guia d atencion con afeccion respiratoria
Post on 16-Apr-2015
56 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
PROMOCION XXIX C
GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN AFECCIONES
RESPIRATORIAS
DOCENTE: LIC. ESPEC. SANDRA CHUNG RIOS
ALUMNAS: LIC. ESCUDERO SALAS NILA
Lima - Perú
2011
Escuela de Postgrado Víctor Alzamora CastroEscuela de Postgrado Víctor Alzamora CastroFACULTAD DE ENFERMERIA
GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN AFECCIONES
RESPIRATORIAS
Definici ón: La guía de atención de Enfermería está determinada por:
Afecciones Respiratorias.- Las infecciones respiratorias están constituidos por un variado
grupo de enfermedades causados por diversos agentes causales que afectan una u otra zona
de las vías respiratorias.
Taquipnea transitoria.- Taquipnea de curso corto y benigno, más frecuente en
recién nacidos a término, mayor incidencia en parto por cesárea.
Enfermedad de Membrana Hialina.- Dificultad respiratoria grave, propio de los RN
prematuros, asociada a inmadurez pulmonar.
Síndrome de Aspirado Meconial.- Aspiración de meconio fresco a la vía aérea terminal
en el momento de la primera respiración.
Neumonía.- Son complicaciones de infecciones connatales que se transmiten
durante trabajo de parto y nacimiento o se desarrollan como complicaciones de
infecciones nosocomiales.
Rupturas Alveolares: Neumotórax.- Acumulación de aire extraalveolar secundaria a la
ruptura del alveolo pulmonar.
Objetivo General:
- Validar la guía de Atención de Enfermería en Afecciones Respiratorias: Taquipnea Transitoria, Enfermedad de Membrana Hialina, Síndrome de Aspirado Meconial, Neumonía, Neumotórax.
Objetivos Específicos:
- Contribuir a disminuir la mortalidad neonatal precoz y las discapacidades posteriores.
- Unificar acciones validadas en la atención a recién nacidos con afecciones respiratorias.
- Detectar, evaluar y actuar oportunamente en los recién nacidos con afecciones respiratorios.
Persona responsable:Lic. de Enfermería
Grupo poblacional:- Todos los recién nacidos con afecciones respiratorias: Taquipnea Transitoria,
Enfermedad de Membrana Hialina, Síndrome de Aspirado Meconial, Neumonía, Neumotórax.
Establecimiento:H.N.E.R.M
Marco teórico:
AFECCIONES RESPIRATORIAS
Las infecciones respiratorias están constituidas por un variado grupo de enfermedades
causados por diversos agentes causales que afectan una u otra zona de las vías
respiratorias.
CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
CAUSAS PULMONARES
PRETERMINO
A TERMINO / POSTERMINO
PREMATUROS Y A TÉRMINO
Enfermedad de membrana hialina. (EMH)
Taquipnea transitoria del recién nacido. (TTRN)
Síndrome de aspiración meconial. (SALAM)
Neumonía / sepsis
Taquipnea transitoria
Síndromes de fuga de aire
Metabólicas: hipoglicemia, hipotermia,
acidosis
Hernia diafragmática
CAUSAS EXTRAPULMONARES
VASCULARES
METABOLICAS
NEUROMUSCULARES
Hipertensión pulmonar persistente
Persistencia del conducto arterioso
Policitemia
Hipovolemia
Asfixia
Acidosis
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipotermia
Apnea de la prematuridad
Drogas maternas
Hemorragia intra cerebral
Edema cerebral
Desórdenes musculares
Convulsiones
Daño del nervio frénico
Meningitis
SIGNOS Y SINTOMAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
TAQUIPNEA TRANSITORIA
Concepto.- La taquipnea transitoria es un trastorno respiratorio que generalmente se
observa poco después del parto en recién nacidos a término y pos término.
Fisiopatología.- Demora en la reabsorción de líquido pulmonar. La mejoría clínica es en
24 a 48 horas.
Síntomas.- Cianosis, respiración rápida y ruidosa, aleteo nasal, retracción intercostal.
Exámenes Auxiliares:
Radiografía de tórax
Hemograma y hemocultivo para tratar de descartar una infección.
Monitoreo continuo de los niveles de oxígeno, respiración y frecuencia cardíaca
Taquipnea
Retracciones
Quejido
Aleteo nasal
Cianosis
Otros : asimetría pared torácica, apnea , respiración irregular
Tratamiento:
Suministra oxígeno en la medida de lo necesario para mantener un nivel adecuado
de éste en la sangre. Los requerimientos de oxígeno del bebé generalmente son más
altos unas cuantas horas después de nacer y luego comienzan a disminuir.
La respiración muy rápida puede llevar al bebé a no alimentarse de manera
eficiente. Los líquidos y nutrientes se le administrarán a través de una vía
intravenosa hasta que el bebé mejore. De igual manera, el bebé puede recibir
antibióticos hasta que se descarte una infección
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Concepto.- Dificultad respiratoria grave, propio de los recién nacidos
prematuros, está asociada a inmadurez pulmonar.
Fisiopatología.- Se produce por deficiencia de surfactante ocasionando colapso
alveolar dando como resultado: hipoxemia, hipercapnia, acidosis, disminución
distensibilidad pulmonar.
Factores de Riesgo.- Menor edad gestacional, cesárea sin trabajo de parto,
Antecedente de EMH, hemorragia materna, asfixia perinatal, hijo de madre
diabética, eritroblastosis fetal, sexo masculino, segundo gemelar.
Diagnóstico.- Dificultad respiratoria progresiva, murmullo vesicular disminuido,
Diámetro antero posterior del tórax disminuido, respiración paradojal, edema y
diuresis disminuida.
ASPIRACION MECONIAL
Concepto.- Es causado por la inhalación de meconio del líquido amniótico dentro del
árbol bronquial. Ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos postmaduros y en los
pequeños para la edad gestacional. Presenta una mortalidad del 4%.
Fisiopatología.- La expulsión del meconio en útero ocurre principalmente en situaciones
de estrés fetal o de madurez fetal avanzada. La hipoxia puede estimular actividad colónica,
dando por resultado el paso del meconio, y también puede estimularlos movimientos de
jadeo fetales que dan lugar a la aspiración del meconio. Cuando el feto comienza a respirar
las partículas de meconio obstruyen mecánicamente las vías aéreas pequeñas. La
neumonitis química que causa, inhibe la función del surfactante, y la inflamación del tejido
pulmonar contribuye a empeorar la obstrucción de la pequeña vía aérea. La hipertensión
pulmonar persistente (HTP) es uno de las principales causas de muerte por SALAM,
mientras que el neumotórax, el cambio del patrón de circulación fetal y la asfixia son los
factores de riesgo más importantes que conducen al desarrollo de HTP.
Cuadro Clínico.- RN a término de aspecto postmaduro, piel y cordón impregnados de
meconio, dificultad respiratoria de inicio precoz, síntomas asfíxicos.
Diagnóstico.- La sospecha clínica se confirma por medio de una radiografía de tórax. La
placa radiográfica inicial puede mostrar densidades lineares similares en apariencia a la
taquipnea transitoria del recién nacido. En la medida que la injuria progresa los pulmones
aparecen hipersinsuflados con aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas pueden
alternar con áreas de expansión. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con: taquipnea
transitoria del recién nacido, enfermedad de membrana hialina, neumonía bacteriana,
escape aéreo, septicemia y anomalías congénitas del pulmón.
NEUMONIA
Concepto.- Son complicaciones de infecciones connatales que se transmiten durante
el trabajo de parto y nacimiento o se desarrollan como complicaciones de
infecciones nosocomiales.
Factores Predispontentes.- Parto prematuro, ruptura prematura de membranas,
Corioamnionitis materna, fiebre materna, asfixia, dificultades en el parto.
Cuadro Clínico.- Los signos de dificultad respiratoria pueden ser de inicio precoz o
tardío, que se agravan rápidamente en ausencia de tratamiento. Las apneas precoces
son sugerentes en recién nacidos mayores de 35 semanas.
Diagnóstico.- Dificultad respiratoria más infección materna y/o RPM, líquido
amniótico meconial o mal olor, acidosis metabólica o shock, agravamiento clínico o
falta de respuesta a la ventilación, HPP sin una etiología clara.
Etiología.- DE INICIO PRECOZ : connatal: Cocos Gram positivo y bacilos entèricos
Gram negativos, E. coli, Listeria , SGB. DE INICIO TARDIO : nosocomial:
Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus, E. coli.
RUPTURAS ALVEOLARES
(NEUMOTORAX)
Concepto.- Acumulación de aire extraalveolar secundaria a la ruptura del alveolo
pulmonar.
Factores de Riesgo.- Edad gestacional, Enfermedad de Membrana Hialina, Asfixia
perinatal, Aspiración de meconio, Ventilación mecánica.
Fisiopatología.- Aumento de la presión intraalveolar. El aire que escapa del alvéolo,
diseca el espacio intersticial peribronquial, que rodea vasos linfáticos y vasculares, y
progresa en forma centrípeta hacia el mediastino, espacio pleural y eventualmente a la
cavidad pericárdica. En casos graves peritoneo y celular subcutáneo.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
• Deterioro de la ventilación espontánea relacionado a fatiga de los músculos
respiratorios.
• Patrón respiratorio ineficaz, relacionado a fatiga de los músculos respiratorios /
Hiperventilación.
• Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a desequilibrio en la ventilación –
perfusión.
• Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a mucosidad excesiva, Disfunción
neuromuscular.
• Riesgo de aspiración relacionado a la presencia del tubo endotraqueal,
Alimentación por SOG.
• Perfusión tisular inefectiva periférica R/ a alteración de la afinidad de la
hemoglobina por el oxígeno, desequilibrio en la ventilación- perfusión.
ATENCION DE ENFERMERIA EN AFECCIONES RESPIRATORIAS
Deterioro del intercambio gaseoso
relacionado a desequilibrio en la
ventilación – perfusión.
Deterioro de la ventilación espontánea
relacionado a fatiga de los músculos
respiratorios.
Patrón respiratorio ineficaz, relacionado a fatiga de los músculos respiratorios / Hiperventilación
Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a mucosidad excesiva, Disfunción neuromuscular
Riesgo de aspiración relacionado
a la presencia del tubo
endotraqueal, alimentación por
SOG.
Perfusión tisular inefectiva
periférica R/ a alteración de la
afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno, desequilibrio en la
ventilación- perfusión.
I. Diagnósticos de Enfermería
Dominio 4: Actividad/ReposoClase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar00033. Deterioro de la ventilación espontánea relacionado a inmadurez pulmonar, fatiga de los músculos respiratorios
Definición:Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para mantenimiento
de la vida.
Plan de Atención de Enfermería
Dominio Diagnosticode Enfermería
Valoración Objetivos Intervención de Enfermería
Evidencia Científica Complicaciones
Intervenciones Interdisciplinarias
Resultado Esperado
Dominio 4: Actividad/ reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
Deterioro de la ventilación espontánea relacionado a inmadurez pulmonar, fatiga de los músculos respiratorios
-Edad gestacional: 32 semanas
- T. Silverman 7
- Quejumbroso
-Polipneico
-Cianosis central
-Saturación
RN progresivamente mantendrá ventilación espontánea evidenciado por:
-FR: 40-60 X min.
-Ausencia de ruidos adventicios
-Ausencia del uso
- Monitorear los signos vitales cada hora.
-Mantener la temperatura del recién nacido 36.5ºC-37ºC.
-Evaluar los cambios y el aumento del trabajo respiratorio
-Las alteraciones de los signos vitales pueden indicar agravamiento del cuadro respiratorio y compromiso de otros sistemas.
-Promueve la conservación calórica, disminuye la demanda de oxígeno.
-Los cambios en el patrón respiratorio
-Ventilación Mecánica prolongada
- Displasia Broncopulmonar
Médico Neonatólogo
Enfermera
RN progresivamente mantiene ventilación espontánea que se evidencia:
-FR : 40-60X min
-Ausencia de ruidos adventicios
-Ausencia de
de Oxigeno : 75-79%
-Administración de oxígeno a flujo libre, no mejora
- Es intubado, conectado a ventilación mecánica .
de músculos accesorios en la inspiración
-Ventila espontáneamente
cada 1-2 horas, según necesidad: color, frecuencia respiratoria, retracciones, presencia de quejido, aleteo nasal
- Mantener una oxigenación adecuada, de acuerdo con la prescripción médica. Administrar oxígeno tibio y húmedo, según necesidad.
-Mantener las vías aéreas superiores desobstruidas; aspirar cuando sea necesario
-Apoyar en todo el proceso de administración del
puede indicar signos de agravamiento de la enfermedad.
- La hipoxia produce vasoconstricción pulmonar, agravando el cuadro general del paciente. El oxígeno calentado ayuda a la estabilidad térmica y la humidificación evita el resecamiento de las mucosas del tracto respiratorio, facilitando también la fluidificación de las secreciones en las vías aéreas.
- La obstrucción de las vías aéreas superiores produce aumento del esfuerzo respiratorio, comprometiendo la oxigenación.
-El surfactante contribuye a mantener la
uso de músculos accesorios en la inspiración.
-Ausencia de ruidos respiratorios
-Ventila espontáneamente
surfactante, si el paciente amerita.
-Monitorear la gasometría arterial prescrita.
-Tramitar y efectivizar la radiografía de tórax
-Evaluar la presencia de dolor y agitación, administrar los analgésicos y sedantes prescriptos.
-Monitorear balance hídrico. Mantener infusión intravenosa, según prescripción.
tensión en los pulmones, aumetando la distensibilidad pulmonar y promueve estabilidad alveolar.
-Permite la evaluación de la oxigenación y ajustar parámetros ventilatorios.
-Valorar la función y clínica pulmonar.
- El dolor interfiere con la oxigenación y la ventilación. La agitación requiere intervención inmediata para prevenir la hipoxemia, la vasoconstricción pulmonar y el broncoespasmo, que comprometen la oxigenación y la ventilación.
--Mantener los líquidos según las necesidades del paciente.
II. Diagnósticos de EnfermeríaDominio 4: Actividad/ReposoClase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar00032. Patrón respiratorio ineficaz Definición:La inspiración o espiración no proporciona ventilación adecuada.
Plan de Atención de Enfermería
Dominio Diagnosticode
Enfermería
Valoración Objetivos Intervención de Enfermería
Evidencia Científica Complicaciones
Intervenciones Interdisciplinarias
Resultado Esperado
Dominio 4: Actividad/ reposoClase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
Patrón respiratorio ineficaz R/C, inmadurez pulmonar, aspiración de líquido meconial
-Apgar 4 al minuto, 5 a los 5 minutos y 7 a los 10 min
- Presencia de secreciones en boca y fosas nasales.
-T.Silverman 7- Quejumbroso-Polipnea
-Acrocianosis
RN mantendrá patrón respiratorio eficaz evidenciado por:
-FR: 40-60 X min.
-Ausencia de ruidos adventicios
-Ausencia del uso de músculos accesorios.
AGA con los
-Lavado de manos
-Mantener la temperatura del RN estabilizada dentro de los parámetros normales: 36.5-37
-Colocar al paciente en posición con el cuello ligeramente hiperextendido.
-Evaluar los cambios y el aumento del trabajo respiratorio.
-Prevenir infecciones
-Mantener el ambiente térmico neutro estable promueve la conservación calórica, además de disminuir la demanda de oxígeno
-Facilita la permeabilidad de la vía aérea
-Los cambios en el patrón respiratorio pueden indicar signos de agravamiento de la salud del RN.
- La obstrucción de las
-Hipoventilación
-Hiperventilación
-Asfixia
-Neumonía
-Apneas
Médico Neonatólogo
Enfermera
RN mantiene patrón respiratorio que se evidencia:
-FR : 40-60X min
Ausencia de uso de músculos accesorios Ausencia de ruidos respiratorios adventicios.
Gases
-Roncantes
-Administración de oxígeno a flujo libre.
sgtes valores:
pH: 7.35
pCO2: 40
pO2: 50
HCO3: 24
SO2: 97%
- Radiografía toráxica se evidencia opacidad en bases pulmonares en remisión.
-Aspirar secreciones
-Ajustar la presión del aspirador entre 60 y 80mmH2O.
-Administrar oxígeno según la necesidad, según fase I, II,III.
- Administrar oxígeno tibio y húmedo.
-Tomar muestra para gasometría arterial del cordón umbilical.
vías aéreas superiores produce aumento del esfuerzo respiratorio, comprometiendo la oxigenación.
-Evitar el barotrauma de las vías aéreas, debido a presiones de aspiración demasiado elevadas.
-La hipoxia produce vasoconstricción pulmonar, agravando el cuadro general del RN.
-El oxígeno calentado ayuda a la estabilidad térmica y la humidificación evita el resecamiento de las mucosas del tracto respiratorio, facilitando también la fluidificación de las secreciones en las vías aéreas.
- Tener como parámetro comparativo cuando este en su unidad establecida.
arteriales mantiene valores normales:
pH: 7.35
pCO2: 40
pO2: 50
HCO3: 24
SO2: 97%
Radiografía toráxica se evidencia opacidad en bases pulmonares en remisión.
III. Diagnósticos de EnfermeríaDominio 4: Eliminación/IntercambioClase 4: Función respiratoria00030. Deterioro del intercambio de gasesDefinición:Exceso o déficit en la oxigenación /o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar
Plan de Atención de Enfermería
Dominio Diagnosticode
Enfermería
Valoración Objetivos Intervención de Enfermería
Evidencia Científica Complicaciones
Intervenciones Interdisciplinarias
Resultado Esperado
Dominio 4: Eliminación/IntercambioClase 4: Función respiratoria
Deterioro del intercambio de gases R/C a desequilibrio en la ventilación – perfusión.
--Cianosis central
-SO2 78-82%
-Análisis de Gases Arteriales: pH: 7.28 pCO2: 66 pO2: 50 SO2: 75% HCO3: 24
--Polipnea
-Radiografía de tórax se evidencia
RN mantendrá adecuado intercambio gaseoso evidenciado por:
-Piel rosada
-AGA con valores normales:
pH: 7.35
pCO2: 40
pO2: 50
-Lavarse la manos
-Administración de oxígeno según necesidad y prescripción.
-Mantener la mezcla de oxígeno humedecida y entibiada; en toda técnica de administración de
-Prevenir la contaminación e infecciones sobreagregadas.
-La oxigenoterapia es una terapia esencial para la supervivencia de los RN en casos de ciertas patologías cardiorespiratorias.
-Para ayudar a mantener la temperatura corporal. La humedificación previene el resecamiento de las mucosas de las vías aéreas superiores.
-Apneas
-Atelectasia
-Hipoxia central
Médico Neonatólogo
Enfermera
RN mantiene adecuado intercambio de gases evidenciado por:
Gases arteriales mantiene valores normales:
pH: 7.35
pCO2: 40
pO2: 50
opacidad, infiltrados en bases pulmonares
HCO3: 24
SO2: 97%
SO2 :
RNPT:88-92%
RNAT:90-94%
-Radiografía toráxica normal.
oxígeno.
CASCO CEFALICO
-Ubicar la cabeza del paciente dentro del casco cefálico, en posición de olfateo.
-Monitorear la concentración de oxígeno. Oximetría de pulso.
-Evitar abrir o retirar al RN del casco durante la terapia.
CPAP
-Verificar la permeabilidad de las vías aéreas superiores.
-Mantener la cánula nasal segura y correctamente
- Una adecuada posición permite la salida del CO2
-Para prevenir la administración de altas concentraciones de oxígeno, que pueden tener efectos tóxicos para el paciente.
-Evitar fluctuaciones en la concentración de oxígeno, previniendo la hipoxia.
-La permeabilidad de las vías aéreas superiores es importante para una oxigenación adecuada.
-El dispositivo nasal es de fácil desplazamiento, lo que origina escape de aire y reducción de la
HCO3: 24
SO2: 97%
SO2 :
RNPT:88-92%
RNAT:90-94%
Radiografía toráxica norma.
-Mantener la mezcla de oxígeno humedecida y entibiada.
-Proporcionar presión espiratoria entre 5-6 cmH2O
-Valorar la piel alrededor del dispositivo nasal y de fijación.
-Mantener al RN tranquilo, concentrando los cuidados
-Mantener con sonda orogástrica abierta.
presión positiva.
-Para ayudar a mantener la temperatura corporal. La humedificación previene el resecamiento de las mucosas de las vías aéreas superiores
-Permite mantener presión continua fisiológica, con el fin de aumentar la capacidad residual funcional pulmonar, mejorando la oxigenación.
-Mantener ajustado a as narinas y al rostro, sin presión excesiva, para evitar lesiones en piel.
- Ayuda a reducir la agitación y por consiguiente reduce el consumo de oxígeno.
-El CPAP nasal produce distensión abdominal a causa de la entrada de aire al estómago.
VENTILACION MECANICA CONVENCIONAL
-Control de funciones vitales
-Conectar el circuito al respirador en forma aséptica.
-Monitorear los parámetros del ventilador cada hora
- Mantener la mezcla de oxígeno humedecida y entibiada.
-Evaluar los ruidos respiratorios.
-Mantener el circuito
-Permite evaluar la hemodinámica, que puede ser alterada en la ventilación
-Prevenir infecciones
-Puede ocurrir cambios o fallas del equipo.
-Para ayudar a mantener la temperatura corporal. La humedificación previene el resecamiento de las mucosas de las vías aéreas superiores
-Sirve como indicador de la necesidad de de aspiración endotraqueal y de la eficiencia de la ventilación en canto a expansibilidad y simetría.
del respirador libre de condensación de agua.
-Aspirar, según necesidad
-Cambiar de posición, de acuerdo a la estabilidad del paciente.
-El agua puede interferir con la ventilación, corriendo el riesgo que se introduzca en el TET
-No debe hacerse como rutina y sin que haya sido evaluado los ruidos respiratorios.
-Favorece la circulación y evita la formación de edema intersticial.
IV. Diagnósticos de EnfermeríaDominio 11: Seguridad/ProtecciónClase 2: Lesión física00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreasDefinición:Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
Plan de Atención de Enfermería
Dominio Diagnosticode
Enfermería
Valoración Objetivos Intervención de Enfermería
Evidencia Científica Complicaciones
Intervenciones Interdisciplinarias
Resultado Esperado
Dominio 11: Seguridad/ProtecciónClase 2 Lesión física
Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a mucosidad excesiva, Disfunción neuromuscular.
-Acumulación de secreciones en boca/ TE/fosas nasales.
-Agitación
-Polipnea
-Disminución de la saturación.
-Auscultación de roncantes
RN mantendrá limpieza eficaz en las vías aéreas evidenciado por:
-Ausencia de secreciones
-Permeabilidad de la vía aéreas
- Se auscultará murmullo vesicular en ambos campos
-Lavarse las manos
-Evaluar los ruidos respiratorios, las modificaciones de oxígeno y la agitación del pcte.
-Realizar fisioterapia, según prescripción
-Aumentar la concentración de oxígeno 10 a 20% por encima del valor que el paciente está recibiendo.
-Conectar la sonda de aspiración al
-Prevenir infecciones
-Determinar la necesidad de aspiración endotraqueal
-Moviliza las secreciones, facilitando su remoción.
-La hiperoxigenacion antes de la aspiración endotrqeal previene o disminuye la hipoxemia durnate el procedimiento
-Evitar la contaminación
-Neumonía
-Aspiración traqueal
-Hipoxia
Médico Neonatólogo
Enfermera
RN mantiene vías aéreas limpias y permeables se evidencia por:
Ausencia de secreciones
-Permeabilidad de la vía aéreas
- Se ausculta urmullo vesicular en ambos
en ambos campos pulmonares
pulmonares.
-Saturación mayor 93%
aspirador, manteniendo la esterilidad de la sonda
-Ajustar la presión del aspirador entre 60 y 80 mmH2O
-Ponerse los guantes estériles.
-Medir la sonda de aspiración a circuito cerrado teniendo en cuenta desde la conexión en Y, el transcurso del tubo endotraqueal .
-Introducir la sonda de aspiración a circuito cerrado, sin aspirar hasta el sitio marcado previamente.
-Retirar la sonda con movimientos rotativos, al tiempo que aspira las secreciones
de la sonda de aspiración, verificar el calibre de la sonda antes de aspirar.
-Evitar el barotrauma de las vías aéreas.
- Evitar la contaminación.
-Evitar el trauma de la mucosa traqueal y de la carina traqueal.
-Evitar el trauma de la mucosa traqueal y de la carina traqueal.
-Evitar broncoespasmos a causa de la movilización de la sonda hacia arriba y abajo
campos pulmonares
- Saturación de oxígeno 94%
-Limitar a 5 segundo cada pasada de aspiración
-Proceder a la limpieza de la extensión del aspirador, aspirado con agua estéril.
-Evitar la hipoxia
-Evitar la proliferación bacteriana
V. Diagnósticos de Enfermería
Dominio 11: Seguridad/ProtecciónClase 2: Lesión física00039. Riesgo de aspiración
Definición:
Riesgo de que penetren el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaringeas, o sólidos o líquidos.
Plan de Atención de Enfermería
Dominio Diagnosticode Enfermería
Valoración Objetivos Intervención de Enfermería
Evidencia Científica Complicaciones
Intervenciones Interdisciplinarias
Resultado Esperado
Dominio 11: Seguridad/ProtecciónClase 2: Lesión física
Riesgo de aspiración relacionado a la presencia del tubo endotraqueal, Alimentación por SOG
-Presencia de tubo endotraqueal
-Concectado a ventilación mecánica convencional
-Con sonda orogástrica clampada para alimentació
RN sin riesgo de aspiración evidenciado por:
- Vía aérea permeable
-Tubo endotraqueal ubicado correctamente evidenciado en la Rx Tórax
-Sonda orogástrica adecuada ubicación.
-Lavarse las manos
-Mantener al RN en posición neutral, cambiar de posición cada 3 hrs.
-Controlar a menudo la fijación del tubo endotraqueal
-Verificar la ubicación del tubo endotraqueal y de la sonda de
- Prevenir la contaminación
- El cambio de posición favorece en la circulación y evita formación de edema intesticial o úlceras por presión.
-Asegurarse de que la cánula esté bien fijada para evitar que el paciente se extube.
-Mantener el tubo 1cm antes de la carina permite evitar barotraumas. La sonda
-Broncoaspiración
-Barotrauma
-Neumonía
Médico Neonatólogo
Enfermera
RN no evidencia signos de aspiración:
- Vía aérea permeable
-Tubo endotraqueal ubicado correctamente evidenciado en la Rx Tórax
-Sonda orogástrica
n alimentación mediante la radiografía toráxica y abdominal.
-Mantener las alarmas del respirador conectadas continuamente.
-Aspirar el tubo endotraqueal, según necesidad.
-Aspirar la sonda orogástrica antes de la alimentación
orogástrica debe mantenerse en la región hipogástrica.
-Asegurarse del funcionamiento adecuado de las alarmas.
-La aspiración endotraqueal no debe hacerse como rutina y sin que se haya evaluado los ruidos respiratorios y las alteraciones de los niveles de oxigenación.
-Valora la tolerancia oral.
en región hipogástrica.
VI. Diagnósticos de Enfermería
Dominio 4: Actividad/reposoClase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar00204. Perfusión tisular inefectiva periférica
Definición:
Disminución de la circulación sanguínea periférica que compromete la salud
Dominio Diagnosticode Enfermería
Valoración Objetivos Intervención de Enfermería
Evidencia Científica Complicaciones
Intervenciones Interdisciplinarias
Resultado Esperado
Dominio 4: Actividad/ reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
Perfusión tisular inefectiva periférica R/ a alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, desequilibrio en la ventilación- perfusión.
-Apgar 3 al minuto, 9 a los 5 minutos
-Tº 36.3ºC
-Llenado capilar 2 segundos.
-Saturación de Oxigeno : 75-79%
-Administración de oxígeno a flujo libre, no mejora
-Recibe oxigenotera
RN progresivamente evidencia adecuada perfusión tisular:
-Tº 36.5-37ºC
-Llenado capilar menor de 3 seg.
-Saturaciòn Oxigeno
RNPT:88-92%
RNAT:90-94%
-Responde ante el tratamiento de
-Evaluar color, temperatura y perfusión periférica. Oximetría de pulso.
-Evaluar los cambios y el aumento del trabajo respiratorio.
-Mantener al paciente en posición semifowler.
-Mantener la
-La perfusión periférica normal es de 2 a 3 segundos. La oximetría permite monitorear los niveles de oxigenación sanguínea y la hemodinámica.
-Los cambios en el patrón respiratorio pueden indicar signos de agravamiento de la enfermedad.
-Esta posición disminuye la presión abdominal del diafragma y facilita la expansión pulmonar.
-La hipotermia y la
-Hipoxemia
-Alteración hemodinámica
Médico Neonatólogo
Enfermera
RN progresivamente evidencia adecuada perfusión tisular:
-Tº 36.5-37ºC
-Llenado capilar menor de 3 seg.
-Saturaciòn Oxigeno
RNPT:88-92%
RNAT:90-
pia, fase I/ II/ III.
oxigenoterapia de fase I/II/II.
temperatura corporal estable dentro de los parámetros normales.
-Mantener una oxigenación adecuada, de acuerdo con la prescripción médica. Administrar oxígeno tibio y húmedo, según necesidad.
hipertermia alteran la perfusión periférica, llevando a vasoconstricción o vasodilatación periférica y alterando el volumen circulante, lo que aumenta las necesidades calóricas y de oxígeno y da origen a trastornos del equilibrio ácido básico.
La hipoxia produce vasoconstricción pulmonar, agravando el cuadro general del paciente. El oxígeno calentado ayuda a la estabilidad térmica y la humidificación evita el resecamiento de las mucosas del tracto respiratorio, facilitando también la fluidificación de las secreciones en las vías aéreas.
94%
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Deterioro de la ventilación espontánea relacionado a inmadurez pulmonar, fatiga de los músculos respiratorios
VALORACION
-Edad gestacional: 32 semanas
- -T.Silverman 7
- Quejumbroso
-Polipneico
-Cianosis central
-Saturación de Oxígeno: 75-79%
-Administración de oxígeno a flujo libre, no mejora
- Es intubado, conectado a ventilación mecánica .
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Evaluar los cambios y el aumento del trabajo respiratorio cada 1-2 horas, según necesidad: color, frecuencia respiratoria, retracciones, presencia de quejido, aleteo nasal
- Mantener una oxigenación adecuada, de acuerdo con la prescripción médica. Administrar oxígeno tibio y húmedo, según necesidad.
-Mantener las vías aéreas superiores desobstruidas; aspirar cuando sea necesario
-Mantener la temperatura del recién nacido 36.5ºC-37ºC.
-Monitorear la gasometría arterial prescrita.
-Monitorear balance hídrico. Mantener infusión intravenosa, según prescripción.
-Evaluar la presencia de dolor y agitación, administrar los analgésicos y sedantes prescriptos.-Monitorear los signos vitales cada hora.
-Apoyar en todo el proceso de administración del surfactante.
- Tramitar y efectivizar la radiografía de tórax
RESULTADO ESPERADO
-FR : 50x min
-Ausencia de uso de músculos accesorios en la inspiración.
-Ausencia de ruidos respiratorios
-Ventila espontáneamente
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Patrón respiratorio ineficaz R/C, inmadurez pulmonar, aspiración de líquido meconial
VALORACION
-Apgar 4 al minuto, 5 a los 5 minutos y 7 a los 10 min
- Presencia de secreciones en boca y fosas nasales.
-T.Silverman 7- Quejumbroso-Polipnea
-Acrocianosis o
-Roncantes
-Administración de oxígeno a flujo libre.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
-Lavado de manos
-Colocar al paciente en posición con el cuello ligeramente hiperextendiddo.
-Evaluar los cambios y el aumento del trabajo respiratorio.
-Aspirar secreciones
-Ajustar la presión del aspirador entre 60 y 80mmH2O.
-Administrar oxígeno según la necesidad.
-Tomar muestra para gasometría arterial del cordón umbilical.
-Mantener la temperatura del RN estabilizada dentro de los parámetros normales: 36.5-37
RESULTADO ESPERADO
RN mantiene patrón respiratorio que se evidencia:
-FR : 52x min
-
FR: 48Xmin.
Ausencia de uso de músculos accesorios Ausencia de ruidos respiratorios adventicios.
Gases arteriales mantiene valores normales
Radiografía toráxica se evidencia opacidad en bases pulmonares en remisión.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Deterioro del intercambio de gases R/C a desequilibrio en la ventilación – perfusión.
VALORACION
- Cianosis central
-SO2 78-82%
-Análisis de Gases Arteriales: pH: 7.28 pCO2: 66 pO2: 50 SO2: 75% HCO3: 24
--Polipnea
-Radiografía de tórax se evidencia opacidad, infiltrados en bases pulmonares
INTERVENCION DE ENFERMERIA
-Lavarse la manos -Administración de oxígeno según necesidad y prescripción.-Mantener la mezcla de oxígeno humedecida y entibiada; en toda técnica de administración de oxígeno.CASCO CEFALICO-Ubicar la cabeza del paciente dentro del casco cefálico, en posición de olfateo.-Monitorear la concentración de oxígeno. Oximetría de pulso.-Evitar abrir o retirar al RN del casco durante la terapia.CPAP-Verificar la permeabilidad de las vías aéreas superiores-Mantener la cánula nasal segura y correctamente-Valorar la piel alrededor del dispositivo nasal y de fijación.-Mantener al RN tranquilo, concentrando los cuidados-Mantener con sonda orogástrica abiertaVENTILACION MECANICA CONVENCIONAL-Conectar el circuito al respirador en forma aséptica.-Monitorear los parámetros del ventilador cada hora-Control de funciones vitales-Evaluar los ruidos respiratorios.-Mantener el circuito del respirador libre de condensación de agua.-Aspirar, según necesidad-Cambiar de posición, de acuerdo a la estabilidad del paciente.
RESULTADO ESPERADO
RN mantiene adecuado intercambio de gases evidenciado por:
Gases arteriales mantiene valores normales
Radiografía toráxica norma.
SO2 mayor 92%
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a mucosidad excesiva, Disfunción neuromuscular.
VALORACION
- Acumulación de secreciones en boca/ TE/fosas nasales.
-Agitación
-Polipnea
-Disminución de la saturación.
-Auscultación de roncantes en ambos campos pulmonares
INTERVENCION DE ENFERMERIA
-Lavarse las manos
-Evaluar los ruidos respiratorios, las modificaciones de oxígeno y la agitación del pcte.
-Realizar fisioterapia, según prescripción
-Aumentar la concentración de oxígeno 10 a 20% por encima del valor que el paciente está recibiendo.
-Conectar la sonda de aspiración al aspirador, manteniendo la esterilidad de la sonda
-Ajustar la presión del aspirador entre 60 y 80 mmH2O
-Ponerse los guantes estériles.
-Introducir la sonda de aspiración sin aspirar hasta el sitio marcado previamente
-Retirar la sonda con movimientos rotativos, al tiempo que aspira las secreciones
-Limitar a 5 segundos cada pasada de aspiración
-Proceder a la limpieza de la extensión del aspirador, aspirado con agua estéril.
RESULTADO ESPERADO
RN mantiene vías aéreas limpias y permeables se evidencia por:
-Ausencia de secreciones
-Permeabilidad de la vía aéreas
-Se ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares
- Saturación de oxígeno 94%
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo de aspiración relacionado a la presencia del tubo endotraqueal, Alimentación por SOG
VALORACION
-Presencia de tubo endotraqueal
-Concectado a ventilación mecánica convencional
-Con sonda orogástrica clampada para alimentación
INTERVENCION DE ENFERMERIA
-Lavarse las manos
-Mantener al RN en posición neutral, cambiar de posición cada 3 hrs.
-Controlar a menudo la fijación del tubo endotraqueal
-Verificar la ubicación del tubo endotraqueal y de la sonda de alimentación mediante la radiografía toráxica y abdominal.
-Mantener las alarmas del respirador conectadas continuamente.
-Aspirar el tubo endotraqueal, según necesidad.
-Aspirar la sonda orogástrica antes de la alimentación
RESULTADO ESPERADO
RN no evidencia signos de aspiración:
- Vía aérea permeable
-Tubo endotraqueal ubicado correctamente evidenciado en la Rx Tórax
-Sonda orogástrica en región hipogástrica.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Perfusión tisular inefectiva periférica R/ a alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, desequilibrio en la ventilación- perfusión.
VALORACION
-Apgar 3 al minuto, 9 a los 5 minutos
-Tº 36.3ºC
-Llenado capilar 2 segundos.
-Saturación de Oxigeno : 75-79%
-Administración de oxígeno a flujo libre, no mejora
-Recibe oxigenoterapia, fase I/ II/ III.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
-Evaluar color, temperatura y perfusión periférica. Oximetría de pulso.
-Evaluar los cambios y el aumento del trabajo respiratorio.
-Mantener al paciente en posición semifowler.
-Mantener la temperatura corporal estable dentro de los parámetros normales.
RESULTADO ESPERADO
RN progresivamente evidencia adecuada perfusión tisular:
-Tº 36.5-37ºC
-Llenado capilar menor de 3 seg.
-Saturaciòn Oxigeno
RNPT:88-92%
RNAT:90-94%
top related