guias de complicaciones por anestesia
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ODONTOLOGIACódigo: G-OD-02
Fecha: 2012
Guía de complicaciones por anestésicos locales
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COMPLICACIONES
POR
ANESTESICOS LOCALES
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Dr. Pedro Mulett Mogollón.
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN1.- OBJETIVOS
2- MARCO TEORICO2.1- Anestésicos Locales2.1.1-Mecanismo de Acción.2.2- Embarazos y Anestesia Local
3. -COMPLICACIONES ANATÓMICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO3.1-Complicaciones vasculares3.2-Complicaciones respiratorias3.3-Complicaciones neurológicas
4.- COMPLICACIONES FISIOLÓGICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO4.1-Complicaciones sistémicas4.2-Toxicidad a nivel del sistema nervioso central (SNC)4.3-Toxicidad cardiovascular4.4-Otras Complicaciones 4.4.1-Reacciones Alérgicas4.4.2-Metahemoglobinemia4.4.3-Dolor a la inyección
5-. MECANISMO DE LAS REACCIONES ADVERSAS5.1- Efectos Colaterales5.1.1-Lipotimia5.1.2-Alergias 5.2- Reacciones por Sobredosis
6-. RECOMENDACIONES
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BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCIÓN
El uso del anestésico local en el área de Odontología es cada vez más
frecuente debido a que el profesional de la Odontología ha diagnosticado
sabiamente el temor existente del usuario de estos servicios por el tabú del
dolor que se genera en estos procedimientos.
Pero hay que tener en cuenta que la práctica de la anestesia local no está
exenta de diversas complicaciones y que los anestésicos locales son una
droga que no solo ejercen una sola acción específica, sino que producen
más de algún efecto y no están libres de poseer efectos tóxicos. Cabe
anotar que las complicaciones por el uso de la anestesia local suelen ser
pocas, ya que las concentraciones de las soluciones anestésicas y los
volúmenes usados son pequeños; no obstante, cualquier procedimiento,
hasta el más superficial, no está exento de riesgos y es obligatorio que el
profesional esté preparado para prevenirlos, reconocerlos y en la mayoría de
los casos, tratarlos.
El presente manual pretende dejar al odontólogo un documento que le sirva
de consulta para identificar y detectar en forma oportuna alguna complicación
por la aplicación del anestésico local; además se busca tener una extensión
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teórica de los anestésicos locales y las complicaciones que se genera por el
uso de estos medicamentos para que sea tenido en cuenta como
documento de referencia para minimizar los riesgos y optimizar la calidad en
la prestación del servicio.
1.- OBJETIVOS
- Enumerar las complicaciones más frecuentes que se derivan por el uso
del anestésico local en el área de odontología.
- Ampliar el conocimiento sobre las complicaciones secundarias al uso de
anestésicos locales en el área de odontología.
- Establecer guías de manejo de estas complicaciones derivadas por el uso
de anestésicos locales en odontología.
2- MARCO TEORICO
2.1- Anestésicos Locales
La anestesia local, es la pérdida de la sensibilidad sin pérdida de la
conciencia ni del control central de las funciones vitales. Los anestésicos
locales actúan sobre cualquier parte del sistema nervioso y sobre cualquier
fibra nerviosa. Tiene una acción reversible, con recuperación total de la
función sin daño alguno para las fibras.
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Los anestésicos locales contienen tres componentes principales, que son: un
centro hidrófilo, un centro hidrófobo separados por una cadena alquílica
intermedia. El centro hidrófobo suele ser un grupo aromático, y la unión con
este grupo determina algunas de las propiedades farmacológicas de éstos.
Los grupos intermedios más prevalentes, y con ello las dos clases principales
de anestésicos locales son ésteres y amidas. De tal manera, de acuerdo al
tipo de grupo químico los anestésicos locales se clasifican:
Aminoésteres: cocaína, procaína, novocaína, cloroprocaína y tetracaína.
Aminoamidas: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, etidocaína y ropivacaina.
2.1.1-Mecanismo de Acción.
Los anestésicos locales impiden la producción del impulso nervioso actuando
sobre la membrana celular, su acción consiste en un bloqueo de la
conducción nerviosa al reducir la permeabilidad de la membrana a los iones
sodio
La duración de la acción de un anestésico local depende del tiempo de
contacto real con los tejidos nerviosos. Por tal motivo, los anestésicos locales
llevan habitualmente un complemento vasoconstrictor, en general adrenalina
o epinefrina. Los vasoconstrictores disminuyen la velocidad de absorción
sistémica del anestésico, de forma que aumentan la duración del efecto
anestésico, disminuye la dosis del anestésico necesario, disminuye la
hemorragia en el área infiltrada y disminuye el riesgo general de la anestesia
local.
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Cabe destacar que la presencia de inflamación disminuye la eficacia de los
anestésicos locales, ya que la inflamación hace que el pH sea más ácido, lo
que disminuye la cantidad de anestésico en forma lipófila y disminuye la
capacidad de estos fármacos para atravesar la membrana nerviosa.
De tal forma, debido a la mayor eficacia y menor incidencia de
complicaciones de las aminas, como la lidocaína, se ha limitado el uso de los
tipos ésteres
Los anestésicos locales intervienen en la función de todos los órganos en los
que existe conducción o transmisión de impulsos nerviosos. Las reacciones
adversas de los anestésicos locales dependen del equilibrio entre la
velocidad de absorción y la de destrucción; se conocen cuatro reacciones y
son: tóxicas, sin relación con el fármaco, de idiosincrasia y alérgicas.
2.2- Embarazos y Anestesia Local
La mayoría de los Obstetras y Odontólogos, prefieren que el tratamiento
dental sea realizado durante el segundo trimestre del embarazo, si es
posible. Manteniéndose al mínimo dichos procedimientos durante el primer y
tercer trimestre de la gestación.
Se debe evitar la práctica de procedimientos dentales en el primer trimestre
del embarazo, ya que es el período de la organogénesis, y aunque el
tratamiento dental no puede necesariamente dañar estos órganos, se deben
disminuir al mínimo los riesgos potenciales. Existen estudios donde se
analizan la exposición a anestésicos locales en la embarazada, y no se han
encontrado una mayor incidencia de malformaciones congénitas
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Los anestésicos locales inyectados a la gestante pueden cruzar la barrera
placentaria, sin embargo la lidocaína parece ser segura en la paciente
embarazada, ya que las dosis pequeñas de lidocaína empleados en
odontología, probablemente no afectaran al feto independientemente del
trimestre del embarazo.
Existe literatura que reporta que los agentes anestésicos locales exhiben un
inicio de acción más rápido y duración más prolongada en el embarazo.
Generalmente la lidocaína tiene efecto en 2 - 5 minutos y es efectiva por 1 - 2
horas dependiendo de la dosis, del método de la administración de cada
paciente y de otras variables
El uso de vasoconstrictores con anestésicos locales durante el embarazo es
todavía controversial. El útero grávido tiene una mayor sensibilidad a las
propiedades vasoconstrictoras de la adrenalina, que otros órganos. Sin
embargo, esta sensibilidad disminuye en el embarazo tardío. Los agentes
adrenérgicos comprometen el flujo sanguíneo uterino; sin embargo esto
parece no tener efectos sobre el feto. La adrenalina es usada rutinariamente
en la anestesia de cualquier tipo en obstetricia sin complicaciones. Por tanto,
su uso durante la administración de anestesia local para tratamientos
odontológicos no estaría contraindicado, sin embargo se debe evitar las
inyecciones intravasculares.
3. -COMPLICACIONES ANATÓMICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO
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Dado que la mayoría de nervios bloqueados están circundados por vasos
sanguíneos importantes y se hallan anatómicamente próximos a órganos
vitales, se clasifican las complicaciones anatómicas en tres grandes grupos:
vasculares, respiratorias y neurológicas.
3.1-Complicaciones vasculares
La inyección de fármacos en la arteria carótida interna o en arterias
vertebrales llega directamente al cerebro. Por ello, muy pequeñas dosis de
anestésico local pueden ocasionar toxicidad del sistema nervioso central. Las
restantes inyecciones arteriales drenarán en la circulación venosa y se
comportarán de manera similar a inyecciones intravenosas. De ahí la
necesidad de aspirar ampliamente y en repetidas ocasiones, así como de
inyectar lentamente el anestésico local en estas zonas de cabeza y cuello.
Las consecuencias de un hematoma a raíz de una anestesia local van a
depender fundamentalmente de la localización de dicho hematoma.
3.2-Complicaciones respiratorias
La mecánica ventilatoria puede quedar interferida bien por parálisis de
músculos respiratorios o por parálisis diafragmática. El bloqueo de los
nervios de los músculos respiratorios puede ser peligroso en ancianos Otras
complicaciones respiratorias posibles como neumotórax, hemotórax,
quilotórax o incluso una punción pulmonar, producirán interferencia en los
volúmenes torácicos.
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3.3-Complicaciones neurológicas
La toxicidad sistémica por inyección intravascular de un anestésico local
tiene generalmente sus primeras manifestaciones a nivel del sistema
nervioso central.
Otra complicación neurológica es la anestesia intradural total. Por ejemplo
puede ser complicación tras el intento de un bloqueo epidural, o de un
bloqueo paravertebral, por inyección inadvertida del anestésico en el espacio
intradural.
La infección bacteriana es un riesgo posible de cualquier bloqueo nervioso
pero su importancia es máxima, al igual que con el hematoma, cuando se
produce alrededor de la médula espinal (absceso) y de sus coberturas
(meningitis).
4.- COMPLICACIONES FISIOLÓGICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO
Existen una serie de factores favorecedores de la toxicidad de los
anestésicos locales
– La potencia del anestésico local. Cuanto más potente es un anestésico
local más fácilmente podrá ocasionar una reacción tóxica. Son ejemplos de
anestésicos locales de gran potencia: tetracaína, bupivacaína, etidocaína,
ropivacaína; de potencia intermedia: mepivacaína, lidocaína, prilocaína;y de
baja potencia: procaína.
– La dosis total administrada y los niveles plasmáticos alcanzados. Existe
estrecha correlación entre la concentración plasmática y la toxicidad
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sistémica, así como entre la concentración local de anestésico y la toxicidad
a ese nivel (neurotoxicidad). Los niveles plasmáticos se ven influenciados por
la vía de administración, o la presencia o no de vasoconstrictor asociado.
Hablaremos de sobredosificación relativa tras una inyección intravascular
inadvertida y de sobredosificación absoluta cuando se utilicen dosis supra
máximas.
– Farmacocinética. Los anestésicos locales de vida media más larga tienen
mayor capacidad para producir reacciones de toxicidad. Los anestésicos
locales de mayor vida media son los que presentan mayor unión a proteínas
plasmáticas, los de lenta metabolización y los de menor poder vasodilatador.
Los anestésicos locales menos vasodilatadores (ejemplo mepivacaína)
tienen vida media mayor que los anestésicos locales más vasodilatadores
(ejemplo lidocaína).
– La velocidad de administración. La administración rápida de un anestésico
local producirá picos plasmáticos superiores a los alcanzados tras
administración lenta.
– Condiciones particulares del paciente. Las edades extremas de la vida
(neonatos, ancianos), la patología del paciente (insuficiencia hepática, renal,
cardiaca, alteraciones del equilibrio ácido-base, presencia de
pseudocolinesterasas atípicas), medicación concomitante y el embarazo,
aumentan el grado de toxicidad.
4.1-Complicaciones sistémicas
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El sistema nervioso central es más susceptible que el sistema cardiovascular
a la toxicidad sistémica de anestésicos locales; en general, cuando un
anestésico local alcanza la circulación sistémica produce efectos adversos
inicialmente a nivel del sistema nervioso central y, posteriormente a nivel
cardiovascular. Aunque las manifestaciones tóxicas más frecuentes son las
nerviosas, las manifestaciones tóxicas más peligrosas son las
cardiovasculares.
4.2-Toxicidad a nivel del sistema nervioso central (SNC)
Las manifestaciones clínicas son consecuencia del bloqueo de la
conducción nerviosa a niveles progresivamente superiores. En primer lugar,
se bloquean vías inhibitorias del corteza cerebral causando sintomatología
por estimulación del mismo: inquietud, ansiedad, confusión, entumecimiento
lingual y perioral, gusto metálico, trastornos visuales (fotopsias, diplopia,
nistagmus), trastornos auditivos (tinnitus), temblores, fasciculaciones
(músculos faciales y de extremidades), pudiendo producir incluso
convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Esta fase de excitación va
seguida de una fase de depresión nerviosa generalizada, con disminución
del nivel de conciencia, depresión respiratoria y, por último, paro respiratorio.
Si los niveles sanguíneos de anestésico local no alcanzan un determinado
valor, sólo se observará la primera fase excitatoria si, por el contrario, la
sobredosificación es masiva, puede pasarse directamente a la segunda fase
de depresión. Además de los factores favorecedores de toxicidad de
anestésicos locales anteriormente mencionados, existen otros
condicionantes de la toxicidad a nivel del SNC.
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La administración de succinilcolina frena las convulsiones y permite la
intubación orotraqueal, si bien no disminuye la actividad eléctrica cerebral.
Por tanto, deberá asociarse un fármaco anticonvulsivante: tiopental (150-300
mg) no sobrepasando la dosis por su efecto depresor cardiaco. Entre las
benzodiacepinas, se prefiere el midazolam al diacepam, por su mayor
rapidez de acción, su duración más corta y su mejor efecto anticonvulsivante.
4.3-Toxicidad cardiovascular
Clínicamente se distinguen tres fases una fase inicial de estimulación central
simpática con taquicardia e hipertensión. A continuación, una fase intermedia
con disminución del gasto cardiaco por depresión miocárdica, hipotensión
moderada, bradicardia sinusal, bloqueo aurículo-ventricular (A-V) moderado
y alteración de la conducción intraventricular. Finalmente, se produce
hipotensión importante con gran vasodilatación y bloqueo A-V avanzado,
trastornos severos de la conducción intraventricular, bradicardia, paro sinusal
y shock.
La cardiotoxicidad se correlaciona con la potencia anestésica del fármaco;
así, los anestésicos locales más potentes y altamente liposolubles son los
que provocan mayor alteración a nivel cardiaco.
La lidocaína, presenta una cinética de unión al receptor en la que tanto la
unión como la separación del mismo son rápidas, no provocando aumento
del periodo refractario y no favoreciendo las arritmias. Por otra parte, la
bradicardia inducida por lidocaína parece proteger la conducción ventricular
de la toxicidad dependiente de la frecuencia.
En cuanto al tratamiento de la cardiotoxicidad por anestésicos locales, en
primer lugar deberá combatirse la toxicidad neurológica asociada, ya que las
convulsiones favorecen la hipoxia y acidosis que a su vez potencian la
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cardiotoxicidad. Se administrará oxígeno y puede ser necesaria la adrenalina
a altas dosis.
4.4-Otras Complicaciones
4.4.1-Reacciones Alérgicas
La verdadera incidencia de reacciones alérgicas se desconoce, aunque se
consideran poco frecuentes, estimándose menos de 1% de todas las
reacciones adversas. Sin embargo, en la práctica diaria es común que
cualquier reacción adversa posterior a una anestesia local sea atribuida en
primera instancia como de causa alérgica. Esto suele generar situaciones de
temor y angustia en el paciente, odontólogo y médico, que puede dificultar el
posterior tratamiento.
Las reacciones adversas a los anestésicos locales pueden ser debidas al
anestésico (reacción alérgica o anafilactoide), a sus dosis (reacción tóxica), a
factores psicógenos o a las sustancias conservantes, antioxidantes y
vasoconstrictoras asociadas al anestésico No existen estudios que
demuestren la prevalencia de las reacciones alérgicas a los anestésicos
locales de uso odontológico. La mayoría de las publicaciones se refieren a
casos aislados o a estudios de grupos de sujetos con reacciones adversas,
no existiendo estudios prospectivos al respecto. En reciente investigación
realizada en nuestro medio, se estudiaron en forma prospectiva a 5018
sujetos sometidos a inyección de anestésicos locales, no comprobándose
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ninguna reacción de tipo anafiláctico. Las reacciones adversas representaron
0,5% de los casos (25/5018) y fueron en su mayoría (22/25) de tipo
neurovegetativo.
4.4.2-Metahemoglobinemia
Existe un anestésico local con un efecto colateral específico, la prilocaína,
que a altas dosis (>600 mg) es capaz de producir metahemoglobinemia La
metabolización hepática de la prilocaína produce un metabolito, la orto-
toluidina, que es responsable de la oxidación de la hemoglobina a
metahemoglobina. En esta última, el hierro del grupo hemo pasa de estado
férrico a estado ferroso, que es incapaz de transportar oxígeno. La clínica
puede aparecer a las 4-6 horas de la administración del anestésico, siendo
característica en cuadros leves una cianosis que no responde a la
administración de oxígeno y que se resuelve espontáneamente a las 24
horas. El tratamiento específico consiste en administrar azul de metileno al
1% a dosis de 1mg/Kg.
4.4.3-Dolor a la inyección
El dolor a la inyección intradérmica y subcutánea del anestésico local es más
bien un efecto colateral cuyo mecanismo no se conoce bien; parece estar en
relación con la acidez y aditivos de las soluciones y con la liposolubilidad. Por
otra parte, las soluciones con adrenalina vasoconstrictora suelen ser más
dolorosas. La inyección de bupivacaína es más dolorosa que la de
mepivacaína, y ésta que la de lidocaína. Podemos minimizar el dolor a la
inyección disminuyendo la velocidad de inyección, utilizando agujas muy
finas, alcalinizando la solución pero sin que ésta precipite, diluyendo el
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anestésico local en soluciones balanceadas que contengan calcio como
Ringer lactato o acetato, evitando la dilución en agua bidestilada y,
calentando las soluciones a 34-37ºC. El dolor importante a la inyección del
anestésico local sí que puede ser motivo de complicación, pudiendo producir
degeneración axónica por inyección intrafascicular del anestésico. En este
caso antes de inyectar habrá que retirar y reorientar la aguja.
5-. MECANISMO DE LAS REACCIONES ADVERSAS
Estas se dividen en:
Efectos Colaterales
Reacciones por sobredosis
5.1- Efectos Colaterales
Se puede producir por condiciones inherentes del paciente o por efecto del
medicamento, se da entonces un fenómeno vaso depresor (lipotimia) y
alergia
5.1.1-Lipotimia
Los signos y síntomas que se presentan son:
- Vértigo,
- Mareo,
- Palidez en el rostro,
- Sudoración fría, hipotensión
- Taquicardia
Esto se produce debido a la ansiedad con que el paciente llega a
consulta, hay un acumulo sanguíneo en la musculatura estriada debido
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que el paciente va estar en posición de cubito dorsal en tiempo
prolongado la sangre se queda ahí disminuyendo el retorno venoso y
disminuyendo así la irrigación de los tejidos periféricos y la irrigación
cerebral.
También se puede producir un efecto vasoconstrictor. El tratamiento consiste
en:
- Suspender la atención
- Tranquilizar al paciente
- Colocar al paciente en posición Trendelemburg: que consiste en
colocar la cabeza más baja que el resto del cuerpo, respiración lenta y
profunda.
La atención se debe realizar de cubito dorsal; antes de poner la anestesia de
debe realizar la ficha clínica y pre medicar al paciente con benzodiacepinas
sobre todo en pacientes muy aprensivos
5.1.2-Alergias
Se dividen en:
- Reacciones cutáneas
Las mas frecuentes son edema angioneurótico, hinchazón del labio, esta se
pueden dar en forma tardía o inmediata. El tratamiento consiste en
administrar:
- Antihistamínicos orales.
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- Determinar la causa de la a alergia
- En caso de reacciones cutáneas o inmediatas se puede aplicar
epinefrina de 1:1000 1ml de manera intramuscular o subcutánea
- Fenómenos respiratorios
Se produce un cuadro semejante a una crisis asmática debido a una bronco
constricción; el tratamiento consiste en:
- Suspender la atención
- Colocar en posición semisentado al paciente para facilitar la
ventilación
- Administrar un bronco dilatador (inhalador)
- Administrar oxido nitroso
- Eventualmente epinefrina 1:1000
- Shock anafiláctico
Una situación de emergencia, los signos y síntomas que se presentan son:
Prurito y edema cutáneo principalmente en cara cuello y tórax
- Calambres abdominales, nauseas e incontinencia
- Tos broncoespasmo, disnea, edema laringe
- Taquicardia, inconsciencia
- Paro cardiaco
El tratamiento consiste en:
- Suspender la atención
- Posición decúbito del paciente
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- Administrar epinefrina 1:1000 subcutánea o intramuscular, también se
puede vía sublingual.
- Reanimación Cardiopulmonar
- Eventual traqueotomía
- Traslado a un centro asistencial
5.2- Reacciones por Sobredosis
Son los signos y síntomas que resultan de un aumento de los niveles
sanguíneos de una droga; en este caso hay un aumento de los niveles del
anestésico local en el torrente sanguíneo. Las causas de la reacción por
sobredosis son:
- una lenta biotransformación del anestésico local, es decir que se
mantiene mas tiempo en forma activa en el torrente.
- También se da por una lenta excreción renal
- Por su administración en altas dosis.
Las reacciones ocurren deprimiendo el sistema nervioso central provocando:
- Agitación, irritabilidad
- Convulsiones tónico-clónicas
- Depresión generalizada
- Paro respiratorio.
A nivel del sistema cardiovascular se da en dos etapas:
- En la primera se da una disminución del gasto cardiaco y
vasodilatación periférica
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- En la segunda disminuye la contractibilidad del miocardio, bradicardia
y eventual paro cardiaco.
La Asociación norteamericana de anestesistas hace una clasificación de los
pacientes que van a ser anestesiados; los divide asi:
- ASA 1: Pacientes sanos sin patología de base
- ASA 2: Paciente con una patología de base controlada (diabetes,
hipertensión), que no van a presentar complicación
- ASA 3: Paciente con patología de base que podría presentar
complicaciones, no puede ser atendido hasta que no se le haga una
interconsulta
- ASA 4: Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante,
que constituye además amenaza constante para la vida, y que no
siempre se puede corregir por medio de la cirugía.
- ASA 5: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa
de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento
quirúrgico.
En el consultorio odontológico por lo general se tratan pacientes ASA 1 y
ASA 2. El manejo consiste en:
- Tranquilizar al paciente
- Administrar oxigeno
- Controlar signos vitales principalmente pulso
- Presión arterial
- Administrar un anticonvulsivante si es necesario (diazepan)
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Hay factores que predisponen a una sobredosis tiene que ver con el paciente
y con el anestésico.
DEL PACIENTE: el factor predisponerte es la edad a mayor edad menor
capacidad de metabolización hepática por lo que se debe administrar en
menor cantidad; el peso por las diferencias entre la cantidad de sangre entre
una persona de peso alto y otra de peso bajo, el uso de medicamentos por
parte del paciente, enfermedades hepáticas que determinan un menor
metabolismo del anestésico local, actitud mental pacientes aprensivos o con
umbral del dolor muy bajo y mujeres embarazadas.
DEL ANESTÉSICO: depende de:
- Concentración : por lo general vienen al 2 o 3 %
- Dosis
- Vía de administración y técnica adecuada de la inyección para que no
sea intravenosa
- Velocidad de inyección.
6-. RECOMENDACIONES
Consejos para reducir los riesgos de un bloqueo nervioso
Antes de practicar una anestesia local conviene tener presentes algunos
consejos para disminuir posibles complicaciones se recomienda por lo
tanto:
– Adecuada historia médica
– Dosis en relación con peso y no sobrepasar la dosis máxima. A este
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Guía de complicaciones por anestésicos locales
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respecto es importantísimo adecuar la dosis al peso en los niños menores de
50 Kg.
– Anestésicos con las más bajas dosis de epinefrina posible, ya que se
minimizan los efectos simpaticomiméticos.
– Individualizar la anestesia para cada paciente: tipo y duración del
procedimiento, así como los factores de riesgo
– Aspiración continua mientras avanza la aguja. El bisel más agudo tiende a
cortar las fibras nerviosas, mientras que el bisel romo tiende a rechazarlas
produciéndose menor daño nervioso.
– Evitar medicamentos previos que produzcan sedación excesiva para no
atenuar Síntomas (parestesia, hipo, tos, dolor Importante) que indican que la
aguja está Tocando un nervio.
– No usar dosis superiores a las recomendadas.
– Evitar posiciones incorrectas del paciente que pueden conducir a daño
nervioso mecánico.
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BIBLIOGRAFIA
Stanley F. Malamed, Manual de Anestesia Local, Editorial Elsevier Mosby
Ballvé Ferrer M, Calvo Mateo MA. Accidentes relacionados con la administración de anestésicos locales en odontología. Complicaciones sistémicas. Barcelona: Gráfica www.neurocirugia.com/escalas/asa.htmwww.scielo.isciii.es/scielo.phpwww.actaodontologica.com/ediciones/2001/2/anestesia_local_odontologica_embarazo
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