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PALMA SALUD
IPS LTDA
El Copey Cesar
GUÍA PARA EL TRANSPORTE ASISTENCIAL EN AMBULANCIA BÁSICA
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GUÍA PARA EL TRANSPORTE ASISTENCIAL EN AMBULANCIA BÁSICA
CONTENIDO
1. GENERALIDADES
2. DEFINICIONES
2.1 Transporte Primario
2.2 Transporte Secundario
2.3 Ambulancia Básica
3. PROCESO GENERAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN EMERGENCIA
3.1 Ambulancias de Traslado Básico
4. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA PACIENTES DE EMERGENCIAS.
4.1 Proceso de trasporte primario
4.2 Proceso de trasporte secundario
5. GUÍA PARA MANEJOS DE SISTEMAS VISUALES Y SONOROS DE ALERTA EN LAS AMBULANCIAS
TERRESTRES
5.1 Generalidades
6. SITUACIONES DE DESPLAZAMIENTO DE AMBULANCIAS
6.1 Restricciones
6.2 Normas Mínimas
7. MANEJO DE COMPLICACIONES EN ÁREA PREHOSPITALARIA
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1. GENERALIDADES
La etapa que generalmente vive la salud en general es crítica con la excepción de algunas naciones
que aún invierten un porcentaje importante de su producto interno en el sistema de salud, siendo estas
menos del 20% del total de países del mundo. Todos los días se encuentran obstáculos para el libre y
adecuado ejercicio de la medicina como factores legales, políticos o administrativos, cada día hay menos
presupuesto en los hospitales públicos y los sistemas privados limitan de una manera importante el uso
de los recursos para obtener mayor lucro institucional y el sistema gubernamental, se trata de lograr una
mayor cobertura con todas estas crecientes limitaciones todo lo anterior se desarrolla principalmente en
el escenario intrahospitalario, pues este debe en ultimas cubrir independientemente de todo, todas
las necesidades criticas de emergencia en toda la población que lo requiere.
La atención prehospitalaria ya muy establecida en Latinoamérica, cree en respuesta a una real
necesidad de atención de emergencias y vive una historia alterna, otra forma de prestación de servicio
que se encuentra en una fase de estructuración legal y académica que apenas empieza a ser reconocida
en toda su dimensión porque abre una nueva alternativa en la generación de empleo y recursos. Todos
vemos pasar diariamente ambulancias, equipos de salud domiciliaria, unidad de rescate y no
dimensionamos, todo lo que hay y debe haber detrás de ese proceso de atención, ¿qué personal las
tripula?, ¿qué entrenamiento hay detrás de este personal?, ¿cuál es el marco que regula este tipo de
servicios?,¿estarán prestando un servicio apropiado?, ¿tendrán el equipo mínimo para ofrecer este
servicio?, este tipo de interrogantes ha logrado establecer procesos de mejoramiento y evaluación para
los diferentes servicios prehospitalarios, de igual manera como ha venido ocurriendo con los
denominados procesos de habilitación y acreditación en los sistemas intrahospitalarios.
La realización de guías basadas en evidencias para urgencias y para atención prehospitalaria ha sido
un paso importante en la unificación de esfuerzos para mejorar la calidad de atención de los pacientes y
un reconocimiento a la labor desempeñada por los diversos equipos de atención prehospitalaria de
mayor experiencia.
Este proceso ha sido promovido por diversas asociaciones científicas y más recientemente ha sido parte
fundamental del trabajo de comités especializados de la organización mundial de la salud.
2. DEFINICIONES
Para tener claras las indicaciones de transporte del paciente en emergencia, debemos conocer
inicialmente algunos conceptos básicos que pueden variar en algunos países pero que en general define
los procesos básicos de atención prehospitalaria:
2.1 Transporte Primario:
Es el traslado que se realiza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta un centro de atención inicial.
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2.2 Transporte Secundario:
Es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro centro u otro sitio con el fin de
complementar el proceso de atención definitiva.
2.3 Ambulancia Básica:
Unida de intervención con equipo especifico de respuesta inicial tripulada por personal entrenado en
atención prehospitalaria.
De esta forma tenemos que las causas más frecuentes de transporte son:
1. Transporte primario al centro asistencial más apropiado.
2. Transporte secundario de un centro asistencial a otro de mayor complejidad.
3. Transporte secundario a centro de apoyo diagnóstico para evaluación y/o seguimiento
4. Transporte secundario a centro de menor complejidad para el seguimiento.
5. Transporte secundario a centro de rehabilitación u hogar del paciente.
El transporte primario generalmente es de mayor dificultad o con mayor posibilidad de complicación
porque durante este debe realizarse el proceso inicial de estabilización del paciente. Los protocolos
internacionales establecen un margen de 10 a 15 minutos en la escena (en condiciones normales),
donde debe evaluarse la seguridad y la situación de esta para poder acceder al paciente sin riesgo
para el equipo de intervención, valorarlo, brindar un soporte básico, inmovilizarlo y prepararlo para el
transporte, continuando con un proceso secundario de evaluación y tratamiento.
Este tiempo solo puede ser sobrepasado en casos extremos de seguridad del área en donde el equipo
debe permanecer inactivo hasta que se dé la orden de ingreso por personal de seguridad o en su caso
de pacientes atrapados donde se requiera intervención de equipos especializados de extracción para
poder acceder y rescatar al paciente. En esencia todo paciente de un escenario de emergencia debe
ser transportado para una completa valoración intrahospitalaria. De acuerdo a la unidad de
intervención, la ambulancia básica solo dejará de transportar pacientes en caso de una negación firmada
por el paciente sin compromiso de la esfera mental y la Medicalizadas en caso de una decisión
del médico previo registro en la nota de riesgo de atención prehospitalaria. En situaciones de
emergencia y desastre, la prioridad del traslado debe asignarse de acuerdo a lo estipulado por el grupo
de triage: prioridad I (Rojos), Prioridad II (Amarillos), prioridad III (Negros), y prioridad IV (Verdes). Las
indicaciones de transporte Aero médico dependen de la disponibilidad de equipos adecuados. En caso
de contar con ellos, distancias entre 50 y 300 Km pueden ser cubiertas por equipos de ala rotatoria
(Helicópteros) y distancias mayores de 300 a 400 Km deben ser cubiertas por aeronaves de a la fija
(Aviones).
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3. PROCESO GENERAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN EMERGENCIAS
Para realizar un apropiado proceso de atención y transporte en emergencias es necesario tener el
entrenamiento y el equipo apropiado. El personal que tripula ambulancias terrestres debe cumplir unos
requisitos mínimos:
Auxiliar de enfermería con entrenamiento en atención prehospitalaria.
Personal de enfermería profesional con entrenamiento en atención prehospitalaria.
Técnico o Tecnólogo en atención prehospitalaria.
Médico general con entrenamiento en atención prehospitalaria.
3.1 AMBULANCIA DE TRASLADO BÁSICO:
Camilla principal con su sistema de anclaje, camilla secundaria, camillas de trauma así: tabla espinal
corta y una camilla para inmovilización tal como: tabla espinal larga, camilla tipo cuchara (Scoop
stretcher), miller, o camilla de vacío. Silla de ruedas, sistema de oxígeno con capacidad total de
almacenamiento de mínimo 6 metros cúbicos. Equipos de radiocomunicaciones, sistema sonoro de
alerta vial adicional a pito o bocina. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de
los equipos médicos y de la ambulancia.
4. PROTOCOLO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA PACIENTES DE EMERGENCIAS
4.1 PROCESO DE TRANSPORTE PRIMARIO:
En el transporte primario el equipo básico debe cumplir siempre las mismas secuencias que incluyen:
Evaluación de la escena (seguridad y situación)
Uso de dispositivo de bioseguridad (guantes, mascarilla y lentes protectores)
Valoración inicial del paciente (secuencia ABCDE)
Control manual de columna cervical (en trauma)
Despeje de vía aérea
Soporte ventilatorio
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Control de hemorragias y valoración del estado de shock
Valoración neurológica (AVDI – GLASGOW – nivel sensitivo / motor)
Revisión completa y exposición
Diagnóstico diferencial e historia clínica pasada (en emergencia médica)
Embalaje (protección de hipotermia e inmovilización definitiva)
Transporte
Los pacientes críticos (Glasgow<14,Sp02<90,PAS<90) deben ser valorados con monitoria
completa continua de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial y saturación arterial de
oxígeno, los valores deben anotarse cada 5 minutos en el registro, incluyendo el tamaño y la
reactividad pupilar. Los pacientes con valores de monitoria normales deben ser monitorizados
igualmente de una forma continua y en caso de transportes prolongados del registro pueden
realizarse cada 15 minutos.
En pacientes politraumatizados se recomiendan valores de oximetría por encima del 95%, en
caso de no lograrlos se debe aumentar la fracción inspirada de oxígeno a través de
dispositivos disponibles en la unidad.
La frecuencia respiratoria debe mantenerse entre 10 y 20 RPM para mayores de un año y
entre 20 y 30 RPM para menores de un año. Siempre debe existir suplemento de oxígeno con
máscara facial con un valor mínimo de flujo de 10 – 15 Lts por minuto. Valores por encima y
por debajo de estos rangos (<10 o <30 RPM) requerirán soporte ventilatorio con dispositivo,
bolsa válvula máscara (ambulancia). La decisión de manejo invasivo para ventilación mecánica
(Tubo endotraqueal, combitubo o máscara laríngea) debe ser tomada por personal médico,
generalmente se recomienda con frecuencias menores de 10 o mayores de 30 RPM en adultos
y el procedimiento debe ser realizado por personal entrenado y certificado. En caso de llevarse
a cabo el procedimiento, la ambulancia debe detenerse hasta que se confirme la correcta
posición del dispositivo por auscultación, detector esofágico o capnografia colorimétrica o de
medición infrarroja
El soporte curatorio para corrección del estado de shock debe realizarse en caso de
presentarse presión arterial sistólica menor de 90mm/Hg en transportes mayores de 15 minutos.
La canalización y la vía de acceso endovenoso o intraoseo se realizara en ruta por orden médica
y por personal entrenado y certificado. El volumen y la solución a infundir son a criterio del
médico de acuerdo a cada situación y deben ser registrados en el formato de atención. La
determinación del grado de shock se debe realizar de acuerdo a patrones clínicos y paraclínicos
establecidos en las recomendaciones de los programas PHTLS/AMLS de la asociación
americana de técnicos en urgencias médicas como son: (llenado capilar, coloración y
temperatura de la piel, frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial y en transportes
prolongados la diuresis).
La valoración neurológica puede realizarse desde el primer contacto con el paciente a través
del método AVDI:
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APERTURA OCULAR ESPONTANEA RESPUESTAS ORIENTADAS
OBEDECE ÓRDENES
LLAME VERBALMENTE LA
ATENCIÓN DE SU PACIENTE
CUALQUIER RESPUESTA OCULAR,
MOTORA O VERBAL V
APLIQUE ESTIMULO EN BRAZO Y
CARA
CUALQUIER RESPUESTA OCULAR
MOTORA O VERBAL D COMPLETE 4 ESTÍMULOS
DIFERENTES
NO RESPONDE A NINGÚN
ESTIMULO I
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El método efectivo del Glasgow debe aplicarse en la valoración inicial, pues este valor nos determinara
recuperación o deterioro durante el transporte. La caída de dos o más puntos durante el transporte es
una indicación de hernia cerebral y puede ser una de las indicaciones de terapia para mejoría de
perfusión cerebral en conjunto con la valoración de la reactividad y simetría pupilar. Este debe tenerse
siempre en cuenta en todos los pacientes con emergencias neurológica médica o traumática. La revisión
completa debe realizarse idealmente dentro del vehículo de transporte para evitar una hipotermia en el
paciente, con exposición del dorso para realizar palpación de la columna toraco lumbar y revisión
de la zona posterior, igualmente se debe realizar exposición de extremidades y pelvis especialmente en
pacientes inconscientes.
La inmovilización completa con aplicación de collar cervical debe hacerse con un sistema rígido,
idealmente de una sola pieza en material sintético, excepto en heridas penetrantes cervicales (evita
valoración de signos de lesión vascular), este paso puede obviarse en pacientes con emergencia
médica, pero el collar sirve de medio de estabilización durante el transporte junto con la colocación de
una férula espinal larga (tabla rígida sintética o de madera), inmovilizadores laterales de cabezas
(sintéticos o de cartón) y correas de sujeción dispuestas en cruz con 3 o 4 puntos de anclaje
(dispositivo tipo araña). Esta inmovilización es muy útil en el paciente agitado, con emergencias
psiquiátrica. Los espacios óseos naturales deben ser rellenados con rollo (Rodillas y Tobillos). En
pacientes adultos se debe colocar una almohadilla de espuma sintética bajo la cabeza para lograr una
adecuada alineación, este mismo almohadillado debe ser realizado en los niños a nivel del dorso (región
inter-escapular)
4.2 PROCESO DE TRANSPORTE SECUNDARIO
El proceso de transporte secundario no incluye la valoración de la escena, ya que se parte de un
ambiente totalmente controlado (intrahospitalario) para otro programado y notificado. Las
características de monitoria del paciente son exactamente las mismas del transporte primario, pero se
debe tener en cuenta fundamentalmente la vigilancia de las infusiones de los medicamentos (pacientes
con goteo de sedación, vasopresores, anti arrítmicos, etc.)
Las maniobras de inmovilización para traslado de superficies durante traslados secundarios de centros
a diagnostico (mesas de equipos de rayos x, hemodinámica, TAC y/o resonancias) deben ser
apoyados por el personal APH, quien maneja mejor estas destrezas. Muchos accidentes se presentan
cuando hay sobredosis de medicamentos por artos flujos de infusiones que no habían sido notificadas
al personal de transporte. Por lo anterior es importante roturar adecuadamente cada una de las líneas
de acceso venoso con o sin bombas de infusión. Al llegar a los diferentes destinos, se recomienda que
se verifique muy bien todo nuevamente, antes de dejar el paciente para evitar problemas de tipo legal
5. GUÍA PARA MANEJO DE SISTEMAS VISUALES Y SONOROS DE ALERTA EN LAS
AMBULANCIAS TERRESTRES
5.1 GENERALIDADES
Se denomina tránsito en CLAVE UNO (1) o CLAVE A, el desplazamiento utilizando simultánea y
permanente los sistemas visuales y sonoros de alerta durante el desplazamiento. Tiene como objeto
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solicitar a los conductores circundantes la mayor prioridad para circular por las vías. Permite realizar
sobrepaso a otros vehículos por el carril que se desocupe, aumentar la velocidad por encima del
promedio del momento y el sitio, solicitar a los automovilistas que ruedan por vías que hacen
intersección con la que lleva la ambulancia que otorguen prioridad para pasar. Circular con el máximo
cuidado por áreas no específicas para ello como andenes, bermas, etc entre otros. El uso de CLAVE
UNO requiere de la autorización de la central o base de despacho de las ambulancias.
Se denomina tránsito en CLAVE DOS (2) O CLAVE B, el desplazamiento utilizando el sistema visual
de alerta. Tiene por objeto proteger la ambulancias de las posibles agresiones externas por parte del
flujo vehicular circundante y realizar una movilización lo más suave posible, se denomina tránsito normal
o SIN CLAVE el desplazamiento sin utilización de sistemas visuales ni sonoros de alerta.
6. SITUACIÓN DE DESPLAZAMIENTO DE AMBULANCIAS
En toda ocasión en la cual haya paciente a bordo de la ambulancia es obligatorio el uso de
CLAVE B, es decir durante las situaciones de desplazamiento y estacionamiento. Incluye el
momento de desbordar. El responsable de la correcta utilización de las luces de alerta y
prioridad (CLAVE B), es el conductor de las ambulancias.
Durante los traslados secundarios de los cuales, según la definición anterior se transita con
CLAVE B se puede usar sirena manual (Hom o convencional) o toques cortos con el modulo.
(Por ejemplo alerta a conductores vecinos y proteger ambulancias). Ocasionalmente y para
dar señales preventivas se puede usar el perifoneo con mensajes cortos y claros. (Por
ejemplo: permiso a las ambulancias, favor despejar carril central entre otros). Responsable:
El conductor de la ambulancia. (El tripulante estará en el cubículo del paciente).
En ocasiones muy especiales, cuando se trasporta un paciente en traslado secundario y se
suscita alguna situación de emergencia (según el tripulante y registrado en la historia clínica
de a bordo). Se puede cambiar el tipo de desplazamiento a CLAVE UNO para intentar
acercarse al centro del destino con prontitud.
El sistema de alerta sonoro será operado por el tripulante hasta arribar el sitio de la urgencia.
(Es de importancia que todo participante de sistema en salud difunda este concepto y
eduque a la comunidad).
Se puede utilizar la CLAVE UNO en los casos de desplazamiento primario (con paciente a
bordo) en los que la prontitud del desplazamiento hacia algún servicio hospitalario de
urgencias sea importante para la estabilización o atención del paciente, teniendo en cuenta
por parte del conductor que los movimientos bruscos o inesperados pueden impedir un
correcto manejo del paciente. En este caso el responsable del manejo de luces y sirena es el
conductor de la ambulancia.
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Durante los desplazamientos primarios realizados por carreteras (por zonas rurales) en uso
de la sirena podría ser por distancias largas o cortas dependiendo de la necesidad de
solicitar vías en zonas de curvas o de baja visibilidad.
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6.1 RESTRICCIONES
El uso de CLAVE UNO está acondicionado al criterio de la tripulación en los casos que las
guías de manejo de pacientes considere riesgoso el uso de sistemas sonoros de alerta y por lo
tanto solamente se utilizará CLAVE DOS. (situaciones patológicas cardiovasculares, toxemias,
gravídicas, síndromes convulsivos estado de alteración psiquiátrica aguada entre otros).
El uso de CLAVE UNO será el mínimo posible dentro de las zonas residenciales urbanas vías
secundarias y zonas de circulación restringida. (casos de atención prehospitalaria APH
acercándose a la víctima y con presencia de curiosos y bocacalles que ofrezcan peligro entre
otros).
En caso de traslado primario los sistemas de alerta sonora se silenciaran al menos 100 metros
antes de parquear en la entrada del servicio de urgencias, a excepción de situaciones de triage
que requieran recepción inmediata y aislamiento de equipos de trauma o paro
cardiorrespiratorio.
6.2 NORMAS MÍNIMAS
En todos los casos de desplazamientos de ambulancias terrestres, el conductor observará las
normas del código de tránsito y en especial de las que se refieren a la seguridad para sí
mismo, los ocupantes y los vehículos circundantes y peatones. En los casos de utilización de
la CLAVE UNO la prudencia será la característica de la conducción.
Durante cualquier desplazamiento (por muy mínimo que sea, el conductor es el responsable de
la utilización del cinturón de seguridad para sí mismo y para la persona que se sitúe en el puesto
del copiloto (silla delantera izquierda). Se recomienda la utilización de los cinturones de
seguridad del cubículo del paciente para acompañante y tripulante. (responsable el tripulante).
Todo desplazamiento de la ambulancia debe llevar un tripulante.
En cualquier tipo de traslado cuando se tenga un paciente a bordo el tripulante deberá
permanecer con el paciente en el cubículo dedicado a la atención del mismo.
El tripulante mantendrá al paciente con los cinturones de seguridad de la camilla (la norma
solicita tres) desde el abordaje y durante todo el tiempo del desplazamiento a excepción de
orden médica escrita en la historia clínica que sugiera diferente manejo de seguridad.
Durante el desplazamiento se podrá transportar en calidad de acompañante máximo a una
persona, se sugiere llevarla en el asiento del copiloto para facilitar la labor del tripulante y evitar
la interferencia en los procesos de estabilización o mantenimiento del paciente.
En casos especiales y a criterio del tripulante se permitirá el viaje de acompañante en el
cubículo de pacientes. Las ambulancias están capacitadas para transportar uno o dos
pacientes simultáneamente en situaciones especiales (desastres, o situación de orden público)
entre otros con la autorización de la central de despacho o la red de urgencias se podrá
transportar tres o más pacientes por viaje.
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7. MANEJO DE COMPLICACIONES EN ÁREA PREHOSPITALARIA
Muchas son las complicaciones que pueden presentarse durante un traslado primario o
secundario y la posibilidad de solucionarlas depende del grado adecuado de entrenamiento y
de la disponibilidad del equipo mínimo recomendado.
Transporte Primario:
Escena (Seguridad y situación): Escenas inseguras o en situaciones donde definitivamente la
capacidad de intervención se ve disminuida no debe alterar el funcionamiento de la tripulación.
Simplemente se debe seguir los protocolos establecidos absteniéndose de ingresar hasta que
una entidad con los recursos adecuados pueda ingresar a dicha escena ejemplo: atentados
terroristas o accidentes vehiculares.
Los rangos ventilatorios mínimos y máximos permitidos para el soporte y manejo invasivo para
ventilación mecánica están claramente establecidos.
Deben respetarse al máximo y para los quipos básicos es importante recordar que una buena
ventilación asistida con dispositivos BVM (Ambu) puede brindar saturaciones de pulso
apropiadas en transporte menores de 15 minutos. El uso de secuencia de entubación con
relajantes y sedantes debe realizarse bajo estricta monitorización hemodinámica y de
pulsioximetria. En casos de no contar con estos dispositivos es mejor no realizar el
procedimiento. Es importante recordar que los rangos para hiperventilación en caso de signos
de hernia cerebral son respectivamente 20 RPM (adultos) 25 RPM (niños) y 35 RPM (recién
nacidos).
Circulación: El Shock descompensado es una de las complicaciones más frecuentes de este
aspecto durante el transporte. El control de Hemorragias como primera prioridad deben de
tener un orden ascendente de la siguiente forma:
Control por presión directa en el área.
Control por compresión distal al sitio de la lesión (pliegues en extremidades).
Control por torniquete ( Solo como última opción)
Control con agentes hemostáticos externos si se cuenta con el recurso.
Déficit Neurológico: Las complicaciones en este aspecto se presentan generalmente por
inexperiencias en la valoración. Esto se soluciona con un exámen de sensibilidad y fuerza. Una
adecuada valorización llevará a una adecuada intervención.
Revisión y Exposición: La presencia de hipotermia durante la exposición es una complicación
frecuente en climas fríos, estos puede evitarse con cubiertas térmicas y la aplicación de métodos
de recalentamiento activo externo. Igualmente la temperatura interior de la unidad debe ser
regulable.
8. BIBLIOGRAFÍA
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Guía básica de
atención médica prehospitalaria [en línea]. Disponible en: <http://www.minsalud.gov.co/
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Documentos%20y%20Publicaciones/Guias%20Medicas%20de%20Atencion%20Preho spitalaria.pdf>.
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9. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN No. FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
01 16-ENERO-2018 Documento original
Elaborado por:
GLENDA PIMIENTA
Revisado por:
DIANA PAYARES
Aprobado por:
LUPE FIERRO BERNAL
Cargo: Coordinador Medico Cargo: Calidad Cargo: Gerente
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