ver Figuras 1 y 2
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SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD32
Figura 2. Modelo operativo Sectorial, Estructura y niveles de responsabilidades
Figura 1. Modelo operativo Sectorial, Estructura y niveles de responsabilidades
Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
SALUD, IMSS,ISSSTE, SEDENA, DIF, SEMAR y
PEMEX, Instituciones de los sectores
acadmicos, social y privado
ELABORACIN
SALUD, IMSS,ISSSTE, SEDENA, DIF, SEMAR
y PEMEX, Instituciones de los sectores
acadmicos, social y privado
COLABORACIN
Centros COCHRANE red de colaboracin
sobre inormacin para GPC
ADOPCIN
SALUD, IMSS,ISSSTE, SEDENA, DIF, SEMAR
y PEMEX, Instituciones de los sectores
acadmicos, social y privado
VALIDACIN
Academia Nacional de Medicina
Academia Mexicana de Ciruga
AUTORIZACIN
Consejo de Salubridad General
IMPLANTACIN
Unidades Mdicas del Sistema
Nacional de Salud
Catlogo Maestro de
Guas de Prctica Clnica
Sistema Nacional de
Salud
ADOPCIN
SALUD, IMSS,ISSSTE,
SEDENA, DIF, SEMAR y
PEMEX
Representantes de las reas normativas de las instituci-
ones pblicas del Sistema Nacional de Salud
(SALUD, IMSS,ISSSTE, SEDENA, DIF, SEMAR y PEMEX)
SALUD IMSS SALUD SEDENA SEMAR DIF PEMEX
OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO
OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO
OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO
Nivel
estratgico
Nivel
tctico
Nivel
Opera-
tivo
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Grupo Estratgico
Propondr de manera consensuada, el modelometodolgico y la estructura para la integracinde GPC.
Propondr los criterios para la priorizacin, elabo-racin, adopcin, validacin, diusin, utilizacin yevaluacin de GPC.
Grupos Tcticos
Se conormarn hacia el interior de las InstitucionesPblicas participantes del Sistema Nacional deSalud.Sern capacitados para guiar a los Grupos Operativosde su Institucin sobre la metodologa consensuada
para la integracin de GPC.Seleccionarn en acuerdo con los grupos operativosde su institucin las acciones especcas para laintegracin de las GPC comprometidas, planeandoy coordinando su desarrollo.Seleccionarn grupos de desarrollo ad-hoc para laasignacin de tareas especcas.Vincularn los Grupos Estratgicos y Operativos parael cumplimiento de compromisos.
Grupos Operativos
Se conormarn hacia el interior de las InstitucionesPblicas participantes del Sistema Nacional deSalud.Elaborarn o adaptarn GPC de acuerdo a lametodologa consensuada, realizando revisionessistemticas.Establecern las recomendaciones mediante la selec-cin y la gradacin de las evidencias.Realizarn actividades de consenso en colaboracincon el grupo Tctico, cuando la inormacin di-sponible no sea concluyente para establecer reco-mendaciones.Cumplirn con el programa de desarrollo de las GPCasignadas, incluyendo la produccin editorial delas mismas.
La Colaboracin Cochrane en Mxico
La Colaboracin Cochrane es una organizacin Inter-nacional no lucrativa e independiente dedicada aproducir inormacin actualizada y adecuada, acercade los eectos de intervenciones en el cuidado de la
salud para acilitarla mundialmente. Fue undada en1993 y recibe este nombre para honrar la memoriadel epidemilogo britnico Archie Cochrane promo-tor de la Medicina Basada en la Evidencia recono-cido mundialmente. Produce y disemina revisionessistemticas de intervenciones en el cuidado de lasalud, y promueve la bsqueda de evidencia en laorma de ensayos clnicos y otros tipos de estudios intervenciones.
El producto principal de la Colaboracin es la Base
de Datos de Revisiones Sistemticas, la cual se pub-lica trimestralmente como parte de la BibliotecaCochrane. La preparacin de las revisiones sistemti-cas se realiza principalmente por trabajadores de lasalud, quienes colaboran de manera voluntaria enalguno de los Grupos Revisores Cochrane, con equiposeditoriales que supervisan la preparacin y el man-tenimiento de las revisiones, as como la aplicacinde rigurosos estndares de calidad, con los que hansido reconocidas las Revisiones Cochrane.
Con estos antecedentes, se promover la coordi-nacin de los Centros Cochrane de Mxico, particular-mente de aqullos que sustentan sus acciones dentrodel mbito de las instituciones pblicas del SistemaNacional de Salud, para que participen en la produc-cin de insumos especcos para el Catlogo Maestrode Guas de Prctica Clnica, siendo esta una tareacomplementaria a sus compromisos internacionales,aunque prioritaria a escala nacional.
Validacin de las guas de prctica
Clnica
Las Guas de Prctica Clnica que integrarn el Ca-tlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica cursanpor dos procedimientos de validacin. El primero esun procedimiento de validacin de sus contenidostericos. En lo general este procedimiento se
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SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD34
de Guas de Prctica Clnica para su aplicacinsectorial y diundirla electrnicamente a travsde una pgina Web.
3. Denicin de criterios para la priorizacin de te-mas de guas de prctica clnica para el Sector.
4. Acuerdo para la asignacin inicial y anual detemas para el desarrollo actualizacin de guasde prctica clnica.
En paralelo:1. Integracin y capacitacin de grupos de trabajo
para el desarrollo de guas de prctica clnica enel Sistema Nacional de Salud.
2. Fortalecimiento de los Centros de DesarrolloInstitucionales.
4.4 Acciones de mejora
de la gestin pblica
La integracin del Catlogo Maestro de Guasde Prctica Clnica, permitir tener un marco dereerencia, de cuyos contenidos se desprendandeniciones de recursos y acciones operativas entemas especcos de la salud, los cuales pueden serreerentes para la planeacin, evaluacin y capaci-tacin, bajo esquemas gerenciales de mejora en lacalidad y seguridad, encaminados a estandarizar los
procesos clnicos, y en consecuencia a contribuir enla equidad de la atencin mdica.
instrumentar con la participacin de la AcademiaNacional de Medicina y la Academia Mexicana deCiruga, quienes promovern la revisin por pares.En este proceso tambin se procurar la partici-pacin de Sociedades Mdicas y Organizaciones NoGubernamentales que sean reconocidas como Grupos
de Inters para el tema especco de cada gua deprctica clnica. El segundo proceso de validacin,ser de carcter operativo, el cual estar sujeto a losprocedimientos que se denan por consenso en elComit Nacional de Guas de Prctica Clnica.
Autorizacin por el Consejo deSalubridad GeneralUna vez validadas, las guas de prctica clnica seranpuestas a consideracin del Consejo de Salubridad
General, quien de acuerdo a sus atribuciones y bajolos mecanismos procedentes, avorecera su apli-cacin a nivel sectorial.
Estrategia de implementacin de GPC
La Implementacin institucional de Guas de Prc-tica Clnica, se realizar en el marco de la estrategiaSICALIDAD, que corresponde a la Direccin Generalde Calidad y Educacin en Salud, quien realizar las
acciones que considere pertinentes para el impulsoen la utilizacin de las guas de prctica clnica, lacapacitacin para su utilizacin y la evaluacin de lasbuenas prcticas mdicas y de enermera mediantedichas guas.
Se espera que al interior de todas las InstitucionesPblicas que conorman el Sistema Nacional de Saludse realicen acciones de implementacin y evaluacinde las GPC.
4.3 Etapas para lainstrumentacin
1. Autorizacin para la Creacin del Comit Nacionalde Guas de Prctica Clnica.
2. Consenso de la metodologa para el Desarrollo
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seguimiento a la operacin del Programa de Ac-cin Guas de Prctica Clnica se planea disponerde herramientas que permitan evaluar el grado deavance de cada una de las lneas de accin estableci-das, las cuales permitirn denir en que grado y conqu eciencia se estn alcanzando los objetivos y
metas esperadas, lo que contribuir en los procesosde transparencia y rendicin de cuentas a los queestn obligadas las instituciones y dependencias dela Administracin Pblica Federal.
La rendicin de cuentas es el proceso medianteel cual las instituciones de gobierno dan a conocer alos ciudadanos las decisiones que toman durante elejercicio de sus unciones, la orma en que asignanlos recursos disponibles y el impacto que ambos pro-cesos tienen en la sociedad. Este proceso se llevar
a cabo mediante el Inorme de Labores anual sobrelos resultados obtenidos por el Programa de Guasde Prctica Clnica.
5.1 Sistema de monitoreoy seguimiento
El programa podr ser monitoreado mediante laconstruccin de diagramas de Gantt ordenados yactualizados de manera peridica, los cuales mos-trarn las echas de inicio y trmino de los procesos,determinando el grado de avance global en el sector,el cual podr ser desagregado a nivel Institucionalpor centros tcticos, hasta el nivel de centro dedesarrollo operativo. La gura 3, muestra un ejem-plo general, ya que las actividades pueden variarInstitucionalmente por razones diversas, al igual quesucede con otro tipo de proyectos de desarrollo. Estemonitoreo permitir garantizar que las acciones seejecuten con la oportunidad y la calidad esperadaspara garantizar el cumplimiento del programa.
5.2 Evaluacin de resultadosLos resultados se estimarn de acuerdo al grado deavance global en la produccin de Guas de PrcticaClnica Institucionales comprometidas medianteacuerdo. El grado de avance de las actividades pro-
5. Evaluaciny Rendicinde Cuentas
DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA 3
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gramadas rente a lo esperado en el perodo (100%),ser la base para la evaluacin, as se denir comosobresaliente del 85 al 100 % del apego a lo programa-do; satisactorio del 70 al 84 %; y no satisactorioal 69 % o menos. Ver cuadros 4 y 5.
Figura 3. Ejemplo de diagrama de Gantt para el monitoreo de las actividades de centros dedesarrollo de GPC
Catalogo Maestro
de Guas dePrctica Clnica
GUA DE PRCTICA CLNICA OOO
Actividad Enero - diciembre 2008 Centro Tctico 01 Centro Operativo 17
AAsignacin del tema
al grupo de
desarrollo tctico
BConormacin del
grupo de trabajo
operativo
C Enoque de la GPC
DPreguntas a
responder por la
GPC
EProtocolo de
busqueda
Bibliogrca
F Revisin sistemtica
GResultados de la
revisin y construc-
cin de matrices
H Proyecto editorial
I Validacin
J Autorizacin
K
Integracin del
catlogo maestro
de Guas de Prctica
Clnico
enero ebrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembreTiempo estimado al inicio del proyecto: 10 meses; tiempo real: 12 meses. Las fechas sealan las intervenciones correctivas
SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD36
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DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA 3
Descripcin del sistema de Metas e indicadores de Resultado Programa de Accin Desarrollo
de guas de Prctica Clnica
Nombre del Indicador DefnicinLnea Base
(2006)Meta Anual
1. Avance en la conormacin del Comit
Nacional de Guas de Prctica Clnica
Grupo establecido con representantes del
sector y otros, de acuerdo a lo establecido en
sus lineamientos de operacin
0100%
2008
2. Cumplimiento en la realizacin de las
Sesiones del Comit Nacional de GPC
Sesiones con los propsitos y tiempos estable-
cidos en sus lineamientos de operacin0
100%
2008-2012
3. Avance en la elaboracin del documento
y revisin anual de la Metodologa para
el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Documento de reerencia para los grupos
de desarrollo de guas de prctica clnica,
elaborado por consenso entre las principales
instituciones del sector
0100%
2008-2012
4. Avance en la elaboracin y revisin
anual del documento de criterios de priori-
zacin en guas de prctica clnica
Documento elaborado por las principales insti-
tuciones del sector que establece los criterios
de priorizacin para temas a desarrollar bajo el
ormato de GPC
0100%
2008-2012
5. Avance en la conormacin y actuali-
zacin anual del padrn de grupos de desa-
rrollo actualizacin de guas de prctica
clnica en el Sistema Nacional de Salud.
Documento que establece el nmero y localiza-
cin de los grupos de desarrollo actualizacin
de GPC en el sector
0100%
2008-2012
6. Avance en la elaboracin del reporte
anual de asignacin de los temas de
trabajo por los grupos de desarrollo
actualizacin de guas de prctica clnica
en el Sistema Nacional de Salud.
Documento que establece los acuerdos de
asignacin de los temas de trabajo por los
grupos de desarrollo actualizacin de guas
de prctica clnica en el Sistema Nacional de
Salud.
0100%
2008-2012
7. Avance en la elaboracin del Repor-
te de asesoras para la gestin para la
integracin de guas de prctica clnica,
solicitadas por los grupos institucionales
de desarrollo de guas de prctica clnica
Documento que establece las Acciones realiza-
das en el perodo de acuerdo a la solicitud de
asesoras para la gestin para la integracin
de guas de prctica clnica, solicitadas por los
grupos institucionales de desarrollo de GPC
0100%
2008-2012
8. Avance en la utilizacin de la Metodolo-
ga para el Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica
Documento que establece el grado de corres-
pondencia de la Metodologa para el Desarro-
llo de Guas de Prctica Clnica, con las guas
de prctica clnica realizadas en el sector
0
10% -2008
30% -2009
50% -2010
70% -2011
90% -2012
9. Porcentaje de elaboracin de guas de
prctica clnica en el Sector Salud
Documento que establece el estado de avance de
los temas en desarrollo en el Sector Salud 0
10 GPC-2007
40 GPC 2008
50 GPC ANUALES
2009-2012
10. Avance en la clasicacin, resguardo
y diusin en medios electrnicos de
los contenidos y las herramientas del
Programa de Accin de Guas de Prctica
Clnica
Modelo de clasicacin resguardo y diusin
en medios electrnicos de los contenidos y las
herramientas del Programa de Accin de Guas
de Prctica Clnica
0100%
2008-2012
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SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD38
11. Avance en la actualizacin anual de la
Pgina Web para la diusin electrnica
del Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica.
Proceso de seleccin y operacin de recursos
de sotware y Hardware para la diusin
electrnica del Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica.
0100%
2008-2012
12. Cumplimiento con la realizacin de un
Evento anual de capacitacin orientado a
los grupos institucionales de desarrollo de
guas de prctica clnica.
Denicin y estrategias de contenidos
acadmicos, actividades logsticas y recursos
necesarios como plataorma para la capacita-cin orientada los grupos institucionales de
desarrollo de guas de prctica clnica.
0 1/2008-2012
Cuadro 5. Clasifcacin de Indicadores del Programa de Accin por tipo de indicador
EstrategiaIndicadores de
estructuraIndicadores de
procesos crticosIndicadores de
resultados intermediosIndicadores de
impacto
1.1 . Estab lecer las
polticas, criterios y
procedimientos para
la colaboracin de lasinstituciones del Siste-
ma Nacional de Salud y
Grupos de Inters, en la
elaboracin del Catlogo
Maestro de GPC
1. Avance en la con-
ormacin del Comit
Nacional de Guas de
Prctica Clnica
2. Cumplimiento en
la realizacin de las
Sesiones del Comit
Nacional de Guas dePrctica Clnica
3. Avance en la elaboracin y
revisin anual de la Metodologa
para el Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica
4. Avance en la elaboracin y
revisin anual del documento de
criterios de priorizacin en guas
de prctica clnica
8.Avance en la utilizacin
de la Metodologa para
el Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica
9. Porcentaje de elabora-
cin de guas de prctica
clnica en el Sector Salud
2.1 Coordinar los esuer-
zos de las instituciones
del Sistema Nacional de
Salud para elaborar, inte-
grar, adaptar y mantener
actualizadas las guas deprctica clnica
5. Avance en la conor-
macin y actualizacin
del padrn de grupos
de desarrollo actua-
lizacin de guas de
prctica clnica en elSist. Nac. de Salud.
6. Avance en la asigna-
cin de los temas de
trabajo a los grupos de
desarrollo actualiza-
cin de guas de prcti-
ca clnica en el SistemaNacional de Salud
7. Avance en las asesoras para la
integracin de Guas de Prctica
Clnica, solicitadas por los grupos
institucionales.de desarrollo de
GPC
3.1. Promover y diundir
las guas de prctica cl-
nica como documentos
de reerencia para la
toma de decisiones en la
atencin de problemas
de salud especcos
10. Avance en la clasi-
icacin, resguardo y
diusin en medios elec-
trnicos de las Guas de
Prctica Clnica
11. Avance en la actualizacin
de la Pgina Web para la diusin
electrnica del Catlogo Maestro
de Guas de Prctica Clnica
4.1 Promover el desarro-
llo del capital humano
ortaleciendo el conoci-
miento sobre la medicina
basada en la evidencia,
las revisiones sistemti-
cas y temas anes a guas
de prctica clnica
12. Cumplimiento con
la realizacin de un
evento anual de capa-
citacin orientado a los
grupos institucionales
de desarrollo de guas
de prctica clnica
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DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA 3
Cuadro 6. Formulacin y periodicidad de los indicadores del Programa de Accin
Nombre delindicador
Defnicin Frmula Fuente de inormacin Periodicidad
1. Avance en la conorma-
cin del Comit Nacional
de Guas de Prctica Clnica
Grupo establecido con repre-
sentantes del sector y otros, de
acuerdo a lo establecido en sus
lineamientos de operacin
Realizado /
Programado
Numerador: Inorme de
resultados del PAT del ao
evaluado
Denominador: Programa Anual
de Trabajo
Anual
2. Cumplimiento en la rea-
lizacin de las Sesiones del
Comit Nacional de Guas
de Prctica Clnica
Sesiones con los propsitos y
tiempos establecidos en sus
lineamientos de operacin Realizado /
Programado
Numerador: Inorme de
resultados del PAT del ao
evaluado
Denominador: Programa Anual
de Trabajo
Anual
3. Avance en la elaboracin
del documento y revisin
anual de la Metodologa
para el Desarrollo de Guas
de Prctica Clnica
Documento de reerencia para
los grupos de desarrollo de guas
de prctica clnica, elaborado
por consenso entre las principa-
les instituciones del sector
Realizado /
Programado
Numerador: Inorme de
resultados del PAT del ao
evaluado
Denominador: Programa Anual
de Trabajo
Anual
4. Avance en la elabora-
cin y revisin anual del
documento de criterios de
priorizacin en guas de
prctica clnica
Documento elaborado por las
principales instituciones del
sector que establece los criterios
de priorizacin para temas a de-
sarrollar bajo el ormato de GPC
Realizado /
Programado
Numerador: Inorme de
resultados del PAT del ao
evaluado
Denominador: Programa Anual
de Trabajo
Anual
5. Avance en la conorma-cin y actualizacin anual
del padrn de grupos de
desarrollo actualizacin
de guas de prctica clnica
en el Sistema Nacional de
Salud.
Documento que establece el n-mero y localizacin de los grupos
de desarrollo actualizacin de
GPC en el sectorRealizado /
Programado
Numerador: Inorme de resulta-dos del PAT del ao evaluado
Denominador: Programa Anual
de Trabajo
Anual
6. Avance en la asignacin
de los temas de trabajo a
los grupos de desarrollo
actualizacin de guas de
prctica clnica en el SistemaNacional de Salud
Documento que establece los
acuerdos de asignacin de los
temas de trabajo por los grupos
de desarrollo actualizacin de
guas de prctica clnica en elSistema Nacional de Salud.
Realizado /
Programado
Numerador: Inorme de resulta-
dos del PAT del ao evaluado
Denominador: Programa Anual
de Trabajo
Anual
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SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD40
7. Avance en las asesoras
para la integracin de Guas
de Prctica Clnica, solicita-
das por los grupos institucio-
nales de desarrollo de guas
de prctica clnica
Documento que establece las Ac-
ciones realizadas en el perodo de
acuerdo a la solicitud de asesoras
para la integracin de GPC, solici-
tadas por los grupos instituciona-
les de desarrollo de GPC
Realizado /
Programado
Numerador: Inorme de resulta-
dos del PAT del ao evaluado
Denominador: Programa Anual
de Trabajo
Anual
8. Avance en la utilizacinde la Metodologa para el
Desarrollo de Guas de Prc-
tica Clnica
Documento que establece elgrado de cumplimiento en la
integracin de GPC de acuerdo a
la metodologa especca
Porcentaje de
cumplimiento
Nmero de guas elaboradas /nmero de guas que cumplen
la metodologa
Por gua de
prctica clnica
9. Porcentaje de elaboracin
de guas de prctica clnica
en el Sector Salud
Documento que establece el esta-
do de avance en la elaboracin
de guas de prctica clnica en el
Sector Salud
Realizado /
Programado
Numerador: Inorme de resulta-
dos del PAT del ao evaluado
Denominador: Programa Anual
de Trabajo
Anual
10. Avance en la clasica-
cin, resguardo y diusin en
medios electrnicos de lasguas de prctica clnica
Modelo de clasicacin resguardo
y diusin en medios electrnicos
de las guas de prctica clnica
Realizado /
Programado
Numerador: Inorme de resulta-
dos del PAT del ao evaluado
Denominador: Programa Anual
Anual
11. Avance en la actualiza-
cin de la Pgina Web para
la diusin electrnica del
Catlogo Maestro de Guas
de Prctica Clnica
Proceso de seleccin y operacin
de recursos de sotware y Hard-
ware para la diusin electrnica
del Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica
Realizado /
Programado
Numerador: Inorme de resulta-
dos del PAT del ao evaluado
Denominador: Programa Anual
Anual
12. Cumplimiento con la rea-
lizacin de un Evento anual
de capacitacin orientado
a los grupos institucionales
de desarrollo de guas de
prctica clnica
Denicin y estrategias de con-
tenidos acadmicos, actividades
logsticas y recursos necesarios
como plataorma para la capa-
citacin orientada a los grupos
institucionales de Desarrollo de
Guas de Prctica Clnica
Realizado /
Programado
Anual
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DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA 4
6. Anexos
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SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD42
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SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD43
Anexo 1 Como ejemplo considere una bsqueda en la Webacerca de inormacin conable sobre hipogluce-miantes orales, para ajustar rmaco a un pacientediabtico. Si la bsqueda es libre, encontrar cercade 9,900 archivos para consultar; si la bsquedaes controlada a travs de PubMed, sta mostrar
52,252 publicaciones cientcas indexadas. Delim-itando la bsqueda a artculos de libre acceso eningles o espaol, se reduce el universo a 5,901 docu-mentos, si slo se buscaran guas de prctica clnicase tendran 37 (ninguna de ellas en espaol) queseguramente consideran los recursos(el contexto)del pas en el que ue producida. Bajo el supuesto deque los 41,645 mdicos generales del pas (SINAIS,2005) posean habilidades para leer y comprenderfuidamente el idioma ingls, an queda por de-terminar cul es el los criterios de seleccin para
tomar la decisin de que recomendacin se tendrque incorporar a la prctica mdica para un pacienteen un momento especco.
Lo prudente sera realizar una lectura crtica delas 37 publicaciones, ponderar la ms adecuada yque este ejercicio permita encontrar la respuestams adecuada a la pregunta especca. Bajo estesupuesto es indispensable tener un mnimo deconocimientos cientcos que permitan identicary comprender con exactitud trminos tales como:
aplicabilidad; estudio ciego; estudio randomizado aleatorio, intencin de tratar; intervalo de con-anza; cociente de probabilidad; metanlisis; reduc-cin de riesgo absoluto de riesgo relativo; revisinsistemtica; sesgo; validez interna externa y unlargo etctera; lenguaje ms propio de investiga-dores, que de proesionales de la salud inmersos enla tarea asistencial.
Obsrvense tambin, algunos datos sobre artcu-los publicados en el Cuadro 7 y en el Cuadro 8. Esto
muestra las dicultades que tendran los clnicospara mantenerse al tanto de los avances mdicosreportados en revistas en donde para el mdicogeneral debera revisar 19 artculos por da los 365das del ao (Davido, 1995).
Acceso a la inormacin
En los aos 80, con el incremento en la diponibili-dad de la inormacin y modicaciones en la gestinde los servicios de salud, surgen las preocupaciones
sobre los costos y la variabilidad en la prctica clni-ca. En esa poca, la evaluacin hace nasis en losresultados, por lo que se promueve el uso de ensayosclnicos matizados por la implantacin de tcnicasde sntesis cuantitativa, como el metanlisis, y larevisin sistemtica de la literatura para modularconductas de tomadores de decisiones clnicas ygerenciales en la atencin mdica tanto en el mbitode lo pblico como en lo privado.
Por otra parte, a travs del desarrollo de la tec-
nologa, es posible acceder a diversas uentes deinormacin, particularmente a travs de la Web,trmino que se emplea para describir a la World WideWeb, que es un sistema de documentos de hipertextoy/o hipermedios enlazados y accesibles a travs deInternet en donde se puede obtener inormacinpara la salud de calidad muy diversa. Este recursoest disponible tambin para los pacientes, con elconsiguiente incremento de su capacidad para juzgarla atencin que reciben.
Desde hace varios aos se han realizado esu-erzos en el Sector con la intencin de construir laBiblioteca Nacional de Inormacin en Salud; sinembargo, an son necesarias acciones adicionalespara su consolidacin, por lo que el acceso a basesde datos conables se encuentra restringido y dis-tribuido de manera atomizada en las diversas uni-dades hospitalarias del Sistema Nacional de Salud,de tal manera que ingresar a las bibliotecas virtualesque contienen las revistas de mayor inters parala comunidad de la salud, se encuentra uera delalcance de la mayora de los interesados.
Por otra parte, aunque este acceso uera posiblepara todos, la produccin de inormacin cientcatiene un volumen extraordinario, por lo que su lec-tura y anlisis individual es imposible.
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DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA 4
Artculos Publicados por Cientfcos Mexicanos por Disciplina 1996-2005
(CONACYT 2006)
Disciplina Total Porcentaje
Biol. Molecular 888 1.82%
Ciencias Sociales 1,312 2.68%Farmacologa 1,261 2.58%
Medicina 6,096 12.48%
Microbiologa 1,566 3.20%
Neurociencias 1,411 2.89%
Psicologa y Psiquiatra 962 1.97%
13,469 27.62%
Total 48,833 100%
Cuadro 8 Artculos publicados por pas
Pas Artculos Publicados %
E.U.A. 2,553,789 34.77%
Japn 690,824 9.29%
Reino Unido 675,344 9.12%
Espaa 220,731 2.85%
Brasil 103,425 1.28%
Mxico 48,833 0.62%
Argentina 41,466 0.54%
Chile 20,079 0.25%
Otros pases 3,113,645 41.28%
Total Mundial 7,468,136 100%
Este ejercicio de anlisis, interpretacin y snte-sis para jerarquizar lo ms relevante y aplicable,detectando posibles errores metodolgicos, ses-gos incertidumbre sobre las conclusiones y suincorporacin a la prctica clnica. Este ejercicioes poco probable que pueda ser realizado por unasola persona, an teniendo el perl de investigador,por lo que en la realidad, la eleccin se dar deacuerdo a criterios de valor personales, productode sus preerencias, que discurrirn entre elegir laque contenga un cuadro sinptico de las dosis queinterese administrar, hasta elegir la que haya sidorealizada con un modelo metodolgico complejo, ohaya sido publicado en una revista determinada, alaparentar ser ms cientco.
Multiplicando las elecciones posibles, es actiblepredecir que los proesionales de la salud podrnseleccionar opciones dierentes rente al mismo tipode necesidad, dando como resultado una diversi-dad de modelos de atencin. En aos recientes, seha calculado que en Inglaterra, aproximadamenteslo el 20% de los mdicos tienen acceso a bases de
datos y 17% a servicios de Internet (Campillo 2002)En Mxico no se conocen las ciras exactas por loque podra inerirse que una uente de inormacinutilizada por el mdico para ortalecer sus decisionesclnicas, sea el vademcum de la industria armacu-tica, aunque este se enoca undamentalmente alos aspectos rmaco teraputicos; bien decida
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consultar algn texto, la mayor parte de los cualesueron elaborados con revisiones anecdticas dela literatura, por consenso de la experiencia delos autores, e incluso las recomendaciones para elmomento de la elaboracin del texto, podran tenerevidencias cientca de inecacia o de producir dao
no conocidas por el autor.Este inconveniente no es el nico que los proesion-ales de la salud deben salvar, refexinese acerca deque la evidencia debe ser interpretada y aplicadaen diversos contextos; morbi-mortalidad, costos,accesibilidad de los recursos, preerencias del pa-ciente y otras variables que no son consideradashabitualmente en los ensayos clnicos.
SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD45
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DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA 4
Figura 1. Enoque actual de la Medicina Basada
en Evidencias.
CONTEXTO
Evidencia a partir de la
investigacin
Preerencias del
paciente Periciaclnica Estado Clnico
circunstancias
ndividuales
Anexo 2
Marco Conceptual
Para que los proesionales tomen las mejoresdecisiones en el mbito de su competencia, deben
disponer de inormacin de calidad, de cil inter-pretacin y aplicacin. De la suma de necesidadesen salud y el avance del conocimiento ha surgidola Medicina Basada en la Evidencia (MBE), cuyasbases loscas se remontan a mediados del sigloXIX en Pars Este trmino se acu en la McMasterUniversity School o Medicine en Canad en 1990,por G. Guyatt en un documento inormal destinadoa residentes de Medicina Interna de la Universidad yque modica el modelo paradigmtico de la prcticaclnica, cambiando el enoque donde las acciones se
sustentan principalmente a partir del aprendizajetutorial (el juicio del experto), a un nuevo enoqueundamentado en gestin de la inormacin cient-ca, que se debe orecer de manera comprensible, cilde localizar, adecuada al problema, vlida, precisa,aplicable a pacientes concretos y disponible en elpunto de atencin al paciente. Esto explica porqueen varios sitios del mundo, la MBE se ha consideradocomo una herramienta para mejorar la calidad de laatencin y del aprendizaje al orecer actualidad enla toma de decisiones (Porras, 2003).
Segn Sackett (Sackett, 1996) Medicina Basada en laEvidencia es el uso concienzudo, explcito y juiciosode la mejor evidencia disponible, para la toma dedecisiones en la atencin de un paciente individualcabe mencionar que el trmino de evidencia, que mscorrectamente podra traducirse del idioma ingls alespaol y que es aceptado es:medicina basada en pruebas, o medicina basada enpruebas cientcas (Snchez-Mendiola, 2001).
El mejor personal de salud, emplea tanto su experien-cia clnica, como la mejor evidencia disponible; nin-guna por si sola es suciente, ya que la experienciapuede modicarse rpidamente por el avance de latecnologa y la evidencia pudiera no ser aplicable enun contexto especco en un paciente en particular,esto explica porque el trmino de MBE ha surido
cambios a travs del tiempo, y que actualmentepueda denirse como la integracin a la prctica dela mejor inormacin obtenida de la investigacin,con la pericia clnica, los valores del paciente y suscircunstancias (Lishitz, 2002; Strauss, 2005).Ver Figura 1.
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DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA 4
Gua de prctica clnica
Aunque esta denominacin se ha extendido a dier-entes productos, segn el Institute o Medicine(IOM), de los Estados Unidos de Amrica (EUA), lagua de prctica clnica (GPC) es un conjunto de Re-
comendaciones desarrolladas de orma sistemticapara ayudar a los proesionales y a los pacientes enla toma de decisiones sobre la atencin sanitaria msapropiada, seleccionando las opciones diagnsticasy/o teraputicas ms adecuadas en el abordaje de unproblema de salud o una condicin clnica especca(Field, 1990).
Las GPC suelen integrar en un modelo de atencin,reerencias a trabajos de investigacin que sustentenlas recomendaciones hechas; sin embargo, los cri-
terios para seleccionar y preerir los resultados deuna investigacin sobre otra no siempre son claroso adecuados. Durante las dos ltimas dcadas se handesarrollado mtodos para reducir la brecha entre lainvestigacin y la prctica en la atencin a la salud,debido a que las bases de datos de publicaciones deproyectos de investigacin, cuyo acceso es cada vezms cil (por ejemplo, Pubmed), no siempre aportancriterios sucientes para aplicar los hallazgos. Porotra parte, es reconocida la existencia de sesgospotenciales en dichas publicaciones, derivados de la
infuencia de organizaciones, actores socioeconmi-cos, alta de consistencia en riesgos-benecios oausencia de denicin de las caractersticas par-ticulares de los usuarios y el contexto en donde loshallazgos pudieran ser aplicados (Sackett, 1996;Bero, 1998).
De acuerdo con recomendaciones internacionales,el diseo de una GPC debe seguir obligatoriamenteun plan de trabajo, emulando al protocolo de unainvestigacin cientca, por lo que la elaboracin
de una GPC presupone el conocimiento y manejode una metodologa basada en el proceso iterativodel mtodo cientco.
Durante la dcada de los 90, en varios pases (RoyalCollege, 1995; NHS, 1997) se hicieron esue
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