guia de practica clinica sobre bronquiolitis aguda

GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBREBRONQUIOLITIS AGUDA

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL

Dñª ANA MATO.

UNAS PREGUNTAS

Y SUS RESPUESTAS

EN LA PROXIMA EPIDEMIA, LO HAREMOS MEJOR

METODOLOGÍA PARA HACER LA GUIA DE PRACTICA CLÍNICA

-CONSTITUCION DE UNA GRUPO DE TRABAJO. GT -FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS-BUSQUEDA DE BIBLIOGRAFIA-EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS TRABAJOS Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA PARA CADA PREGUNTA.-FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES BASADAS EN “JUICIO RAZONABLE” -EN ASUSENCIA DE EVIDENCIA, SE RESUELVE POR CONSENSO SIMPLE DEL GT

La bronquiolitis es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante.

DEFINICIÓN: Primer episodio agudo de sibilancias en un niño/a menor de 24 m, disnea espiratoria y existencia de pródromos catarrales. (McConnochie).

Algunos autores limitan los criterios diagnósticos a lactantes < 12 m. y otros incluyen también episodios sucesivos en un mismo paciente.

Supone el 37% de los ingresos de lactantes < 6 m, y el 27% si consideramos < 12m.

Se realiza esta guía a causa de:•Gran variabilidad en su manejo.•Diversidad de criterios incluso en su diagnóstico•El enorme impacto en el consumo de recursos sanitarios que supone.

30-50 % tendrán episodios de respiración sibilante RECURRENTE, durante meses o años, y a partir de la TERCERA, las diagnosticamos ya

de ASMA DEL LACTANTE, y se maneja como cualquier asmático.

DEFINICIÓN OPERATIVA DE BRONQUIOLITIS AGUDA (Del grupo de trabajo): Primer episodio de inflamación de las vías respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos) presumiblemente inducida por virus, en menores de 24 m.

1ª PREGUNTAEN LOS PACIENTES CON BRONQUIOLITIS AGUDAS ¿QUE CRITERIOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD Y FACTORES DE RIESGO HAY QUE CONSIDERAR PARA LA EVOLUCIÓN DE LA BRONQUIOLITIS ?

Hay una recomendación previa: REALIZAR LA EXPLORACIÓN FÍSICA TRAS LA DESOBSTRUCCION DE LAS VÍA AEREA SUPERIOR. (YA QUE LA VIA SUPERIOR OBSTRUIDA PODRÍA SUPONER AUMENTO DE LOS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA)

El principal factor de RIESGO fue la CORTA EDAD (< 6-12 SEMANAS), ya que hacen más APNEAS

SE CONSIDERAN CRITERIOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD:-Rechazo de la alimentación.-Presencia de letargia.-Historia de apneas.-Taquipnea para su edad.-Aleteo nasal, tiraje, quejido o cianosis.

Un factor determinante de una evolución grave fue la asociación de dos o más factores de riesgo:-Corta edad.-Prematuridad < 37 semanas.-Enfermedad pulmonar crónica.-Cardiopatía.-Enfermedad neurológica.-Inmunodeficiencia.-Presencia de consolidación radiológica-Historia de apneas al ingreso.-TIEMPO DE EVOLUCIÓN CORTO (<72 h).

La evidencia es insuficiente para concluir como factor de riesgo de gravedad-Algún tipo concreto de agente etiológico.-Algún tipo de VRS en concreto (A o B).-Una carga viral de VRS alta en nasofaringe.-Algún polimorfismo genético.-La atopia no ha demostrado ser factor de riesgo de gravedad.

2ª PREGUNTA: ¿QUE CRITERIOS PUEDEN SER DE UTILIDAD PARA VALORAR LA DERIVACIÓN DESDE A. PRIMARIA A HOSPITAL?

-Rechazo de alimentación (< 50% de lo habitual)-Deshidratación-Letargia.-Historia de apneas-Saturación inferior 92 – 94%

Se debe valorar también:

-Historia de prematuridad (32-35 semanas)-Edad inferior a 2-3 m.-Duración de los síntomas (en las primeras 72 h. hay más riesgo de empeoramiento)-Presencia de comorbilidades.-Capacidad de manejo por los padres o factores sociales o incluso de trasporte.

3ª PREGUNTA:¿ QUE CRITERIOS DE INGRESO SON DE UTILIDAD?

-Edad inferior a 4-6 semanas-Rechazo alimentación o vómitos.-Historia de apneas-Saturación < 92 %-Dificultad respiratoria moderada grave (quejido, aleteo, tiraje, cianosis)-Presencia de comorbilidades

Algunos lo que hacen es el estudio al contrario.- ¿CUANDO ES SEGURO DAR DE ALTA A UN PACIENTE DESDE URGENCIAS?

-Edad > 2 m-Saturación > 94 %-FR < 40 – 45 (según edad).-Ingesta adecuada.-Tiraje leve o ausente.-Ausencia de antecedentes de intubación.-Historia de eczema (Mansbach et al 2008)

COINCIDIMOS CON LIND QUE DICE: EL JUICIO CLINICO SIGUE SIENDO LA REFERENCIA PARA TOMAR DECISIONES, Y NO HAY VALORACION CON MAYOR VALOR PREDICTIVO, AUNQUE POCO SENSIBLE.

ESCALAS DE VALORACION: WOOD- DOWNES MODIFICADA POR FERRESRDAI: INDICE DE DISTRESS RESPIRATORIO

CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP

Se considera ingreso en UCIP si hay incapacidad para mantener una saturación > 92% a pesar de oxigenoterapia en aumento, o existe un deterioro del estado respiratorio, signos de agotamiento o apneas recurrentes.De todas formas el principal factor de riesgo para ingreso en UCIP es la CORTA EDAD (< 6 semanas)

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

-FR < a 70rpm sin evidencia se distrés en aumento-No necesidad de O2 suplementario-Ingesta suficiente para evitar deshidratación.-Cuidadores capaces de hacer limpieza de la vía aérea.

¿CUALES SON LOS AGENTES ETIOLÓGICOS?

Hay consenso respecto a que e VRS es el principal responsable, pero hay otros.El RINOVIRUS es el 2º agente causal de infecciones respiratorias bajas, y aunque no hay evidencia suficiente, parece que estos pacientes presentan más sibilancias.Para otros autores, el METAPNEUMOVIRUS es tan importante como el Rinovirus.

Es posible pues que la evolución y la gravedad sean diferentes en función de la etiología de la bronquiolitis, pero actualmente no hay evidencia suficiente al respecto.

El pico estacional en España es Otoño – invierno. El inicio es algo variable, pero la duración es bastante uniforme.

4ª PREGUNTA:¿Cuándo ES NECESARIO LA REALIZACION DE HEMOGRAMA, PCR, PROCALCITONICA O HEMOCULTIVO?

La GPC coincide en que las exploraciones complementarias no se recomiendan de forma rutinaria en los pacientes con bronquiolitis típica, ya que su diagnóstico es clínico, y por que presentan una menor incidencia de enfermedades bacterianas que los pacientes con fiebre sin bronquiolitis

NO LO SABIA PERO…

Cuando se presenta una infección bacteriana en estos pacientes, es mayoritariamente una ITU.

Así pues no se encuentra utilidad al hemograma (recuento leucocitario).La PCR y PCT no se estudiado en las bronquiolitis, aunque se sabe que es útil como marcador de infección bacteriana potencialmente grave en pacientes febriles sin bronquiolitis. (la PCT en las de evolución corta de la fiebre).

Sedimento y/o urocultivo: Se ha visto que en los lactantes < 90 días con bronquiolitis y fiebre presentan una incidencia significativa de ITU, por lo que se recomendaría descartar esta patología en ese grupo.

EN PACIENTES < 3 MESES CON BRONQUIOLITIS TÍPICA SIN FIEBRE, NO ESTAN INDICADOS ESTOS ESTUDIOS.

5ª PREGUNTA: ¿Cuándo es necesario hacer una gasometría?

La opinión de los expertos es que de forma rutinaria no hay que hacer gasometría, ya que la determinación de la gravedad es criterio clínico. Se sugiere que la gasometría podría tener utilidad en los pacientes graves para indicar si necesitan UCI. (GASOMETRIA ARTERIAL O CAPILAR).

LA DETERMINACION DE LA SATURACIÓN DE OXIGENO PUEDE SER DE UTILIDAD PARA CONOCER EL ESTADO DEL PACIENTE

6ª PREGUNTA:¿CUANDO ES NECESARIO HACER Rx DE TÓRAX?

• Se coincide en la GPC de que no es necesario hacer Rx de tórax de forma rutinaria en los pacientes con bronquiolitis, de curso típico y proceso leve-moderado, ya que aunque en ocasiones está alterada, no ha demostrado eficacia para distinguir un proceso vírico de otro bacteriano, y que cuando se realiza aumenta el uso de abt y otros tratamientos.

Haríamos Rx de tórax en los casos de duda diagnóstica, clínica atípica, procesos graves o mala evolución.

7ª PREGUNTA: ¿CUANDO ES NECESARIO INVESTIGAR QUE VIRUS ES EL CAUSANTE?

Test virológicos: parece que la evolución y gravedad son diferentes en función de la etiología, pero también parece que la determinación de la etiología no es de utilidad para el manejo del paciente con bronquiolitis.En caso de ser necesario, los test rápidos han demostrado ser aceptables. Podría ser interesante conocer el virus para establecer aislamientos y cohortes hospitalarias (o sea, juntar pacientes según etiología).

TRATAMIENTO (Oxígeno )8ª PREGUNTA: ¿A PARTIR DE QUE SATURACIÓN DE O2 MEDIDA CON PULSIOXIMETRÍA ES NECESARIO EL O2 SUPLEMENTARIO?

En la GPC se recomienda suplementar con O2 a los pacientes con sat < 90 – 92%, pero esta recomendación se basa en opinión de los expertos, ya que no hay estudios al respecto.Se recomienda retirar la oxigenoterapia cuando la sat > 94% con aire ambiente.Recordar que el O2 es mejor húmedo y caliente.

TRATAMIENTO (BRONCODILATADORES)9ª PREGUNTA: ¿SON UTILES LOS BRONCODILATADORES NEBULIZADOS?

En todas las guías y revisiones se concluye que NO SE RECOMIENDAN LOS BRONCODILATADORES en la bronquiolitis, ya que en muchos estudios no demostró eficacia, y en los que si encontraron eficacia, era transitoria y moderada, sin modificar el curso global de la enfermedad, ni reducir la tasa de ingresos ni la estancia hospitalaria.

En algún estudio han encontrado alguna mejoría con B2 y han recomendado una prueba terapéutica y no continuar si no hay mejoría.Recordar también los efectos secundarios de los B2 adrenérgicos, y sus costes. Evidencia A, pues de no usar B2 adrenérgicos de forma sistemática.

TRATAMIENTO (BRONCODILATADORES)10ª PREGUNTA: ¿SON UTILES LOS BRONCODILATADORES NEBULIZADOS?

LACTANTES “RESPONDEDORES”

TRATAMIENTO (adrenalina)11ª PREGUNTA: ¿ES UTIL LA ADRENALINA NEBULIZADA?

La adrenalina parece ser algo superior al salbutamol y al placebo, en los pacientes no ingresados.Pero…..La ADRENALINA NEBULIZADA no se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis aguda

LAS XANTINAS PUEDEN SER ÚTIES EN LAS APNEAS EN EXPREMATUROS

TRATAMIENTO (SUERO SALINO 3%)12ª PREGUNTA: ¿ES UTIL EL S. SALINO NEBULIZADO?

Los estudios con suero salino al 3% nebulizado son consistentes y se recogen en una revisión de Cochrane, que demuestra eficacia en la reducción de la estancia media en un día. Es realmente el único medicamento que ha demostrado dicho efecto. Evidencia ANo tiene efectos secundarios perjudiciales.

SE PUEDE ASOCIAR A ADRENALINA O BRONCODILATADORES SI SE DECIDIESE USAR

Como lo que queremos es algo claro y conciso.

EN CASOS MODERADOS GRAVES, UNA POSIBILIDAD SERIA:a.- > 6 meses: salbutamol.b.- < 6 meses: adrenalina.

Recordar que:

Salbutamol: salvo en casos severos, la vía nebulizada y la inhalada (con cámara espaciadora) son de similar eficacia.Cuando se utiliza la nebulizada, se emplea con S Salino 3% : 11 cc de ClNa 20% + 89 de SFFlujo de 6-8 litros.Salbutamol inhalado: 2-5 pulsaciones.Nebulizado: 0.15 mgr / Kg. (0,03 cc / Kg. Mínimo 0,25 cc. Máximo 1 cc )Adrenalina: 1-3 mgr.

TRATAMIENTO (ANTIBIOTICOS)PREGUNTA: A QUE TE LA IMAGINAS

La etiología es vírica, por lo que no está indicado el uso de abt. En los menores de 28 días, habría que estudiarlos como cualquier otro niño con fiebre, ya que presentan tasas similares de infecciones bacterianas que los no infectados por VRS. En los < 60 días, recordar que hay más ITU.La OMA es frecuente en los niños con bronquiolitis, producida por el propio virus, pero en los cultivos tras timpanocentesis, hay un nº considerable de + a bacterias. Hay que manejar las otitis en estos pacientes de la misma manera que si no tuvieran bronquiolitis.

¿POR QUE DESPUES DE 39 AÑOS DE PROFESIÓN ME SIGUE COSTANDO TANTO SABER SI ESO QUE VEO ES UNA OTITIS O NO?

En un estudio de la AAP se encuentra que el 25% de los ingresado tienen atelectasias o infiltrados en la Rx, pero que la neumonía bacteriana es inusual.No se recomienda pues el uso indiscriminado de abt.

Se han hecho algunos estudios sobre los macrolidos, encontrado algún efecto beneficioso, aunque seguramente más por su efecto inmunomodulador (cambios a nivel de las citoquinas), con mejoría de la hiperreactividad bronquial, o a su efecto inhibidor de la trasmisión colinérgica, con relajación del musculo liso de la vía aérea.Se reserva pues los abt a los casos en los que se evidencia su necesidad. (LOS VENTILADOS MECANICAMENTE, SERIA VALORABLE)

TRATAMIENTO (HELIOX)PREGUNTA:¿ES UTIL EN MEZCLA, CON OXIGENO, O AIRE?

Se han ensayado en mascarilla, gafas nasales y CPAP. No son concluyentes y se requería más estudios, aunque en pacientes graves podría ser de utilidad.En pacientes asmáticos se ensayo el heliox como fuente de nebulización del salbutamol, comprobando que había efectos beneficiosos, no se sabe si por el efecto directo del heliox o por que se distribuía mejor el salbutamol

Mucolitícos, antitusígenos, descongestionantes nasales, antihistamínicos, terapias alternativas y otros: No se recomiendan. No han demostrado su utilidad y si sus efectos secundarios.

LO REPITO: Mucolíticos, antitusígenos, descongestionantes nasales, antihistamínicos, terapias alternativas y otros: No se recomiendan. No han demostrado su utilidad y si sus efectos secundarios.

TRATAMIENTO (glucocorticoides)13ª PREGUNTA:¿su empleo es seguro y eficaz?

Todas las GPC coinciden en que NO encuentra efecto beneficioso en su administración, en cualquiera de sus vías, ni en la fase aguda ni para prevenir las sibilancias recurrentes posteriores.Se han hecho estudios según el virus causante, y salvo con los rinovirus en los que si se ve algún efecto beneficioso, en el resto no.( VRS)

Tampoco se recomienda de forma rutinaria en los ventilados

Ribavirina: No se recomienda dado que no se ha conseguido demostrar su utilidad, lo que junto a los riesgos potenciales sobre los cuidadores, mas el coste del medicamento, lo desaconsejan.

Montelukast: Se ha ensayado darlo durante 28 dias desde el comienzo de los síntomas (4 – 8 mgr.dia) sin encontrar beneficio.

Tratamiento de soporte, hidratación y nutrición: La opinión de los expertos es favorable a gotas nasales de SF antes de la tomas, y la aspiración de secreciones. También antes de cada tratamiento inhalado.Se recuerda el riesgo de deshidratación de estos pacientes por la dificultad de la ingesta. Se recomendaría fraccionar las tomas. La alimentación por sonda puede ser una opción.

No se ha demostrado la utilidad de los humidificadores.Se recomiendan tratamientos posturales, como elevar la cabecera de la cuna.

Fisioterapia respiratoria: Todas las revisiones concluyen que la fisioterapia ya sea por vibración o percusión, no tiene efecto beneficioso, ni sobre la clínica, ni sobre la saturación ni sobre el tiempo de hospitalización.

Ventilación no invasiva (CPAP) y ventilación convencional: Se debe considerar la CPAP en aquellos pacientes con bronquiolitis aguda con insuficiencia respiratoria a pesar del tratamiento médico. Presenta pocos efectos secundarios y es bien tolerada. Es eficaz en las apneas recurrentes y en los niños con dificultad respiratoria grave.Se debe considerar la ventilación mecánica en los casos graves de insuficiencia respiratoria, apneas, y en los que presentan signos de paro inminente.

Se pauta un Volumen Tidal de 6-8 ml/Kg. Una Pr espiratoria de 3-4 cm H2O. Relación inspiración espiración 1:2La Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) ha demostrado ser útil en los casos de insuficiencia respiratoria hipercápnica a pesar de la ventilación mecánica convencional.

MONITORIZACIÓNPulsioximetría:Los estudios indican que la valoración clínica podría ser insuficiente para una correcta valoración de la oxigenación de los niños con patología respiratoria. Se sabe que una oximetría baja se asocia a mayor gravedad. También se ha relacionado una menor oximetría a un aumento de los tratamiento y p complementarias, y un tiempo de hospitalización mayor.Se recomienda pues el monitorizar la saturación de O2 por pulsioximetria en la valoración inicial de los pacientes con bronquiolitis.Cuando la clínica mejora, no sería ya necesaria la monitorización continua, salvo si hay comorbilidades: Cardiopatía, Hipertensión pulmonar, Enfermedad neuromuscular, inmunodeficiencias, …)

Monitorización de CO2: La insuficiencia respiratoria de estos pacientes es tanto hipoxémica como hipercápnica. En los trabajos descriptivos, se describe una hipercapnia media de 82 mmHg previa a la intubación. Aunque no defiende la necesidad de su monitorización, se concluyen que podría ser útil la monitorización no invasiva en los casos graves, especialmente en los ventilados.Monitorizacion de Fc y Fr: Si se recomienda, sobre todo en la fase aguda, ya que es cuando existe mayor riesgo de apneas y bradicardias.

Monitorización de apneas: El 2.7 % de los pacientes presentan apneas, y se asocian a menos edad, prematuridad y apneas previas a venir a la consulta.Los criterios de riesgo son:< de un mes. En los nacidos a término.< de 48 semanas de edad postconcepcional en prematuros.Haber tenido algún episodio previo de apnea.

PREVENCIONPalivizumabConsidera la evidencia consistente y concluye que la administración de palivizumab disminuye la tasa de hospitalización pero no reduce la estancia hospitalaria, los requerimientos de O2 o ventilación mecánica, ni la mortalidad, en aquellos pacientes estudiados (menores de 2 a. con antecedentes de prematuridad <35 sem. Displasia broncopulmonar, o cardiopatía).La AAP pues recomienda su uso en pacientes seleccionados. En estudios de COSTE-EFICACIA, se concluye que hay que seleccionar muy bien las poblaciones a las que administrar. La diana seria sobre todo aquellos con enfermedad pulmonar crónica que tengan otros factores de riesgo.

La GPC del ministerio recomienda al palivizumab:1.- Niños < de dos años con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento: suplementos de O2, broncodilatadores, diuréticos o corticoides, en los 6 m anteriores al inicio de la estación del VRS, o que son dados de alta durante esta.2.- Niños menores de dos años con cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa (no corregida o con solo cirugía paliativa), en tratamiento por I.C. hipertensión pulmonar moderada o grave y cardiopatías cianógenas.

3.- Prematuros de 28,6 semanas o menos que tengan 12 m de edad o menos al inicio de la estación del VRS, o sean dados de alta durante ésta.4.- Prematuros nacidos entre las 29 – 32 semanas que tengan 6 m de edad o menos al inicio del la estación VRS o sean dados de alta durante ésta.

5.- Prematuros entre las 32-35 semanas, menores de 6 m. al comienzo de la estación VRS, o sean dados de alta durante ésta, que presenten dos o mas factores de riesgo para sufrir hospitalización por VRS:- Edad cronológica inferior a 10 semanas al comienzo de la estación.- No lactancia materna.- Tener un hermano en edad escolar (< 14 a).- Asistencia a guardería.- Antecedentes familiares de sibilancias.- Condiciones de hacinamiento en el hogar (> 4 personas).- Presencia de malformaciones en vía aérea o enfermedad neuromuscular.

El palivizumab NO HA DEMOSTRADO eficacia en el tratamiento de la infección ya establecida.

Las inmunoglobulina anti-VRS tampoco ha demostrado eficacia en el tratamiento de la infección ya establecida. Su uso como profilaxis durante la estación VRS tampoco se recomienda por los múltiples problemas que conlleva: Interfiere en el calendario vacunal, necesita hospitalización para su administración, riesgo de trasmisión de enfermedades, en los cardiópatas se asocia a aumento de la mortalidad.

MEDIDAS PARA EVITAR LA TRASMISIÓN EN LA COMUNIDAD.

El VRS es altamente infectivo, permaneciendo viable hasta 12 h. tras el estornudo o la tos, incluso a dos metros de distancia del paciente.

Penetra en el huésped a través de las mucosas (ojo, nariz y boca).

Se destruyen con agua y jabón o geles alcohólicos. (DE AHÍ LA IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANOS).-Limitar las visitas.-Evitar el contacto con personas con síntomas respiratorios.-Evitar ambientes con alto riesgo de contagio (guardería)-Evitar la exposición al tabaco.

MEDIDAS PARA EVITAR LA TRASMISIÓN NOSOCOMIAL

1.- DESINFECCIÓN DE MANOS: Antes y después de manipular al paciente, es la medida más importante para evitar la trasmisión nosocomial. La AAP comenta que los geles alcohólicos son más eficaces que el lavado de manos, siendo este también valido.

EN LAS MANOS DURA 25 MINUTOS. EN LA ROPA 30.UN NIÑO SIGUE ELIMINANDO VRS 6 DIAS

2.- USO DE BATA, MASCARILLA Y GUANTES: La AAP si lo recomienda, mientras la guía neozelandesa no ve suficiente evidencia. Esta GPC si recomienda bata y guantes desechables.

3.- AISLAR Y ESTABLECER COHORTES: Si no hay habitaciones individuales, si se recomienda establecer cohortes hospitalarias en función de si el paciente presenta infección por VRS

4.- OTRAS MEDIDAS: Restringir visitas de personas con síntomas respiratorios.

DURACION DE LA CLÍNICALa duración media de una bronquiolitis es de 12

días, aunque el 9% aun tenía síntomas a los 28 días. En los estudios se comprueba que la dificultad respiratoria dura 6 días, la tos, 12 y las sibilancias 7.

Ingresaran el 3% de los menores de un año. (Se está comprobando un aumento en la tasa de ingresos).

La estancia media del ingreso es de 3 días. Recordemos que el daño ciliar dura entre 13 y

17 semanas.

SIBILANTES RECURRENTES

¿TIENEN UN MAYOR RIESGO DE DESARROLLAR SIBILANTES RECURRENTES/ASMA?

En las revisiones sistemáticas se asocia la bronquiolitis aguda y la infección VRS (y otros virus – metapneumovirus) con la presencia de sibilantes recurrente. Estos episodios se producen sobre todo en el primer año de vida, y son relativamente frecuentes hasta los 5-6. No se sabe si esto se debe al daño causado o a una predisposición genética.

Y PARA TERMINAR OS DIRE UNA FRASE QUE ESCUCHE AYER Y ME

PARTIA DE RISA

Tuve una novia a la que escribí cientos de cartas de amor

Y lo que conseguí es que se enamorara del cartero

VAMOS, QUE NO HAY QUE SOBRE ACTUAR EN LABRONQUIOLITIS